Penilaian Risiko Karies Menurut AAPD pada Anak Usia dibawah 2 Tahun di Kecamatan Medan Tuntungan dan Medan Johor

55

INFORMASI KEPADA ORANGTUA/WALI SUBJEK PENELITIAN
Kepada Yth.
Bapak/Ibu/Sdr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orang Tua/Wali Ananda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak/Ibu/Sdr dapat mengizinkan ananda
......
Untuk berpartisipasi sebagai subjek penelitian saya berjudul:
Penilaian Risiko Karies Menurut AAPD pada Anak Usia dibawah 2 Tahun di
Kecamatan Medan Johor dan Medan Tuntungan.
Risiko karies pada setiap orang tidak sama, bahkan tidak tetap seumur hidup.
Oleh karena hal ini dapat berubah apabila pencegahan karies dapat dilakukan baik
oleh dirinya sendiri maupun yang dilakukan oleh dokter gigi.
Manfaat dilakukan pemeriksaan faktor risiko sebagai tindakan pencegahan
dapat ditujukan langsung kepada anak yang mempunyai risiko karies tinggi.
Dengan tujuan:
Menganalisis hubungan penilaian risiko karies menurut AAPD dengan
kelompok anak SECC dan non-SECC anak usia dibawah 2 tahun.
Dalam penelitian tersebut anak dan ibu akan dilakukan:

1. Pemeriksaan rongga mulut mengenai adanya gigi berlubang dan kebersihan rongga
mulut.
2. Memberikan pertanyaan berdasarkan tabel penilaian risiko karies menurut AAPD
Adapun ketidak nyamanan yang dialami dalam prosedur penelitian yaitu:
Anak dan ibu membuka mulut sedikit lebih lama untuk memeriksa keadaan tiap gigi
dan keadaan rongga mulut.

Universitas Sumatera Utara

56

Namun keuntungan menjadi subjek penelitian adalah:
Mendapat data tingat risiko karies pada anak serta faktor-faktor risiko karies
yang memengaruhi. Pemeriksaan yang dilakukan tidak dikenakan biaya apapun.
Diharapkan hasil penelitian ini secara keseluruhan dapat membantu solusi
pencegahan gigi berlubang pada anak-anak Indonesia dimasa yang akan datang.
Jika Bapak/Ibu/Sdr bersedia, Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Subjek
Peneliti harap ditandatangani dan dikirim kembali kepada peneliti.
Perlu Bapak/Ibu/Sdr ketahui bahwa surat kesediaan tersebut tidak mengikat
Bapak/Ibu/Sdr untuk dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja selama

penelitian berlangsung.
Mudah-mudahan keterangan saya di atas dapat dimengerti dan atas kesediaan
ibu dan ananda untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.

Medan . . . . . . .
Peneliti,

(Kurnia Octaviani Pasaribu)
No Telp: 082272698690

Universitas Sumatera Utara

57

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertandatangan dibawah ini,
Nama

: ………………………………………………………….

Alamat

: ………………………………………………………….

Telepon/HP

: ………………………………………………………….

Selaku orang tua dari anak,
Nama

: ………………………………………………………….

Tanggal lahir : ………………………………………………………….
Usia

: ………………………………………………………….

Setelah mendapat penjelasan tentang penelitian yang berjudul “Penilaian Risiko
Karies Menurut AAPD pada Anak Usia dibawah 2 Tahun di Kecamatan Medan Johor
dan Medan Tuntungan.”, maka dengan penuh kesadaran atau tanpa paksaan, bersedia
mengizinkan anak saya dan saya berpartisipasi dalam penelitian ini yang diketahui
oleh Kurnia Octaviani Pasaribu sebagai mahasiswa Kedokteran Gigi Universitas
Sumatera Utara. Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Medan, ………………2017
Mahasiswa Peneliti

Ibu

(Kurnia Octaviani Pasaribu)

(……………………)

Universitas Sumatera Utara

58

No.
Tgl. …/…/…
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
PENILAIAN RESIKO KARIES UNTUK USIA ANAK 0-3 TAHUN MENURUT
AAPD DI KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN DAN MEDAN JOHOR
Nama Anak

:

Tanggal lahir

: …./…./……

1.

Usia

: ……… (bulan)

2.

Jenis kelamin anak

:

1. Laki-laki
2. Perempuan

FAKTOR

2.

BERISIKO TIDAK
KODE
BERISIKO

BIOLOGIS:

3. Ibu/pengasuh utama memiliki karies aktif
4. Orangtua/pengasuh memiliki status sosial
eknomi rendah
5. Anak yang memiliki konsumsi makanan
ringan atau minuman manis lebih dari 3
kali/hari
6. Anak yang meminum susu botol sebelum
tidur dengan susu murni atau ada
penambahan gula
7. Anak yang membutuhkan perawatan khusus
8. Anak yang baru berimigrasi
PERLINDUNGAN:
9. Anak yang menerima air minum yang
mengandung fluor atau suplemen fluor
secara optimal
10. Anak yang menggosok gigi setiap hari
dengan pasta gigi fluoride
11. Anak yang menerima topical aplikasi fluor
dari tenaga kesehatan professional

12. Anak yang memelihara kesehatan gigi

3.
4.
5.
6.
7.
8.

9.
10.
11.
12.

Universitas Sumatera Utara

59

PENEMUAN KLINIS:
13. Anak yang memiliki lesi white spot dan

defek enamel

13.
14.

14. Anak yang memiliki kavitas dan tambalan
15.
15. Anak yang memiliki plak pada gigi
1. Rendah

2. Tinggi

16.

2. NonSECC

3. Bebas
Karies

17.

16. Hasil penilaian risiko keseluruhan
17. Kategori Kelompok Anak

1.SECC

Universitas Sumatera Utara

60

2017

Tanggal

No.

LEMBAR PEMERIKSAAN
PENILAIAN RISIKO KARIES MENURUT AAPD PADA
ANAK USIA DIBAWAH 2 TAHUN DI KECAMATAN
MEDAN TUNTUNGAN DAN MEDAN JOHOR

Nama anak

:

Jenis Kelamin

:

1. Laki-laki
2. Perempuan

Tanggal Lahir

:

Usia

:

PEMERIKSAAN GIGI

55

54

53

85
81

84

83

52

82

51

61

71

62

63

64

72

73

74

65

75

Universitas Sumatera Utara

Keterangan :
 d
: lesi berupa kavitas
18. ∑d

 dw : lesi berupa non-kavitas
 e

: gigi yang hilang karena karies

 f

: gigi yang memiliki tambalan

19. ∑dw
20. ∑e
21. ∑f
22. ∑deft

.

Keterangan :
 D : gigi yang mempunyai lesi karies
 M

: gigi yang hilang karena karies atau gigi yang
dindikasikan untuk pencabutan

 F

23. ∑D

: gigi yang memiliki tambalan

24. ∑M
25. ∑F
26. ∑DMFT

61
Universitas Sumatera Utara