Anak Keterangan I II

Lampiran A
Petunjuk penggunaan kuesioner:

1. Kuesioner ini ditulis oleh petugas yang bersangkutall.

2. Kuesioner ini terdiri dari tiga tipe pertanyaan:
a. Merupakan pel1anyaan berbentuk pilihan yang hanya dapat dipilih
satu jawaban.
Contoh:

7. SUlllber air yang digunakan:
b. sumur bor

a. POAM

b.

Merupakan

pertanyaan


berbentuk

c. sumur gali

pilihan yang dipiJih lebih dari

satu jawaban.
Contoh:

23. Frckuensi anak mengalami demam sampai usia 3 tahun:

Anak

Keterangan
I

I

I Kurang


dan

satu

kaJi

Anak Anak Anak

Anak

III

V

I

II

...;


"

sebulan
Lebih

dari

satu

IV

I

...;

kaJi
...;

...;


sebulan
I

I

I

I

I
I

c. Merupakan pertanyaan yang hams dituJis dengan menggunakan
tulisan tangan (gunakan huruf cetak).
Contoh:

1. Nama kepaJa keJuarga: Tn.! Ny. HERR Y TIR TA F ARIl\1AN

69


70

3. Periksalah kembali kuesioner tiap halaman.

Kuesioner untuk penelitian autisme:

1.

Nama

Kepala

Keluarga:

2.

Umur:

3.


Alamat lengkap:

Tn.! Ny ... ... ... ... ... . .. ... ... ... .. . . . . . . . . . . ... ....

... ... ... ... ... tahun

Jl ...................................................
RTIRW

... ... ... ... ... ... ... ...

Kelurahan
Kecamatan

..........................................
... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

Kotarnadya / Kabupaten

4.


... ... ... .....

... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pekerjaan Saudara:
a. Pegawai Negri Sipil

f. TNI / Polisi

b. Petani

g. Pensiunan

c. Buruh / buruh tani

h. Tidak bekerja

d. Pedagang / wiraswasta


i. Lain-lain: .............................

e. Karyawan swasta

5. Pendidikan terakhir Saudara:
a. Buta huruf

e. Tamat SMU atau yang sederajat

b. Tidak tarnat SO

f. Akademi / sekolah tinggi / DI /03

c. Tarnat SLTP atau yang sederajat

g. Perguruan Tinggi / S I

d. TarnatSLTP atau yang sederajat

h. S2/ S3


6. Tagihan listrik bulan terakl1ir: :!: Rp

... ... ... ...

71

7.

Sumber air yang digunakan:

a. PDAM

c. sumur gali

b. sumur bor

8. Lantai rumah Saudara adalah:
a. tanah


d. keramik

b. plesteran semen

e. marmer

c. ubin

f granit

9. Tuliskan data mengenai anggota keluarga Saudara:

No.

Nama

Hub. dengan
KK

Jenis Kelamin


Vmur

Pendidikan
terakhir

10. Apakah ada anggota keluarga yang: (beri tanda -J)
(

) terlambat bicara, tidak ada usaha berkomunikasi dengan gerak dan
mimik

(

) mengoceh dengan bahasa yang tidak dapat dimengerti orang lain

(

) bila kata-kata mulai diucapkan., ia tidak mengerti aI1inya

(

) sering mengulang perkataan orang lain

(

) menarik

tangan

mengharapkan

orang

lain

bila

menginginkan

sesuatu

tangan itu akan melakukan apa yang diinginkan

(

) tidak memahami pembicaraan orang lain

(

) menghindari kontak mata

(

) tidak mau menoleh bila dipanggil

(

) bila diajak bermain malah menjauh

(

) tidak acuh terhadap lingkungan., asyik dengan dunianya sendiri

dan

72

(

) perilaku tidak terarah, mondar-mandir tanpa tujuan, memanjat,
berputar, mengelepak (flapping), berteriak, berjalan jinjit

(

) bengong dengan tatapan kosong, terpukau pada suatu benda

(

) tertawa, menangis, marah-marah tanpa sebab

(

) tidak dapat mengendalikan emosi bila tidak mendapatkan yang
diinginkan

(

) menjilat-jilat benda

(

) mencium benda atau makanan

(

) menutup telinga bila mendengar suara keras dengan nada tertentu

(

) tidak suka memakai baju dengan bahan yang kasar

(

) hiperaktiftidak bisa diam, nakal sekali

(

) "bodoh sekali" sampai tidak bisa sekolah

] 1. Bila ada anggota

keluargalanak

yang memperlihatkan

gejala di atas, tuliskan nama anak tersebut

satu atau lebih

......................................

] 2. Pada usia berapakah gejala tersebut muncul ?

..................................

13. Menurut pengamatan Saudara, gejala tersebut muncul setelah ... . . . . . . . . . . . .

]4.

Apakah ada famili lain yang menunjukan gejala serupa ? Bila ya, sebutkan
hubungan keluarganya (kakek/nenek/pamanfbibifsepupu dll)

15. Apa yang

Saudara

lakukan

terhadap

anak yang menunjukan

. . . . ....

gejala

tersebut:
a. diperiksakan ke petugas kesehatan

d. didiamkan saja

b. dibawa ke "orang pintar"

e. lain-lain

... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

c. diberi pengobatan altematif
] 6. Apakah terlihat ada perubahan dari gejala-gejala tersebut ?
Bila ya, apakah :

---

73

a. berkurang
b. bertambah hebat, yaitu

17. Apakah

ayah

atau

. . . . . . . . . . .. .. . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . .. ... ... . . . . . . . . ...

anggota

keluarga

lainnya

yang

serumah

adalah

perokok?
Bila ya, tuliskan berapa batang rokok yang dihisap dalam sehari:
selama

,

tahun.

18. Penggunaan obat nyamuk di rumah:
a. tidak pernah

c. setiap hari

b. tidak setiap hari

19. Peralatan memasak yang dipakai di rumah terbuat dari: (beri tanda

~,

jawaban bisa lebih dari 1)
(

) kayu

(

) tetlon

(

) tanah liat

(

) stainless steel

(

) baja

(

) lain-lain:

(

) aluminium

............................

20. Apakah ibu menderita sakit parah / mengalami demam + bercak merah /
stress kejiwaan ketika mengandung? Bila ya, tuliskan sakit apa dan pada
usia kandungan ke berapa masalah timbul?
Keterangan

Anak I

Anak II

Anak 111 Anak IV

Anak V

Sakit / Masalah
Usia kandungan ke-

21. Kesulitan yang dialami ibu pada saat mengandung atau melahirkan: (beri
tanda ~ )
Keterangan

Anak I

Perdarahan
lanin

keluar

sebelum

Anak II

Anak II]

Anak ] V

AnakV

74

waktunya
Kehamilan lewat waktu
Lain-lain:

....................

22. Konsumsi makanan laut oleh ibu ketika mengandung anak: (beri tanda "')

Anak I

Keterangan

Anakll

Anak III

Anak IV

Anak V

Tidak pemah
Kurang dari 1 kali seminggu
Lebih dari I kali seminggu

23. Konsumsi obat maag oleh ibu ketika mengandung: (beri tanda "')
Anak I

Keterangan

AnakIl

Anak III

Anak IV

Anak V

Tidak pemah
Kurang dari 1 kali seminggu
Lebih dari 1 kali seminggu

24. Apakah

ibu

mengandung

mmpunyai

tambalan

gIg) amalgam

(air

raksa)

ketika

? (beri tanda '" )

Anak I

Keterangan

AnaklI

Anak III

Anak IV

Anak V

Anak IV

Anak V

Ya
Tidak
Bila ya, tuliskan jumlah gigi
yang ditambal

25. Apakah ibu merokok ketika mengandung? (beri tanda '" )

Keterangan

Anak I

Ya
Tidak
Bila ya, tuliskan
batang sehari

berapa

Anakll

Anak III

75

26. Anak dilahirkan dengan cara: Cberi tanda

Anak I

Keterangan

--.j)

AnakII

Anak III

Anak IV

Anak V

Operasi Caesar
Tindakan
Normal

27. Kapankah anak mendapatkan ASI pertama kali? Cberi tanda

Anak I

Keterangan

Anak III

AnakII

--.j

)

Anak IV

Anak V

0-48 jam setelah lahir
Lebih dari 48 jam setelah
lahir

28. Tuliskan hingga usia berapakah anak mendapatkan ASI?
Anak III

Anakl I

Anak I

29. Anak te1ah mendapatkan

Anak IV

Vaksinasi: Cberi tanda

--.j

AnakY

) dan tuliskan usia anak

ketika divaksinasi.
Keterangan

Anak I

AnakII

Anak III

Anak IV

Usia......

Usia...

...

Usia. . . ...

Usia...

Usia......

Usia...

...

Usia... ...

Usia. . . ...

Usia......

Usia......

Usia......

Usia...

...

Usia....

..

Usia.. .. ..

Usia....

Usia.. ....

Usia.. ....

Usia....

..

Usia....

Usia.. ....

Usia......

Usia....

Usia....

..

AnakV

Kotipa
Usia......

...

BCG
Usia...

...

DPT /Polio I

DPT/Polio

DPT/Polio

II
..

III
..

..

76

Hepatitis A

Hepatitis

Usia......

Usia......

Usia......

Usia......

Usia..

. ...

Usia. .. ...

Usia......

Usia...

. ..

Usia...

...

Usia......

Usia. .. ...

Usia...

Usia...

...

Usia...

...

Usia......

Usia......

Usia......

Usia......

Usia...

Usia......

B

Campak

Typhim

...

Vi
Usia......

Usia......

Usia...

...

HIB
Usia...

...

Usia......

Usia......

Usia. .. .. .

Usia...

. ..

Usia......

Usia......

Usia...

Usia...

...

Usia..

...

Varilix

MMR
Usia.....

30 Frekuensi

anak

mengaJami

dari

demam

Anak I

Keterangan

Kurang

.

...

sampai

AnakU

. ...

usia 3 tahun

(beri

tanda

Anak HI

Anak IV

Usia...

--.j

...

)

Anak V

satu kali

sebulan
Lebih

dari

satu

kali

sebulan

31. Frekuensi

anak

mengalami

Anak I

Keterangan

Kurang

dari

diare

sampai

usia 3 tahun:

AnakIl

(beri

Anak m

tanda

--.j)

Anak IV

satu kali

sebulan
Lebih

dari

satu

kali

sebulan

32. Apakah

ada makanan

pencetus

diare?

Bila

ada tuliskan

jenis

makanannya.

Anak V

77

Keterangan

Anak I

AnaIdl

Anak III

Anak IV

AnakV

Jenis makanan

33. Apakah ada makanan pencetus pembahan perilaku anak? Tuliskan jenis
makanannya
Keterangan

Anak I

AnakII

Anak III

Anak IV

Anak V

Jenis makanan

34. Apakah Saudara sudah pemah mendapatkan penyuluhan tentang autisme?
a. sudah

b. belum

35. Apakah Saudara merasa perlu mendapat penyuluhan tentang autisme?
a. ya

b. tidak

Lampiran B

u

: '{
: 70
,

"'\,.,#
:'.

Lampiran C

Diagram

Pe_nt...

8trulrtur Umur Penduduk

Kalurahan BalMokan T.rOSJonl/ tohun 2004

~---l

I

.5-'.
a11 ~ 14

a.s-..
.20.:/A
D25.211
.:10.)4
'a36'~
...0-....
846-48
l

a50.54
a~.58
.80-04

.86 bIhun'" ....
=-------------

l

50
...

'~~,~~~r@~~lf,!{l~~i~i~:~t~;i~,~jJ,~
_ , ~~tl,-~~~t;~~i1~::1~~!~~J!;:l{
,
,_~_ ':~~:;:;~ii'~2i~~
-,
", ~.-..- ,.-m.'_', ,h'__"
'
""
j~~::.~;~f,~~J.~::t,~"-z;r:~:~:~~"'::::c:-:';:_"~x;~.:~.
':.:'::::~~J.: ~:.:_
. '_~.:',-C-~\t

3O--¥':~:r~:t:;f~;-~'}Y2E'::W::~:~..t~!tj:,,:'~"~~_

,

,.., .
'. 0...-'.",""'.

_,' . ~_~,1:'.,;,.
~25f~~
<
," ",;i;;~;;;:,,:r'. .~,,~~i~',f)'_'~::'''''%~'::'I~'
t!.:~:>~f.::;;;;;'':hi:rs