borang pemulangan yuran 18092017

UiTM/iNED/JHEAP/TPYP/16(2)

BORANG TUNTUTAN
PEMULANGAN YURAN PENGAJIAN
MOD PENGAJIAN

DIPLOMA

SEPARUH MASA

IJAZAH

SEPARUH MASA

BUTIRAN PELAJAR
Nama Pelajar:
No. Pelajar:

No. Kad Pengenalan:

Kod Program:

Semester:

No. Telefon Bimbit:

Sesi Akademik:

No. Akaun Bank/ Bank
Tuntutan pemulangan adalah disebabkan oleh: sila tandakan √ di ruangan yang disediakan
Cuti Khas

Pertindihan Waktu Seminar

Staf UiTM

Menarik Diri

Pembatalan Kelas

Tersalah Bayar Bil

Gugur Kursus

Pendaftaran Kursus Kurang
Daripada Bayaran Yang Dibuat

Lain-lain:
……………………………………….

AMAUN YANG TELAH DIBAYAR:

RM

AMAUN SEPATUTNYA:
Jumlah Jam Kredit

X

Kadar / Jam Kredit

+

AMAUN TUNTUTAN

Kenaan Lain (RM)

Jumlah (RM)

RM

PENGESAHAN PENTADBIRAN AKADEMIK JHEAP
iNED

PENGESAHAN PELAJAR

Saya akui semua maklumat yang diberikan adalah benar. Ulasan: ……………………………………………………….…
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Tandatangan: ……………………………………………
Tarikh: …………………………………………….………

Tandatangan: ……………………………………………….…
Tarikh: …………………………………………………….……
PENGESAHAN BAHAGIAN KEWANGAN iNED
(ZON 18)

SENARAI SEMAK
Perkara
Salinan Bayaran Slip Bank
Salinan Penyata Bank/Buku Bank
Salinan Borang Pendaftaran Kursus

Sila tanda (√)

Ulasan: ……………………………………………………….…
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Tandatangan: ……………………………………………….…
Tarikh: …………………………………………………….……