Lampiran 8 - Surat Pernyataan Ikatan Dinas TB Tendik Dalam Negeri

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: ...........................................................................................

NIP

: ...........................................................................................

Pangkat, golongan ruang : ...........................................................................................
Jabatan

: ...........................................................................................

Unit Kerja

: ...........................................................................................

Studi lanjut jenjang

: ...........................................................................................

Program Studi

: ...........................................................................................

Tempat Studi

: ...........................................................................................

Mulai studi

: ...........................................................................................

dengan ini menyatakan:
1. Akan menaati peraturan perundang-undangan yang berlaku, khususnya tentang
Disiplin Pegawai Negeri Sipil dan peraturan-peraturan tentang tugas belajar;
2. Tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah;
3. Akan memberikan laporan tertulis tentang hasil studi setiap semester dan setelah
lulus;

4. Akan melaksanakan studi sebaik-baiknya dan berusaha menyelesaikan studi tepat
pada waktunya;
5. Akan mengabdi kepada Universitas Gadjah Mada setelah menyelesaikan studi
sekurang-kurangnya selama satu kali masa studi ditambah satu tahun (n+1);
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, ………………………
Mengetahui
Pimpinan Unit Kerja,
Ttd & stempel

………………………………...
NIP ………………………..….

Yang membuat pernyataan,
Meterai 6000

……………………………………..
NPU/NIU.………………………….