per 037 pb 2009 lampiran iv

LAMPIRAN

IV

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN
NOMOR PER- :31/PB/2oo9 TENTANG PETUNJUK TEKNIS
PENGALIHAN
PENGELOLAAN
ADMINISTRASI
BELANJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT KEPADA SATUAN KERJA
KEMENTERIAN NEGARNLEMBAGA

FORMAT
DAFTAR GAJI DAN DAFTAR PERMINTAAN PEMBAYARAN BELANJA PEGAWAI LAINNYA,
SKPP, KARTU PENGAWASAN BELANJA PEGAWAI PERORANGAN, SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA SERTA KELENGKAPAN PENGAJUAN
PERMINTAAN
PEMBAYARAN BELANJA PEGAWAI LAINNYA

1.

FORMAT HALAMAN LUAR DAFTAR GAJI

2.

FORMAT REKAPITULASI GAJI PEGAWAI

3.

FORMAT DAFTAR GAJI INDUK

4.

FORMAT REKAPITULASI PER HALAMAN

5.

FORMAT DAFTAR KEKURANGAN GAJI

6.

FORMAT DAFTAR GAJI SUSULAN

7.

FORMAT SURAT PERMINTAAN UANG MUKA GAJI KARENA PINDAH

8.

FORMAT DAFTAR UANG MUKA GAJI

9.

FORMAT SURAT KETERANGAN DAN PERMINTAAN TUNJANGAN KEMATIANI UANG
DUKA WAFAT/TEWAS

10.

FORMAT DAFTAR UANG DUKA WAFATITEWAS

11.

FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN UANG MAKAN

12.

FORMAT REKAPITULASI PERHITUNGAN UANG MAKAN

13.

FORMAT DAFTAR LEMBUR

14.

FORMAT REKAPITULASI LEMBUR

15.

FORMAT SLIP GAJI

16.

FORMAT SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

17.

FORMAT KARTU PENGAWASAN BELANJA PEGAWAI PERORANGAN

18.

FORMAT MONITORING PEGAWAI PENSIUN

19.

FORMAT MONITORING ANAK DEWASA DAN HARUS DIKELUARKAN DARI DAFTAR
GAJI

20.

FORMAT MONITORING ANAK DEWASA YANG MEMERLUKAN SURAT KETERANGAN

KULIAH

21.

FORMAT DAFTAR PENGAWASAN GAJI

22.

FORMAT SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

23.

FORMAT SKPP PEGAWAI PENSIUN

24.

FORMAT SKPP PEGAWAI PINDAH

25.

FORMAT DAFTAR PENERIMAAN GAJI PEGAWAI

NO DAFTAR

DAFTAR
GAJIINDUKIGAJI

SUSULANIIl1

TUNJ.

UMUM

FUNG.

TW. TERPENCIL

9. ANAK

1

2

3

4

!

5

i

GOLONGAN I

---

JAIJATAN

POTONGAN

!

TUNJ.

TUNJ.

JUMLAH

POT.

9ERAS

KHUSUS

PENGH

9 ERAS

PAiAK

KOTOR

I

lURAN
WAlI9

I

PEG_AI

LAIN

PEMBULATAN

r

6

I
I

7

8

9

10

!

I
I

I

GOLONGAN II

J

---

GOLONGAN III

---

GOLONGAN IV

J,

---

I

TOTAL

_I

j'
MENOETAHUliMENYETUJUl
AT ASAN LANGSUNO
PEJA8AT PEMBUAT KOMITMEN

i

I
-

~

-

SEWARMH

JUMLAH

JUMLAH

TUNGGAKAN

POTONGAN

9ERSIH

SILAN

UTANG

I

i

TAPERUM

12

13

YANG

LE91H

POT. LAIN

I

11

PAiAK
PENGHA

DI9AYARKAN

14

I

15

NO.
URT

NI'MA
TANGGAL
NIP
STATUS

PEG_AI

GOLONGAN

1

GAll.

TUN.

~INI

POKOK.

TAMB.T

ANAK

TUN.KELUAROA

TUNJ.PAPUA

FUNGSIONAL

A

lW.TERPENCIL

FUNG.

2

JIWA

3

I
I

ISTRI/SUJlMJ

4

5

-I

1

I

j

-j

UMUM

TUNJ.

JABATAN

STRUKTURAL

POTONGAN
PAlAK

SEWARMH

JUMLAH

JUMLAH

WAlIB

PENGHA

TUNGOAKAN

POTONGAN

BERSIH

PEO_AI

SILAN

TUNJ.

TUNJ.

JUMLAH

POT.

lURAN

BERAS

KHUSUS

PENGH

BERAS

PAlAK

KOTOR

LAIN

6

UTANG

TANOA

TANGAN

YANG

LEBIH

OIBAYARKAN

POT. LAIN

PEMBULATAN

I
I
I

UMUM

B. ANAK

1.

JUMLAH LEMBAR KE : 1

I

PENGHASILAN

STA
LAHIR

TAPERUM

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

DAFTAR GAll ..
(NAMA SATUAN KERJA)
NAMA ANAK SA TUAN KERJA)

NO.
URT

NfMA.
TANGGAI. LAHIR
NIP
STATUS PEGAWftJ
GOLONGAN

1

2

STA
KAl/1JIN
JMIJ
.ANAK
JIWA

3

PENGHASILAN

ITUN.

GAIL
POKOK

I

I

UMUM
T.Mr1B. T. UMUM

TUNJ PAPUA
TUN.KELUARGA
A ISTRVSU.Mr11 ,TW. TERPENel
B. ANAK

I
I

4

5

TUNJ. JAIIATAN
STRUKTURAI.
rUNGSIONAI.

POTONGAN
TUNJ
BERAS

rUNG. LAIN
PEMBULATAN

6

7

I
I
I

I
I

LEMBAR

HALAMAN:

TUNJ
KHUSUS
PAJAK

JUMLAH
PENGH
KOTOR

POl
BERAS

8

9

10

I lURAN I
I WAlIB
l PEGAWAI

I
t

I
I

I

1

1

--

j

--

.Ii

I

t

I

II

TOTAL

I

--

1

PAJAK
PENGHA
SILAN

11

12

SEWARMH
TUNGGAKAN
UTANG LEBIH
POT. LAIN
TAPERUM

13

JUMLAH
POTONGAN

14

JUMLAH
BERSIH
YANG
OIBAYARKAN

15

NO.
URT

!!
,

I
1

NAMA
TANGGAL

LAHIR

I

PENGHASILAN
STA
KAWIN

NIP

.JMLI

POKOK.

STATU S PEG_AI

!ANAK

TUN.KELUARGA

GOLONGAN

i

2
B a ru

Lam a

Selis,h

Jumlah

! JIWA

i

!

3

i TUN. UMUM
i Ti'MB.T UMUM
i TUNJ.PAPUA

GAll.

!

A ISTRVSUi'M1
B. ANAK

JABATAN

STRUKTURAL

POTONGAN
TUNJ.

TUNJ.

JUMLAH

POT.

lURAN

BERAS

KHUSUS
PAl.AJ<

PENGH

BERAS

WAlIB
PEG_AI

FUNGSIONAL

KOTOR

FUNG.LAlN

4

5

6

i

I

PAl.AJ<

SEWARMH

JUMLAH

PENGHA

TUNGGAKAN

POTONGAN

SILAN

UTANG
POT.

i

PEMBULATAN

7

8

9

10

11

!

I

I

II

•••

12

I

.•.

I

I

I

I

!

I

I
I

I

I
I

•••

I

i!

!

--

I
I

!

I

I

i

I

I

o

i
•••

I

I

TAN DATANGAN

BERSIH
DIBAYARKAN

LAIN

13

I

II

JUMLAH
YANG

LEBIH

TAPERUM

!

I
.•.!

JUMLAH LEMBAR KE :

TW.TERPENCIL

TUNJ.

14

15

16

DAFTAR OAJI.
(NAMA SATUAN KERJA)

NO.

N_

URT

TANGGAL

STA
LAHIR

r

KAWINI
JMU

NIP
STATUS PEGAWAI

ANAK

GOLONGAN

J IWA

1

2

3

UMUM

T~B.TUMUM

TUN.KELUARGA
A
•

POTONGAN

PENGHASILAN
TUN.

GAJL
POKOK.

TUNJ.PAPUA
1W.TERPENCIL

I STR liS U~I

9. ANAK

TUNJ. JABATAN

TUNJ.

STRUKTURAL

BERAS

FUNGSIONAL
FUNG.

5

6

I

7

I

It
BULAN

(

POT.

lURAN

KHUSUS

PENGH

BERAS

WAJle

PAJAK
PENGHA

PAJAK

KOTOR

PEGAWAI

SILAN

6

9

10

11

12

I

I
!
I

SE'WARMH
, TUNGGAKAN

!

II
I

1.

PERIODE

JUMLAH

I

LAIN

PEM9ULATAN

4

I

TUNJ.

I

Xl

PEMBAYARAN

I

+.

I

JUMLAH

LEMBAR

KE

: 1

-I

I

-1

I

JUMLAH

JUMLAH

POTONGAN

9ERSIH
YANG
OleAY ARKAN'

UTANG LEelH
POT. LAIN
TAPERUM
13

14

15

I
I

TANOATANGAN

'

16

Nama
NIP
Jabatan
PangkatlGolongan
Mengajukan uang muka gaji sebanyak
bulan sebesar Rp
( Dengan Huruf
Kepada Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja
berhubung dipindahkan dari
ke
.
berdasarkan Surat Keputusan
tanggal
dengan keterangan bahwa:
a.
b.
c.
d.

*)
)
.
Nomor:

.

KawinlTidak kawin**) dan mempunyai
orang anak yang menjadi tanggungan
sepenuhnya
Pindah ke tempat kedudukannya yang baru dengan keluarganya.
Sisa uang muka gaji sebesar Rp
akan diperhitungkan dengan uang muka gaji
berikutnya.
Telah sampai ditempat kedudukan yang baru pada tanggal
.

...................... ,
2008
Pegawai ya 9 dipindahkan

Keterangan:
*) Jumlah Gaji Pokok ditambah Tunjangan Keluarga
**) Pilih salah satu

PERHATIAN:
1. Permintaan dapat diajukan sebelum berangkat ketempat kedudukan yang baru atau
selambat-Iambatnya dalam waktu satu bulan setibanya di tempat kedudukan yang baru.
Pengiriman permintaan tidak perlu menunggu diterimanya surat keputusan pindah.
2. Dalam hal kepindahan atas permintaan pegawai sendiri tidak dapat dimintakan uang
muka gaji.
3. Pembayaran uang muka gaji diberikan sebanyak 1 bulan gaji bagi pegawai yang tidak
kawin dan 2 bulan gaji bagi pegawai yang kawin.
4. Pegawai suami-istri yang kedua-duanya dipindahkan bersama-sama ke tempat
kedudukan yang sama diberikan uang muka gaji kepada yang menerima tunjangantunjangan sebagai yang kawin, sebanyak 2 bulan, sedang kepada yang lainnya hanya 1
bulan.

DAFTAR GAJI.

(NAMA SATUAN KERJA)

NO.
URT

1

NJlMA
TANOOAL LAHIR
NIP
STATUS PEGAWAI
GOLONGAN

STA
KI\lIlI1N
JMU
ANAK
JIWA

2

3

PENOHASILAN
OAJI.
i TUN. UMUM
POKOK.
T./lMB.T UMUM
TUN.KELUARGA TUNJ.PAPUA
A ISTRI/SU./lM1 ! TW.TERPENCIL
B. ANAK!

i
i

4

5
I

1.

I

!

I
!

TUNJ. JASATAN
STRUKTURAL
FUNGSIONAL
FUNG. LAIN
PEMBULATAN
6

POTONOAN
TUNJ.
BERAS

TUNJ.
KHUSUS
PAJAK

JUMLAH
PENOH
KOTOR

8

9

I

POT.
BERAS

lURAN
WAJIB
PEGAWAI

10

11

I

!

I
7

I

I

12

(

I
4
!

Xl

SE\lVARMH
TUNOGAKAN
UTANG LEBIH
POT. LAIN
TAPERUM
13

JUMLAH
BERSIH
YANG
OIBAYARKAN

JUMLAH
POTDNGAN

14

15

!

I

PERIODE BULAN
PEMBAYARAN

PAJAK
PENOHA
SILAN

I
I

j
i
i

!

!

JUMLAH LEMBAR KE : 1

--

I
-Ii
J

i

--

j
I

I
I

I

I

I

TANDATANOAN

16

SURAT

KETERANGAN

D A N P E R M IN T A A N

K E M A T IA N /U A N G

TUNJ

NGAN

D U K A W A F A T /T E W A S

Nama
N IP

Jabatan
Satuan kerja

Nama
N IP

Jabatan
Satuan kerja
Benar telah meninggal dunia pada tanggal
berdasarkan
Visum/Surat
Keterangan
Kematian
meninggalkan ahli waris yang sah :

di
terlampir

.
dengan

Nama
Pekerjaan
Alamat
Hubungan dengan almarhum
Demikian
Surat
Keterangan
In! dibuat
dengan
dipergunakan sebagai dasar pengajuan pemintaan
kematian/uang duka wafat/tewas.

sesungguhnya
untuk
pembayaran tunjangan

(Kepala Satker/Kuasa
NIP.

PA)

DAFTAR GAll..

NO.
URT

NPMA
TANGGAL LAHIR
NIP
STATU S PEGAWAJ
GOLONGAN

STA
KAWIN

GAJI.
POKOK.
TU N. KELUAR GA

i

JMU
ANAK
JIWA

I
I 3

2

1

I

SA TUAN

(NAMA

ANAK

TUN. UMUM
TPMB.T UMUM
TUNJ.PAPUA

A ISTRI/SUPMI
B. ANAK

4

(NAMA

I

I
i

5

PENGHASILAN

TUNJ. JABATAN
, STRUKTURAL
FUNGSIONAL

TW.TERPENCILi

I

KERJA)

SATUAN

i

FUNG. LAIN
PEMBULATAN

KERJA)

I
I

7

6

,I
(

X)

I

1

I

J
1

,

!
JUMLAH

LEMBAR

KE : 1

II-I
I
i

I1

1--

I

TUNJ.
KHUSUS
PAJAK

JUMLAH
PENGH
KOTOR

8

9

Ii
I

1.

I

!
TUNJ.
BERAS

I

J
I
I

I

I

I

.if

I

PAJAK
PENGHA
SILAN

10

11

12

I

I

I

I

I!

I

SE1IIIARMH
TUNGGAKAN
UTANG LEBIH
POT. LAIN
TAPERUM

13

JUMLAH
BERSIH
YANG
DIBAYARKAN

JUMLAH
POTONGAN

14

15

I
I

i

!

I

II

I

I

1

I
I
I

1

I

lURAN
WAJIB
PEGAWAJ

II
,

I

POTONGAN
POT.
BERAS

I

!

II
I

I
I
I

TAN DATANGAN

16

LAMPIRANI
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN
NOMOR PER -12JPB12007 TENTANG PROSEDUR DAN
TAT A CARA PERMINTAAN SERTA PEMBAY ARAN UANG
BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Daftar Perhitungan Uang Makan
5atuan Kerja :
Anak 5atker
Periode

tlo

Nama

1

2

Gol

3

I

Kehadiran

Tarif

Hari Kerja

Uang Makan

4

5

Jumlah
Kotor

(15 %)

PPh

Jumlah
Bersih

6

7

8

Tanda Tangan
tlo Rekening

9

1.

1.

. ..............

2.

2.

...............

3.

3.

...............

4.

4.

..............•

5.

5.

. ..............

6.

6.

...............

Halaman 1
Total

Mengetahui
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Kota
PAPBP

L A M P IR A N I

PERA TURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN
NOMOR PER -12JPB12007 TENT ANG PROSEDUR DAN
TAT A CARA PERMINT AAN SERT A PEMBA YARAN UANG
BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

R e k a p itu la s i P e rh itu n g a n
S a tu a n

K e rja

Uang M akan

:

A n a k S a tk e r
P e rio d e

G o lo n g a n

2

Pegaw ai

K e h a d ir a n

la r if

J u m la h

PPh

J u m la h

H a r i K e r ja

Uang M akan

K o to r

(15 %)

B e r s ih

7

8

4

5

6

T o ta l

Mengetahui
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Kota
PAPBP

la n d a

la n g a n

tlo R e k e n in g

9

(N A M A S A T U A N

KERJA)

BULAN

f~
I

GOL

2

i 16 17
1

3

I
3

18

6 7
41 S 1 1
19 20 21

!

I
I

I

10

@10

91
23124 ; 2S

I
!

I I
I

f

1

I

11
1

12

1
26127

13 14

1

®I!

281(29' 30

•

31

I
!i
I

4

1

[

I

II II
MENGETAHUliMENYETUJUI
AT ASAN LANGSUNG
PEJABAT PEMBUA T KOMITMEN

I

I JUMLAii I
MAKAN
LEM9UR

I

I;

JUMLAii OARI
KOLOM

POTONGAN

PPH
(15 'l)

7

I
I
I

13.
14

.. .

NAMA SA TKER :
BULAN JANUARI

2008

J UMLAH JA'.1

NO.
URT

JUMLAH UANG

GOLONGAN
HARI
KERJA

1

2

3

HARI
UBUR

4

JUMLAH
MAKAN
LEMBUR

5

LEMBUR

6

MAKAN
LEMBUR

7

PPH

I
8

I

1.

Golongan

I

,I

2.

Golongan

II

J

3.

Golongan

III

!

4.

Golongan

IV

I
TOTAL :

MEN GET AHUIIlv1ENYETUJUI
AT ASAN LANGSUNG
PEJABA T PEMBUA T KOMITMEN

JUMLAH
BERSIH

POTONGAN

J UMLAH OAR 1
KOLOM

I

I

(15 'l)

9

10

I
I
I
I

11

J

P e m b a y a ra n :
P e g a w a i:

Gaji Pokok

Pot. Beras

T .IstrifSuami

IWP

T.Anak

Pot. PPh

T.Umum

Sewa Rmh

T.Ta. Umum

Tunggakan

T.Papua

Utang

T. Terpencil

Pot. Lain

T.5truktur

Taperum

T.Fungsi
T.Lain
T.Bulat
T.Beras
T.Pajak
Jml.Kotor

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAP ATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya vanR bertanda t~

dibawah ini :

1. NamaLe~p
2. TempatJT~.

Lahir

3.

Jems Kelamin

4.

Aj1;ama

5.

Status Kepel\8-waian

6.

Jabatan StruktUIal

J FUllf,Sional

J Golollj!)llt

1. P~t

8. Pada Instansi DepJLembai\a
Masa Kerja Golollj!)llt

9.

10. Di/!,aiiMenurut
11. Alamat J Tempat Tinml

Mene~dellj!)llt

ses~ya

a. Disampinj1; iabatan utama tersebut, bekerja pula seb~
de~
mendapat petll';hasilan sebesar
b. Mempuyai

pensiun

c. Mempunyai

No.

J pensiun

susunan kel~

:

ianda

Rp.

Sebulan

Rp.

Sebulan

sbb :

Tanu;