Posisi Foramen Mentale Regio Kiri Mandibula Ditinjau Secara Radiografi Panoramik Pada Masyarakat Di Kecamatan Medan Selayang
Lampiran 2
LEMBAR DATA PERSONIL PENELITI
PENELITI UTAMA:
Nama
: Nabilah Khairiyyah
Jenis Kelamin
: Perempuan
Jurusan/Fakultas/Pusat Penelitian
: Radiologi Dental FKG
Departemen
: Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Sumatera Utara
Jl. Alumni No.2 Kampus USU
Medan – 20155
Telp. 061-8216131
Fax. 061-8213421
Alamat Rumah
: Jl. Setia Budi psr II gg Karya No. 4
HP. 081375220801
TIM PENELITI
1.
Dr. Trelia Boel, drg, M.Kes, Sp. RKG(K)
Tempat/ Tanggal Lahir : Padang / 14 Februari 1965
2.
Dewi Kartika, drg
Tempat / Tanggal Lahir : Padang Sidempuan / 1 September 1986.
3.
Leni Khairani Irawan
Tempat / Tanggal Lahir : Tanjung Beringin/ 1 Desember 1991
2.
Siti Firdhanty TH
Tempat / Tanggal Lahir : Tebing Tinggi/ 27 Desember 1991
3.
Elvita Srie Wahyuni
Tempat / Tanggal Lahir : Kreung Geukuh/ 12 Oktober 1990
4.
Wilan Dita Nesyia
Tempat / Tanggal Lahir : Medan/ 20 Mei 1991
Universitas Sumatera Utara
5.
Jasween Kaur
Tempat / Tanggal Lahir : Tebing Tinggi/ 24 April 1990
6.
Ruth Marina
Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta/ 12 Maret 1991
7.
Savena a/p Bala Kumar
Tempat / Tanggal Lahir : Kuala Lumpur Malaysia/ 4 Oktober 1990
8.
Subadra Devi a/p Devandaran
Tempat / Tanggal Lahir : Pulau Pinang Malaysia/ 24 Agustus 1991
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
ANGGARAN PENELITIAN
1. Alat-alat
Sonde
Kaca mulut
Probe periodontal
Masker
Sarung tangan
: 10 @ Rp 20.000,-
: Rp 200.000,-
:10 @ Rp 25.000,-
: Rp 250.000,-
: 10 @ Rp 25.000,-
: Rp 250.000,-
: 1 @ Rp 32.000,-
: Rp 32.000,-
: 2@ Rp 35.000,-
: Rp 70.000,-
: 3 @ Rp 25.000,-
: Rp 75.000,-
: 2 @ Rp 12.000,-
: Rp 24.000,-
2. Bahan-bahan
Antiseptik
Tisu
3. Persiapan
4.
Biaya foto panoramik
5. Biaya transpotasi
: Rp 150.000,: 130 @ Rp 60.000,-
: Rp7.800.000,-
: Rp 600.000,-
6. Biaya akomodasi
: Rp 6.500.000,-
7. Biaya fotokopi lembar pemeriksaan
: Rp 100.000,-
8. Biaya seminar
: Rp 600.000,-
:2@Rp 300.000,-
9. Biaya penggandaan proposal dan hasil penelitian
: Rp 120.000,-
10. Biaya lain-lain
: Rp 500.000.+
Total
: Rp 17.271.000,-
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
JADWAL PENELITIAN
No
Kegiatan
Agustus
1.
2.
Pembuatan
Proposal
Pelaksanaan
Penelitian
3.
Pembuatan
laporan hasil
penelitian
4.
Penggandaan
laporan
Minggu
I, II,
III,IV
WAKTU PENELITIAN
September Oktober November
Desember
Minggu I
Minggu II,
III, IV
Minggu
I, II, III,
IV
Minggu I,
II
Minggu
III, IV
Minggu I
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BAGIAN RADIOLOGI DENTAL
LEMBAR BIODATA RESPONDEN
1. Nama
:
2. Umur
:
3. Jenis Kelamin
:
4. Alamat
:
Pria / Wanita
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi Bapak/Ibu, perkenalkan nama saya Nabilah Khairiyyah. Saya
adalah mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan kedokteran gigi di Fakultas
Kedokteran Gigi USU Medan, ingin melakukan penelitian tentang ” Posisi Foramen
Mentale Regio Kiri Mandibula Ditinjau Secara Radiografi Panoramik pada
Masyarakat di Kecamatan Medan Selayang”
Pada kesempatan ini, saya ingin agar Bapak/Ibu mengetahui dan memahami
tujuan serta manfaat penelitian, sehingga memahami apa yang akan dilakukan,
diperiksa dan didapatkan sebagai hasil penelitian ini. Dengan demikian, kami berharap
Bapak/Ibu bersedia ikut dalam penelitian sebagai subjek penelitian dan kami percaya
bahwa partisipasi ini akan bermanfaat bagi Anda.
Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan gambaran radiografi (ronsen foto)
bentuk maupun lokasi foramen mentale (lubang kecil di bawah akar gigi belakang
rahang bawah) pada gigi rahang bawah.
Manfaat penelitian ini adalah mampu memberikan informasi tentang variasi
bentuk maupun lokasi foramen mentale (lubang kecil di bawah akar gigi belakang
rahang bawah) pada masyarakat Medan, khususnya pada masyarakat di Kecamatan
Medan Selayang, sehingga dapat menjadi panduan apabila dilakukan penyuntikan
anastesi (obat bius) untuk melakukan perawatan gigi rahang bawah.
Pemeriksaan yang dilakukan dalam penelitian ini adalah Bapak/Ibu menjalani
sesi wawancara dan dilakukan pemeriksaan untuk melihat apakah masih ada/tidak gigi
belakang rahang bawah yang dilakukan dengan menggunakan alat kaca mulut.
Pada penelitian ini Bapak/Ibu tidak dikenakan biaya atau gratis dan tidak
terdapat risiko pada subjek yang akan diteliti. Peneliti utama dilakukan oleh saya
sendiri Nabilah Khairiyyah dan didampingi beberapa rekan mahasiswa Kedokteran
Gigi USU Medan.
Jika Anda bersedia, surat pernyataan kesediaan menjadi subjek penelitian
terlampir harap ditandatangani secara sadar dan tanpa paksaan dan dikembalikan
Universitas Sumatera Utara
kepada tim peneliti. Perlu diketahui bahwa surat kesediaan tersebut tidak mengikat dan
Anda dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja selama penelitian ini
berlangsung. Apabila terjadi keluhan seperti kemerah-merahan akibat penelitian ini
maka Bapak / Ibu dapat menghubungi alamat di bawah ini:
Nabilah Khairiyyah
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara
Jalan Alumni No.2 Kampus USU Medan 20155
Telp : 081375220801
Demikian, mudah-mudahan keterangan saya d iatas dapat dimengerti dan atas
kesediaan Anda untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.
Medan,
September 2012
( Nabilah khairiyyah )
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Alamat
:
Telepon/Hp
:
Setelah mendapat penjelasan, dengan kesadaran dan tanpa paksaan mengenai
penelitian dan paham akan apa yang akan dilakukan, diperiksa, didapatkan pada
penelitian yang berjudul:
” Posisi Foramen Mentale Regio Kiri Mandibula Ditinjau Secara
Radiografi Panoramik pada Masyarakat di Kecamatan Medan Selayang”
Maka dengan surat ini menyatakan setuju menjadi subjek pada penelitian ini
secara sadar dan tanpa paksaan.
Medan, .....................................
Yang menyetujui,
Subjek penelitian
(................................................)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7
HASIL PERHITUNGAN SPSS
Frequency Table
Jenis Kelamin
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
6
14.6
14.6
14.6
Perempuan
35
85.4
85.4
100.0
Total
41
100.0
100.0
Valid Laki-laki
Suku
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
25
61.0
61.0
61.0
Batak
8
19.5
19.5
80.5
Melayu
7
17.1
17.1
97.6
Aceh
1
2.4
2.4
100.0
Total
41
100.0
100.0
Valid Jawa
Umur
Frequency Percent
Valid 10-30 tahun 3
Cumulative
Valid Percent Percent
7.3
7.3
7.3
31-51 tahun 22
53.7
53.7
61.0
52-72 tahun 16
39.0
39.0
100.0
Total
100.0
100.0
41
Universitas Sumatera Utara
Posisi Foramen Mentale
Valid
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
Segaris P2
22
53.7
53.7
53.7
Di antara P1-P2
12
29.3
29.3
82.9
Di antara P2M1
7
17.1
17.1
100.0
Total
41
100.0
100.0
Bentuk Foramen Mentale
Frequency
Valid
Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Oval
23
56.1
56.1
56.1
Bulat
18
43.9
43.9
100.0
Total
41
100.0
100.0
Universitas Sumatera Utara
Descriptives
Descriptive Statistics
N
Minimum
Maximum
Mean
Std.
Deviation
Umur
41
30
72
47.10
11.088
Valid N
(listwise)
41
Umur
Valid
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
10-30 tahun
3
7.3
7.3
7.3
31-51 tahun
22
53.7
53.7
61.0
52-72 tahun
16
39.0
39.0
100.0
Total
41
100.0
100.0
Universitas Sumatera Utara
Crosstabs
Jenis Kelamin * Posisi Foramen Mentale Crosstabulation
Posisi Foramen Mentale
Jenis Kelamin Laki-laki
Perempuan
Total
Segaris P2
Di antara
P1-P2
Di antara
P2-M1
Total
3
2
1
6
% within Jenis
Kelamin
50.0%
33.3%
16.7%
100.0%
% of Total
7.3%
4.9%
2.4%
14.6%
19
10
6
35
% within Jenis
Kelamin
54.3%
28.6%
17.1%
100.0%
% of Total
46.3%
24.4%
14.6%
85.4%
22
12
7
41
% within Jenis
Kelamin
53.7%
29.3%
17.1%
100.0%
% of Total
53.7%
29.3%
17.1%
100.0%
Count
Count
Count
Universitas Sumatera Utara
Jenis Kelamin * Bentuk Foramen Mentale Crosstabulation
Bentuk Foramen Mentale
Jenis Kelamin Laki-laki
Oval
Bulat
Total
2
4
6
% within Jenis
Kelamin
33.3%
66.7%
100.0%
% of Total
4.9%
9.8%
14.6%
21
14
35
% within Jenis
Kelamin
60.0%
40.0%
100.0%
% of Total
51.2%
34.1%
85.4%
23
18
41
% within Jenis
Kelamin
56.1%
43.9%
100.0%
% of Total
56.1%
43.9%
100.0%
Count
Perempuan Count
Total
Count
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR DATA PERSONIL PENELITI
PENELITI UTAMA:
Nama
: Nabilah Khairiyyah
Jenis Kelamin
: Perempuan
Jurusan/Fakultas/Pusat Penelitian
: Radiologi Dental FKG
Departemen
: Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Sumatera Utara
Jl. Alumni No.2 Kampus USU
Medan – 20155
Telp. 061-8216131
Fax. 061-8213421
Alamat Rumah
: Jl. Setia Budi psr II gg Karya No. 4
HP. 081375220801
TIM PENELITI
1.
Dr. Trelia Boel, drg, M.Kes, Sp. RKG(K)
Tempat/ Tanggal Lahir : Padang / 14 Februari 1965
2.
Dewi Kartika, drg
Tempat / Tanggal Lahir : Padang Sidempuan / 1 September 1986.
3.
Leni Khairani Irawan
Tempat / Tanggal Lahir : Tanjung Beringin/ 1 Desember 1991
2.
Siti Firdhanty TH
Tempat / Tanggal Lahir : Tebing Tinggi/ 27 Desember 1991
3.
Elvita Srie Wahyuni
Tempat / Tanggal Lahir : Kreung Geukuh/ 12 Oktober 1990
4.
Wilan Dita Nesyia
Tempat / Tanggal Lahir : Medan/ 20 Mei 1991
Universitas Sumatera Utara
5.
Jasween Kaur
Tempat / Tanggal Lahir : Tebing Tinggi/ 24 April 1990
6.
Ruth Marina
Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta/ 12 Maret 1991
7.
Savena a/p Bala Kumar
Tempat / Tanggal Lahir : Kuala Lumpur Malaysia/ 4 Oktober 1990
8.
Subadra Devi a/p Devandaran
Tempat / Tanggal Lahir : Pulau Pinang Malaysia/ 24 Agustus 1991
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
ANGGARAN PENELITIAN
1. Alat-alat
Sonde
Kaca mulut
Probe periodontal
Masker
Sarung tangan
: 10 @ Rp 20.000,-
: Rp 200.000,-
:10 @ Rp 25.000,-
: Rp 250.000,-
: 10 @ Rp 25.000,-
: Rp 250.000,-
: 1 @ Rp 32.000,-
: Rp 32.000,-
: 2@ Rp 35.000,-
: Rp 70.000,-
: 3 @ Rp 25.000,-
: Rp 75.000,-
: 2 @ Rp 12.000,-
: Rp 24.000,-
2. Bahan-bahan
Antiseptik
Tisu
3. Persiapan
4.
Biaya foto panoramik
5. Biaya transpotasi
: Rp 150.000,: 130 @ Rp 60.000,-
: Rp7.800.000,-
: Rp 600.000,-
6. Biaya akomodasi
: Rp 6.500.000,-
7. Biaya fotokopi lembar pemeriksaan
: Rp 100.000,-
8. Biaya seminar
: Rp 600.000,-
:2@Rp 300.000,-
9. Biaya penggandaan proposal dan hasil penelitian
: Rp 120.000,-
10. Biaya lain-lain
: Rp 500.000.+
Total
: Rp 17.271.000,-
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
JADWAL PENELITIAN
No
Kegiatan
Agustus
1.
2.
Pembuatan
Proposal
Pelaksanaan
Penelitian
3.
Pembuatan
laporan hasil
penelitian
4.
Penggandaan
laporan
Minggu
I, II,
III,IV
WAKTU PENELITIAN
September Oktober November
Desember
Minggu I
Minggu II,
III, IV
Minggu
I, II, III,
IV
Minggu I,
II
Minggu
III, IV
Minggu I
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BAGIAN RADIOLOGI DENTAL
LEMBAR BIODATA RESPONDEN
1. Nama
:
2. Umur
:
3. Jenis Kelamin
:
4. Alamat
:
Pria / Wanita
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi Bapak/Ibu, perkenalkan nama saya Nabilah Khairiyyah. Saya
adalah mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan kedokteran gigi di Fakultas
Kedokteran Gigi USU Medan, ingin melakukan penelitian tentang ” Posisi Foramen
Mentale Regio Kiri Mandibula Ditinjau Secara Radiografi Panoramik pada
Masyarakat di Kecamatan Medan Selayang”
Pada kesempatan ini, saya ingin agar Bapak/Ibu mengetahui dan memahami
tujuan serta manfaat penelitian, sehingga memahami apa yang akan dilakukan,
diperiksa dan didapatkan sebagai hasil penelitian ini. Dengan demikian, kami berharap
Bapak/Ibu bersedia ikut dalam penelitian sebagai subjek penelitian dan kami percaya
bahwa partisipasi ini akan bermanfaat bagi Anda.
Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan gambaran radiografi (ronsen foto)
bentuk maupun lokasi foramen mentale (lubang kecil di bawah akar gigi belakang
rahang bawah) pada gigi rahang bawah.
Manfaat penelitian ini adalah mampu memberikan informasi tentang variasi
bentuk maupun lokasi foramen mentale (lubang kecil di bawah akar gigi belakang
rahang bawah) pada masyarakat Medan, khususnya pada masyarakat di Kecamatan
Medan Selayang, sehingga dapat menjadi panduan apabila dilakukan penyuntikan
anastesi (obat bius) untuk melakukan perawatan gigi rahang bawah.
Pemeriksaan yang dilakukan dalam penelitian ini adalah Bapak/Ibu menjalani
sesi wawancara dan dilakukan pemeriksaan untuk melihat apakah masih ada/tidak gigi
belakang rahang bawah yang dilakukan dengan menggunakan alat kaca mulut.
Pada penelitian ini Bapak/Ibu tidak dikenakan biaya atau gratis dan tidak
terdapat risiko pada subjek yang akan diteliti. Peneliti utama dilakukan oleh saya
sendiri Nabilah Khairiyyah dan didampingi beberapa rekan mahasiswa Kedokteran
Gigi USU Medan.
Jika Anda bersedia, surat pernyataan kesediaan menjadi subjek penelitian
terlampir harap ditandatangani secara sadar dan tanpa paksaan dan dikembalikan
Universitas Sumatera Utara
kepada tim peneliti. Perlu diketahui bahwa surat kesediaan tersebut tidak mengikat dan
Anda dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja selama penelitian ini
berlangsung. Apabila terjadi keluhan seperti kemerah-merahan akibat penelitian ini
maka Bapak / Ibu dapat menghubungi alamat di bawah ini:
Nabilah Khairiyyah
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara
Jalan Alumni No.2 Kampus USU Medan 20155
Telp : 081375220801
Demikian, mudah-mudahan keterangan saya d iatas dapat dimengerti dan atas
kesediaan Anda untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.
Medan,
September 2012
( Nabilah khairiyyah )
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Alamat
:
Telepon/Hp
:
Setelah mendapat penjelasan, dengan kesadaran dan tanpa paksaan mengenai
penelitian dan paham akan apa yang akan dilakukan, diperiksa, didapatkan pada
penelitian yang berjudul:
” Posisi Foramen Mentale Regio Kiri Mandibula Ditinjau Secara
Radiografi Panoramik pada Masyarakat di Kecamatan Medan Selayang”
Maka dengan surat ini menyatakan setuju menjadi subjek pada penelitian ini
secara sadar dan tanpa paksaan.
Medan, .....................................
Yang menyetujui,
Subjek penelitian
(................................................)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7
HASIL PERHITUNGAN SPSS
Frequency Table
Jenis Kelamin
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
6
14.6
14.6
14.6
Perempuan
35
85.4
85.4
100.0
Total
41
100.0
100.0
Valid Laki-laki
Suku
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
25
61.0
61.0
61.0
Batak
8
19.5
19.5
80.5
Melayu
7
17.1
17.1
97.6
Aceh
1
2.4
2.4
100.0
Total
41
100.0
100.0
Valid Jawa
Umur
Frequency Percent
Valid 10-30 tahun 3
Cumulative
Valid Percent Percent
7.3
7.3
7.3
31-51 tahun 22
53.7
53.7
61.0
52-72 tahun 16
39.0
39.0
100.0
Total
100.0
100.0
41
Universitas Sumatera Utara
Posisi Foramen Mentale
Valid
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
Segaris P2
22
53.7
53.7
53.7
Di antara P1-P2
12
29.3
29.3
82.9
Di antara P2M1
7
17.1
17.1
100.0
Total
41
100.0
100.0
Bentuk Foramen Mentale
Frequency
Valid
Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Oval
23
56.1
56.1
56.1
Bulat
18
43.9
43.9
100.0
Total
41
100.0
100.0
Universitas Sumatera Utara
Descriptives
Descriptive Statistics
N
Minimum
Maximum
Mean
Std.
Deviation
Umur
41
30
72
47.10
11.088
Valid N
(listwise)
41
Umur
Valid
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
10-30 tahun
3
7.3
7.3
7.3
31-51 tahun
22
53.7
53.7
61.0
52-72 tahun
16
39.0
39.0
100.0
Total
41
100.0
100.0
Universitas Sumatera Utara
Crosstabs
Jenis Kelamin * Posisi Foramen Mentale Crosstabulation
Posisi Foramen Mentale
Jenis Kelamin Laki-laki
Perempuan
Total
Segaris P2
Di antara
P1-P2
Di antara
P2-M1
Total
3
2
1
6
% within Jenis
Kelamin
50.0%
33.3%
16.7%
100.0%
% of Total
7.3%
4.9%
2.4%
14.6%
19
10
6
35
% within Jenis
Kelamin
54.3%
28.6%
17.1%
100.0%
% of Total
46.3%
24.4%
14.6%
85.4%
22
12
7
41
% within Jenis
Kelamin
53.7%
29.3%
17.1%
100.0%
% of Total
53.7%
29.3%
17.1%
100.0%
Count
Count
Count
Universitas Sumatera Utara
Jenis Kelamin * Bentuk Foramen Mentale Crosstabulation
Bentuk Foramen Mentale
Jenis Kelamin Laki-laki
Oval
Bulat
Total
2
4
6
% within Jenis
Kelamin
33.3%
66.7%
100.0%
% of Total
4.9%
9.8%
14.6%
21
14
35
% within Jenis
Kelamin
60.0%
40.0%
100.0%
% of Total
51.2%
34.1%
85.4%
23
18
41
% within Jenis
Kelamin
56.1%
43.9%
100.0%
% of Total
56.1%
43.9%
100.0%
Count
Perempuan Count
Total
Count
Universitas Sumatera Utara