FORM IUJK NASIONAL JASA PELAKSANA KONSTRUSI
FORMULIR PERMOHONAN IUJK NASIONAL JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Sukadana, ………………………20 Kepada Yth, Kepala Dinas PMPTSP Kabupaten Kayong Utara di_
Sukadana Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)
yakni Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi untuk :1. Permohonan Izin Baru 2.
Perpanjangan Izin Usaha 3. Mengubah Data 4. Penutupan Izin
Di Kabupaten Kayong Utara, Provinsi Kalimantan Barat untuk klasifikasi pekerjaan sebagai berikut :
- – tulis belum
punya, manfaatkan nilai paket
tertinggi) -10 tahun lalu
(
No Klasifikasi/Sub Klasifikasi Usaha Yang dinginkan (
Lihat Klasifikasi /Sub Klasifikasi Usaha pada Tabel)
Nama Paket Pekerjaan yang
pernah dilaksanakan (Bila
belum punya
Sesuaikan Klasifikasi/Sub Kasifikasi
pekerjaan pada SBU dengan Klasifikasi
/Sub Kasifikasi Usaha)
Tahun PelaksanaanNilai Paket Pekerjaan Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Nasional Bersama ini kami lampirkan persyaratan
- –persyaratan dan keterangan sebagai berikut :
Permohonan Baru 1.
Foto Copy Akte Pendirian/Perubahan; 2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Foto Copy KTP pemohon; 4. Foto Copy Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah diregistrasi oleh Lembaga; 5. Data Perusahaan Badan Usaha Jasa Konstruksi atau Company Profile; 6. Foto Copy Sertifikat Keahlian (SKA) dan atau Sertifikat Keterampilan (SKT) dari Penanggung Jawab Teknik
Badan Usaha (PJT-BU) yang telah diregistrasi Lembaga; 7. Foto Copy Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang dilengkapi Surat Pernyataan
Pengikatan Diri Tenaga Ahli/Terampil dengan Penanggung Jawab Utama Badan Usaha (PJT-BU); 8. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; 9.
Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional (BPJS); 10. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang; 11. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00,- dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon)
Perpanjangan 1.
Foto Copy KTP pemohon; 2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Kontruksi asli yang masa berlakunya telah habis; 4. Foto Copy Sertifikat Badan Usaha (SBU) Yang telah diperbarui oleh lembaga; 5. Foto Copy Sertifikat Keahlian (SKA) dan atau Sertifikat Keterampilan (SKT) dari Penanggung Jawab Teknik
Badan Usaha (PJT-BU) yang telah diregistrasi Lembaga; 6. Foto Copy Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang dilengkapi Surat Pernyataan
Pengikatan Diri Tenaga Ahli/Terampil dengan Penanggung Jawab Utama Badan Usaha (PJT-BU); 7. Foto Copy Kontrak Pekerjaan yang telah selesai sebagai pengalaman perusahaan dalam 10 Tahun terakhir yang tertinggi nilainya dengan memperlihatkan kontrak aslinya;
8. Laporan pembayaran Pajak Penghasilan (PPH atas kontrak) yang diperolehnya yang menjadi kewajibannya; 9.
Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional (BPJS); 11. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang; 12. Surat kuasa bermaterai Rp. 6000,- dilampiri KTP/ tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon).
Perubahan Alamat 1.
Foto Copy KTP pemohon; 2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Kontruksi Yang asli; 4. Surat Keterangan Domisili Badan Usaha Jasa Kontruksi yang dikeluarkan oleh Kelurahan/ Desa setempat; 5. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional
(BPJS); 6. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang; 7.
Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; 8. Surat kuasa bermaterai Rp. 6000,- dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon).
Perubahan Data Nilai Kontrak Pekerjaan 1.
Foto Copy KTP pemohon; 2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Konstruksi yang asli; 4. Kontrak pekerjaan yang diselesaikan/dilaksanakan; 5. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; 6. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional
(BPJS); 7. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang; 8.
Surat kuasa bermaterai Rp. 6000,- dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon).
Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; 10.
Perubahan Nama Perusahaan 1.
Foto Copy KTP pemohon; 2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Kontruksi yang asli; 4. Surat Keterangan Domisili Badan Usaha Jasa Kontruksi yang dikeluarkan oleh Kelurahan setempat; 5. Akta Penggantian Nama Perusahaan; 6. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; 7. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional
(BPJS); 8. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang; 9.
Surat kuasa bermaterai Rp. 6000,- dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon).
Perubahan data Direksi/Pengurus Badan Usaha 1.
Foto Copy KTP pemohon; 2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Kontruksi yang asli; 4. Foto Copy Akte Perubahan Nama Direksi/Pengurus Badan Usaha; 5. Surat Penunjukkan Kontrak pekerjaan yang diselesaikan/dilaksanakan.dari Badan Usaha kepada direksi/pengurus baru;
6. Curiculum Vitae dari Pimpinan BUJK Baru; 7.
(BPJS); 9. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang; 10.
Surat kuasa bermaterai Rp. 6000,- dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon).
Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; 8. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional
Foto Copy KTP pemohon; 2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Kontruksi Yang asli; 4. Sertifikat Badan Usaha yang telah diperbarui dari lembaga; 5. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; 6. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional
(BPJS); 7. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang; 8. Surat kuasa bermaterai Rp.6000,- dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon).
Untuk Penutupan Izin Usaha 1.
Foto Copy KTP pemohon; 2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Kontruksi yang asli; 4. Surat pajak nihil, yang dapat diperoleh dari Kantor Pajak setempat; 5. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; 6. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional
(BPJS); 7. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang; 8.
Surat kuasa bermaterai Rp.6000,- dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon).
Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon PT/CV…………………………….. Penanggung Jawab Badan Usaha ………………………………. Materai 6.000 dan cap perusahaan
Perubahan Klasifikasi/Kualifikasi 1.
FORMULIR PERMOHONAN IUJK NASIONAL JASA PERENCANA/PENGAWAS KONSTRUKSI
Nomor : Sukadana,…………………… 20 Lampiran :
Kepada Yth. Kepala Dinas PMPTSP Kabupaten Kayong Utara Di_ Sukadana Perihal : Permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Nasional Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)
yakni Usaha Jasa Perencana/Pengawas (*) Konstruksi untuk :1. Permohonan Izin Baru 2.
Perpanjangan Izin Usaha 3. Mengubah Data 4. Penutupan Izin
Di Kabupaten Kayong Utara, Provinsi Kalimantan Barat untuk klasifikasi pekerjaan sebagai berikut :
Nama Paket Pekerjaan yang
pernah dilaksanakan (Bila
Klasifikasi/Sub Klasifikasi belum punya- – tulis belum Tahun Nilai Paket Usaha Yang dinginkan
punya, manfaatkan nilai paket
No
Pelaksanaan Pekerjaan Lihat Klasifikasi /Sub Klasifikasi Usaha
(
tertinggi) -10 tahun lalu
pada Tabel)
Sesuaikan Klasifikasi/Sub Kasifikasi
(pekerjaan pada SBU dengan Klasifikasi
/Sub Kasifikasi Usaha)
- – persyaratan dan keterangan sebagai berikut :
Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; 10.
Surat kuasa bermaterai Rp. 6000,- dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon).
(BPJS); 7. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang; 8.
Foto Copy KTP pemohon; 2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Konstruksi yang asli; 4. Kontrak pekerjaan yang diselesaikan/dilaksanakan; 5. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; 6. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional
Perubahan Data Nilai Kontrak Pekerjaan 1.
(BPJS); 7. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang; 8. Surat kuasa bermaterai Rp. 6000,- dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon).
Foto Copy KTP pemohon; 2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Kontruksi Yang asli; 4. Surat Keterangan Domisili Badan Usaha Jasa Kontruksi yang dikeluarkan oleh Kelurahan/ Desa setempat; 5. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; 6. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional
Perubahan Alamat 1.
Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional (BPJS); 11. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang; 12. Surat kuasa bermaterai Rp. 6000,- dilampiri KTP/ tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon).
Pengikatan Diri Tenaga Ahli/Terampil dengan Penanggung Jawab Utama Badan Usaha (PJT-BU); 7. Foto Copy Kontrak Pekerjaan yang telah selesai sebagai pengalaman perusahaan dalam 10 Tahun terakhir yang tertinggi nilainya dengan memperlihatkan kontrak aslinya;
Bersama ini kami lampirkan persyaratan
Badan Usaha (PJT-BU) yang telah diregistrasi Lembaga; 6. Foto Copy Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang dilengkapi Surat Pernyataan
Foto Copy KTP pemohon; 2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Kontruksi asli yang masa berlakunya telah habis; 4. Foto Copy Sertifikat Badan Usaha (SBU) Yang telah diperbarui oleh lembaga; 5. Foto Copy Sertifikat Keahlian (SKA) dan atau Sertifikat Keterampilan (SKT) dari Penanggung Jawab Teknik
Perpanjangan 1.
Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional (BPJS); 10. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang; 11. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00,- dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon)
Pengikatan Diri Tenaga Ahli/Terampil dengan Penanggung Jawab Utama Badan Usaha (PJT-BU); 8. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; 9.
Badan Usaha (PJT-BU) yang telah diregistrasi Lembaga; 7. Foto Copy Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang dilengkapi Surat Pernyataan
Foto Copy Akte Pendirian/Perubahan; 2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Foto Copy KTP pemohon; 4. Foto Copy Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah diregistrasi oleh Lembaga; 5. Data Perusahaan Badan Usaha Jasa Konstruksi atau Company Profile; 6. Foto Copy Sertifikat Keahlian (SKA) dan atau Sertifikat Keterampilan (SKT) dari Penanggung Jawab Teknik
Permohonan Baru 1.
8. Laporan pembayaran Pajak Penghasilan (PPH atas kontrak) yang diperolehnya yang menjadi kewajibannya; 9.
Perubahan Nama Perusahaan 1.
Foto Copy KTP pemohon; 2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Kontruksi yang asli; 4. Surat Keterangan Domisili Badan Usaha Jasa Kontruksi yang dikeluarkan oleh Kelurahan setempat; 5. Akta Penggantian Nama Perusahaan; 6. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; 7. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional
(BPJS); 8. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang; 9.
Surat kuasa bermaterai Rp. 6000,- dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon).
Perubahan data Direksi/Pengurus Badan Usaha 1.
Foto Copy KTP pemohon; 2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Kontruksi yang asli; 4. Foto Copy Akte Perubahan Nama Direksi/Pengurus Badan Usaha; 5. Surat Penunjukkan Kontrak pekerjaan yang diselesaikan/dilaksanakan.dari Badan Usaha kepada direksi/pengurus baru;
6. Curiculum Vitae dari Pimpinan BUJK Baru; 7.
(BPJS); 9. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang; 10.
Surat kuasa bermaterai Rp. 6000,- dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon).
Perubahan Klasifikasi/Kualifikasi 1.
Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; 8. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional
(BPJS); 7. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang; 8. Surat kuasa bermaterai Rp.6000,- dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon).
Untuk Penutupan Izin Usaha 1.
Foto Copy KTP pemohon; 2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Kontruksi yang asli; 4. Surat pajak nihil, yang dapat diperoleh dari Kantor Pajak setempat; 5. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; 6. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional
(BPJS); 7. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang; 8.
Surat kuasa bermaterai Rp.6000,- dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon).
Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.
(*) coret yang tidak sesuai Pemohon PT/CV……………………………..
Penanggung Jawab Badan Usaha ………………………………. Materai 6.000 dan cap perusahaan
Foto Copy KTP pemohon; 2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Kontruksi Yang asli; 4. Sertifikat Badan Usaha yang telah diperbarui dari lembaga; 5. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; 6. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional