Daftar Tambahan Verifikasi Hasil Sensus Penduduk 2010 untuk Penduduk Asal Timor Timur 2013

DT

DT

REPUBLIK INDONESIA

REPUBLIK INDONESIA

VERIFIKASI HASIL SENSUS PENDUDUK 2010

VERIFIKASI HASIL SENSUS PENDUDUK 2010

UNTUK PENDUDUK ASAL TIMOR TIMUR 2013

UNTUK PENDUDUK ASAL TIMOR TIMUR 2013

DAFTAR TAMBAHAN

DAFTAR TAMBAHAN

RAHASIA

1.
2.
3.
4.

RAHASIA

Kab/Kota*)
Kecamatan
Desa/Kelurahan*)
Nama Lengkap
Alamat rumah/
Alamat kantor
Jenis Kelamin
Suku Bangsa
Pekerjaan
Pemberi Informasi:
- Nama
- No. Telepon/ HP

5.
6.
7.
8.
9.

10.

Keterangan tindak
lanjut

11.

Nama Pencacah

1.
2.
3.
4.

Kab/Kota*)
Kecamatan
Desa/Kelurahan*)
Nama Lengkap
Alamat rumah/
Alamat kantor
Jenis Kelamin
Suku Bangsa
Pekerjaan
Pemberi Informasi:
- Nama
- No. Telepon/ HP

5.
6.
7.
8.
9.

1. Didata
2. Dilaporkan ke tim
lain

฀

10.

Keterangan tindak
lanjut

11.

Nama Pencacah

Tanda Tangan
*) Coret

Tanda Tangan

yang tidak perlu

*) Coret

yang tidak perlu

DT

DT

REPUBLIK INDONESIA

REPUBLIK INDONESIA

VERIFIKASI HASIL SENSUS PENDUDUK 2010

VERIFIKASI HASIL SENSUS PENDUDUK 2010

UNTUK PENDUDUK ASAL TIMOR TIMUR 2013

UNTUK PENDUDUK ASAL TIMOR TIMUR 2013

DAFTAR TAMBAHAN

DAFTAR TAMBAHAN

RAHASIA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

฀

1. Didata
2. Dilaporkan ke tim
lain

RAHASIA

Kab/Kota*)
Kecamatan
Desa/Kelurahan*)
Nama Lengkap
Alamat rumah/
Alamat kantor
Jenis Kelamin
Suku Bangsa
Pekerjaan
Pemberi Informasi:
- Nama
- No. Telepon/ HP

10.

Keterangan tindak
lanjut

11.

Nama Pencacah
Tanda Tangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

1. Didata

2. Dilaporkan ke tim
lain

฀

Kab/Kota*)
Kecamatan
Desa/Kelurahan*)
Nama Lengkap
Alamat rumah/
Alamat kantor
Jenis Kelamin
Suku Bangsa
Pekerjaan
Pemberi Informasi:
- Nama
- No. Telepon/ HP

10.

Keterangan tindak
lanjut

11.

Nama Pencacah
Tanda Tangan

1. Didata
2. Dilaporkan ke tim
lain

฀