Pernyataan Per dan Dukungan Dari Pimpinan

PERNYATAAN PELAM AR DAN DUKUNGAN DARI PIM PINAN

Yang bertanda tangan di baw ah ini:
Nama : ……………………………………………………………………………………………………
Dengan diketahui dan seizin atasan atau pimpinan perguruan tinggi asal, saya menyatakan bahw a :
a.

Sem ua ket erangan yang saya berikan dalam formulir pendaftaran ini dan lampirannya benar;

b.

Apabila di anatara hal-hal yang saya sampaikan t erbukt i ada yang t idak benar, saya akan
menerima semua sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku;

c.

Saya bersedia mengikuti t es khusus, sesuai ket entuan yang berlaku pada Program
Pascasarjana Unpad;

d.

Apabila lamaran ini diterima, saya akan ment aati semua ket entuan yang berlaku dan
bersedia

sanksi

akademik

pemutusan

studi,

apabila

saya

tidak

m elaksanakan

ket entuan/ perat uran yang berlaku di Unpad;

e.

Apabila lamaran ini diterima, saya bersedia m engikuti program pendidikan mulai w aktu yang
ditetapkan sesuai dengan surat panggilan;

M engetahui/ M enyetujui,
…………………………,………………………………..
Dekan Fakult as/ Pimpinan Satuan Kerja Instansi

(tempat dan tanggal)
M ateri
Rp. 6000

…………………………………………………………………….
…………………………………………………………….
(nama lengkap)

(nama lengkap)

PERNYATAN DUKUNG PIM PINAN SATUAN KERJA PELAM AR

Jika lamaran ini diterima, kami akan membantu ke arah keberhasilannya mahasisw a Pascasarjana ini
dan yang bersangkutan akan kami tugas belajarkan/ izin belajar secara penuh serta
membebaskannya dari segala tugas yang lain.

…………………….,………………………………….
Rektor PT / Pimpinan Inst ansi

………………………………………………………..
(nama lengkap)