PERBUP NO 34 TAHUN 2013 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERDA NO 11 TAHUN 2011 TENTANG PENYELENGGARAAN TERMINAL PENUMPANG

BUPATI TULmGAGUNG
PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG
NOMOR 34 TAHUN 2013
TENTANG
PETUNJ UK PELAKSANAAN
PERATU― DAERAH KABUPATEN TULUNOAGUHG NOMOR l l TAHUN 2011
N TERMI NAL PENUMPANG
TENTANC PENYELENGG―
DENOAN―

MAT TUHW YANG MAHAコ

困A

BUPATI TT'LI'NGAGT'ITG,
ヘ

Menimbang

: bahwa untuk melaksanakan

ketentuan Pasal 8 ayat (6), Pasal

24 ayat (4), Pasal 25 ayat (4), Pasai 29 ayat (4), Pasal 3O ayat
(7), Pasal 32 ayat (3), dan Pasal 36 ayat (3) Peraturan Daerah
Kabupaten T\rlungagung Nomor 11 Tahun 2011 tentang
Penyelenggaraan Terminal Penumpang, perlu membentuk
Peraturan Bupati tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan
Daerah Kabupaten T\rlungagung Nomor 11 Tahun 2011 tentang
Penyelenggaraan Terminal Penumpang

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2OO4 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2OO4 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 12 Tahun 2OO8 (kmbaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan kmbaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

2.

Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2OO4 tentang Jalan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO4 Nomor
132, Tambahan l,embaran Negara Republik Indonesia
Nomor 44441;

Ｌ
′

3.

4.

5.

6.

Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2OO9 tentang Lalu Lintas
dan Angkutan Jalan (kmbaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2OO9 Nomor 96, Tambahan lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5O25);
Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2OO9 tentang Pelayanan
Pubtik (Irmbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO9
Nomor LL2, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5038);

Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2OO9 tentang Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah (Iembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2OO9 Nomor 13O, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5O49);

UndanpUndang Nomor

12 Tahun 20ll

tentang

Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (l,embaran
Negara Republik Indonesia Tahun 20ll Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234);

7.

Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1993 tentang
Angkutan Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1993 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3527);

8.

9.

Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1993 tentang
Prasarana dan Lalu Lintas Jalan (l,embaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1993 Nomor 63, Tambahan
kmbaran Negara Republik Indonesia Nomor 3529);

Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 1993 tentang
Kendaraan dan Pengemudi (kmbaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1993 Nomor 64, Tambahan kmbaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3530)

1O.

11.

;

Peraturan Pemerintah Nomor 34 Tahun 2OO6 tentang Jalan
(kmbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor
86, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4655);

Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2OO7 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten / Kota (l.embaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan kmbaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4737);

し

12.

Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2O1O tentang Tata
Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungu.tan

Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2OlO Nomor 119, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
13.

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2OO6
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2l Tahun 2011
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah

14.

;

Keputusan Menteri Perhubungan Nomor 31 Tahun 1995,
tentang Terminal Transportasi Jalan;

15.

Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor

11

Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Terminal Penumpang
(Lembaran Daerah Kabupaten T\rlungagung Tahun 2011
Nomor O5 Seri C);

ヘ

16.

Peraturan Daerah Kabupaten T\iungagung Nomor 16
Tahun 2011 tentang Organisasi dan Tata Kerja Perangkat
Daerah (Lembaran Daerah Kabupa.ten Tulungagung Tahun
2011Nomor 02 Seri D);

17.

Peraturan Bupati Nomor 37 Tahun 2011 tentang T\rgas,
Fungsi dan Tata Kerja Dinas Perhubungan Komunikasi dan

Informatika Kabupaten T\rlungagung (Berita Daerah
Kabupaten Tulungagung Tahun 2Ol1 Nomor 37)

HEEUTU8- :
I enet aph 8- ―

D― ― ―
I BUPAn T―
NC―

―
ⅡOHoR
PERATURAF DAE―
UPATEH TULmCACmO
―
■ ■ TA- 20■
1 - THO nH―
mccA―
TE― NAL
PEH― ‐ C
BAB I

KETENTUAN…
Pasal

1

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan

:

1.

Daerah adalah Kabupaten T\rlungagung.

2.
3.

Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Tulungagung.

Bupati adalah Bupati Tulungagung.

し

4.
5.

Dewan Perwakilan Ralryat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adalah
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten I\rlungagung.
Dinas Perhubungan adalah Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika

Kabupaten Tulungagung.

6.

Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika
Kabupaten T\rlungagung.

7.

UPTD adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Terminal Penumpang Kabupaten
T\rlungagung

8. Kas Daerah adalah Kas Daerah Kabupaten Tulungagung.
9. Badan adalah suatu bentuk usaha yang meliputi Perseroan Terbatas, Perseroan
Komanditer, persero€rn lainnya, Badan Usaha Milik Negara atau Daerah dengan
nama dan bentuk apapun, persekutuan, perkumpulan, ftrma, kongsi, koperasi,
yayasan atau organisasi yang sejenis, lembaga, dana pensiun, bentuk usaha
tetap serta bentuk usaha lainnya.

Umum adalah setiap Kendaraan yang digunakan untuk
angkutan barang dan/atau orang dengan dipungut bayaran.
11. Terminal adalah pangkalan Kendaraan Bermotor Umum yang digunakan untuk
mengatur kedatangan dan keberangkatan, menaikkan dan menurunkan orang

10. Kendaraan Bermotor

dan/atau barang, serta perpindahan moda angkutan.
12. Mobil Penumpang adalah kendaraan bermotor angkutan orang yang memiliki
tempat duduk maksimal 8 (delapan) orang, termasuk untuk pengemudi atau
yang beratnya tidak lebih dari 35OO (tiga ribu lima ratus ) kilogram.
13. Mobil Bus adalah kendaraan bermotor angkutan orErng yang memiliki tempat

duduk lebih dari

8

(delapan) orang, terrrasuk

untuk pengemudi atau yang

beratnya lebih dari 35OO (tiga ribu tima ratus) kilogram.
14. Sepeda

Motor adalah Kendaraan Bermotor beroda dua dengan atau tanpa

rumah-rumah dan dengan atau tanpa kereta samping atau Kendaraan Bermotor
beroda tiga tanpa rumah-rumah.
15.

Angkutan Pedesaan adalah angkutan dari satu tempat ke tempat lain dalam
satu daerah kabupaten yang tidak bersinggungan dengan trayek angkutan
perkotaan.

16.

Jalur Pemberangkatan Kendaraan Umum adalah pelataran di dalam terminal
penumpzrng yang disediakan bagr kendaraan umum untuk menaikkan
penumpang.

4

じ

17.

Jalur Kedatangan Kendaraan Umum adalah pelataran di dalam terminal
penumpang yang disediakan bagi kendaraan umum untuk menurunkan
penump€urg.

18.

Jasa Usaha adalah jasa yang disediakan oleh Pemerintah Daerah dengan
menganut prinsip-prinsip komersial karena pada dasarnya dapat pula
disediakan oleh sektor swasta.

19. Retribusi Terminal yang selanjutnya disebut

retribusi adalah pungutan retribusi

atas pelayanan penyediaan fasilitas terminal oleh Pemerintah Daerah.

Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan
perundangundangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran
retribusi, termasuk pemungut atau Pemotong retribusi.
2l.Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas
waktu bagi wajib retribusi untuk memanfaatkan pelayanan penyediaan fasilitas

20.

terminal.
22.

Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD adalah
surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi
yang terutang.

kbih

Bayar untuk selanjutnya disingkat
SKRDLB adalah Surat Ketetapan yang menentukan jumlah kelebihan
pembayaran retribusi karena jurnlah kredit retribusi besar dari retribusi yang

23. Surat Ketetapan Retribusi Daerah

terhutang atau tidak seharusnya terhutang.
24. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD adalah surat

untuk melakukan tagihan retribusi dan atau sanksi administrasi berupa bunga
dan atau denda.

^

25. Surat Keputusan Keberatan adalah surat keputusan atas keberatan terhadap

SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDLB yang diqiukan oleh
wajib retribusi.

BAB I I

TERmNAL…

PNG

Pasal 2

Terminal Penumpang Kabupaten T\rlungagung merupakan Terminal Penumpang
Tipe A.

し

BAB

PROSEDUR DAH TATA C―

襲

Ш

BEmH―

PDHHPATN m08

Pasal 3

(1)

Setiap orang yang menggunakan fasilitas terminal penumpang yang bersifat
tetap, wajib memperoleh hak penempatan kios terlebih dahulu dari Bupati.
(21 Bupati dapat melimpahkan kewenangan pemberian hak penempatan kios
kepada Kepala Dinas.
Pasal 4

(1)

Untuk memperoleh hak penempatan kios sebagaimana dimaksud dalam Pasal
3 ayat (1), setiap orang wajib memenuhi persyaratan sebagai berikut :

a. mengajukan Surat Permohonan;
b. foto copy Kartu Tanda Penduduk

(KTP) dengan menunjukkan aslinya;

c. foto copy Kartu Keluarga ( KK );
d. pas photo berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar; dan
e. surat pernyataan kesangguPan.
(21 Apabila persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sudah lengkap maka
akan diterbitkan Buku Hak Penempatan Kios.

pernyataan kesanggupan dan buku hak
penempatan kios sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (21 tercantum
dalam Lampiran I Peraturan Bupati ini.

(3) Bentuk surat permohonan, surat

Pasal 5

(1)
(2)

Hak Penempatan Kios diberikan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan dapat
diperpanjang dengan mengajukan Surat Permohonan.
Perpanjangan Hak Penempatan Kios sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diajukan oleh pemegang Hak Penempatan Kios paling lambat 1 (satu) bulan
sebelum jangka waktu Hak Penempatan yang lama berakhir.
Pasal 6

(1)

Hak Penempatan Kios berakhir apabila

a.
b.
c.
d.

:

tanah dan/ atau kios dibutuhkan oleh Pemerintah Daerah;
pemegang Hak Penempatan Kios meninggal dunia;
masa berlaku Hak Penempatan Kios telah selesai dan tidak diperpanjang;
pemegang Hak Penempatan Kios mengundurkan diri/ mengembalikan Hak
Penempatan Kios;

し

(21 Hak Penempatan Kios dapat dicabut oleh Kepala Dinas apabila:

a.

pemeg.rng hak penempatan Kios tidak membayar retribusi selama

3

(tiga)

bulan berturut-turut;

b.
(3)

pemegang hak penempatan Kios melakukan perbuatan tidak sesuai dengan
Surat Pernyataan;

Sebelum hak penempatan kios dicabut terlebih dahulu diberikan teguran
secara tertulis sebanyak 3 {tiga) kdi berturut-turut dalam jangka waktu
masing-masing teguran adalah 7 (tujuh) hari kalender.

BAB

TATA C―

Ⅳ

CUTJ ―

nLAXSN―

BUSI

―

Pasal 7

(1) Retribusi dipungut

dengan menggunakan SKRD atau Dokumen lain yang

dipersamakan;

(21 Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat

(1)

berupa karcis;

(3)

Bentuk dokumen laln selqgaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam
Lampiran II Peraturan BuPati ini.
Pasa1 8

( 1) Rct r i busi di bayar kan ol eh Wai i b Ret r i bust

͡

2) Pembayar an r ct r i busi di l akukan di UPTD;

( 3) Hasu r et r i busi di hi i npun ol eh Bendahar a PeneHmaan Pembant u ( BPPl ke
Bendahar a Pene― aan( BP) Dhas dan di set or secar a br ut o ke Kas Daer ah
pal i ng l ambat l X 24」 am;

BAB V
PEHACI ― ― RI BUSI
Pasal 9

(1)

penagihan retribusi dikeluarkan segera setelah 7 (tujuh) hari sejak jatuh tempo
pembayaran.

l2l

Penagihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui surat
Teguran/ peringatan/ surat lain yang sejenis yang diterbitkan oleh Kepala
Dinas.

7

し

(3) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal
(4)

surat
teguran/ peringatan/ surat lain yang sejenis, Wajib Retribusi harus melunasi
retribusi yang terutang.
Apabila sampai batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (3) Wajib
Retribusi belum melunasi retribusi yang terutang, maka diterbitkan sTRD.
Pasal 10

(3)'
Format Surat Teguran dan STRD sebagaimana dimaksud dalam Pasd 6 ayat

Pasalgayat(2)danayat(4),tercantumdalamlampiranlllPeraturanBupatiini.

PT,IEERIAT xERIrGAxAr,

BAB VI
PEIIGI,RAIIGAI{ DAIf PEUBEBAaAI{ REIRIBUSI
Pasal 11

(1) Bupati dapat memberikan

PengurangErn, keringanan

dan

pembebasan

retribusi;

(2)

dimaksud
Pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi sebagaimana
Retribusi;
pada ayat (1) diberikan dengan memperhatikan kemampuan Wajib
retrtibusi
cara pengajuan pengurangan, keringanan dan pembebasan

(3) Tata

l'ampiran IV Peraturan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam
BuPati ini.

BAB VII
PEI|GEUAALIAI{ IIELEBIHAIT PEIBAYANAI{ REfRIBUSI
Pasal 12

Ataskelebihanpembayaranretribusi,wajibRetribusidapatmengajukan
permohonan pengembalian kepada Bupati'

( 2)

( 3)

permohonan
Dalam jangka waktu 6 (enam) bulan' sejak diterimanya
pada
p.rrg"*U"fi"o kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud

ayat (1), Bupati harus memberikan keputusan'
pada ayat (2) telah
Apabila dalam janeka waktu sebagaimana dimaksud
permohonan
ditampaui dan Bupati tidak memberikan suatu keputusan'
SKRDLB harus
pengernbalian pembayaran retribusi dianggap dikabulkan dan
iit"t-Ui t n dalam jangka waktu Paling lama 1 (satu) bulan'

8

し

( 4)

( 5)

Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang retribusi lainnya, kelebihan
pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung
diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang retribusi tersebut.
Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dilalrukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak
diterbitkannya SKRDLB.

( 6)

Jika pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah lewat 2
(dua) bulan, Bupati memberikan imbalan bunga sebesar 2o/o (dta persen)
sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan pembayaran retribusi.
Pasal 13

( 2)

Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) dilakukan oleh Wajib Retribusi secara
tertulis.
Format Surat Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran Retribusi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran V Peraturan
Bupati ini.
Pasal 14

Dalam hal permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dikabulkan
oleh Bupati, maka Wajib Retribusi mengambil pengembalian kelebihan pembayaran
retribusi di Dinas.

BAB

PENG―

ⅥΠ

PI UTNG―

RI BUSI

―

͡

Pasal 15

Piutang retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan
penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan.
Pasal 16

( 1)

Dalam hal penagihan retribusi telah kedaluarsa, maka Kepala Dinas
meng4jukan usulan penetapan penghapusan piutang retribusi kepada Bupati.

( 2)

Bupati berdasarkan usulan penetapan penghapusan piutang retribusi dari
Kepala Dinas menerbitkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi.

じ

BAB

SAI|XSI

IX

AI'UffI

TRASI

Pasal 17

(1)

Setiap pemegang hak penempatan kios yang melanggar ketentuan Peraturan
Daerah Kabupaten Tutungagung Nomor 11 Tahun 2OlL tentang
Penyelenggaraan Terminal Penumpang dan Peraturan Bupati ini dapat dikenai
sanksi administrasi berupa :

a. teguran tertulis;
b. penutupan sementara kegiatan usaha; dan
c. pencabutan hak penempatan.
{21 Dalam hal Wajib Retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang

membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2o/o (drua
persen) setiap bulan dari Retribusi yang terutang yang tidak atau kurang
dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.
Pasal 18

Teguran tertulis sebagaimana dimaksud dalam Pasal L7 ayat (1) huruf a dilakukan
oleh Kepala Dinas secara bertahap dengan ketentuan :

a. teguran tertulis I;
b. apabila teguran tertulis I dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari sejak diterbitkan

c.

tidak dipatuhi, maka dapat diterbitkan tegutan tertulis II;
apabila teguran tertulis II dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari sejak diterbitkan
tidak dipatuhi, maka dapat diterbitlan teguran tertulis III.
Pasal 19

(1)

Penutupan sementara kegiatan usaha sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17
ayat (1) huruf b dilakukan apabila pemegang hak penempatan tidak mematuhi
teguran tertulis III dalam jangka 7 (tqjuh) hari sejak diterbitkannya teguran
tersebut.

l2l

Penutupan sementara kegiatan usaha ssebagaimana dimaksud pada ayat (l)
dituangakan ke dalam Berita Acara Penutupan Sementara Kegiatan Usaha
disertai dengan penarikan Buku Hak Penempatan.

(3)

Selama p€nutupan sementara kegiatan usaha, pemegang hak penempatan
dilarang melakukan kegiatan usaha.

(4) Hak penempata-n yang telah diberhentikan

sementara dapat diberlakukan
kembali apabila pemegang hak penempatan telah melaksanakan peringatan
sebagaimana tercantum dalam teguran tertulis IIL

10

し

(5)

Pemberian kembali hak penempatan sebagaimana dimaksud pada ayat
dengan cara menyerahkan kembali Buku Hak Penempatan.

(4)

Pasal 20

(1)

Pencabutan hak penempatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 ayat (1)
huruf c dapat dilaksanakan secara langsung apabila pemegang Buku Hak
Penempatan tidak melaksanakan ketentuan-ketentuan sebagaimana tertuang
dalam Berita Acara Penutupan Sementara Kegiatan Usaha dalam jangka waktu
7 (tqiuh) hari sejak diterbitkan.

(21 Pencabutan hak penempatan

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan
ke dalam Surat Keputusan Pencabutan Hak Penempatan yang ditetapkan oleh
Kepala Dinas.
Pasal 21

(l)

Pengenaan sanksi administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17, dapat
dijatuhkan secara :

a.
b.

bertahap; dan
bebas.

(21 Untuk menentukan penjatuhan sanksi administrasi secara bertahap atau
bebas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), memperhatikan pertimbanganpertimbangan:

a. berat dan ringannya jenis pelanggagaran yang dilakukan; atau
b. tingkat kepatuhan penyelenggara terhadap pemenuhErn perintah atau
kewajiban yang ditentukan dalam sanksi administrasi.
Pasa1 22

(l)

Dalam hal selama diberlakukan penutupan sementara kegiatan usaha atau
setelah dilakukan pencabutan hak penempatan, pemegang hak penempatan
masih melakukan usahanya, maka dapat dilakukan tindakan polisionil oleh
Pemerintah Daerah.

(21 Tindakan polisionil sebagaimna dimaksud pada ayat (1) dapat berupa
pengusiran secara paksa.

BA'B

X

I{ETEI{?T'AIT PBITUTT'P
Pasal 23

Peraturan Bupati ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan.
11

し

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati
ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten T\rlungagung.

Ditetapkan di T\rlungagung
pada tanggal
NoV 2013

!t

BI'PATI TI'LT'IfGAGT'IIG,

Diundangkan di T\rlungagung
pada
11 Nopember 2Ol3

Pembi na Ut ama Madya
NI P. 195909191990031006
Ber i t a Dacr ah Kabupat en Tul ungavg
Tahun 2013 Nomor 34

12

/

LAMPI RAN I : PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG
NOMOR :
鋼
TAHUN 2013

TANGGAL

: : ￨「 、
OV 20; 3

Cont oh l .

BENTUK PERMOHONAN HAK PENEMPATAN KI OS
Tulungagung,
Perihal : Permohonan Penerbitan
Hak Penemoatan Kios

Kepada,

Yt h Bpk BuPAT! TULUNGAGUNG
cq Kepal a DI SHUBKOM! NF0
Kabupat en Tul ungagung
di ‐

TULUNGAGUNG
︵ ︶

Yang bertanda tangan di bawah ini saya
Nama
TempaUTanggal Lahir (Umur) :

Pekerjaan
Tinggal

Alamat Tempat

:

:
:

9engan ini mengajukan permohonan Hak Menempati Fasilitas Kios yang terletak di
Terminal Penumpang Kabupaten Tulungagung dengan rincian sebagai Oerikut :
Nomor Kios
Ukuran/Luas
Untuk jenis
......................
Terhitungmulaitanggal ......................

dagangan

:
:
Sampaidengantanggal :

........................

Demikian untuk menjadikan periksa, dan atas terkabulnya permohonan ini

disampaikan terima kasih

︵  ︶

Hormat kami,

(...........nama pemohon..........)
l.ampiran:

t.

Foto copy KIP iotbaru (1 bnbeo
3x4 crn (2

2. P8s Foto bonf,ama
3. Surat Psmyataan

lfiter)

13

Cont oh 2.

BENTUK SURAT PERNYAT―
SURAT PERNVATAAN
Yang bertanda targan di bawah ini
Nama
Pekerjaan
Alamat
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup/bersedia untuk:
1. Tunduk dan taat pada peraturan yang berlaku;
2. Membayar pajak dan/atau retribusi sesuai kotentuan yang berlaku;
5. frfemefitrari keamanan, ketertiban, kebersihan, kesehatan, dan keindahan di dalam kios dan di
lingkungan sekitar kios;
a. UimatJtri larangan mengubah dan/atau menambah bangunan kios kecuali setelah mendapat
izin dari Kepala Dnas;
5. Mematuhi larangan mengganti jenis usaha tanpa izin tertulis dari Kepala Dinas;
6. Mematuhi larangan memanfaatkan kios sebagai tempat tinggal;
7. Mematuhi tarangan memperdagangkan barang dan/atau jasa yang dapat mengganggu fungsi
terminal dan mengganggu lingkungan sekitar kios;
8. Mematuhi larangan mempirdag-angkan barang dan/atau jasa yang bertentangan dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
terse-but kepada orang
9. irilematuhi'larangan memind-ankin fiaknya atau menyewakan tempat
dan
me-ndapatkan persetujuan pemindahtanganan/balik nama dari Kepala Dinas;
iain
"eUetrm kios dan tiOjf ar.an meminta ganti rugi pada Pemerintah Daerah apabila kios
rO. frrenlnggaiian
tersebu[ akan digunakan untuk keperluan Pemerintah'

-

penuh tanggung
Demikian surat Pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya dengan
jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya'
Tulungagung,
ａ
ｇ
ｎ     ｍ

menyatakan,

︵ 一

pemohon.............)

14

し

Cont oh 3.

FORMAT BUKU HAK PENEMPATAN KI OS
Nomor : 551. 22/

109/ 20

¨

͡

BUKU HAK PENEMPATAN K: OS TERMi NAL GAYATRl

KABUPATEN TULUNGAGUNG

Buku Ini adalah milik Dinas Perhubungan komunikasi dan Infomratikq apabila ditemukan harap
dikembalikan kepada Kantor UPT Terminal Penumpang " GAYATRI " Kabupaten Tulungagung.
͡
ヽ―

Diterbitkan
No.

Oleh

Register

: Dinas Perhubungan komunikasi dan Informatika Kabupaten Tulungagung

: ..................

15

し

Keterangan:
1. Dasar Hukum Pemberian Hak Penempatan Kios adalah Peraturan Daerah Nomor 11
Tahun 2011 Tentang Penyelenggaraan Terminal Penumpang, Bab Vl pasal 8 yg
berbunyi :
a) Setiap Pedagang / Pengusaha yang menggunakan Fasilitas Terminal wajib
memperoleh Hak Penempatan terlebih dahulu dari Kepala Dinas.
b) Terhadap Pemberian Hak Penempatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dikenakan kontribusi sebesar 15Yo dan Retribusi selama 2 (dua) tahun.
Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus dibayar lunas sebelum Hak
Penempatan disahkan.
d) Hak Penempatan sebagaimana dimaksud pada ayat ('l) bedaku selama 2 (dua)
tahun dan dapat diperpanjang
e) Hak Penempatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak boleh dialihkan
kepada pihak lain tanpa persetujuan dari Kepala Dinas.
Prosedur dan Tata cara pemberian Hak Penempatan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.
Pemegang Buku ini dilarang mengadakan perubahan pada lembar - lembamya.

c)

f)

︵ ．

2.

‐

2‐

I . KETERANGAN TEMPAT
Nama

Alemet
Nomor Kios

Ukuran
︵ ︶

Luas

Tipe Kios

‐

3‐

16

し

‖ 。: DENTI TAS

PEMEGANG HAK

Nama

Tempat, Tanggal
Foto

bhir

Pekerjaan

Alamat
No. KTP
Masa Berlaku

Tulungagung,

Tanda Tangan Pemegang
Hak Penempatan

An. Bupati Tulungagung
Kepala Dinas Periubungan
Komrmikasi dan Informalika

͡

‐

4‐

︵ 一

Di NAS PERHUBUNGAN KOMUNI KASi DAN I NFORMATI KA

KABUPATEN TULUNGAGUNG
‐

5‐

17

し

Cont oh 4.

PENEMPATN KI OS

BDNTUK―

KOP D: NAS
SuRAT HAK PENEMPATAN K10S

NOMOR: …
Yang bertanda tangan dibawah

Nama

ini

……………………… … …

:

:

NI P

:

Jabaten

: Kepala Dinas atas nama Bupati Tulungagung, dalam hal ini bertindak untuk dan

atas nama Pemeriniah Kabupalen Tulungagung
Memb€rikan izin kepada :

Nama
Alamat

:
;

Untuk b€riualan/usaha ....................................dengan ketentuan sebagai berikut :
lzin berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) trahun, terhitung mulaitenggal ..............................8,/d tanggal ......................
Unluk perpaniangan hak penempatan , pemogang hak penempatan waiib mengajukan pornohonsn kembali paling
lambat 1 (salu) buhn sebelum hak penempalan hak penempatan berakhit:
Pemeg€ng hak pen€mpatan dapat mengajukan perpaniangan apabih semua kewajibannya tehh dipenuhi dan tidak
ad€ tunggaksn ;

1.
2.
3.
4. Pernogang hak ponempatan wEjib mambayar Retdbusi Kios, sesuai dsngan Pgreturan Daoreh Nomor 11 Tahun
201 I tentang Penyel€nggarasn T6rminal P€numpang;
5. Retribusi kios dipungut p€r bulan oleh Petugas dengan sistem karcis;
6. Apabih pemegang hak p€nempatan lidak membayar retribusi s€bagaimana dimaksud pada nomor 4 selama 3 (tiga)
7.
8.
9.

bulan bertuM-turut, maka hak penempalan penggunaan kios dk5but setelah terbblh dulu dib€ri teguren secara
lertulis sebanyak 3 (tiga) kali bertunn-turut dalam.iangka masing-masing bguran dalah 7 (tujuh) hari kalender;
Pemegsng hak penompatan wajib m€ntsati dan tunduk pada Peraturan yang berbku;
Pgmeg8ng hd( penempatan vuaiib memelihara keamamn, ketortiban, keb€rsihan, kesehatan, dan keindahan di

dalam kios dan di lingkung€n sekitar kio6;
Pemegsng hak pen€mpatan dilarang monggentijenis usaha ksqlali seialah m€ndapat izin dad Kepah Dinas:
10. Pemeg6ng hak pensmpdan dilarang mengubah den/alau menambsh bangunan kios kecuali sotelah mendepat hak
penempatan dari Kopah Oinasi
11. Pemegang hak p€nempatan dilarang melimpahkan sebagian atau soluruh haknya kepada pihak lain kecuali sudeh
mendapatkan hak penompatan dari Kepala Dinas

12. fuebila terjadi pemindahtanganan/balik nama hd( ponempaten, maka panerima hak penempatan dikenakan biaya
balik nama hak penempat8n kios sesuai Peraturan yang bedaku;

13. Kios dilarang dipergunakan sobsgai tempat linggautomalam;
14. Surat hak ponempatan berakhir apabila :

︵ ︶

a. masa berlakunya hak p€nompatan tersebut nomor I t€lah berakhi[
b. pemegang hak p€nempatan 6dak membayar rBtribusi solalrla 3 (lba) buhn bqturut-tjrut;
c. pemegang hak penempatan moninggaldunia;
d. pemegang I hak p€nempatan mongundu;ksn diri/rnongGmbalikan surat hak penempatan;
e. ki6 tidak dipergunakan untuk lempat usaha saauai ketenluan yang tercantum dalam surat hak penempatan
s€hma 3 (tiga) bulan beriunrHurut:
f. kio6 dibutuhkan untuk kep€rluan Pem€rintah Daerah.

Pemogang

(¨

_ nama¨

lzin

Dit€tapkan di : Tulungagung
Pada Tanggal :
a.n. Bupali Tulungaung
Kepala Dinas,

nama… … …
¨」abat an… …
… N: P… …

( … ……

)

)

18

し

Cont oh 5。

PENEMPATAN KI OS

BENTUK PERMOHONAN PERPANJ ANeAN―

Kepada,

Penhal : , oFI nChOnen Per panl at t n

pa: o SKPD

Yt h K●

Sur at Hak Per l m● 就 an Юos
di ―

TULUNGAGUNG
Dengan homat ,
Unt uk menl adi kan pe“ ksa bahwa Sur at Hak Penempat an KI os Nol l l or

■ … … Ⅲ t em
nggal

Nama

Alamal
Pekerjaan
Untuk Kios Nomor
Akan berakhir tanggal

S€hubungan dengan hal lers€brrt di atas, saya motpn agar Sural Hak Penernpatan Kbs lersehn
dapat diperpanjang.
Melengkapi syarat-syarat yang dipedukan , maka borsama ini saya lampirkan :
Surat izin Penggunaan Kios lrang lama (asli) Nomor :..........................;
Foto copy Kartu Tanda Penduduk (l(TP)/Akta Pendirian Badan Usaha yang masih bertaku'l
Tanda bukti/kuitansi pelunasan pembayaran retibusi bulan torakhir:
Materai senilai Rp 6.000,- (enem ribu rupiah) sebanyak 2 (dua) lembal:
Pas fdo berirama ukuran 4)(6 sebanyak 2 (dua) lernbar.

1.
2.
3.
4.
5.

Demikian pemohonan saya, atas pedlatiannya disampaikan terima kasih.
Hormal saya,

.......potor'disini..

.. .. 1.........11IL.T*.1*......')

TANDA TERIf,A PERSYARATAT{ PER OHOI{AI{ PERPANJANGAN SURAT HAK PEI{EHPATAN KIOS
elah diterima dari
Nama

:

Alamat

︵ ﹂

Pekerraan
Untuk Kios Nomor

copy Kanu Tanda Penduduk( KTP) r Akt a Pendi r l an 3adan

・ ●or et l Pi ‖ h sal ah sal u

Tulungagung,
Petugas Pen€rima,
(.......nama..........)

BUPAT=
ｈり

19

LAMPI RAN I I : PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG
NOMOR :
鋼
TAHUN 2013

BENTUK―

CI S RETHBUSI

1. ILrctu Rctrlbusi Pelayaaea Peruapahan/Kcbordhan Xtor
mRC: 3
RETR: BuS: PELAYANAN
PERSAMPAHAN′

KEBERSI HAN

M猟
鉛

棚:

Rp. 5。 000, ・

SERi : A

N松

閻 器淵

SERl : A

͡

N9 000901

2.

N9ooo9ol

Rp. 5口 000, ・

Karctr Retribuct Pela5ranaa Persampahan/Kcbcrdhan Bu.r

PERSA‖ PAHA‖ ′ KEBERSi t t N
DASAR HUKU鵜
PERDA N000R 19 TAHUN 2040

͡

Rp. 5410, ‐

sER: A

134001ご

N913401' 1

20

Rp. 5011, ‐

I{erclB Rctribust Pelayanaa Persampahan/Keberslhan ltloa Bus/Uftl

TAmA PEHBAYARAH田 印田WS

９ ¨

3.

PEMERI N「AH KABUPATEN TULUNGAGUNG

PELAYMI

目日咽na“ り酬ぃ灘′ EnSI HA‖
HPAl l TE― ‖ 1 8t l S′ HPU
倒ヽ

TANDA: : 霧

“

闘録餓∬理聾露翻PTA‖

SAl mH TERM: NAL NON Bt l S′ MPU
DASAR HUKU‖ PERDA NO. 19 TAHUN 2010

Rp. 200, ‐

・

: °・

SERI : A

Nq

N9 o26001

4.

tlz ijoo

t

゛

Rp. 200ダ

Karcts Retribugl Bus Cepat
]

RETR18Ut t TER‖

￨‖

AL

WATEHTULU‖

BUS CEPAT

―
PCRDA融

m6U‖ G
OR l l TAHUN 2011

R- O TER麟

: NAL

EuS CEP肝
日り摯電J t t DO, ‐

Rp l . 500, ・

SER18 A

…

5.

」耳■ 11

SER8: A 卜

025001

I(arcls Retrlbusl Bus lambat

―al

TRm
s闘 闘

理
Ψ響
鸞 醐靱 撃
:

RETR: BuS: TERM: N熱 ・
・
BAT
■ 馬 LAM
3

薇事 10000, ‐

Rp電 . 000, ‐
SERI : A

N9 1550011

..

r refta Oaa$x ta UAXIU Gl,rf l&r{rl
teurJ s ru rL HgI ltltllt l

?

sERl

: A N9' 135001

tF

21

し

6. Xarctl Retrlbusl AryLuta! Pcdcsa.n
REml SI …
:
N:
m―

PBI NAHVATEHT眈脚
PERDA NOMOR: 1l TAHUN 2011

RETRI BuSI TER‖ i NAL
Rp 500, Ⅲ

ANeKuTAN EDEmN

I
Rp 500, ‐

....=

SER: : A

熙

SE劇

:

1重

7. I(arct

再
I「 」

: AN9 130001

Retrlbuat Tempat Btro PcrJalanan
ｂ
一

1 21し

9 10

8

1 :

12 13 14

RP。 7. 000, …

16
V ll

AH mBUPAI EN ul NGAGUNG
TAPDA口ほBAYARAN Rml BU9 TEMPAT
目日協□劇い
「

1

BI RO PERJ ALANAN

IX

X
PERDA NOMOR: 1l TAHON 2011

IV

SERl : A .
測

V

N9oo8002 Rp. 7. 000, ‐

N9o08002:

Xl

VI

28 29 30 31
0 17 18 re ! 201 21 22 23 24 25 26 27

8. Krrcts Retrlbusl

TemPat Wanrag

͡

■■

ｂ
¨

1

213

6

4

7

8

9

10

12 13 14 15 16

Rp. 5. 000, ‐
:

Vl l
I

PEMERI NTAH KABl l PATEN■ l mGACUNI G
Vl l l

H

TANDA PEMBAYARAN REr RI BUSi TEMPAT

WARUNG

IX

・

sFRF A

Ж
ハ。
υ
一

IV

SERl : A
V

N? ) 15001 Rp. 5. 000, ‐

XI I

VI

ＬＪ

N?｀ 331} 01

0 17!13l19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

30,

22

し

9.

Karctu Rctrlburt PerHr Kcnderaan Pcagantar dl Tormlnal

XARC: S PARI I R‖

[ 10ARAl l

PEME寵 ‖TAH KABl l PATE‖ Tt t U‖

GAGUNG

PEt t GAl TAR O: TERLl l l AL

PERDA NOt t OR: 1l Tahun 2011
UNTUK SEDANC, MI NI BUS
DAN SEJ ENI SNYA
mncl s t t κ t t I EI DARAAl PEI GAHTARⅡ TER朧1l L

Rp. 1. 000リ コ

UNTUK SEDAN, MI NI BuS DAN SEJ ENI SNYA

Rp. 1. 000, ・

SER: : A
１■
一〇
一〇
一２
一〇
ヽ
０
一

N?

͡

͡

23

LAMPI RAN HI : PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG
NOMOR : % TAHUN 2013
TANGGAL : 1 l NOV 2o13
Cont oh l .

PERT―

BENTUK TEC―
KOP DI NAS

Tulungagung,

Nomor

ノ

ノ

Kepada,
Yth. .............................
Kios Nomor............Terminal Gayatri
Kabupaten Tulungaung
di-

′

Seger a

Si f at

Lampi r an
Pe● hal

T∞ ur an Per t ama

TULUNGAGUNG

Diberitahukan dengan hormat, bahwa menunrt pembukuan kami,
.sebesar
Retribusi Kios atas nama Saudara untuk Bulan
͡

Rp ............... ...(..... . .............

.

............) belum dibayar.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka selambat-lambatnya 7
(tujuh) hari setelah tanggal pengeluaran surat ini supaya segera dibayar melalui
Kantor UPTD (Unit Pelaksana Teknis Daerah) Terminal Penumpang Tulungagung
pada :
Hari
Had
Hari

Senin-Kamis :
:
Jumat
:
Sabtu

Pukul 08.00-13.30W8
Pukul 08.00 - 10.30 WlB
Pukul 08.00 - 12.00 WB

Demikian atas perhatiannya kami sampaiakan terima kasih.
Kepala Dinas,

(… … …

nama…

… …

͡

… … Pangkat … …
…. N! P. ¨

Tembusan di sampai kan kepada:
l

Yt h Bupat i Tul ungagung sebo9ai : apor an

2 Ar s: p

24

)

Cont oh 2.

BENTUK TEGURAN KEDUA
KOP D: NAS
Tulungagung,

Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

ltt

Kepada,

Segera

Yth............................
Kios Nomor............Terminal Gayatri

Teouran Kedua

Kabupaten Tutungaung
di-

TULUNGAGUNG

Diberitahukan deqgan hormat, bahwa menurut pembukuan kami,
aahaaar
Retribusi Kios atas nama Saudara untuk Bulan
Rp ...............

belum dibayar.

surat kami Nomor
:

:

........./.........I

.. .. ... .

.l

......

.

Teguran Pertama.

S€hubungan dengan hal tersobut diatas, maka s€lambat-lambatnya 7
(tujuh) hari setelah tanggal pengeluaran Burat ini supaya segera dibayar melalui
Kantor UPTD (Unit
Teknis Daerah) Terminal Penumpang Tulungagung

- Kamis : Pukul 08.00 - i3.30WB
Jumat
: Pukul 08.00 - 10.30 wlB
Sabtu
:Pukut 08.00-i2.00WtB

Hari Senin
Hari
Hari

Demikian atas perhatiannya kami sampaiakan terima kasih.
Kepala Dinas,

(..........nama............)
....,..Pangkat.......
.......NtP.......
Tembusan disampaikan kepada :
1. Yth. Bupati Tulungagung sebagai laporan
2. Arsip.

25

し

Cont oh 3.

BENTUK TEGURAN KmI GA
KOP DI NAS
Tulungagung,

Nomor

′

ノ

′

sr d

Seger a

Lampi r an
Penha!

Tequr an Ket i oa

Kepada,
Yth. ................... .........
Kios Nomor............Terminal Gayatri
Kabupaten Tulungaung
di-

TULUT{GAGUNG

Menunjuk Surat Kami :
'1. Nomor '. ......1.......1.......1......tan99a1 ............Periha| : Teguran Pertama
2. Nomor: ......1.......1.......1.......tan99a1 ............Perihal : Teguran Kedua

Maka dengan ini kam! peringatkan agar Saudara segera memenuhi
kewajiban membayar Retribusi Kios atas nama Saudara untuk bulan
..............sebesar Rp ......................(.......................).

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka selambat-lambatnya 7
(tujuh) hari setelah tanggal pengeluaran surat ini supaya segera dibayar melalui
Kantor UPTD (Unil Pelaksana Teknis Daerah) Terminal Penumpang Tulungagung
pada:

Kamis
Jumat
Sabtu

Hari Senin
Hari
Hari

-

:

Pukul 08.00

- 13.30 WB

:Pukul 08.00-10.30W8
:Pukul 08.00-12.00W8

Apabila sampai batas waktu sebagaimana kami sebut diatas temyata Saudara
belum melaksanakan kewajiban teBebut , maka sambil menunggu prosos
penyidikan oleh PPNS, untuk sementara aliran listrik ke kios Saudara akan kami
putus.
Demikian atas perhatiannya kami sampaiakan terima kasih.
Kepala Dinas,
͡

(.........-nama............)
.......Pangkat.......
........NtP.......

Tembusan disampaikan kepada :
1. Yth. Bupati Tulungagung sebagai laporan
2. Arsip.

26

し

Cont oh 4.
KOP D: NAS

SURAT TACI HAN RETRI BuS: DAERAH
PENYELENGGARAAN TER‖ : NAL PENUMPANG

NOMOR:

ALAMAT

:

NOMOR K10S

:

Dari pemeriksaan yang kami lakukan, perhitungan jumlah retribusi yang harus dibayar
adalah sebagai berikut:
Retribusi yang belum/kurang

1.

dibayar:

Rp.

ヘ

2 Sanksi admi nebt t L
Bunga( Pasa! 14( 3) )

3

Rp

」um! ah yang har us di bayar ( 1+2)

Dengan Huruf

Tul ungagung

an BUPATI TULUNGAGUNG
KEPALA D: NAS PERHUBUNGAN
KOMUN! KAS: DANI NFORMAT: KA

KABUPATEN TULUNGAGUNG
͡

N: P

27

LAMPI RAN I V : PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG

NOMOR : !1

TAHUN2013

TATA CARA PEI{GA'UAIT, PEIIGI'RAITGAII, XTRII|GAITAN DAX PEUBEBASAIT
RETRIBUAI
Bagi wajib Retribusi yErng merasa ketetapan retribusinya sebagaimana tertera dalam

bukti pembayaran tidak sesuai atau tidak seharusnya demikian, wajib retribusi
berhak untuk mengajukan pengurangan, keringanan atau pembebasan retribusi,
dengan cara sebagai berikut

:

l. Wajib Retribusi mengajukan surat permohonan tentang

pengur€urgan,

keringanan dan pembebasan retribusi kepada Bupati Tulungagung melalui

Kepala Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika

Kabupaten

Tulungagung
2.

3.

4.

5.

6.

Kepala Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika

Kabupaten
T\rlungagung mengeluarkan Surat Tugas untuk mengadakan penelitian kepada
Wajib Retribusi yang mengajukan permohonan di atas dan bila perlu melakukan
pemeriksaan yang selanjutnya dibuat hasil penelitian kembali;
Petugas peneliti melaporkan / menyampaikan hasil penelitian kembali kepada
Kepala Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika Kabupaten
T\rlungagung untuk diteliti dan dipertimbangkan apakah permohonan
pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi dapat diterima atau ditolak;
Petugas peneliti menyampaikan berkas pengajuan pengurangan, keringanan dan
pembebasan retribusi dari pemohon disertai pertimbangan Kepala Dinas

Perhubungan Komunikasi dan Informatika Kabupaten T\rlungagung untuk
pembuatan keputusan baik penerimaan atau penolakan terhadap pengajuan
yang diajukan;
Pembuatan Surat Keputusan yang ditandatangani oleh Bupati T\rlungagung atas
dasar pertimbangan dari Kepala Dinas Perhubungan Komunikasi dan
Informatika Kabupaten T\Iungagung;
Bupati Tulungagung memberikan Keputusan kepada pemohon, melalui Kepala
Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kabupaten Ttrlungagung.

28

LAMPI RAN V : PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG
NOMOR : 多く TAHUN 2013
TANGGAL : 口 l NOV 201,
FORI AT SURAT PERI OHONAN PEHGEEBALH I CLEBm PEI BAYARJ RETRI BUSI
Tulungagung,.....

Peng€mbalian

Perihal :Permohonan
Kelebihan Pembayaran

Retribusi

Kepada,
Bpk. BUPATI TULUNGAGUNG
cq. Kepala Dinas Perhubungan,
Komunikasi dan lnfomatika
Kabupaten Tulungagung

Yfi.

diTULUNGAGUNG
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah inl
Nama
Pekerjaan
:
Alamat Tempat

:

Tinggal

ヘ

Kami mengajukan permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran Retribusi atas SKRD
Tahun................8u1an..............Nomor.............Berjum|ahRp.....................
Demikian agar kiranya Bapak menyetuiuinya, sebelumnya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kaml,

ハ

29