wbPN 2. BLANKO ISIAN PENDAFTARAN

FORMULIR ISIAN PENDAFTARAN
CALON TENAGA AHLI PROFESI (KONTRAK)/KONTRAK BLUD UPT
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
TAHUN 2017
IDENTITAS DIRI
Nama
No. KTP
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Agama
Alamat Rumah
Telp./HP
Alamat e-mail

:
:
:
:
:
:

:
:
:

□Laki-laki
□Kawin

□ Perempuan
□ Belu Kawi

□ Duda/Ja da

RIWAYAT PENDIDIKAN
Tahun
Lulus

Tahun

Tahun

Tingkat Pendidikan

Nama Institusi

PENGALAMAN PEKERJAAN
Nama Perusahaan/Institusi

PENGALAMAN BERORGANISASI
NamaOrganisasi
Jenis Kegiatan

Jurusan/Program Studi

Posisi

Posisi

KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
Tahun

Tahun

Judul Kegiatan

Penyelenggara

PELATIHAN PROFESIONAL / NON FORMAL
Jenis Pelatihan (Dalam/LuarNegeri)
Penyelenggara

Panitia/peserta/pe
mbicara

JangkaWaktu

Motivasi mendaftarkan diri sebagai tenaga ahli profesi kontrak adalah :…….
Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Formulir isian ini adalah benardan apabila terdapat
kesalahan, saya bersedia mempertanggungjawabkannya.
Bandung,
Maret 2017

Yang menyatakan,

………………………………………..