Format Laporan Pertanggungjawaban
Lampiran VI
FORMAT LPJ MINGGUAN
LAPORAN MINGGUAN
Kegiatan : ……………………………………….
Nama Sekolah : ………………………………….
Lokasi
: Jl. ………………………...............
Desa ………………….. Kec. ...............
Kab/Kota ……………… Prov …………
No
Uraian Pekerjaan *)
(1)
(2)
Informasi volume,
satuan dan bobot
pekerjaan
Minggu ke : …………………..
Tanggal
: …..… s/d ……….
Bulan
: ……………………
Dana diterima tanggal:………………..
Besar Dana: Rp. ………………………
Prestasi Pekerjaan Prestasi Pekerjaan
Prestasi Pek.
Bobot
Volume Satuan Pekerjaan
Minggu Lalu (%)
Minggu Ini (%)
Kumulatif (%)
%
Prestasi Rerata
Prestasi Rerata Prestasi Rerata
(6)/100x
(8)/100x
(3)
(4)
(5)
(6)
(8)
(6)+(8) (7)+(9)
(5)
(5)
Prestasi Pekerjaan
Mingguan
Jumlah
dana
yang
digunakan
Jumlah
Jumlah dana yang digunakan sampai dengan minggu ini (minggu ke …)
Rp.................................... ............................
...
.%
…………….,
……................… 2015
Mengetahui
Kepala Sekolah
(stempel & ttd)
…………………………
Menyetujui
Ketua P2S
Dibuat oleh
Penanggungjawab Teknis
................................
.................................
FORMAT LPJ MINGGUAN
Nama sekolah
Alamat
Desa/Kelurahan
FOTO PERKEMBANGAN MINGGUAN
KEGIATAN ………………………………………………
: ………………………… Kecamatan
: ………………….
: ………………………… Kabupaten/Kota : ………………….
: ………………………… Provinsi
: ………………….
Kemajuan fisik
: ........ %
Catatan : - Objek foto : sesuai dengan hasil pekerjaan saat pelaporan.
- Laporan mingguan disimpan di sekolah sebagai arsip sekolah
2
Lampiran
VII
FORMAT LPJ BULANAN
LAPORAN BULANAN
Kegiatan : ……………………………………….
Nama Sekolah : ………………………………….
Lokasi
: Jl. ………………………...............
Desa ………………….. Kec. ...............
Kab/Kota ……………… Prov …………
No
Uraian Pekerjaan *)
(1)
(2)
Informasi volume,
satuan dan bobot
pekerjaan
Bulan ke : …………………..
Tanggal
: …..… s/d ……….
Bulan
: ……………………
Dana diterima tanggal:………………..
Besar Dana: Rp. ………………………
Prestasi Pekerjaan Prestasi Pekerjaan
Prestasi Pek.
Bobot
Volume Satuan Pekerjaan
Bulan Lalu (%)
Bulan Ini (%)
Kumulatif (%)
%
Prestasi Rerata
Prestasi Rerata Prestasi Rerata
(6)/100x
(8)/100x
(3)
(4)
(5)
(6)
(8)
(6)+(8) (7)+(9)
(5)
(5)
Prestasi Pekerjaan
Mingguan
Jumlah
dana
yang
digunakan
Jumlah
Jumlah dana yang digunakan sampai dengan bulan ini (bulan ke …)
Rp.................................... ............................
...
.%
…………….,
……................… 2015
Mengetahui
Kepala Sekolah
(stempel & ttd)
…………………………
Menyetujui
Ketua P2S
Dibuat oleh
Penanggungjawab Teknis
................................
.................................
FORMAT LPJ BULANAN
Nama sekolah
Alamat
Desa/Kelurahan
FOTO PERKEMBANGAN BULANAN
KEGIATAN ………………………………………………
: ………………………… Kecamatan
: ………………….
: ………………………… Kabupaten/Kota : ………………….
: ………………………… Provinsi
: ………………….
Kemajuan fisik
: ........ %
Catatan : - Objek foto : sesuai dengan hasil pekerjaan saat pelaporan.
- Laporan bulanan disimpan di sekolah sebagai arsip sekolah
4
Lampiran
VIII
FORMAT LPJ AKHIR
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN AKHIR
KEGIATAN …………………………………………………
TAHUN 2015
1
SEKOLAH DASAR .......................
ALAMAT: ....................................
KECAMATAN: ............................
KABUPATEN/KOTA.............................................
PROVINSI ............................................................
TAHUN 2015
FORMAT LPJ AKHIR
KOP SEKOLAH
LAPORAN AKHIR PELAKSANAAN
KEGIATAN ...............................................
2
Yang terhormat,
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota……………..
Jln. …………………….
…………………………
…………………………
Bersama ini kami melaporkan bahwa:
Pelaksanaan kegiatan ........................... sebagaimana tercantum dalam Perjanjian
Pemberian Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang Pendidikan Dasar Tahun 2015 telah
selesai 100% sesuai dengan spesifikasi yang ditentukan.
Laporan hasil penyelesaian fisik dan laporan penggunaan dana sebagaimana
terlampir.
Demikian laporan akhir ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui,
Kepala Sekolah
Ketua P2S
(stempel & ttd)
.………………………
Nama Jelas
…………………………….
Nama Jelas
FORMAT LPJ AKHIR
Lampiran Laporan Akhir:
LAPORAN PENYELESAIAN FISIK KEGIATAN ..............................
3
Total prestasi pekerjaan sampai dengan tanggal…………… sebesar ……….%
……………., ….............…2015
Mengetahui
Menyetujui
Dibuat oleh
Kepala Sekolah
Ketua P2S
Penanggungjawab Teknis
(stempel & ttd)
………………………
nama Jelas
..............................
nama jelas
.................................
nama jelas
FORMAT LPJ AKHIR
LAPORAN PENGGUNAAN DANA
LAPORAN PAJAK
Kepala Sekolah
..…........…, .....................…..2015
Ketua P2S,
stempel dan ttd
………………………..
..……………………..
Nama jelas
Nama jelas
Ketua Yayasan*)
4
stempel dan ttd
.....................................
Nama jelas
Keterangan:
*) ttd Ketua Yayasan hanya bagi SD Swasta
FORMAT LPJ AKHIR
FOTO PERKEMBANGAN
KEGIATAN ……………………………………..
AWAL 0%
5
KEMAJUAN 40%
FORMAT LPJ AKHIR
FOTO PERKEMBANGAN
KEGIATAN ……………………………………..
KEMAJUAN 70%
6
AKHIR 100%
FORMAT LPJ MINGGUAN
LAPORAN MINGGUAN
Kegiatan : ……………………………………….
Nama Sekolah : ………………………………….
Lokasi
: Jl. ………………………...............
Desa ………………….. Kec. ...............
Kab/Kota ……………… Prov …………
No
Uraian Pekerjaan *)
(1)
(2)
Informasi volume,
satuan dan bobot
pekerjaan
Minggu ke : …………………..
Tanggal
: …..… s/d ……….
Bulan
: ……………………
Dana diterima tanggal:………………..
Besar Dana: Rp. ………………………
Prestasi Pekerjaan Prestasi Pekerjaan
Prestasi Pek.
Bobot
Volume Satuan Pekerjaan
Minggu Lalu (%)
Minggu Ini (%)
Kumulatif (%)
%
Prestasi Rerata
Prestasi Rerata Prestasi Rerata
(6)/100x
(8)/100x
(3)
(4)
(5)
(6)
(8)
(6)+(8) (7)+(9)
(5)
(5)
Prestasi Pekerjaan
Mingguan
Jumlah
dana
yang
digunakan
Jumlah
Jumlah dana yang digunakan sampai dengan minggu ini (minggu ke …)
Rp.................................... ............................
...
.%
…………….,
……................… 2015
Mengetahui
Kepala Sekolah
(stempel & ttd)
…………………………
Menyetujui
Ketua P2S
Dibuat oleh
Penanggungjawab Teknis
................................
.................................
FORMAT LPJ MINGGUAN
Nama sekolah
Alamat
Desa/Kelurahan
FOTO PERKEMBANGAN MINGGUAN
KEGIATAN ………………………………………………
: ………………………… Kecamatan
: ………………….
: ………………………… Kabupaten/Kota : ………………….
: ………………………… Provinsi
: ………………….
Kemajuan fisik
: ........ %
Catatan : - Objek foto : sesuai dengan hasil pekerjaan saat pelaporan.
- Laporan mingguan disimpan di sekolah sebagai arsip sekolah
2
Lampiran
VII
FORMAT LPJ BULANAN
LAPORAN BULANAN
Kegiatan : ……………………………………….
Nama Sekolah : ………………………………….
Lokasi
: Jl. ………………………...............
Desa ………………….. Kec. ...............
Kab/Kota ……………… Prov …………
No
Uraian Pekerjaan *)
(1)
(2)
Informasi volume,
satuan dan bobot
pekerjaan
Bulan ke : …………………..
Tanggal
: …..… s/d ……….
Bulan
: ……………………
Dana diterima tanggal:………………..
Besar Dana: Rp. ………………………
Prestasi Pekerjaan Prestasi Pekerjaan
Prestasi Pek.
Bobot
Volume Satuan Pekerjaan
Bulan Lalu (%)
Bulan Ini (%)
Kumulatif (%)
%
Prestasi Rerata
Prestasi Rerata Prestasi Rerata
(6)/100x
(8)/100x
(3)
(4)
(5)
(6)
(8)
(6)+(8) (7)+(9)
(5)
(5)
Prestasi Pekerjaan
Mingguan
Jumlah
dana
yang
digunakan
Jumlah
Jumlah dana yang digunakan sampai dengan bulan ini (bulan ke …)
Rp.................................... ............................
...
.%
…………….,
……................… 2015
Mengetahui
Kepala Sekolah
(stempel & ttd)
…………………………
Menyetujui
Ketua P2S
Dibuat oleh
Penanggungjawab Teknis
................................
.................................
FORMAT LPJ BULANAN
Nama sekolah
Alamat
Desa/Kelurahan
FOTO PERKEMBANGAN BULANAN
KEGIATAN ………………………………………………
: ………………………… Kecamatan
: ………………….
: ………………………… Kabupaten/Kota : ………………….
: ………………………… Provinsi
: ………………….
Kemajuan fisik
: ........ %
Catatan : - Objek foto : sesuai dengan hasil pekerjaan saat pelaporan.
- Laporan bulanan disimpan di sekolah sebagai arsip sekolah
4
Lampiran
VIII
FORMAT LPJ AKHIR
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN AKHIR
KEGIATAN …………………………………………………
TAHUN 2015
1
SEKOLAH DASAR .......................
ALAMAT: ....................................
KECAMATAN: ............................
KABUPATEN/KOTA.............................................
PROVINSI ............................................................
TAHUN 2015
FORMAT LPJ AKHIR
KOP SEKOLAH
LAPORAN AKHIR PELAKSANAAN
KEGIATAN ...............................................
2
Yang terhormat,
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota……………..
Jln. …………………….
…………………………
…………………………
Bersama ini kami melaporkan bahwa:
Pelaksanaan kegiatan ........................... sebagaimana tercantum dalam Perjanjian
Pemberian Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang Pendidikan Dasar Tahun 2015 telah
selesai 100% sesuai dengan spesifikasi yang ditentukan.
Laporan hasil penyelesaian fisik dan laporan penggunaan dana sebagaimana
terlampir.
Demikian laporan akhir ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui,
Kepala Sekolah
Ketua P2S
(stempel & ttd)
.………………………
Nama Jelas
…………………………….
Nama Jelas
FORMAT LPJ AKHIR
Lampiran Laporan Akhir:
LAPORAN PENYELESAIAN FISIK KEGIATAN ..............................
3
Total prestasi pekerjaan sampai dengan tanggal…………… sebesar ……….%
……………., ….............…2015
Mengetahui
Menyetujui
Dibuat oleh
Kepala Sekolah
Ketua P2S
Penanggungjawab Teknis
(stempel & ttd)
………………………
nama Jelas
..............................
nama jelas
.................................
nama jelas
FORMAT LPJ AKHIR
LAPORAN PENGGUNAAN DANA
LAPORAN PAJAK
Kepala Sekolah
..…........…, .....................…..2015
Ketua P2S,
stempel dan ttd
………………………..
..……………………..
Nama jelas
Nama jelas
Ketua Yayasan*)
4
stempel dan ttd
.....................................
Nama jelas
Keterangan:
*) ttd Ketua Yayasan hanya bagi SD Swasta
FORMAT LPJ AKHIR
FOTO PERKEMBANGAN
KEGIATAN ……………………………………..
AWAL 0%
5
KEMAJUAN 40%
FORMAT LPJ AKHIR
FOTO PERKEMBANGAN
KEGIATAN ……………………………………..
KEMAJUAN 70%
6
AKHIR 100%