Peranan Endoskopi Terapeutik Dalam Penatalaksanaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas Non-variceal Akut.
1
PERANAN ENDOSKOPI TERAPEUTIK
DALAM PENATALAKSANAAN
PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS NON-VARICEAL AKUT
Muhammad Begawan Bestari
Endoscopy center
Sub Bagian Gastroenterohepatologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam / FK Unpad
RSUP dr. Hasan Sadikin
Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) berasal dari
proksimal ligamentum Treitz. Perdarahan SCBA akut dapat
bermanifestasi sebagai hematemesis, muntah seperti warna
kopi, adanya darah di nasogastric tube (NGT) dan/atau melena
dengan atau tanpa gangguan hemodinamik. Hematochezia
(keluarnya darah merah melalui rektum) dapat terjadi pada
penderita dengan perdarahan SCBA yang hebat.
Penanganan awal dari perdarahan SCBA adalah penilaian
penderita dan stabilisasi dengan resusitasi cairan.
Terapi antisekretori dengan PPI direkomendasikan untuk
penderita dengan perdarahan yang disebabkan ulkus peptikum
atau pada penderita yang diduga ulkus peptikum berdarah
dimana endoskopi tertunda atau tidak tersedia.
Endoskopi merupakan tindakan yang efektif untuk diagnostik
dan terapi pada perdarahan SCBA. Modalitas terapi endoskopi
yang tersedia saat ini meliputi injeksi, cautery, dan terapi
mekanikal. Endoskopi terapeutik segera dengan teknik tepat
secara efektif dapat mengontrol perdarahan akut nonvariseal
dan menurunkan risiko terjadinya perdarahan ulang serta angka
kematian.
PENILAIAN AWAL DAN TINDAKAN
Penderita dengan perdarahan SCBA harus menjalani stabilisasi dan resusitasi
sebelum dilakukan terapi endoskopi. Penilaian awal harus ditujukan pada
tanda vital penderita, ada atau tidaknya hipovolemia dan/atau syok, dan
komorbid medis lainnya. Perlu ditanyakan penggunaan obat-obatan,
terutama antikoagulan, obat-obat antiagregasi trombosis serta non steroidal
anti-inflammatory drugs (NSAID).
Untuk terapi awal, cairan kristaloid harus diberikan secara intravena untuk
mempertahankan tekanan darah yang adekuat. Penderita dengan bukti
hipovolemia berat, syok atau kehilangan darah yang terus berlangsung, yang
bermanifestasi sebagai hematemesis atau melena yang masif harus dirawat
di ruangan perawatan intensif. Packed red blood cells dapat ditranfusikan
2
pada penderita dengan bukti kehilangan darah aktif yang terus berlangsung
atau pada penderita dengan perdarahan yang bermakna. Terapi antisekretori
dengan proton pump inhibitor (PPI) diberikan secara intravena
Penderita dengan hematemesis bermakna yang sedang berlangsung atau
penderita dengan risiko terjadinya aspirasi harus dipertimbangkan untuk
intubasi endotrakheal sebelum dilakukan endoskopi.
Peranan PPI pada penderita perdarahan SCBA akut telah dipelajari dengan
mendalam. Dari penelitian-penelitan tersebut direkomendasikan untuk
memberikan PPI pada penderita yang diduga perdarahan ulkus peptikum
dengan gangguan hemodinamik, pada penderita dimana evaluasi endoskopi
tertunda atau tidak tersedia alat endoskopi dan/atau penderita yang
memerlukan transfusi darah. Dari 1 penelitan lain yang membandingkan PPI
intravena dengan PPI intravena dikombinasi dengan terapi endoskopi pada
penderita dengan perdarahan SCBA dan visible vessel tidak berdarah atau
adherent clot menunjukkan bahwa penderita-penderita dengan kombinasi
terapi mengalami episode perdarahan ulang yang lebih sedikit dan
membutuhkan transfusi darah yang lebih sedikit.
Somatostatin dan octreotide analogue menurunkan aliran darah vena portal
dan aliran arterial ke gaster dan duodenum, sambil mempertahankan aliran
darah ke renal. Sebanyak 14 penelitian pada 1829 penderita dengan
perdarahan SCBA non-variceal disimpulkan secara meta-analisis bahwa
somatostatin atau octreotide menurunkan risiko perdarahan serta perlunya
pembedahan, dan obat-obatan ini lebih efektif pada perdarahan ulkus
peptikum (seperti gastropati berdarah).
Obat-obat ini dapat dipertimbangkan sebagai terapi tambahan sebelum
endoskopi atau jika endoskopi gagal, terdapat kontraindikasi atau tidak
terdapat endoskopi.
Gambaran klinis yang diasosiasikan dengan risiko tinggi terjadinya
perdarahan ulang, perlunya pembedahan dan meningkatnya mortalitas
tercantum pada tabel 1.
Tabel 1. Faktor-faktor risiko klinis untuk outcome yang buruk*
Usia tua (> 60 tahun)
Komorbiditas berat
Perdarahan aktif
(adanya hematemesis, darah merah per NGT, hematochezia)
Hipotensi atau syok
Transfusi sel darah merah > 6 unit
Penderita rawat inap pada saat terjadinya perdarahan
Koagulopati berat
*Perdarahan ulang, kebutuhan untuk hemostasis endoskopi atau pembedahan
atau mortalitas
3
PERANAN DAN EFEKTIFITAS ENDOSKOPI DALAM PENATALAKSANAAN
PERDARAHAN SCBA
Endoskopi pada penderita perdarahan SCBA efektif dalam mendiagnosis dan
mengobati sebagian besar penyebab perdarahan SCBA dan diasosiasikan
dengan penurunan kebutuhan transfusi darah dan lamanya perawatan di unit
intensif serta lamanya perawatan di rumah sakit secara keseluruhan.
Endoskopi dini (dalam waktu 24 jam setelah penderita dirawat) mempunyai
peranan penting pada lamanya perawatan dan kebutuhan transfusi darah
dibanding endoskopi tertunda. Endoskopi dapat digunakan untuk menilai
kebutuhan penderita rawat inap. Jika endoskopi dapat dilakukan di ruang
gawat darurat, sampai 46% penderita dengan hemodinamik stabil yang
dievaluasi untuk perdarahan SCBA dengan endoskopi atas dan ditemukan
stigmata risiko rendah untuk perdarahan ulang dapat secara aman
dipulangkan dan diterapi sebagai penderita rawat jalan.
Eritromisin intravena (250 mg iv bolus atau 3 mg/kgBB selama 30 menit) 30
sampai 90 menit sebelum endoskopi meningkatkan motilitas gaster dan
mempercepat
pengosongan
lambung
sehingga
secara
bermakna
meningkatkan kualitas pemeriksaan mukosa saluran cerna.
GAMBARAN PROGNOSTIK ENDOSKOPI
Sebagian besar penyebab perdarahan SCBA di Indonesia terjadi akibat dari
perdarahan varises esofagus, tetapi apabila dilihat dari proporsi penyebab
perdarahan varises atau non-varises, maka perdarahan non-varises lebih
banyak terjadi.
Ulkus peptikum diasosiasikan dengan risiko perdarahan ulang sehingga
memerlukan terapi endoskopi (lihat Tabel 2).
Tabel 2. Stigmata perdarahan ulkus dan risiko perdarahan
ulang tanpa terapi endoskopik
Stigmata
Risiko perdarahan ulang tanpa terapi
Perdarahan arterial aktif
(spurting)
Visible vessel tidak berdarah
(“pigmented protuberance“)
Adherent clot tidak berdarah
Ulkus dengan oozing
(tanpa stigmata lain)
Spot datar
Ulkus dengan dasar bersih
Mendekati 100%
Sampai 50%
30-50%
10-27%
PERANAN ENDOSKOPI TERAPEUTIK
DALAM PENATALAKSANAAN
PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS NON-VARICEAL AKUT
Muhammad Begawan Bestari
Endoscopy center
Sub Bagian Gastroenterohepatologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam / FK Unpad
RSUP dr. Hasan Sadikin
Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) berasal dari
proksimal ligamentum Treitz. Perdarahan SCBA akut dapat
bermanifestasi sebagai hematemesis, muntah seperti warna
kopi, adanya darah di nasogastric tube (NGT) dan/atau melena
dengan atau tanpa gangguan hemodinamik. Hematochezia
(keluarnya darah merah melalui rektum) dapat terjadi pada
penderita dengan perdarahan SCBA yang hebat.
Penanganan awal dari perdarahan SCBA adalah penilaian
penderita dan stabilisasi dengan resusitasi cairan.
Terapi antisekretori dengan PPI direkomendasikan untuk
penderita dengan perdarahan yang disebabkan ulkus peptikum
atau pada penderita yang diduga ulkus peptikum berdarah
dimana endoskopi tertunda atau tidak tersedia.
Endoskopi merupakan tindakan yang efektif untuk diagnostik
dan terapi pada perdarahan SCBA. Modalitas terapi endoskopi
yang tersedia saat ini meliputi injeksi, cautery, dan terapi
mekanikal. Endoskopi terapeutik segera dengan teknik tepat
secara efektif dapat mengontrol perdarahan akut nonvariseal
dan menurunkan risiko terjadinya perdarahan ulang serta angka
kematian.
PENILAIAN AWAL DAN TINDAKAN
Penderita dengan perdarahan SCBA harus menjalani stabilisasi dan resusitasi
sebelum dilakukan terapi endoskopi. Penilaian awal harus ditujukan pada
tanda vital penderita, ada atau tidaknya hipovolemia dan/atau syok, dan
komorbid medis lainnya. Perlu ditanyakan penggunaan obat-obatan,
terutama antikoagulan, obat-obat antiagregasi trombosis serta non steroidal
anti-inflammatory drugs (NSAID).
Untuk terapi awal, cairan kristaloid harus diberikan secara intravena untuk
mempertahankan tekanan darah yang adekuat. Penderita dengan bukti
hipovolemia berat, syok atau kehilangan darah yang terus berlangsung, yang
bermanifestasi sebagai hematemesis atau melena yang masif harus dirawat
di ruangan perawatan intensif. Packed red blood cells dapat ditranfusikan
2
pada penderita dengan bukti kehilangan darah aktif yang terus berlangsung
atau pada penderita dengan perdarahan yang bermakna. Terapi antisekretori
dengan proton pump inhibitor (PPI) diberikan secara intravena
Penderita dengan hematemesis bermakna yang sedang berlangsung atau
penderita dengan risiko terjadinya aspirasi harus dipertimbangkan untuk
intubasi endotrakheal sebelum dilakukan endoskopi.
Peranan PPI pada penderita perdarahan SCBA akut telah dipelajari dengan
mendalam. Dari penelitian-penelitan tersebut direkomendasikan untuk
memberikan PPI pada penderita yang diduga perdarahan ulkus peptikum
dengan gangguan hemodinamik, pada penderita dimana evaluasi endoskopi
tertunda atau tidak tersedia alat endoskopi dan/atau penderita yang
memerlukan transfusi darah. Dari 1 penelitan lain yang membandingkan PPI
intravena dengan PPI intravena dikombinasi dengan terapi endoskopi pada
penderita dengan perdarahan SCBA dan visible vessel tidak berdarah atau
adherent clot menunjukkan bahwa penderita-penderita dengan kombinasi
terapi mengalami episode perdarahan ulang yang lebih sedikit dan
membutuhkan transfusi darah yang lebih sedikit.
Somatostatin dan octreotide analogue menurunkan aliran darah vena portal
dan aliran arterial ke gaster dan duodenum, sambil mempertahankan aliran
darah ke renal. Sebanyak 14 penelitian pada 1829 penderita dengan
perdarahan SCBA non-variceal disimpulkan secara meta-analisis bahwa
somatostatin atau octreotide menurunkan risiko perdarahan serta perlunya
pembedahan, dan obat-obatan ini lebih efektif pada perdarahan ulkus
peptikum (seperti gastropati berdarah).
Obat-obat ini dapat dipertimbangkan sebagai terapi tambahan sebelum
endoskopi atau jika endoskopi gagal, terdapat kontraindikasi atau tidak
terdapat endoskopi.
Gambaran klinis yang diasosiasikan dengan risiko tinggi terjadinya
perdarahan ulang, perlunya pembedahan dan meningkatnya mortalitas
tercantum pada tabel 1.
Tabel 1. Faktor-faktor risiko klinis untuk outcome yang buruk*
Usia tua (> 60 tahun)
Komorbiditas berat
Perdarahan aktif
(adanya hematemesis, darah merah per NGT, hematochezia)
Hipotensi atau syok
Transfusi sel darah merah > 6 unit
Penderita rawat inap pada saat terjadinya perdarahan
Koagulopati berat
*Perdarahan ulang, kebutuhan untuk hemostasis endoskopi atau pembedahan
atau mortalitas
3
PERANAN DAN EFEKTIFITAS ENDOSKOPI DALAM PENATALAKSANAAN
PERDARAHAN SCBA
Endoskopi pada penderita perdarahan SCBA efektif dalam mendiagnosis dan
mengobati sebagian besar penyebab perdarahan SCBA dan diasosiasikan
dengan penurunan kebutuhan transfusi darah dan lamanya perawatan di unit
intensif serta lamanya perawatan di rumah sakit secara keseluruhan.
Endoskopi dini (dalam waktu 24 jam setelah penderita dirawat) mempunyai
peranan penting pada lamanya perawatan dan kebutuhan transfusi darah
dibanding endoskopi tertunda. Endoskopi dapat digunakan untuk menilai
kebutuhan penderita rawat inap. Jika endoskopi dapat dilakukan di ruang
gawat darurat, sampai 46% penderita dengan hemodinamik stabil yang
dievaluasi untuk perdarahan SCBA dengan endoskopi atas dan ditemukan
stigmata risiko rendah untuk perdarahan ulang dapat secara aman
dipulangkan dan diterapi sebagai penderita rawat jalan.
Eritromisin intravena (250 mg iv bolus atau 3 mg/kgBB selama 30 menit) 30
sampai 90 menit sebelum endoskopi meningkatkan motilitas gaster dan
mempercepat
pengosongan
lambung
sehingga
secara
bermakna
meningkatkan kualitas pemeriksaan mukosa saluran cerna.
GAMBARAN PROGNOSTIK ENDOSKOPI
Sebagian besar penyebab perdarahan SCBA di Indonesia terjadi akibat dari
perdarahan varises esofagus, tetapi apabila dilihat dari proporsi penyebab
perdarahan varises atau non-varises, maka perdarahan non-varises lebih
banyak terjadi.
Ulkus peptikum diasosiasikan dengan risiko perdarahan ulang sehingga
memerlukan terapi endoskopi (lihat Tabel 2).
Tabel 2. Stigmata perdarahan ulkus dan risiko perdarahan
ulang tanpa terapi endoskopik
Stigmata
Risiko perdarahan ulang tanpa terapi
Perdarahan arterial aktif
(spurting)
Visible vessel tidak berdarah
(“pigmented protuberance“)
Adherent clot tidak berdarah
Ulkus dengan oozing
(tanpa stigmata lain)
Spot datar
Ulkus dengan dasar bersih
Mendekati 100%
Sampai 50%
30-50%
10-27%