1.2 Pet_Umum_instrumen SD 2014 edit

SALINAN
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
NOMOR 11 TAHUN 2009 TANGGAL 4 MARET 2009
INSTRUMEN AKREDITASI
SEKOLAH DASAR/MADRASAH IBTIDAIYAH (SD/MI)

1.

Periksalah kelengkapan perangkat Akredit asi SD/ MI yang t erdiri at as:
a.

I nst rum en Akredit asi SD/ MI ;

b.

Pet unj uk Teknis ( Juknis) Pengisian I nst rum en Akredit asi SD/ MI ;

c.

I nst rum en Pengum pulan Dat a dan I nform asi Pendukung Akredit asi
SD/ MI ; dan

d.

Teknik Penskoran dan Pem eringkat an Hasil Akredit asi SD/ MI .

Keem pat dokum en ini m erupakan sat u kesat uan yang t idak t erpisahkan.
Oleh karena it u, sebelum m em ilih j awaban pada but ir- but ir pernyat aan inst rum en Saudara harus m em pelaj ari/ m em aham i Juknis Pengisian I nst rum en
Akredit asi dan

m engisi I nst rum en Pengum pulan

Dat a dan

I nform asi

Pendukung Akredit asi.
2.

I silah inst rum en akredit as SD/ MI dengan cara m em beri t anda ceklis ( 9)
pada kot ak opsi j aw aban “ A” , “ B” , “ C” , “ D” , at au “ E” pada but ir inst rum en

yang m eliput i 8 ( delapan) kom ponen sesuai dengan st andar nasional
pendidikan:
a. kom ponen st andar isi nom or 1—18;
b. kom ponen st andar proses nom or 19—29;
c. kom ponen st andar kom pet ensi lulusan nom or 30—46;
d. kom ponen st andar pendidik dan t enaga kependidikan nom or 47—65;
e. kom ponen st andar sarana dan prasarana nom or 66—90;
f. kom ponen st andar pengelolaan nom or 91—110;
g. kom ponen st andar pem biayaan nom or 111—135; dan
h. kom ponen st andar penilaian nom or 136—157.

Perangkat Akreditasi SD/MI

- Hak Cipta © 2014 BAN-S/M |

i

3.

Jawablah sem ua but ir secara obyekt if dan j uj ur sesuai dengan keadaan

sebenarnya yang ada di SD/ MI Saudara.

4.

Siapkanlah seluruh bukt i fisik yang dipersyarat kan dalam Juknis Pengisian
I nst rum en

Akredit asi

SD/ MI

dan

I nst rum en

Pengum pulan

Dat a

dan

I nform asi Pendukung Akredit asi SD/ MI yang akan digunakan oleh Tim
Asesor pada saat m elakukan klarifikasi, verifikasi, dan validasi.
5.

Sebelum

m engisi

pernyat aan

kepala

I nst rum en

Akredit asi,

sekolah/ m adrasah;

isilah

t erlebih

dan

( b)

dahulu

dat a

( a)

ident it as

sekolah/ m adrasah.

Perangkat Akreditasi SD/MI

- Hak Cipta © 2014 BAN-S/M |

ii

Yang bert anda t angan di bawah ini,

JUNAEDI, S.Pd.MM
: EDI
________________________________________

Nam a

BOJONG 04
Nam a sekolah/ m adrasah : SDN
________________________________________
Kp. Daeu Desa Bojong Kidul

Alam at sekolah/ m adrasah: ________________________________________

Kecamatan Pameungpeuk Kabupaten Garut
________________________________________

Provinsi Jawa Barat Kode Pos 44175
________________________________________
Dengan ini m enyat akan bahwa:
1.

Dat a yang diberikan dalam dokum en ini adalah benar dan sesuai dengan
keadaan sesungguhnya.

2.

Saya bert anggung j awab at as j awaban dan pernyat aan yang diberikan
dalam dokum en ini.

Dem ikian pernyat aan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
t anggung j awab.

17 Juni
14
Pernyat aan ini dibuat pada t anggal ______________,
20_____

Pameungpeuk - Garut
Di _________________________
Kepala sekolah/ m adrasah,

Mat erai
Rp.6000,-

EDI JUNAEDI, S.Pd.MM.

( ___________________________ )

NIP. 196707171997031004
Cat at an:
1. Tanda t angan harus m engenai m at erai.
2. Bubuhkan st em pel sekolah/ m adrasah Saudara.

Perangkat Akreditasi SD/MI

- Hak Cipta © 2014 BAN-S/M |

iii

SDN BOJONG 04

1.

Nam a Sekolah/ Madrasah

: ________________________________

2.

Nom or St at ist ik Sekolah/ Madrasah 101021121025
( NSS/ M)
: ________________________________

3.

Alam at Sekolah/ Madrasah

: ________________________________

Kecam at an

: ________________________________

Kab/ Kot a ( coret salah sat u)

GARUT
: ________________________________

Provinsi

JAWA BARAT
: ________________________________

Kode Pos

: ________________________________

Telepon dan Faksim il

085324163477
: ________________________________

E- m ail

sdnbojong4pameungpeuk@gmail.com
: ________________________________

5.

St at us Sekolah/ Madrasah

:

6.

Nam a Yayasan

: ________________________________

7.

No Akt e Pendirian Terakhir

: ________________________________

8.

Tahun Berdiri Sekolah/ Madrasah : ________________________________

9.

St at us Akredit asi/ Tahun

KP. DAEU

PAMEUNGPEUK

44175

 Negeri

 Swast a

421.2/SK.1011-Pendas. 26-07-1999
1979

10. Visi Sekolah/ Madrasah

2013
2012
: _______________
/ __________
:

Terwujudnya siswa yang berkualitas, berprestasi, disiplin yang dilandasi iman

___________________________________________________________

dan takwa.
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

Perangkat Akreditasi SD/MI

- Hak Cipta © 2014 BAN-S/M |

iv

11. Misi Sekolah/ Madrasah:

a.
Melaksanakan proses pembelajaran dan bimbingan secara efektif
___________________________________________________________
b.
Melengkapi sarana dan prasarana yang menunjang.
___________________________________________________________
c.

Membiasakan berbuat bijak, sopan dan santun.

___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

Perangkat Akreditasi SD/MI

- Hak Cipta © 2014 BAN-S/M |

v