3. Contoh Pengisian Bukti potong PPh 21 (Form 1721 A1)

1721 - A1

FORMULIR

TAHUN TAKWIM

LAMPIRAN I - A
SPT TAHUNAN PPH PASAL 21


DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 PEGAWAI TETAP ATAU
PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA / TABUNGAN HARI TUA (THT) /
JAMINAN HARI TUA (JHT)

NOMOR URUT

:


0

0

NPWP PEMOTONG PAJAK

:

0

1

NAMA PEMOTONG PAJAK

:

P

T


.

A N G

I

N

R

I

ALAMAT PEMOTONG PAJAK

:

J

L


.

A

2

1

NAMA PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT

:

B

A D U

NPWP PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT

:


2

4

0

ALAMAT PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT

:

J

L

X Y

STATUS, JENIS KELAMIN DAN KARYAWAN ASING

:


JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

:

JABATAN

:

1.
2.
3.

Lembar 1 untuk KPP
Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
Lembar 3 untuk Pegawai

2 0 0 7

1
2


KAWIN
K/

TK/

3

4

5

6

7

8

B


C

N O

1

8

7

6

Z

T

A N G

X


TIDAK KAWIN

0

HB/

STAFF PRODUKSI

5

X

0

B

1

U


T

J

A K A

9

4

E

0

R

1

R


1

0

0

0

T

A

0

0

0

A N G


LAKI-LAKI

PEREMPUAN

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN:

0

1

KARYAWAN ASING

1

S.D

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT :

2

RUPIAH

PENGHASILAN BRUTO :



1. GAJI / PENSIUN ATAU THT / JHT

1

15.000.000

2. TUNJANGAN PPh

2

-

3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR, DAN SEBAGAINYA

3

3.600.000

4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

4

5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA

5

PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN
6.
PEMOTONGAN PPh PASAL 21

6

7. JUMLAH (1 s.d. 6)

7

18.681.000

8. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI, DAN THR

8

3.750.000

9. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (7 + 8)

9

22.431.000

10. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 7

10

934.050

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 8

11

187.500

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/ JHT

12

300.000

13. JUMLAH PENGURANGAN (10 + 11 + 12)

13

1.421.550

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (9 - 13)

14

21.009.450

15. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA

15

-

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

16

21.009.450

17. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

17

13.200.000

18. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (16 - 17)

18

7.809.450

19. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN

19

390.450

20. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA

20

-

21. PPh PASAL 21 TERUTANG

21

390.450

22. PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH

22

-

23. PPh PASAL 21 YANG HARUS DIPOTONG (21 - 22)

23

390.450

24. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

24

390.450

81.000

PENGURANGAN :



PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :



25. JUMLAH PPh PASAL 21 :
X a. YANG KURANG DIPOTONG (23 - 24)

NIHIL

25

b. YANG LEBIH DIPOTONG (24 - 23)
26. JUMLAH TERSEBUT PADA ANGKA 25 TELAH
a. DIPOTONG DARI PEMBAYARAN GAJI

BULAN

b. DIPERHITUNGKAN DENGAN PPh PASAL 21

BULAN

TAHUN
26

JAKARTA

B. TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN

X

PEMOTONG PAJAK

TAHUN

0

KUASA

2
TGL

(tempat)

0

1
BLN

2

0

0

8

THN

TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN

NAMA LENGKAP

B

A Y U

NPWP

0

6

1

A
2

3

R

Y A D
4

5

6

I
7

0

3

1

0

0

0

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
D.1.1.32.48