Askep Klien Lanjut Usia Di Keluarga Dengan Immobility and Functional Mobility

ASKEP KLIEN LANJUT USIA DI KELUARGA DENGAN
IMMOBILITY AND FUNCTIONAL MOBILITY
PENDAHULUAN
Penuaan dapat terjadi secara fisiologis dan patologis. Perlu hati-hati daalm
mengidentifikasi penuaan. Bila seseorang mengalami penuaan fisiologis (fisiological
aging), diharapkan mereka tua dalam keadaan sehat(healty aging). Penuaan itu sesuai
dengan kronologis usia( penuaan primer), dipengaruhi oleh factor endogen, perubahan
dimulai dari sel jaringan organ system pada tubuh. Berbagai perubahan terjadi pada
system musculoskeletal, meliputi tulang keropos (osteoporosis), pembesaran sendi,
pengerasan tendon, keterbatasan gerak, penipisan discus intervertebralis, dan
kelemahan otot, terjadi pada proses penuaan.
Bila penuaan banyak dipengaruhi oleh factor eksogen, yaitu lingkungan, social
budaya, gaya hidup disebut penuaan sekunder. Penuaan itu tidak sesuaidengan
kronologis usia dan patologis. Factor eksogen juga dapat mempengaruhi factor
endogen sehingga dikenal dengan factor risiko. Factor risiko tersebut dapat
menyebabkan terjadinya penuaan patologis(pathological aging). Pada lansia, struktur
kolagen kurang mampu menyerap energi. Kartilago sendi mengalami degenerasi
didaerah yang menyangga tubuh dan menyembuh lebih lama. Hal tersebut
mengakibatkan terjadinya osteoarthritis. Begitu juga masa otot dan kekuatannya juga
berkurang.
Pengertian lansia

Usia lanjut dikatakan sebagai tahap akhir perkembangan pada daur kehidupan manusia
(Budi Anna Keliat,1999). Sedangkan menurut pasal 1 ayat(2), (3), (4) UU no.13 Tahun
1998 tentang kesehatan dikatakan bahwa usia lanjut adalah seseorang yang telah
mencapai usia lebih dari 60 tahun.
Klasifikasi lansia
Lima klasifikasi lansia:
1. Pralansia (prasenilis)
Seseorang yang berusia antara 45-59 tahun
2. Lansia
Seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih
3. Lansia resiko tinggi
Seseorang yang berusia 70 tahun atau lebih/seseorang yang berusia 60 tahun atau
lebih dengan masalah kesehatan (Depkes RI,2003).
4. Lansia potensial
Lansia yang masih mampu melakukan pekerjaan dan/atau kegiatan yang dapat
menghasilkan barang /jasa(Depkes RI,2003).
5. Lansia tidak potensial
Lansia yang tidak berdaya mencari nafkah, sehingga hidupnya bergantung pada
bantuan orang lain (Depkes RI,2003).
Karakteristik lansia

Menurut Budi Anna Keliat (1999), lansia memiliki karakteristik sebagai berikut:

1. Berusia lebih dari 60 tahun (sesuai dengan pasal 1 ayat(2), (3), (4) UU no.13 Tahun
1998 tentang Kesehatan).
2. Kebutuhan dan masalah yang bervariasi dari rentang sehat sampai sakit , dari
kebutuhan biopsikososial sampai spiritual, serta dari kondisi adaptif hingga kondisi
maladaptive.
3. Lingkungan tempat tinggal yang bervariasi.
Tipe lansia
Beberapa tipe lansiabbergantung pada karakter, pengalaman hidup, lingkungan, kondisi
fisik, mental’ social, dan ekonominya (Nugroho,2000).
Tipe tersebut dapat dijabarkan sebagai berikut:
1. Tipe arif bijaksana
Kaya dengan hikmah, pengalaman, menyesuaikan diri dengan perubahan zaman,
mempunyai kesibukan, bersikap ramah, rendah hati, sederhana, dermawan, memenuhi
undangan, dan menjadi panutan.
2. Tipe mandiri
Mengganti kegiatan yang hilang dengan yang baru, selektif dalam mencari pekerjaan,
bergaul dengan teman, dan memenuhi undangan.
3. Tipe tidak puas

Konflik lahir batin menentang proses penuaan sehingga menjadi pemarah, tidak sabar,
mudah tersinggung, sulit dilayani, pengkritik, dan banyak menuntut.
4. Tipe pasrah
Menerima dan menunggu nasib baik, mengikuti kegiatan agama, dan melakukan
pekerjaan apa saja.
5. Tipe bingung
Kaget, kehilangan kepribadian, mengasingkan diri, minder, menyesal, pasif dan acuh
tak acuh.
DEFINISI
Mobilitas Fungsional adalah pergerakan yang memberikan kebebasan dan kemandirian
bagi seseorang.
Imobilisasi adalah keterbatasan dalam pergerakan fisik pada bagian tubuh tertentu atau
pada satu atau lebih ekstremitas( nanda, 2005:131)
Imobilisasi merupakan ketidakmampuan seseorang untuk menggerakkan tubuhnya
sendiri. Imobilisasi dikatakan sebagai faktor resiko utama pada munculnya luka
dekubitus baik di rumah sakit maupun di komunitas. Kondisi ini dapat meningkatkan
waktu penekanan pada jaringan kulit, menurunkan sirkulasi dan selanjutnya
mengakibatkan luka dekubitus. Imobilisasi disamping mempengaruhi kulit secara
langsung, juga mempengaruhi beberapa organ tubuh. Misalnya pada system
kardiovaskuler,gangguan sirkulasi darah perifer, system respirasi, menurunkan

pergerakan paru untuk mengambil oksigen dari udara (ekspansi paru) dan berakibat
pada menurunnya asupan oksigen ke tubuh. (Lindgren et al. 2004)
PENYEBAB
Berbagai kondisi dapat menyebabkan terjadinya imobilisasi, sebagai contoh:

1. Gangguan sendi dan tulang:
Penyakit rematik seperti pengapuran tulang atau patah tulang tentu akan menghambat
pergerakan (mobilisasi)
2. Penyakit saraf:
Adanya stroke, penyakit Parkinson, dan gangguan sarap
3. Penyakit jantung atau pernafasan
4. Gangguan penglihatan
5. Masa penyembuhan
BATASAN KARAKTERISTIK
1.
Ketidakmampuan untuk bergerak dengan tujuan di dalam lingkungan, termasuk
mobilitas di tempat tidur, berpindah dan ambulasi
2.
Keengganan untuk melakukan pergerakan
3.

Keterbatasan rentang gerak
4.
Penurunan kekuatan, pengendalian, atau masa otot
5.
Mengalami pembatasan pergerakan, termasuk protocol-protokol mekanis dan
medis
6.
Gangguan koordinasi
7.
Postur tubuh tidak stabil selama melakukan aktifitas rutin
8.
Keterbatasan melakukan ketrampilan motorik kasar
9.
Keterbatasan melakukan ketrampilan motorik halus
IMOBILITAS YANG TERJADI PADA TULANG LANSIA
Sistem atau organ
Perubahan morfologik
Perubahan
fungsional
Tulang

Osteoporosis:penipisan Asimtomatik
atau
trabekulae
dan nyeri
punggung
melebarnya
rongga ringan,
kifosis,
tulang
bungkuk dan tinggi
badan menurun

KERUSAKAN MOBILITAS FISIK PADA LANSIA

Keadaan patologis
Osteoporosis:meningkat,
nyeri punggung berat,
kifosis
dan
fraktur(densitas tulang

tak cukup).
Osteomalasia:
kurangnya penulangan
pada matriks tulang
normal, nyeri tulang,
miopati, fraktur penyakit
paget(
osteitis
deformans),
tonjolan
tulang jari kaki, subluksasi sendi tangan atau
kaki, telapak kaki nyeri
dan masalah kaki lain

1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Osteoporosis
Osteomalasia
Penyakit paget tulang
Penyakit keganasan tulang
Osteomielitis akut
Fraktur( fraktur leher femur, fraktur colle’s, fraktur columna fertebralis)
Arthritis reumatoid
AKIBAT IMOBILISASI
Imobilisasi dapat menimbulkan berbagai masalah sebagai berikut:
Infeksi saluran kemih
Sembelit
Infeksi paru

Gangguan aliran darah
Luka tekansendi kaku
Intoleransi aktivitas
7.
Penurunan kekuatan dan ketahanan
8.
Nyeri dan rasa tidak nyaman
9.
Gangguan persepsi atau kognitif
10.
Gangguan neuromuskuler
11.
Depresi
12.
Ansietas berat
Lansia sangat rentan terhadap konsekuensi fisiologis dn psikologis dari imobilitas.
Perubahan yang berhubungan dengan usia disertai dengan penyakit kronis menjadi
predisposisi bagi lansia untuk mengalami komplikasi-komplikasi ini. Secara fisiologis,
tubuh bereaksi terjhadap imobilitas dengan perubahan-perubahan yang hamper sama
dengan proses penuaan, oleh karena itu memperberat efek ini.

MANIFESTSI KLINIS
Dampak fisiologis dari imobilitas dan ketidak efektifan
Efek
Hasil

Penurunan
konsumsi
oksigen
Intoleransi ortostatik
maksimum

Peningkatan denyut jantung, sinkop

Penurunan fungsi ventrikel kiri

Penurunan kapasitas kebugaran

Penurunan volume sekuncup

Konstipasi


Perlambatan fungsi usus

Penurunan evakuasi kandung kemih

Pengurangan miksi

Bermimpi pada siang hari, halusinasi

Gangguan tidur

LIMA TUJUAN MENGARAHKAN INTERVENSI KEPERAWATAN UNTUK
MENCEGAH ATAU MENIADAKAN SEKUELA FISIOLOGIS DARI IMOBILITAS.
1. Meliputi pemeliharaan kekuatan dan ketahanan sistem muskuloskeletal, yang termasuk
pengondisian program latihan harian baik kontraksi otot isometrik dan isotonik, aktivitas

2.
3.
4.

5.

penguatan aerobik, nutrisi untuk meningkatkan anabolisme protein dan pembentukan
tulang, dan sikap komitmen terhadap latihan.
Pemeliharaan fleksibilitas sendi yang terlibat dalam latihan rentang gerak, posisi yang
tepat, dan aktivitas kehidupan sehari-hari.
Pemeliharaan ventilasi yang normal meliputi hiperinflasi dan mobilisasi serta
menghilangkan sekresi.
Pemeliharaan sirkulasi yang adekuat meliputi tindakan-tindakan pendukung untuk
mempertahankan tonus vaskuler (termasuk mengubah posisi dalam hubungannya
dengan gravitasi), stoking kompresi untuk memberikan tekanan eksternal pada tungkai,
dan asupan cairan yang adekuat untuk mencegah efek dehidrasi pada volume darah.
Pergerakan aktif memengaruhi toleransi ortostatik.
Pemeliharaan fungsi urinaria dan usus yang normal bergantung pada dukungan nutrisi
dan struktur lingkungan serta rutinitas-rutinitas untuk memfasilitasi eliminasi.
Pembahasan tentang intervensi disajikan di sini.
KONTRAKSI OTOT ISOMETRIK
Kontraksi otot isometrik meningkatkan tegangan otot tanpa mengubah panjang otot
yang menggerakkan sendi. Kontraksi-kontraksi ini digunakan untuk mempertahankan
kekuatan otot dan mobilitas dalam keadaan berdiri (misalnya otot-otot kuadrisep,
abdominal dan gluteal) dan untuk memberikan tekanan pada tulang bagi orang-orang
dengan dan tanpa penyakit kardiovaskuler. Kontraksi isometrik dilakukan dengan cara
bergantian mengencangkan dan merelaksasikan kelompok otot.
KONTRAKSI OTOT ISOTONIK
Kontraksi otot yang berlawanan atau isotnik berguna untk mempertahankan kekuatan
otot-otot dan tulang. Kontraksi ini mengubah panjang otot tanpa mengubah tegangan.
Karena otot-otot memendek dan memanjang, kerja dapat dicapai. Kontraksi isotonik
dapat dicapai pada saat berada di tempat tidur, dengan tungkai menggantung di sisi
tempat tidur, atau pada saat duduk di kursi dengan cara mendorong atau menarik suatu
objek yang tidak dapat bergerak. Ketika tangan atau kaki dilatih baik otot-otot fleksor
dan ekstensor harus dilibatkan.
LATIHAN KEKUATAN
Aktivitas penguatan adalah latihan pertahanan yang progresif. Kekuatan otot harus
menghasilkan peningkatan setelah beberapa waktu. Latihan angkat berat dengan
meningkatkan pengulangan dan berat adalah aktivitas pengondisian kekuatan. Latihan
ini meningkatkan kekuatan dan massa otot serta mencegah kehilangan densitas tulang
dan kandungan mineral total dalam tubuh.
LATIHAN AEROBIK
Latihan aerobik adalah aktivitas yang menghasilkan peningkatan denyut jantung 60
sampai 90% dari denyut jantung maksimal dihitung dengan (220-usia seseorang) x 0,7
Aktivitas aerobik yang dipilih harus menggunakan kelompok otot besar dan harus
kontinu, berirama, dan dapat dinikmati. Contohnya termasuk berjalan, berenang,
bersepeda, dan berdansa.
SIKAP
Variabel utama yang dapat mengganggu keberhasilan intervensi pada individu yang
mengalami imobilisasi adalah sikap perawat dan klien tentang pentingnya latihan dan
aktivitas dalam rutinitas sehari-hari. Sikap perawat tidak hanya memengaruhi komitmen

untuk memasukkan latihan sebagai komponen rutin sehari-hariyang berkelanjutan,
tetapi juga integrasi aktif dari latihan sebagai intervensi bagi lansia di berbagai
lingkungan; komunitas, rumah sakit, dan fasilitas jangka panjang. Demikian pula halnya
sikap klien dapat mempengaruhi kualitas dan kuantitas latihan.
LATIHAN RENTANG GERAK
Latihan rentang gerak aktif dan pasif memberikan keuntungan-keuntungan yang
berbeda. Latihan aktif membantu mempertahankan fleksibilitas sendi dan kekuatan otot
serta meningkatkan penampilan kognitif. Sebaliknya, gerakan pasif, yaitu
menggerakkan sendi seseorang melalui rentang geraknya oleh orang lain, hanya
membantu mempertahankan fleksibilitas.
MENGATUR POSISI
Mengatur posisi juga digunakan untuk meningkatkan tekanan darah balik vena. Jika
seseorang diposisikan dengan tungkai tergantung, pengumpulan dan penurunan
tekanan darah balik vena akan terjadi. Posisi duduk di kursi secara normal dengan
tungkai tergantung secara potensial berbahaya untuk seseorang yang beresiko
mengalami pengembangan trombosis vena. Mengatur posisi tungkai dengan
ketergantungan minimal (misalnya meninggikan tungkai diatas dudukan kaki)
mencegah pengumpulan darah pada ekstremitas bawah.
Rencana asuhan keperawatan untuk imobilitas betujuan mempertahankan kemampuan
dan fungsi, serta mencegah gangguan.
PENATALAKSANAAN
Pencegahan primer
Pencegahan primer merupakan proses yang berlangsug sepanjang kehidupan dan
episodic. Sebagai suatu proses yang berlangsung sepanjang kehidupan, moblilitas dan
aktivitas tergantung pada fungsi system musculoskeletal, kardiovaskuler, pulmonal.
Sebagai suatu proses episodic pencegahan primer diarahkan pada pencegahan
masalah-masalah yang dapat tmbul akibat imoblitas atau ketidak aktifan
1) Hambatan terhadap latihan
Berbagai hambatan mempengaruhi partisipasi lansia dalam latihan secara teratur.
Bahaya-bahaya interpersonal termasuk isolasi social yang terjadi ketika teman-teman
dan keluarga telah meninggal, perilaku gaya hidup tertentu (misalnya merokok dan
kebiasaan diet yang buruk) depresi gangguan tidur, kurangnya transportasi dan
kurangnya dukungan. Hambatan lingkungan termasuk kurangnya tempat yang aman
untuk latihan dan kondisi iklim yang tidak mendukung.
1.

2) Pengembangan program latihan
Program latihan yang sukses sangat individual, diseimbangkan, dan mengalami
peningkatan. Program tersebut disusun untuk memberikn kesempatan pada klien untuk
mengembangkan suatu kebiasaan yang teratur dalam melakukan bentuk aktif dari
rekreasi santai yang dapat memberikan efek latihan.
Ketika klien telah memiliki evaluasi fisik secara seksama, pengkajian tentang factorfaktor pengganggu berikut ini akan membantu untuk memastikan keterikatan dan
meningkatkan pengalaman;







Aktivitas sat ini dan respon fisiologis denyut nadi sebelum, selama dan setelah aktivitas
diberikan)
Kecenderungan alami (predisposisi atau peningkatan kearah latihan khusus)
Kesulitan yang dirasakan
Tujuan dan pentingnya latihan yang dirasakan
Efisiensi latihan untuk diri sendiri (derajat keyakinan bahwa seseorang akan berhasil)

3) Keamanan
Ketika program latihan spesifik telah diformulasikan dan diterima oleh klien, instruksi
tentang latihan yang aman harus dilakukan. Mengajarkan klien untuk mengenali tandatanda intoleransi atau latihan yang terlalu keras sama pentingnya dengan memilih
aktivitas yang tepat.
2.

Pencegahan sekunder
Spiral menurun yang terjadi akibat aksaserbasi akut dari imobilitas dapat dikurangi atau
dicegah dengan intervensi keperawatan. Keberhasilan intervensi berasal diri suatu
pengertian tentang berbagai faktor yang menyebabkan atau turut berperan terhadap
imobilitas dan penuaan. Pencegahan sekunder memfokuskan pada pemeliharaan
fungsi dan pencegahan komplikasi. Diagnosis keperawatan dihubungkan dengan
poencegahan sekunder adalah gangguan mobilitas fisik
3.
Pencegahan tersier
Upaya-upaya rehabilitasi untuk memaksimalkan mobilitas bagi lansia melibatkan upaya
multidisiplin yang terdiri dari perawat, dokter, ahli fisioterapi, dan terapi okupasi,
seorang ahli gizi, aktivitas sosial, dan keluarga serta teman-teman
PENATALAKSANAAN TERAPEUTIK
Pengobatan terapeutik ditujukan kearah perawatan penyakit atau kesakitan yang
dihasilkan atau yang turut berperan terhadap masalah imobilitas dan penanganan
konsekuensi aktual atau potensial dari imobilitas. Contoh-contoh pendekatan terhadap
penanganan imobilitas meliputi terapi fisik untuk mempertahankan mobilitas dan
kekuatan otot, kompresi pneumatik intermiten dan kekuatan otot, kompresi pneumatik
intermiten atau stoking kompresi gradien untuk meningkatkan aliran darah vena dan
mencegah tromboembolisme, spirometri insesif untuk hiperinflasi alveoli, dan tirah
baring, kecuali untuk eliminasi

ASKEP KLIEN LANJUT USIA DI KELUARGA DENGAN IMMOBILITY AND
FUNCTIONAL MOBILITY
A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian :
jam:
A. Data biografi
Terdapat : Nama, Tempat &tanggal lahir , Pendidikan terakhir , Agama, Status,
TB/BB, Penmpilan, Ciri-ciri tubuh, Alamat, Orang yang dekat dihubungi, Hubungan
dengan usila, Alamat.
B. Riwayat keluarga

C.

D.
E.
F.
G.
H.

I.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Genogram :
Keterangan :
Riwayat Pekerjaan :
Terdapat Pekerjaan saat ini, Alamat pekerjan, Jarak dari rumah, Alat transportasi,
Pekerjaan sebelumnya, Berapa jarak dari rumah, Sumber –sumber pendapatan dan
kecukupan terhadap kebutuhan.
Riwayat Lingkungan Hidup
Tipe tempat tinggal, Jumlah kamar, Kondisi tempat tinggal, Jumlah orang yang tinggal
dirumah, Derajat privasi, Tetangga terdekat, Alamat / telpon.
Riwayat rekreasi
Hobby/minat, Keanggotaan organisasi, Liburan perjalanan.
Sistem pendukung
Perawat /bidan/dokter/fisioterapi, jarak dari rumah, pelayanan kesehatan dirumah,
makanan yang dihantarkan, perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga, dll.
Diskripsi Kekhususan
Kebiasaan ritual, dll.
Status Kesehatan
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu, status kesehatan umum selama 5
tahun yang lalu, keluhan utama (provocative/palliative, quality/quantity, region, severity
scale, timming. Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan.
KELUHAN UTAMA ;
Keluhan yang dirasakan klien pada saat pengkajian.
Penatalaksanaan masalah kesehatan :
Tindakan yang dilakukan klien saat sakit.
Obat-obat yang pernah di terima klien menurut catatan di pelayanan kesehatan.
Pola persepsi pemeliharaan kesehatan
Selama ini klien tidak pernah melakukan hal-hal yang merugikan kesehatan seperti
merokok atau minum-minuman keras.
Alergi : klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan atau obat-obatan , serta
cuaca yang extrim.
Penyakit yang diderita : penyakit keturunan seperti Hipertensi, dan mempunyai riwayat
penyakit stroke
Pola aktifitas Hidup sehari hari
Kemampuan
Independen Bantuan Bantuan Bantun
Dependent
Perawatan Diri
Alat
orang
orang
lain
lain
&
peralatan
makan /minum
mandi
Berpakaian
Ke WC
Transfering/pindah
Ambulasi
KATZ Indeks
Termasuk katagori yang mana:

Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah,dan mandi.
Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas.
Mandiri, kecuali mandi, dan satu lagi fungsi yang lain.
Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi yang lain.
Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu mandiri, kecuali mandi,
berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.
Ketergantungan untuk semua fungsi diatas.
Keterangan:
Mandiri: berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi,
meskipun dianggap mampu.
B. Indeks ADL BARTHEL (BAI)
NO
FUNGSI
SKOR KETERANGAN
1
Mengendalikan
rangsang 0
Tak terkendali/tak teratur (perlu
pembuangan tinja
1
pencahar).
2
Kadang-kadang tak terkendali (1x
seminggu).
Terkendali teratur.
2
Mengendalikan
rangsang 0
Tak terkendali atau pakai kateter
berkemih
1
Kadang-kadang tak terkendali
2
(hanya 1x/24 jam)
Mandiri
3
Membersihkan diri (seka muka, 0
Butuh pertolongan orang lain
sisir rambut, sikat gigi)
1
Mandiri
4
Penggunaan jamban, masuk dan 0
Tergantung pertolongan orang
keluar (melepaskan, memakai 1
lain
celana,
membersihkan, 2
Perlu pertolonganpada beberapa
menyiram)
kegiatan tetapi dapat mengerjakan
sendiri beberapa kegiatan yang
lain.
Mandiri
5
Makan
0
Tidak mampu
1
Perlu
ditolong
memotong
2
makanan
Mandiri
6
Berubah sikap dari berbaring ke 0
Tidak mampu
duduk
1
Perlu banyak bantuan untuk bias
2
duduk
3
Bantuan minimal 1 orang.
Mandiri
7
Berpindah/ berjalan
0
Tidak mampu
1
Bisa (pindah) dengan kursi roda.

8

Memakai baju

9

Naik turun tangga

10

Mandi

2
3
0
1
2
0
1
2
0
1

Berjalan dengan bantuan 1 orang.
Mandiri
Tergantung orang lain
Sebagian dibantu (mis: memakai
baju)
Mandiri.
Tidak mampu
Butuh pertolongan
Mandiri
Tergantung orang lain
Mandiri

TOTAL SKOR
Skor BAI :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total
Nutrisi, Eliminasi, Aktifitas, Istirahat & tidur, Sexual.
Psikologis :
a) Persepsi klien
b) Konsep diri
c) Emosi
d) Adaptasi
J. Mekanisme pertahanan diri Tinjauan Sistem
Keadaan umum
Tingkat kesadaran
GCS
Tanda vital
Pemeriksaan fisik
1. Mengkaji skelet tubuh
Indikator primer dari keparahan imobilitas pada system musculoskeletal adalah
penurunan tonus, kekuatan, ukuran, dan ketahanan otot; rentang gerak sendi; dan
kekuatan skeletal. Pengkajian fungsi secara periodik dapat digunakan untuk memantau
perubahan dan keefektifan intervensi. Adanya deformitas dan kesejajaran.
Pertumbuhan tulang yang abnormal akibat tumor tulang. Pemendekan ekstremitas,
amputasi dan bagian tubuh yang tidak dalam kesejajaran anatomis. Angulasi abnormal
pada tulang panjang atau gerakan pada titik selain sendi biasanya menandakan adanya
patah tulang.
2. Mengkaji tulang belakang
Skoliosis (deviasi kurvatura lateral tulang belakang)
Kifosis (kenaikan kurvatura tulang belakang bagian dada)
Lordosis (membebek, kurvatura tulang belakang bagian pinggang berlebihan)
3. Mengkaji system persendian

Luas gerakan dievaluasi baik aktif maupun pasif, deformitas, stabilitas, dan adanya
benjolan, adanya kekakuan sendi
4. Mengkaji system otot
Kemampuan mengubah posisi, kekuatan otot dan koordinasi, dan ukuran masingmasing otot. Lingkar ekstremitas untuk mementau adanya edema atau atropfi, nyeri
otot.
5. Mengkaji system kardiovaskuler
Tanda dan gejala kardivaskuler tidak memberikan bukti langsung atau meyakinkan
tentang perkembangan komplikasi imobilitas. Hanya sedikit petunjuk diagnostik yang
dapat diandalkan pada pembentukan trombosis. Tanda-tanda tromboflebitis meliputi
eritema, edema, nyeri tekan dan tanda homans positif. Intoleransi ortostatik dapat
menunjukkan suatu gerakan untuk berdiri tegak seperti gejala peningkatan denyut
jantung, penurunan tekanan darah, pucat, tremor tangan, berkeringat, kesulitandalam
mengikuti perintah dan sinkop
6. Mengkaji system respirasi
Indikasi kemunduran respirasi dibuktikan dari tanda dan gejala atelektasis dan
pneumonia. Tanda-tanda awal meliputi peningkatan temperature dan denyut jantung.
Perubahan-perubahan dalam pergerakan dada, perkusi, bunyi napas, dan gas arteri
mengindikasikan adanaya perluasan dan beratnya kondisi yang terjadi
7. Mengkaji cara berjalan
Adanya gerakan yang tidak teratur dianggap tidak normal. Bila salah satu
ekstremitas lebih pendek dari yang lain. Berbagai kondisi neurologist yang
berhubungan dengan caraberjalan abnormal (mis. cara berjalan spastic hemiparesis –
stroke, cara berjalan selangkah-selangkah – penyakit lower motor neuron, cara berjalan
bergetar – penyakit Parkinson).
8. Mengkaji kulit dan sirkulasi perifer
Indikator cedera iskemia terhadap jaringan yang pertama adalah reaksi inflamasi.
Perubahan awal terlihat pada permukaan kulit sebagai daerah eritema yang tidak
teratur dan didefinisikan sangat buruk di atas tonjolan tulang yang tidak hilang dalam
waktu 3 menit setelah tekanan dihilangkan
Palpasi kulit dapat menunjukkan adanya suhu yang lebih panas atau lebih dingin dari
lainnya dan adanya edema. Sirkulasi perifer dievaluasi dengan mengkaji denyut perifer,
warna, suhu dan waktu pengisian kapiler.
9. Mengkaji Perubahan-perubahan fungsi urinaria
Bukti dari perubahan-perubahan fungsi urinaria termasuk tanda-tanda fisik berupa
berkemih sedikit dan sering, distensi abdomen bagian bawah, dan batas kandung
kemih yang dapat diraba. Gejala-gejala kesulitan miksi termasuk pernyataan
ketidakmampuan untuk berkemih dan tekanan atau nyeri pada abdomen bagian bawah
10. Mengkaji Perubahan-perubahan Gastrointestinal
Sensasi subjektif dari konstipasi termasuk rasa tidak nyaman pada abdomen bagian
bawah, rasa penuh, tekanan. Pengosongan rektum yang tidak sempurna, anoreksia,
mual gelisah, depresi mental, iritabilitas, kelemahan, dan sakit kepala.
11. Mengkaji Faktor-faktor lingkungan
Lingkungan tempat tinggal klien memberikan bukti untuk intervensi. Di dalam rumah,
kamar mandi tanpa pegangan, karpet yang lepas, penerangan yang tidak adekuat,

tangga yang tinggi, lantai licin, dan tempat duduk toilet yang rendah dapat menurunkan
mobilitas klien. Hambatan-hambatan institusional terhadap mobilitas termasuk jalan
koridor yang terhalang, tempat tidur posisi yang tinggi, dan cairan pada lantai.
Identifikasi dan penghilangan hambatan-hambatan yang potensial dapat
meningkatakan mobilitas
K. Status kognitif/Afektif sosial.
1) SPSMQ
Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
Skore
+

─

No

Pertanyaan

1

Tanggal berapa hari ini?

2

Hari apa sekarang? (hari, tanggal, tahun)

3

Apa nama tempat ini

4

Berapa nomer telepon anda

4a

Dimana alamat anda? (tanyakan bila lansia tidak
punya nomer telepon)

5

Berapa umur anda?

6

Kapan anda lahir?

7

Siapa presiden indonesia sekarang?

8

Siapa presiden sebelumnya?

9

Siapa nama (gadis) anda dulu?

10

Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun

Jawaban

Jumlah Kesalahan Total
2) MMSE
Mini Mental State Exam (MMSE)
Nilai
Max

Pasien Pertanyaan

Orientasi
5

Tahun, musim, tanggal, hari, bulan apa sekarang?

5

Dimana kita : negara bagian, wilayah, kota, rumah sakit, panti

Registrasi
3

Nama 3 objek : 1 detik untuk mengatakan masing2 kemudian

tanyakan klien ketiga objek tersebut, setelah menanyakannya beri 1
poin untuk setiap jawaban yang benar, kemudian ulangi sampai ia
mempelajari ketiganya. Jumlahkan percobaan dan catat.
Percobaan : .........................................
Perhatian dan Kalkulasi
Seri 7”, 1 poin untuk setiap kebenaran. Berhenti setelah jawaban 5
jawaban. Bergantian eja “kata” kebelakang

5
Mengingat

Meminta untuk mengulang ketiga objek di atas. Berikan 1 poin
untuk setiap kebenaran

3
Bahasa

Nama pensil dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut : tak ada jika, dan, atau tetapi (1 poin)

9

Nilai Total
3) Inventaris depresi beck
Skore Uraian
A. Kesedihan
3
Saya sangat sedih/ tidak bahagia dimana saya tidak dapat menghadapinya.
2
Saya galau/ sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya.
1
Saya merasa sedih atau galau.
0
Saya tidak merasa sedih.
B. Pesimisme
3
Saya merasa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik.
2
Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memendang kedepan.
1
Saya merasa berkecil hati untuk mengenai masa depan.
0
Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.
C. Rasa kegagalan
3
2

Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua,(suami/istri)
Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat adalah
kegagalan.
1
Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0
Saya tidak merasa gagal.
D. Ketidakpuasan
3
2

Saya tidak puas dengan segalanya.
Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan apapun.

1
Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
0
Saya tidak merasa puas.
E. Rasa bersalah
3
Saya merasa sangat buruk atau tidak berharga.
2
Saya merasa sangat bersalah.
1
Saya merasa buruk/ tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik.
0
Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak menyukai diri sendiri
3
Saya benci diri saya sendiri.
2
Saya muak dengan diri saya sendiri.
1
saya tidak suka dengan diri saya sendiri.
0
Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri.
G. Membahayakan diri sendiri
3
Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan.
2
Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
1
Saya merasa lebih baik mati.
0
Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri.
H. Menarik diri dari social
3

Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli
pada mereka semua.
2
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikit perasaan pada mereka .
1
Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya.
0
Saya tidak kehilangan minat pada orang lain.
I. Keragu-raguan
3
Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali.
2
Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan.
1
Saya berusaha mengambil keputusan.
0
Saya membuat keputusan yang baik.
J. Perubahan gambaran diri
3
2

Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan.
Saya merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan saya
dan ini membuat saya tidak menarik.
1
Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak manarik.
0
Saya tidak merasa bahwa saya tampak buruk dari pada sebelumnya.
K. Kesulitan kerja

3
2

Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.
Saya telah mendorong diri saya sendiridengan keras untuk melakukan
sesuatu.
1
Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu.
0
Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.
L. Keletihan
3
Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.
2
Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu.
1
Saya merasa lelah dari yang biasanya.
0
Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3
2
1
0

Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali.
Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang.
Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.
Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya.
Penilaian

0-4
Depresi tidak ada atau minimal.
5-7
Depresi ringan.
8-15
Depresi sedang.
16+
Depresi berat.
Dari beck AT, beck RW : screening depressed patients in family practice(1972)
4) APGAR keluarga
No Uraian
1

2

3

4

5

Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga(teman-teman)saya pada waktu untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya.
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman)saya menerima
dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas atau arah baru.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
mengekspresikan dengan afek dan berespons terhadap
emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai.
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya
menyediakan waktu bersama- sama.

Fungsi
adaptation

partnership

growth

Affection

Resolve

Skore





Penilaian
Pertanyaan –pertanyaan yang dijawab:
Selalu
: skore 2
Kadang-kadang
: skore 1
Hamper tidak pernah: skore 0

Total

L. Data penunjang
Pemeriksaan penunjang
1. Sinar –X tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, dan perubahan hubungan
tulang.
2. CT scan (Computed Tomography) menunjukkan rincian bidang tertentu tulang yang
terkena dan dapat memperlihatkan tumor jaringan lunak atau cidera ligament atau
tendon. Digunakan untuk mengidentifikasi lokasi dan panjangnya patah tulang didaerah
yang sulit dievaluasi.
3. MRI (Magnetik Resonance Imaging) adalah tehnik pencitraan khusus, noninvasive,
yang menggunakan medan magnet, gelombang radio, dan computer untuk
memperlihatkan abnormalitas (mis: tumor atau penyempitan jalur jaringan lunak melalui
tulang. Dll.
Pemeriksaan Laboratorium: Hb ↓pada trauma, Ca↓ pada imobilisasi lama, Alkali Fospat
↑, kreatinin dan SGOT ↑ pada kerusakan otot.
B. MASALAH KEPERAWATAN
Kerusakan mobilitas fisik
Gangguan rasa nyaman nyeri
Resiko terhadap kerusakan integritas kulit
Gangguan perfusi jaringan perifer
Kurang perawatan diri
Resiko terhadap cidera
Resiko terjadi infeksi
Konstipasi
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan intoleransi aktivitas, resiko tinggi
sindrom disuse
2. Gangguan nyaman nyeri yang berhubungan dengan penyakit rematik seperti
pengapuran tulang atau patah tulang.
3. Resiko terhadap kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan fraktur,
pemasangan traksi pen, imobilitas fisik.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

D. INTERVENSI
Diagnosa keperawatan; Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan intoleransi
aktivitas, resiko tinggi sindrom disuse
Tujuan atau kriteria hasil yang diharapkan:
1. Klien mampertahankan kekuatan dan ketahanan sistem muskuloskeletal dan
fleksibilitas sendi-sendi
2. Klien mampu mempertahankan posisi fungsi, dibuktikan oleh tidak adanya kontraktur

Intervensi keperawatan
Rasional
1.
Observasi tanda dan gejala penurunan Memberikan informasi sebagai dasar dan
mobilitas sendi, dan kehilangan ketahanan pengawasan keefektifan intervensi
2.
Observasi status respirasi dan fungsi Memberikan informasi tentang status
respirasi dan fungsi jantung klien
jantung klien
3.
Observasi
lingkungan
terhadap Mencegah risiko cedera pada lansia
bahaya-bahaya keamanan yang potensial.
Ubah lingkungan untuk menurunkan bahayabahaya keamanan
4.
Ajarkan
tentang
tujuan
dan
pentingnya latihan
Meningkatkan harga diri:meningkatkan rasa
kontrol dan kemandirian klien
5.
Ajarkan penggunaan alat-alat bantu
Membantu perawatan diri dan kemandirian
yang tepat
pasien

1.
2.
3.
4.

Diagnosa keperawatan: Gangguan nyaman nyeri yang berhubungan dengan penyakit
rematik seperti pengapuran tulang atau patah tulang.
Tujuan atau kriteria hasil yang diharapkan:
Klien menyatakan nyeri terkontrol
Klien mampu membatasi fungsi posisi dengan pembatasan kontraktur
Klien mampu mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi kompensasi
tubuh
Klien mampu mendemonstrasikan tehnik atau prilaku yang memungkinkan melakukan
aktifitas
Interfensi keperawatan
Rasional
1. Evaluasi atau lanjutkan pemantauan tingkat
 Tingkat aktifitas atau latihan tergantung dari
inflamasi atau rasa sakit pada sendi.
perkembangan atau resolusi dari proses
2. Bantu dan ajari keluarga klien untuk inflamasi
pertahankan istirahat tirah baring atau duduk
 Istirahat
sistemik
dianjurkan
selama
jika diperlukan, jadwal aktifitas untuk eksaserbasi akut dan seluruh fase penyakit
memberikan periode istirahat yang terus yang penting untuk mencegah kelelahan dan
menerus dan tidur dimalam hari yang tidak mempertahankan kekuatan
terganggu.
 Mempertahankan atau menigkatkan fungsi
3. Bantu dan ajari keluarga dengan rentang sendi, kekuatan otot dan stamina umum.
gerak aktifatau pasif, demikian juga latihan Catatan: latihan yang tidak adekuat dapat
resistif dan isometric jika memungkinkan.
menyebabkan kekakuan sendi
4. Ajari klien dan keluarga ubah posisi dengan
 Menghilangkan tekanan pada jaringan dan
sering dengan personel cukup serta meningkatkan sirkulasi, tehnik pemindahan
demonstrasikan
atau
bantu
tehnik yang tepat dapat mencegah robekan abrasi
pemindahan dan penggunaan bantuan kulit
mobilitas, mis: trapeze
5. Dorong klien mempertahankan postur tegak

dan duduk tinggi, berdiri, berjalan.
 Memaksimalkan
fungsi
sendi,
6. Ajarkan keluarga untuk memberikan mempertahankan mobilitas
lingkungan yang aman, mis: menaikkan kursi
atau kloset, menggunakan pegangan tangga
pada bak atau pancuran dan toilet,
 Menghindari cedera akibat kecelakaan atau
penggunaan alat bantu mobilitas atau kursi jatuh
roda penyelamat.
Diagnosa keperawatan: Resiko terhadap kerusakan integritas kulit yang berhubungan
dengan fraktur, pemasangan traksi pen, imobilitas fisik
Tujuan atau kriteria hasil yang diharapkan:
1. Klien menyatakan ketidaknyamanan hilang
2. Klien menunjukkan perilaku untuk mencegah kerusakan kulit atau memudahkan
penyembuhan sesuai indikasi
3. Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu atau penyembuhan lesi terjadi
Intervensi keperawatan
Rasional
1. Kaji kulit untuk luka terbuka, benda asing,
 Memberikan informasi tentang sirkulasi
kemerahan , perdarahan, perubahan warna, kulit dan pembentukan edema yang
kelabu, memutih.
membutuhkan intervensi medik lanjut
 Mengurangi tekanan konstan pada area yang
2. Ajarkan keluarga lansia agar mengubah sama dam meminimalkan ressiko kerusakan
posisi sesering mungkin.
kulit
 Menurunkan kadar kontaminasi kulit
3. Ajarkan keluarga lansia agar sesering
mungkin membersihkan kulit dengan air
sabun hangat.
 Mencegah cedera pada bagian tubuh lain
4. Tekuk ujung kawat atau tutup ujung kawat
atau pen dengan karett atau gabus pelindung
 Mencegah tekanan berlebihan pada kulit,
atau tutup jarum
meningkatkan eaporasi kelembapan yang
5. Ajarkan keluarga agar memberikan bantalan
menurunkan resiko ekskoriasi
atau pelindung dari kulit domba atau busa.
E. EVALUASI
Evaluasi disusun menggunakan SOAP secara operasional dengan sumatif
(dilakukan selama proses asuhan keperawatan) dan formatif (dengan proses dan
evaluasi akhir).
Evaluasi dapat dibagi menjadi 2 jenis yaitu:
1. Evaluasi berjalan (sumatif)
Evaluasi jeni ini dikerjakan dalam bentuk pengisian format catatan perkembangan
dengan berorientasi kepada masalah yang dialami oleh keluarga. format yang dipakai
adalah format SOAP.
2. Evaluasi akhir (formatif)
Evaluasi jenis ini dikerjakan dengan cara membandingkan antara tujuan yang akan
dicapai. Bila terdapat kesenjangan diantara keduanya, mungkin semua tahap dalam

proses keperawatan perlu ditinjau kembali, agar didapat data-data, masalah atau
rencana yang perlu dimodifikasi.
F. DOKUMENTASI YANG ESENSIAL
Dokumentasi untuk setiap sistem meliputi hal-hal berikut;
1.
Untuk muskuloskeletal ; kekuatan otot, ukuran, tonus, dan ketahanan; mobilitas
sendi, termasuk rentang gerak sendi dan pengkajian fungsional mengenai kemampuan;
penggunaan dan penyalahgunaan alat bantu; masalah-masalah mobilitas; dan adanya
nyeri
2.
Untuk Kardiovaskular; perubahan ortostatik dalam tekanan darah dan denyut
nadi
3.
Untuk respirasi; pengkajian paru
4.
Untuk Integumen; karakteristik kulit diatas tonjolan tulang
5.
Untuk urinaria; frekuensi dan jumlah berkemih
6.
Untuk gastrointestinal; karakter dan pola feses dan alat bantu yang biasa
digunakan untuk memfasilitasi eliminasi
DAFTAR PUSTAKA
Doenges E, Moorhouse, geissler, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta, Penerbit
Buku Kedokteran, EGC, 1999
Dr. Hardywinoto, SKM, Dr. Tony Setia budhi, Ph. D.Panduan Gerontologi, Jakarta,
PTGramedia Pustaka Utama, 1999.
Joseph J. Gallo, William Reichel, Lillian M. Andersen, Buku Saku Gerontologi, Edisi 2,
Jakarta, EGC, 1998.
L. Stokckslarger, Jaime, Schaeffer, liz, Buku Saku Keperawatan Gerontik, Edisi 2, Jakarta,
Penerbit Buku Kedokteran, EGC, 2007.
Nanda, Panduan Diagnosa Keperawatan, Jakarta, Prima Medika, 2005.
R. Boedhi-Darmojo, H. Hadi Martono, Buku Ajar geriatri(Ilmu Kesehatan Usia Lanjut), edisi ke
2, Jakarta, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2000.
Suzanne C. Smeltzer, Brenda G. Bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal bedah Brunner &
Suddarth, Cetakan Ke satu, Jakarta, EGC, 2001