No Kode INA CBG Deskripsi Kode INA CBG
12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 3.568.668 4.282.401 4.996.135 PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I 3.051.914 3.662.297 4.272.680 RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II 3.925.534 4.710.640 5.495.747 SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
15 A-4-14-III 4.497.738 5.397.286 6.296.833 BERAT
16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 3.079.644 3.695.573 4.311.502
17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 4.407.436 5.288.923 6.170.410
18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 7.500.331 9.000.397 10.500.463
19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 31.697.793 38.037.351 44.376.910
20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 34.971.140 41.965.368 48.959.596
21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 61.346.576 73.615.891 85.885.206
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 4.109.511 4.931.414 5.753.316
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 10.473.014 12.567.617 14.662.220
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 24.275.965 29.131.158 33.986.351
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 3.875.189 4.650.226 5.425.264
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 9.743.068 11.691.682 13.640.295
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 12.187.736 14.625.284 17.062.831 PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA
28 B-1-12-I 6.751.263 8.101.515 9.451.768 LAPAROSKOPIK RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA
29 B-1-12-II 14.469.608 17.363.529 20.257.451 LAPAROSKOPIK SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA
30 B-1-12-III 17.110.482 20.532.578 23.954.674 LAPAROSKOPIK BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-
31 B-1-13-I 5.428.994 6.514.793 7.600.592 LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-
32 B-1-13-II 8.843.044 10.611.653 12.380.261 LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-
33 B-1-13-III 13.037.128 15.644.553 18.251.979 LAIN (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN
34 B-1-14-I 7.343.392 8.812.070 10.280.749 LAPAROSKOPIK RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN
35 B-1-14-II 8.167.334 9.800.800 11.434.267 LAPAROSKOPIK SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN
36 B-1-14-III 12.776.823 15.332.187 17.887.552 LAPAROSKOPIK BERAT
37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2.062.958 2.475.549 2.888.141
38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 2.982.270 3.578.724 4.175.178
39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 4.850.980 5.821.177 6.791.373
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
40 B-4-11-I 4.033.956 4.840.747 5.647.539 RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II 6.149.104 7.378.925 8.608.745 SEDANG
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
42 B-4-11-III 6.633.765 7.960.518 9.287.270 BERAT
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 3.516.103 4.219.324 4.922.544
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 6.186.627 7.423.953 8.661.278
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 11.340.253 13.608.304 15.876.354 GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
46 B-4-13-I 2.941.039 3.529.247 4.117.455 HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
47 B-4-13-II 4.278.816 5.134.579 5.990.342 HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
48 B-4-13-III 5.357.092 6.428.511 7.499.929 HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 3.471.595 4.165.915 4.860.234
50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 4.249.149 5.098.979 5.948.809
51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 5.410.559 6.492.671 7.574.782
52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 3.833.803 4.600.564 5.367.324
53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 7.484.017 8.980.820 10.477.623
54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 11.028.480 13.234.176 15.439.872
55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 3.875.646 4.650.776 5.425.905
56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 4.439.278 5.327.134 6.214.990
57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 8.927.540 10.713.048 12.498.555
58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 1.954.338 2.345.206 2.736.073
59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 7.234.515 8.681.418 10.128.321
60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 14.654.890 17.585.869 20.516.847
61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 1.953.412 2.344.095 2.734.777
62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 3.919.829 4.703.795 5.487.760
63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 5.093.944 6.112.733 7.131.522
64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 2.937.860 3.525.431 4.113.003
65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 4.978.570 5.974.283 6.969.997
66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 7.599.982 9.119.978 10.639.975 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
67 D-1-10-I 20.282.946 24.339.535 28.396.124 RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
68 D-1-10-II 30.892.482 37.070.978 43.249.475 SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
69 D-1-10-III 41.867.754 50.241.305 58.614.856 BERAT
70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 5.739.372 6.887.246 8.035.121
71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 13.129.804 15.755.765 18.381.726
72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 19.922.451 23.906.941 27.891.431 PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
73 D-1-20-I 4.313.098 5.175.717 6.038.337 DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
74 D-1-20-II 12.679.606 15.215.528 17.751.449 DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
75 D-1-20-III 19.892.387 23.870.864 27.849.342 DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 2.186.874 2.624.249 3.061.623
77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 3.255.128 3.906.154 4.557.179
78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 5.121.166 6.145.399 7.169.632
79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 2.435.149 2.922.179 3.409.209
80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 4.917.109 5.900.531 6.883.952
81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 11.850.437 14.220.524 16.590.611
82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 2.444.092 2.932.911 3.421.729
83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 3.390.196 4.068.235 4.746.275
84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 5.205.648 6.246.778 7.287.907 GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
85 D-4-13-I 1.960.306 2.352.367 2.744.428 ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
86 D-4-13-II 2.939.953 3.527.944 4.115.934 ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
87 D-4-13-III 4.057.471 4.868.965 5.680.460 ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
88 D-4-14-I 2.436.190 2.923.429 3.410.667 DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
89 D-4-14-II 4.367.655 5.241.185 6.114.716 DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
90 D-4-14-III 6.124.405 7.349.286 8.574.167 DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL
91 E-1-01-I 6.084.613 7.301.535 8.518.458 RINGAN
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL
92 E-1-01-II 7.970.264 9.564.316 11.158.369 SEDANG
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 15.798.389 18.958.067 22.117.744
94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 4.655.642 5.586.770 6.517.898
95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 5.650.856 6.781.027 7.911.199
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 11.910.341 14.292.409 16.674.478 PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN
97 E-1-20-I 5.843.413 7.012.095 8.180.778 SALURAN TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN
98 E-1-20-II 9.561.003 11.473.203 13.385.404 SALURAN TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN
99 E-1-20-III 17.936.193 21.523.432 25.110.671 SALURAN TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ 100 E-4-10-I
3.059.460 3.671.353 4.283.245 METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ 101 E-4-10-II
4.235.205 5.082.246 5.929.287 METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ 102 E-4-10-III
6.461.474 7.753.768 9.046.063 METABOLIK BERAT
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 2.240.204 2.688.245 3.136.286 104 E-4-11-II
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 4.327.889 5.193.467 6.059.044 105 E-4-11-III
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 7.147.827 8.577.392 10.006.958 106 E-4-12-I
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 2.685.437 3.222.525 3.759.612 107 E-4-12-II
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 4.299.270 5.159.124 6.018.978 108 E-4-12-III
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 6.189.716 7.427.660 8.665.603 GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN
109 E-4-13-I 2.966.249 3.559.499 4.152.749 RINGAN
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN 110 E-4-13-II
5.013.858 6.016.630 7.019.402 SEDANG
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 8.549.884 10.259.861 11.969.838 112 F-4-10-I
SCHIZOFRENIA RINGAN 4.327.265 5.192.718 6.058.171 113 F-4-10-II
SCHIZOFRENIA SEDANG 4.795.953 5.755.143 6.714.334 114 F-4-10-III
SCHIZOFRENIA BERAT 7.100.514 8.520.616 9.940.719 115 F-4-11-I
DEPRESI MAYOR RINGAN 3.985.086 4.782.103 5.579.121 116 F-4-11-II
DEPRESI MAYOR SEDANG 4.643.004 5.571.605 6.500.205 117 F-4-11-III
DEPRESI MAYOR BERAT 5.954.028 7.144.833 8.335.639 GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
118 F-4-12-I 1.877.806 2.253.368 2.628.929 RINGAN
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE 119 F-4-12-II
2.489.455 2.987.346 3.485.237 SEDANG
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE 120 F-4-12-III
4.876.306 5.851.567 6.826.828 BERAT
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 3.212.190 3.854.628 4.497.066 122 F-4-13-II
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 4.250.501 5.100.601 5.950.701 123 F-4-13-III
GANGGUAN BIPOLAR BERAT 5.480.478 6.576.574 7.672.669 124 F-4-14-I
DEPRESI RINGAN 1.840.325 2.208.390 2.576.455 125 F-4-14-II
DEPRESI SEDANG 2.360.590 2.832.708 3.304.826 126 F-4-14-III
DEPRESI BERAT 3.176.279 3.811.535 4.446.791 127 F-4-15-I
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 2.672.400 3.206.881 3.741.361 128 F-4-15-II
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 3.775.476 4.530.571 5.285.666 129 F-4-15-III
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 4.715.522 5.658.627 6.601.731 GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
130 F-4-16-I 5.767.718 6.921.262 8.074.805 MENTAL RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN 131 F-4-16-II
6.702.373 8.042.847 9.383.322 MENTAL SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN 132 F-4-16-III
8.946.548 10.735.858 12.525.168 MENTAL BERAT
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 965.803 1.158.963 1.352.124 134 F-4-17-II
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 2.830.676 3.396.811 3.962.946
135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 3.020.123 3.624.147 4.228.172 136 F-4-18-I
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 4.828.292 5.793.950 6.759.609 137 F-4-18-II
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 5.312.485 6.374.982 7.437.479 138 F-4-18-III
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 8.189.658 9.827.590 11.465.522 139 F-4-19-I
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 3.831.084 4.597.300 5.363.517 140 F-4-19-II
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 4.905.801 5.886.961 6.868.122 141 F-4-19-III
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 6.107.788 7.329.346 8.550.903 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA
142 G-1-01-I 8.839.961 10.607.954 12.375.946 KRANIAL RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL 143 G-1-01-II
12.640.865 15.169.038 17.697.212 SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL 144 G-1-01-III
24.516.105 29.419.327 34.322.548 BERAT
145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 6.104.121 7.324.945 8.545.769 146 G-1-10-II
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 8.613.437 10.336.124 12.058.811 147 G-1-10-III
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 10.169.935 12.203.922 14.237.909 148 G-1-11-I
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 7.011.991 8.414.389 9.816.787 149 G-1-11-II
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 14.443.708 17.332.450 20.221.192
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 26.402.348 31.682.817 36.963.287 PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
151 G-1-12-I 4.463.864 5.356.637 6.249.410 RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL 152 G-1-12-II
9.628.711 11.554.453 13.480.196 SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL 153 G-1-12-III
14.301.419 17.161.703 20.021.987 BERAT
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1.043.759 1.252.511 1.461.263 155 G-1-13-II
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 2.803.422 3.364.106 3.924.791 156 G-1-13-III
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 6.325.701 7.590.841 8.855.981 157 G-1-20-I
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 11.164.056 13.396.867 15.629.678
158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 14.496.331 17.395.597 20.294.863
159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 28.805.607 34.566.728 40.327.850 160 G-1-30-I
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 8.747.687 10.497.224 12.246.762 161 G-1-30-II
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 22.529.909 27.035.891 31.541.873 162 G-1-30-III
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 25.306.227 30.367.472 35.428.718 KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
163 G-4-10-I 2.927.168 3.512.602 4.098.035 RINGAN
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG 164 G-4-10-II
4.007.482 4.808.978 5.610.474 SEDANG
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG 165 G-4-10-III
6.939.080 8.326.896 9.714.712 BERAT
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN 166 G-4-11-I
5.316.990 6.380.388 7.443.786 DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN 167 G-4-11-II
6.704.874 8.045.849 9.386.823 DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN 168 G-4-11-III
8.601.400 10.321.680 12.041.959 DEGENERATIF BERAT
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 4.855.938 5.827.126 6.798.314 170 G-4-12-II
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 5.920.019 7.104.023 8.288.027
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 8.598.123 10.317.748 12.037.373 PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
172 G-4-13-I 2.705.048 3.246.057 3.787.067 RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK 173 G-4-13-II
3.752.059 4.502.470 5.252.882 SEDANG
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK 174 G-4-13-III
4.398.569 5.278.283 6.157.997 BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN 175 G-4-14-I
3.684.854 4.421.824 5.158.795 INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN 176 G-4-14-II
6.663.579 7.996.295 9.329.011 INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN 177 G-4-14-III
8.332.363 9.998.836 11.665.308 INFARK BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON 178 G-4-15-I SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA 2.872.210 3.446.652 4.021.094 INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON 179 G-4-15-II SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA
3.427.996 4.113.595 4.799.194 INFARK SEDANG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON 180 G-4-15-III SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA
4.893.903 5.872.684 6.851.464 INFARK BERAT 181 G-4-16-I
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 2.367.896 2.841.475 3.315.054 182 G-4-16-II
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 3.238.240 3.885.888 4.533.536 183 G-4-16-III
ISKEMIK TRANSIENT BERAT 5.695.602 6.834.723 7.973.843 GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
184 G-4-17-I 3.815.992 4.579.190 5.342.389 RINGAN
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER 185 G-4-17-II
4.739.533 5.687.440 6.635.346 SEDANG
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER 186 G-4-17-III
7.943.497 9.532.196 11.120.895 BERAT
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM 187 G-4-18-I
2.962.410 3.554.892 4.147.374 PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM 188 G-4-18-II
5.665.649 6.798.778 7.931.908 PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM 189 G-4-18-III
5.997.435 7.196.922 8.396.409 PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK 190 G-4-19-I
3.247.507 3.897.009 4.546.510 TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK 191 G-4-19-II
4.380.269 5.256.323 6.132.377 TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK 192 G-4-19-III
6.717.790 8.061.348 9.404.906 TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 1.926.122 2.311.346 2.696.571 194 G-4-20-II
MENINGITIS VIRUS SEDANG 2.562.779 3.075.335 3.587.890 195 G-4-20-III
MENINGITIS VIRUS BERAT 4.232.989 5.079.587 5.926.185 196 G-4-21-I
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 2.200.385 2.640.462 3.080.539 197 G-4-21-II
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 2.850.394 3.420.473 3.990.551 198 G-4-21-III
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 5.288.463 6.346.156 7.403.848 199 G-4-22-I
SERANGAN KEJANG RINGAN 1.956.348 2.347.618 2.738.888 200 G-4-22-II
SERANGAN KEJANG SEDANG 2.448.093 2.937.712 3.427.331 201 G-4-22-III
SERANGAN KEJANG BERAT 2.806.729 3.368.075 3.929.421 202 G-4-23-I
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 2.299.324 2.759.189 3.219.054 203 G-4-23-II
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 2.495.430 2.994.516 3.493.602 204 G-4-23-III
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 3.552.880 4.263.456 4.974.031 205 G-4-24-I
TRAUMA KEPALA RINGAN 3.058.522 3.670.227 4.281.931 206 G-4-24-II
TRAUMA KEPALA SEDANG 3.821.157 4.585.388 5.349.619 207 G-4-24-III
TRAUMA KEPALA BERAT 7.397.928 8.877.514 10.357.100 208 G-4-25-I
GEGAR OTAK RINGAN 1.959.831 2.351.798 2.743.764 209 G-4-25-II
GEGAR OTAK SEDANG 2.441.198 2.929.438 3.417.677 210 G-4-25-III
GEGAR OTAK BERAT 3.050.118 3.660.142 4.270.165 GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-
211 G-4-26-I 3.272.379 3.926.854 4.581.330 LAIN (RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN- 212 G-4-26-II
4.483.260 5.379.912 6.276.564 LAIN (SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN- 213 G-4-26-III
5.384.213 6.461.055 7.537.898 LAIN (BERAT)
214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 9.691.807 11.630.169 13.568.530 215 H-1-20-II
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 10.710.969 12.853.162 14.995.356 216 H-1-20-III
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 14.566.248 17.479.498 20.392.747
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 3.008.837 3.610.604 4.212.372 218 H-1-30-II
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 4.225.236 5.070.284 5.915.331 219 H-1-30-III
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 7.049.654 8.459.585 9.869.516 220 H-4-10-I
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 3.353.237 4.023.885 4.694.532 221 H-4-10-II
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 4.495.859 5.395.031 6.294.203 222 H-4-10-III
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 8.271.584 9.925.901 11.580.218 223 H-4-11-I
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 2.688.391 3.226.070 3.763.748 224 H-4-11-II
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 2.967.468 3.560.961 4.154.455 225 H-4-11-III
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 3.796.723 4.556.068 5.315.412 226 H-4-12-I
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 3.040.684 3.648.821 4.256.958 227 H-4-12-II
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 4.123.408 4.948.090 5.772.771 228 H-4-12-III
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 6.879.145 8.254.974 9.630.803 PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN
229 I-1-01-I 41.121.380 49.345.656 57.569.932 JANTUNG RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN 230 I-1-01-II
42.026.265 50.431.517 58.836.770 JANTUNG SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN 231 I-1-01-III
66.337.652 79.605.183 92.872.713 JANTUNG BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI 232 I-1-02-I
22.813.905 27.376.686 31.939.466 RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI 233 I-1-02-II
29.429.937 35.315.924 41.201.912 SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI 234 I-1-02-III
36.274.108 43.528.930 50.783.752 BERAT
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS 235 I-1-03-I
14.028.081 16.833.697 19.639.313 PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS 236 I-1-03-II
15.995.821 19.194.985 22.394.149 PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS 237 I-1-03-III
26.461.463 31.753.756 37.046.048 PADA JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI 238 I-1-04-I
22.825.408 27.390.489 31.955.571 JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI 239 I-1-04-II
54.425.628 65.310.754 76.195.879 JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI 240 I-1-04-III
86.944.622 104.333.547 121.722.471 JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH 241 I-1-05-I KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG 30.194.874 36.233.849 42.272.823 RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH 242 I-1-05-II
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG 36.233.849 43.480.618 50.727.388 SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH 243 I-1-05-III
49.857.547 59.829.056 69.800.566 KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 32.621.059 39.145.270 45.669.482 245 I-1-06-II
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 47.254.250 56.705.100 66.155.950 246 I-1-06-III
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 56.383.040 67.659.648 78.936.256 PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
247 I-1-07-I 24.926.303 29.911.564 34.896.824 KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH 248 I-1-07-II
30.751.659 36.901.990 43.052.322 KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH 249 I-1-07-III
33.549.860 40.259.832 46.969.804 KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN 250 I-1-11-I
4.011.386 4.813.663 5.615.940 PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN 251 I-1-11-II
4.460.260 5.352.312 6.244.364 PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN 252 I-1-11-III
5.935.246 7.122.296 8.309.345 PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS 253 I-1-12-I
12.120.213 14.544.255 16.968.298 RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS 254 I-1-12-II
13.806.465 16.567.758 19.329.051 SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS 255 I-1-12-III
22.326.707 26.792.049 31.257.390 BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL 256 I-1-13-I
12.775.405 15.330.486 17.885.568 KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL 257 I-1-13-II
15.501.714 18.602.057 21.702.400 KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL 258 I-1-13-III
18.129.913 21.755.896 25.381.879 KOMPLEK BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG 259 I-1-14-I
23.484.902 28.181.882 32.878.863 PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG 260 I-1-14-II
29.188.378 35.026.054 40.863.729 PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG 261 I-1-14-III
38.246.840 45.896.208 53.545.576 PERMANEN BERAT
262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 6.153.107 7.383.728 8.614.350 263 I-1-15-II
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 11.573.543 13.888.252 16.202.961 264 I-1-15-III
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 18.118.519 21.742.222 25.365.926 PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER 265 I-1-16-I JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 10.064.958 12.077.950 14.090.941 (RINGAN) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER 266 I-1-16-II JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 26.168.891 31.402.669 36.636.447 (SEDANG) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER 267 I-1-16-III JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 30.185.173 36.222.208 42.259.242 (BERAT) PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH
268 I-1-17-I 25.420.188 30.504.225 35.588.263 DARAH VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH 269 I-1-17-II
31.828.460 38.194.152 44.559.844 DARAH VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH 270 I-1-17-III
39.371.321 47.245.586 55.119.850 DARAH VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN 271 I-1-20-I
22.120.059 26.544.070 30.968.082 RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN 272 I-1-20-II
27.633.971 33.160.766 38.687.560 SEDANG
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 29.049.085 34.858.902 40.668.718
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN 274 I-1-30-I
11.418.747 13.702.496 15.986.246 PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN 275 I-1-30-II
23.753.301 28.503.961 33.254.621 PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN 276 I-1-30-III
36.808.989 44.170.787 51.532.585 PACEMAKER JANTUNG BERAT
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 15.598.347 18.718.016 21.837.686
278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 22.244.316 26.693.179 31.142.042 279 I-1-40-III
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 26.737.474 32.084.969 37.432.464 280 I-4-10-I
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 5.014.650 6.017.579 7.020.509 281 I-4-10-II
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 7.910.661 9.492.793 11.074.926 282 I-4-10-III
INFARK MYOKARD AKUT BERAT 11.391.339 13.669.607 15.947.875 283 I-4-11-I
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 5.119.600 6.143.520 7.167.440 284 I-4-11-II
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 5.969.007 7.162.808 8.356.610 285 I-4-11-III
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 9.685.456 11.622.547 13.559.639 286 I-4-12-I
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 5.213.149 6.255.778 7.298.408 287 I-4-12-II
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 7.440.064 8.928.076 10.416.089 288 I-4-12-III
KEGAGALAN JANTUNG BERAT 9.058.764 10.870.517 12.682.270 THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH
289 I-4-13-I 5.747.229 6.896.675 8.046.120 VENA RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH 290 I-4-13-II
7.287.903 8.745.484 10.203.064 VENA SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH 291 I-4-13-III
13.265.631 15.918.757 18.571.883 VENA BERAT
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 2.909.612 3.491.534 4.073.457 293 I-4-14-II
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 3.409.547 4.091.457 4.773.366 294 I-4-14-III
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 5.256.485 6.307.782 7.359.079 GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
295 I-4-15-I 3.918.919 4.702.703 5.486.487 (RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN 296 I-4-15-II
5.624.511 6.749.413 7.874.315 (SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN 297 I-4-15-III
6.410.589 7.692.707 8.974.825 (BERAT)
298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 2.887.721 3.465.265 4.042.809 299 I-4-16-II
ATHEROSKLEROSIS SEDANG 3.634.452 4.361.343 5.088.233 300 I-4-16-III
ATHEROSKLEROSIS BERAT 4.995.841 5.995.009 6.994.177 301 I-4-17-I
HIPERTENSI RINGAN 3.502.018 4.202.422 4.902.825 302 I-4-17-II
HIPERTENSI SEDANG 4.747.470 5.696.964 6.646.458 303 I-4-17-III
HIPERTENSI BERAT 5.761.905 6.914.285 8.066.666 304 I-4-18-I
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 4.244.151 5.092.981 5.941.811
305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 6.509.732 7.811.678 9.113.625 GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG
306 I-4-18-III 8.782.082 10.538.498 12.294.915 KONGENITAL BERAT
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG 307 I-4-19-I
3.321.853 3.986.224 4.650.595 RINGAN
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG 308 I-4-19-II
5.384.164 6.460.997 7.537.829 SEDANG
309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 6.167.388 7.400.866 8.634.344
310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 4.026.020 4.831.224 5.636.428 311 I-4-20-II
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 4.626.806 5.552.167 6.477.528 312 I-4-20-III
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 6.148.156 7.377.787 8.607.418 313 I-4-21-I
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 5.353.646 6.424.375 7.495.104 314 I-4-21-II
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 6.651.052 7.981.263 9.311.473 315 I-4-21-III
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 9.119.790 10.943.747 12.767.705 316 I-4-22-I
KARDIOMIOPATHI RINGAN 3.105.544 3.726.653 4.347.762 317 I-4-22-II
KARDIOMIOPATHI SEDANG 3.650.444 4.380.532 5.110.621 318 I-4-22-III
KARDIOMIOPATHI BERAT 5.327.085 6.392.502 7.457.919 KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR 319 I-4-23-I ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR 2.346.439 2.815.727 3.285.015 RINGAN KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR 320 I-4-23-II ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR 2.880.887 3.457.064 4.033.241 SEDANG KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR 321 I-4-23-III
5.628.990 6.754.788 7.880.586 ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN 322 I-4-24-I
3.149.403 3.779.283 4.409.164 (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN 323 I-4-24-II
7.866.011 9.439.213 11.012.415 (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN 324 I-4-24-III
9.898.856 11.878.627 13.858.399 (BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM 325 J-1-01-I
30.026.602 36.031.923 42.037.243 DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM 326 J-1-01-II
32.077.310 38.492.772 44.908.234 DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM 327 J-1-01-III
46.132.541 55.359.050 64.585.558 DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM 328 J-1-02-I
12.946.192 15.535.430 18.124.668 TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM 329 J-1-02-II
13.092.383 15.710.860 18.329.337 TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM 330 J-1-02-III
20.580.091 24.696.109 28.812.127 TANPA TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS 331 J-1-10-I
6.209.543 7.451.452 8.693.360 RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS 332 J-1-10-II
12.238.731 14.686.477 17.134.223 SEDANG
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 18.442.704 22.131.245 25.819.786 PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
334 J-1-20-I 12.494.985 14.993.982 17.492.979 RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS 335 J-1-20-II
15.737.793 18.885.352 22.032.911 SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS 336 J-1-20-III
24.301.744 29.162.093 34.022.442 BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT 337 J-1-30-I
3.618.147 4.341.777 5.065.406 KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT 338 J-1-30-II
11.585.531 13.902.637 16.219.743 KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT 339 J-1-30-III
34.590.152 41.508.182 48.426.212 KOMPLEKS BERAT
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 3.025.507 3.630.608 4.235.709 341 J-4-10-II
KISTA FIBROSIS SEDANG 4.326.111 5.191.333 6.056.556 342 J-4-10-III
KISTA FIBROSIS BERAT 6.544.760 7.853.712 9.162.664 343 J-4-11-I
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 2.638.596 3.166.315 3.694.035 344 J-4-11-II
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 3.538.154 4.245.785 4.953.416 345 J-4-11-III
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 5.070.265 6.084.318 7.098.372 346 J-4-12-I
EMBOLI PARU RINGAN 3.030.865 3.637.038 4.243.211 347 J-4-12-II
EMBOLI PARU SEDANG 3.779.892 4.535.871 5.291.849 348 J-4-12-III
EMBOLI PARU BERAT 5.047.664 6.057.197 7.066.730 349 J-4-13-I
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 5.073.701 6.088.441 7.103.181 350 J-4-13-II
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 7.427.597 8.913.116 10.398.636 351 J-4-13-III
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 14.310.394 17.172.473 20.034.552 352 J-4-14-I
TUMOR PARU RINGAN 4.217.265 5.060.718 5.904.171 353 J-4-14-II
TUMOR PARU SEDANG 7.081.395 8.497.674 9.913.954 354 J-4-14-III
TUMOR PARU BERAT 8.383.509 10.060.211 11.736.912 355 J-4-15-I
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 4.587.781 5.505.337 6.422.893
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 5.481.113 6.577.335 7.673.558 357 J-4-15-III
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 7.283.349 8.740.018 10.196.688 SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH
358 J-4-16-I 3.822.574 4.587.089 5.351.603 RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH 359 J-4-16-II
5.371.721 6.446.066 7.520.410 SEDANG
360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 8.890.831 10.668.997 12.447.163 361 J-4-17-I
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 2.925.975 3.511.171 4.096.366 362 J-4-17-II
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 3.759.458 4.511.349 5.263.241 363 J-4-17-III
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 5.363.802 6.436.562 7.509.323 364 J-4-18-I
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 2.051.416 2.461.699 2.871.983 365 J-4-18-II
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 2.859.273 3.431.127 4.002.982 366 J-4-18-III
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 3.100.545 3.720.654 4.340.763 367 J-4-19-I
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 3.849.282 4.619.139 5.388.995 368 J-4-19-II
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 5.223.929 6.268.715 7.313.501 369 J-4-19-III
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 5.742.657 6.891.188 8.039.719 370 J-4-20-I
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 4.244.754 5.093.705 5.942.655 371 J-4-20-II
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 5.612.459 6.734.951 7.857.443 372 J-4-20-III
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 9.127.953 10.953.544 12.779.134 GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
373 J-4-21-I 2.290.291 2.748.350 3.206.408 PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM 374 J-4-21-II
4.275.427 5.130.512 5.985.597 PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM 375 J-4-21-III
5.981.852 7.178.223 8.374.593 PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS 376 K-1-10-I
5.265.532 6.318.639 7.371.745 BESAR (RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS 377 K-1-10-II
9.892.978 11.871.574 13.850.169 BESAR (SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS 378 K-1-10-III
11.576.235 13.891.482 16.206.729 BESAR (BERAT)
379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 6.084.629 7.301.554 8.518.480 380 K-1-11-II
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 7.988.383 9.586.059 11.183.736 381 K-1-11-III
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 20.272.943 24.327.532 28.382.121
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & 382 K-1-12-I
3.280.387 3.936.464 4.592.541 FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & 383 K-1-12-II
4.264.008 5.116.809 5.969.611 FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & 384 K-1-12-III
8.504.468 10.205.361 11.906.255 FEMORAL (BERAT)
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 3.728.965 4.474.757 5.220.550 386 K-1-13-II
PROSEDUR APPENDIK SEDANG 6.253.033 7.503.640 8.754.247 387 K-1-13-III
PROSEDUR APPENDIK BERAT 6.956.450 8.347.740 9.739.030 PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
388 K-1-14-I 4.877.741 5.853.289 6.828.838 RINGAN
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL 389 K-1-14-II
6.046.075 7.255.289 8.464.504 SEDANG
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL 390 K-1-14-III
13.628.662 16.354.394 19.080.127 BERAT
391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 11.671.819 14.006.183 16.340.547 392 K-1-20-II
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 16.328.658 19.594.390 22.860.121 393 K-1-20-III
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 27.238.056 32.685.667 38.133.278 PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
394 K-1-30-I 7.526.478 9.031.774 10.537.069 NON KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG 395 K-1-30-II
10.559.650 12.671.580 14.783.510 NON KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG 396 K-1-30-III
19.429.386 23.315.263 27.201.140 NON KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN 397 K-1-40-I
6.925.578 8.310.693 9.695.809 (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN 398 K-1-40-II
8.493.097 10.191.716 11.890.336 (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN 399 K-1-40-III
14.084.983 16.901.980 19.718.977 (BERAT)
400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 5.311.922 6.374.306 7.436.691 401 K-1-50-II
PROSEDUR ANAL SEDANG 7.617.092 9.140.510 10.663.928 402 K-1-50-III
PROSEDUR ANAL BERAT 8.717.340 10.460.808 12.204.276 403 K-4-10-I
TUMOR PENCERNAAN RINGAN 7.845.990 9.415.188 10.984.386 404 K-4-10-II
TUMOR PENCERNAAN SEDANG 12.472.179 14.966.614 17.461.050 405 K-4-10-III
TUMOR PENCERNAAN BERAT 14.702.877 17.643.453 20.584.028 406 K-4-11-I
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 2.187.864 2.625.437 3.063.010 407 K-4-11-II
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 3.155.723 3.786.867 4.418.012 408 K-4-11-III
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 4.890.358 5.868.429 6.846.501 409 K-4-12-I
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 2.253.366 2.704.039 3.154.712 410 K-4-12-II
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 3.926.679 4.712.015 5.497.351 411 K-4-12-III
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 7.069.222 8.483.066 9.896.910 DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I 3.100.612 3.720.734 4.340.856 PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT 413 K-4-13-II
3.973.435 4.768.122 5.562.808 PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT 414 K-4-13-III
6.183.978 7.420.774 8.657.570 PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH 415 K-4-14-I
2.459.542 2.951.451 3.443.359 GASTROINTESTINAL RINGAN INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH 416 K-4-14-II
3.301.543 3.961.851 4.622.160 GASTROINTESTINAL SEDANG INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH 417 K-4-14-III
5.796.458 6.955.749 8.115.041 GASTROINTESTINAL BERAT
418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 2.569.503 3.083.404 3.597.304
419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 3.960.745 4.752.894 5.545.044
420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 5.558.716 6.670.459 7.782.203 421 K-4-16-I
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 2.603.896 3.124.675 3.645.454 422 K-4-16-II
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 3.267.390 3.920.868 4.574.346 423 K-4-16-III
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 4.390.971 5.269.165 6.147.360 NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I 2.771.255 3.325.506 3.879.757 (RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN 425 K-4-17-II
3.921.803 4.706.164 5.490.524 (SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN 426 K-4-17-III
4.423.803 5.308.563 6.193.324 (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN 427 K-4-18-I
3.057.555 3.669.066 4.280.578 (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN 428 K-4-18-II
4.586.246 5.503.495 6.420.744 (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN 429 K-4-18-III
5.625.992 6.751.191 7.876.389 (BERAT)
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 430 L-1-20-I
26.856.614 32.227.936 37.599.259 RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 431 L-1-20-II
27.678.229 33.213.875 38.749.521 SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 432 L-1-20-III
38.927.655 46.713.186 54.498.717 BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA 433 L-1-30-I
8.403.236 10.083.883 11.764.530 BAKAR RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA 434 L-1-30-II
15.670.382 18.804.459 21.938.535 BAKAR SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA 435 L-1-30-III
18.612.218 22.334.662 26.057.106 BAKAR BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT 436 L-1-40-I
3.994.358 4.793.230 5.592.101 DAN PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT 437 L-1-40-II
8.613.085 10.335.702 12.058.319 DAN PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT 438 L-1-40-III
14.733.630 17.680.356 20.627.082 DAN PAYUDARA BERAT
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 5.384.348 6.461.218 7.538.088 440 L-1-50-II
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 9.664.369 11.597.242 13.530.116 441 L-1-50-III
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 11.643.625 13.972.350 16.301.075 442 L-4-10-I
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 3.250.445 3.900.534 4.550.623 443 L-4-10-II
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 4.510.398 5.412.477 6.314.557 444 L-4-10-III
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 9.282.893 11.139.471 12.996.050 445 L-4-11-I
TUMOR PAYUDARA RINGAN 3.023.539 3.628.247 4.232.955 446 L-4-11-II
TUMOR PAYUDARA SEDANG 4.184.205 5.021.045 5.857.886 447 L-4-11-III
TUMOR PAYUDARA BERAT 11.305.963 13.567.156 15.828.349 448 L-4-12-I
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 3.198.794 3.838.552 4.478.311 449 L-4-12-II
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 5.215.967 6.259.160 7.302.353 450 L-4-12-III
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 8.447.071 10.136.485 11.825.900 TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
451 L-4-13-I 1.950.644 2.340.773 2.730.901 DAN PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT 452 L-4-13-II
2.607.701 3.129.241 3.650.781 DAN PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT 453 L-4-13-III
3.442.218 4.130.662 4.819.105 DAN PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN 454 L-4-14-I
2.257.810 2.709.372 3.160.934 (RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN 455 L-4-14-II
3.355.248 4.026.297 4.697.347 (SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN 456 L-4-14-III
5.938.717 7.126.460 8.314.204 (BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI 457 M-1-01-I
9.292.880 11.151.456 13.010.032 ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI 458 M-1-01-II
10.372.357 12.446.829 14.521.300 ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI 459 M-1-01-III
14.570.352 17.484.422 20.398.492 ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 9.099.408 10.919.290 12.739.172 461 M-1-02-II
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 14.952.975 17.943.570 20.934.165 462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT
20.950.577 25.140.692 29.330.808 PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
463 M-1-03-I 17.134.418 20.561.302 23.988.186 LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA 464 M-1-03-II
19.950.056 23.940.067 27.930.078 LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA 465 M-1-03-III
25.165.279 30.198.334 35.231.390 LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA 466 M-1-04-I
5.978.542 7.174.251 8.369.959 TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA 467 M-1-04-II
7.656.960 9.188.352 10.719.744 TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA 468 M-1-04-III
9.581.242 11.497.490 13.413.739 TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH 469 M-1-05-I
7.583.330 9.099.996 10.616.661 BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH 470 M-1-05-II
8.806.695 10.568.034 12.329.372 BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH 471 M-1-05-III
15.589.424 18.707.309 21.825.193 BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN 472 M-1-07-I
7.466.115 8.959.338 10.452.561 LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN 473 M-1-07-II
10.002.261 12.002.713 14.003.165 LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN 474 M-1-07-III
20.375.554 24.450.665 28.525.776 LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG 475 M-1-10-I
18.431.129 22.117.355 25.803.581 WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG 476 M-1-10-II
44.068.112 52.881.734 61.695.356 WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG 477 M-1-10-III
95.050.768 114.060.922 133.071.076 WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN 478 M-1-20-I
6.356.183 7.627.420 8.898.657 SENDI MAYOR RINGAN
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN 479 M-1-20-II
7.215.922 8.659.107 10.102.291 SENDI MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN 480 M-1-20-III
17.706.360 21.247.631 24.788.903 SENDI MAYOR BERAT
481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 8.855.737 10.626.884 12.398.031 482 M-1-30-II
PROSEDUR KAKI SEDANG 18.368.854 22.042.625 25.716.396 483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT
27.402.458 32.882.949 38.363.441 PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN
484 M-1-40-I 3.765.792 4.518.950 5.272.109 ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN 485 M-1-40-II
6.198.558 7.438.270 8.677.981 ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN 486 M-1-40-III
9.181.066 11.017.279 12.853.493 ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 5.358.439 6.430.126 7.501.814 488 M-1-50-II
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 10.749.865 12.899.838 15.049.811 489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
16.468.232 19.761.878 23.055.525 PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I 3.835.377 4.602.452 5.369.528 PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN 491 M-1-60-II
7.691.543 9.229.852 10.768.161 PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN 492 M-1-60-III
11.926.796 14.312.155 16.697.514 PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN 493 M-1-70-I
21.963.543 26.356.251 30.748.960 KAKI (RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN 494 M-1-70-II
24.159.897 28.991.876 33.823.855 KAKI (SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN 495 M-1-70-III
26.575.886 31.891.064 37.206.241 KAKI (BERAT)
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 12.485.356 14.982.427 17.479.498 497 M-1-80-II
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 14.585.872 17.503.046 20.420.220 498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
33.373.606 40.048.327 46.723.048 499 M-4-10-I
FRAKTUR FEMUR RINGAN 2.236.638 2.683.966 3.131.294 500 M-4-10-II
FRAKTUR FEMUR SEDANG 4.015.914 4.819.097 5.622.279 501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT
6.918.390 8.302.068 9.685.746 FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I 3.481.352 4.177.623 4.873.893 RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL 503 M-4-11-II
6.474.617 7.769.541 9.064.464 SEDANG
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL 504 M-4-11-III
11.572.777 13.887.333 16.201.888 BERAT
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS 505 M-4-12-I
1.948.318 2.337.982 2.727.645 RINGAN
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS 506 M-4-12-II
3.437.546 4.125.055 4.812.564 SEDANG
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS 507 M-4-12-III
6.369.796 7.643.755 8.917.714 BERAT
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF 508 M-4-13-I
4.378.310 5.253.972 6.129.634 DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF 509 M-4-13-II
5.447.722 6.537.267 7.626.811 DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF 510 M-4-13-III
11.133.511 13.360.213 15.586.915 DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 3.916.591 4.699.909 5.483.227 512 M-4-14-II
OSTEOMIELITIS SEDANG 5.188.326 6.225.991 7.263.656 513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT
8.228.472 9.874.166 11.519.860 514 M-4-15-I
ARTRITIS SEPSIS RINGAN 3.282.086 3.938.504 4.594.921
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 4.079.378 4.895.253 5.711.129 516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT
9.174.585 11.009.502 12.844.419 517 M-4-16-I
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 3.287.322 3.944.787 4.602.251 518 M-4-16-II
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 4.796.287 5.755.545 6.714.802 519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
9.433.792 11.320.550 13.207.309 MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG
520 M-4-17-I 2.808.754 3.370.505 3.932.256 BELAKANG RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG 521 M-4-17-II
3.676.124 4.411.348 5.146.573 BELAKANG SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG 522 M-4-17-III
5.065.983 6.079.179 7.092.376 BELAKANG BERAT
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 3.139.388 3.767.266 4.395.143 524 M-4-18-II
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 3.815.497 4.578.596 5.341.695
525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 5.329.499 6.395.399 7.461.299 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
526 M-4-19-I PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK 2.868.195 3.441.834 4.015.473 RINGAN MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI 527 M-4-19-II PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK
4.582.072 5.498.486 6.414.900 SEDANG MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI 528 M-4-19-III PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK
7.316.346 8.779.615 10.242.884 BERAT TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL ,
529 M-4-20-I 2.056.119 2.467.343 2.878.567 KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , 530 M-4-20-II
2.938.545 3.526.254 4.113.963 KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , 531 M-4-20-III
3.253.890 3.904.668 4.555.446 KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN 532 M-4-21-I
2.049.738 2.459.685 2.869.633 PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN 533 M-4-21-II
3.432.558 4.119.070 4.805.581 PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN 534 M-4-21-III
5.805.430 6.966.516 8.127.602 PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250.000.000 250.000.000 250.000.000 536 N-1-01-II
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250.000.000 250.000.000 250.000.000 537 N-1-01-III
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250.000.000 250.000.000 250.000.000 538 N-1-11-I
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 7.349.937 8.819.924 10.289.911 539 N-1-11-II
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 11.833.631 14.200.357 16.567.084 540 N-1-11-III
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 16.727.212 20.072.655 23.418.097 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
541 N-1-12-I 3.733.007 4.479.608 5.226.210 MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN 542 N-1-12-II
12.387.359 14.864.831 17.342.303 MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN 543 N-1-12-III
22.502.437 27.002.925 31.503.412 MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 11.211.720 13.454.064 15.696.408 545 N-1-20-II
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 14.276.265 17.131.517 19.986.770 546 N-1-20-III
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 16.290.178 19.548.214 22.806.250
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN 547 N-1-30-I
7.391.091 8.869.309 10.347.527 BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN 548 N-1-30-II
11.047.334 13.256.800 15.466.267 BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN 549 N-1-30-III
11.601.282 13.921.538 16.241.795 BAWAH BERAT
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA 550 N-1-40-I
7.715.506 9.258.608 10.801.709 RINGAN
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA 551 N-1-40-II
10.466.961 12.560.353 14.653.745 SEDANG
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA 552 N-1-40-III
12.156.410 14.587.692 17.018.974 BERAT
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL 553 N-4-10-I
3.001.693 3.602.032 4.202.370 RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL 554 N-4-10-II
4.045.357 4.854.428 5.663.500 SEDANG