FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA. docx

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA
UPNYK 2014
Data Pribadi
Nomor Test
Nama Lengkap
Alamat Asal
Jenis Kelamin
Kota Asal
Kodepos
No. HP
Agama
Golongan Darah
Tempat Lahir
Tanggal Lahir

: 2014-71202326
: Kun Thalisa Fitriani
: Jl Kyai Muntang no 52 04/02 Jaraksari Wonosobo Jawa Tengah
: Perempuan
: KAB.WONOSOBO
: 56314

: +62 085201100336
: Islam
:O
: KAB.WONOSOBO
: 12-04-1997

Kelompok Studi
Program Studi 1
Program Studi 2
DPP 1
DPP 2
Waktu Ujian

: Reguler-Non-Eksakta
: Ilmu Komunikasi
: Ilmu Komunikasi
: 15000000
: 15000000
: 15 Februari 2014

Data SMU
SMU
Jurusan SMU

: SMAN 2 WONOSOBO
: SLTA Jurusan IPS, BAHASA

Data Keluarga
Nama Ayah/Wali
Tingkat Pendidikan Ayah/Wali

: Suparno
: Tamat SMP

Nama Ibu
Tingkat Pendidikan Ibu

: Lilik Sri Wulandari
: Tamat SD

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi
Pekerjaan Ayah/Wali

: SMP 2 Wonosobo
: Wiraswasta-Pedagang

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi
Pekerjaan Ibu

: SD 5 Wonosobo
: Wiraswasta-Pedagang

Yokyakarta, 13 Februari 2014
Calon Mahasiswa

(Kun Thalisa Fitriani)