per 037 pb 2009 lampiran i

L A M P IR A N
PERATURAN
NOMOR

D IR E K T U R

PER-

J~N D E R A L

~TIPB/2009

P E N G A L IH A N

TENTANG

PENG ELO LAAN

P E T U N J U K T E K N IS

A D M IN IS T R A S I

P E G A W A J N E G E R I S IP IL P U S A T K E P A D A
K E M E N T E R IA N

Pad a
d ib a w a h
1.

h a ri

....

ta n g g a l

b u la n

....

ta h u n

I

PERBENDAHARAAN
B E LA N JA

SATUAN

K E R JA

N E G A R A IL E M B A G A

. . . . , m a s in g - m a s in g

y~ng

b e rta n d a

ta n g a n

in i:

N a m a /N IP
J a b a ta n
A la m a t
yang

2.

s e la n ju t n y a

N a m a /N I P

. ..

.

A la m a t

.

s e la n ju t n y a

d is e b u t

P IH A K

KEDUA.

in i m e n y a t a k a n :

P IH A K
o le h

PERTAM A

P IH A K

t e la h

KEDUA

m e la k u k a n

dengan

p e n g u jia n

dokum en

k e k u r a n g a n / k e s a la h a n

database

p e n g u jia n ,

t e la h

b e rs a m a -s a m a

d ik o o r d in a s ik a n

S e t e la h
saat

s e le s a i

b e r it a

dokum en

s e b a g a im a n a

p e n g u jia n

a c a ra

in i

pendukung

D e m ik ia n

b e r it a

P IH A K

KEDUA

K e p a la

K a n to r/S a tk e r

a c a ra

...

te rs e b u t,

d im ilik i
in i d ib u a t

yang

d im ilik i

pegawai

yang

o le h

pegawai

o le h

d it e m y k a n

kedua

yang

d ir e k a m

KPPN;

b e la h

k e t ik a
p ih a k

p ro s e s

dan

t e la h

m e s t in y a .
kedua

d it a n d a t a n g a n i,

yang

database

k e s e s u a ia n

pendukung

T e rh a d a p

d ile n g k a p i/ d ib e t u lk a n
3.

PERTAM A.

.

Dengan

2.

P IH A K

J a b a ta n

yang

1.

d is e b u t

t e la h

d a n d ia k u i
u n tu k

b e la h

p ih a k

benar

sepakat

sesuai

o le h k e d u a

d ip e r g u n a k a n

bahwa

dengan

b e la h

database

k~adaan

pegawai

b e rd a s a rk a n

p ih a k .

s e b a g a im a n a

m e s t in y a .

P IH A K

P E R -n A M A

K e p a la

KPPN

.

.1

I