Dok.PQ Penyusunan Leger Jalan

(1)

Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha

(dengan Prakualifikasi)

Republik Indonesia

Standar D okumen Pengadaan

Pengadaan

Jasa Konsultansi

Badan Usaha

Untuk M etode Seleksi [Umum/ Seder hana] dengan Pr akualif ikasi

(2)

Nomor : 01 / POKJA V- ULP/ KONS- BM / PU- APBD/ 2 014

Tanggal : 23 Juli 2014

untuk Pengadaan

PENYUSUNAN LEGER JALAN

Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan:

Kelompok Kerja ( Pokja) V Pengadaan Barang/ Jasa Unit Layanan Pengadaan (ULP) Anggaran Pendapatan dan Belanja D aerah (APBD ) Kota Pangkalpinang Tahun Anggaran 2014

Lingkup Pemerintah Kota Pangkalpinang

(3)

D AFTAR

ISI

BAB I. UM UM … … ..… … … 2

BAB II. PENGUM UM AN SELEKSI… … … .… … … 3

BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)… … … ...… … … 4

A. UM UM … … … .… … … 4

1. PESERTA KUALIFIKASI………… …… ………… …… ……… …… ………… …… ………… …… ………… ….. 4

2. LARANGAN KORUPSI,KOLUSI, DAN NEPOTISM E (KKN) SERTA PENIPUAN... 4

3. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN... 4

4. SATU DATA KUALIFIKASI TIAP PESERTA………… ……… …… ………… …… ………… …… ………… …… ……….. 5

5. BERLAKUNYA KUALIFIKASI… …… ………… …… ………… …… …… ………… …… ………… …… ………… …… ……... 5

6. BIAYA KUALIFIKASI………… …… ………… …… ……… …… ………… …… ………… …… ………… ……. 5

B. DOKUM EN KUALIFIKASI… … … .… … … .. 5

7 ISI DOKUM EN KUALIFIKASI……….. 5

8 BAHASA DOKUM EN KUALIFIKASI………. 5

9 PEM BERIAN PENJELASAN (APABILA DIPERLUKAN)……… 5

10PERUBAHAN DOKUM EN KUALIFIKASI……… 6

C. PENYIAPAN DOKUM EN KUALIFIKASI… … … … ..… … … 6

11BENTUK DATA KUALIFIKASI………. 6

12PAKTA INTEGRITAS……….………. 6

13PENGISIAN DOKUM EN KUALIFIKASI……… 6

D. PENYAM PAIAN DATA KUALIFIKASI...7

14PENYAM PAIAN DATA KUALIFIKASI……… 7

15DATA KUALIFIKASI………. 7

E. EVALUASI KUALIFIKASI… … … 7

16PEM BUKAAN DATA KUALIFIKASI………... 7

17EVALUASI KUALIFIKASI……… 7

18PEM BUKTIAN KUALIFIKASI………... 7

F. HASIL KUALIFIKASI… … … ...… … … .. 8

19PENETAPAN HASIL KUALIFIKASI……… 8

20PEM BERITAHUAN DAN PENGUM UM AN HASIL KUALIFIKASI……….. 8

21SANGGAHAN KUALIFIKASI……… 8

22KUALIFIKASI ULANG……… 9

23PENGUNDUHAN (DOW NLOAD)DOKUM EN PEM ILIHAN BAGI PESERTA YANG LULUS……… 9

BAB IV. LEM BAR DATA KUALIFIKASI (LDK)… … … .… … … 10

BAB V. PAKTA INTEGRI TAS… … … ..… … … .… … … ..… 12

BAB VI. ISIAN D ATA KUALIFIKASI… … … .… … … ..1 4 BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALI FIKASI… … … .… … … ..… 1 9 BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI… … … ..… … … ...21

(4)

BAB I. UM UM

A. Dokumen Kualifikasi ini disusun ber dasar kan Peratur an Presiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Bar ang/ Jasa Pemer intah yang ter akhi r di ubah dengan Per aturan Pr esiden No. 70 Tahun 2012 beserta petunjuk teknisnya, ser ta ketentuan tekni s oper asional pengadaan barang/ jasa secar a elektr onik.

B. Dalam Dokumen Kualifikasi ini dipergunakan pengerti an, istilah dan si ngkatan sebagai ber ikut : - Jasa Konsultansi : jasa l ayanan pr ofesional yang membutuhkan keahlian tertentu

di berbagai bi dang keilmuan yang mengutamakan adanya olah pikir (br ainw ar e);

- HPS : Harga Perkir aan Sendiri; - Kemitraan/

Kerja Sama

Operasi(KSO)

: ker jasama usaha antar penyedi a yang masing- masing pihak mempunyai hak, kew ajiban dan tanggung jawab yang jelas ber dasarkan per janjian ter tulis;

- LDK : Lembar Data Kuali fikasi;

- Pokja V ULP : Kelompok Ker ja ULP yang ber fungsi untuk mel aksanakan pemilihan Penyedia Bar ang/ Jasa;

- LPSE : Layanan Pengadaan Secar a Elektr onik adal ah unit ker ja K/ L/ D/ I yang dibentuk untuk menyelenggar akan sistem pelayanan Pengadaan Bar ang/ Jasa secar a elektr onik;

- Aplikasi SPSE : Aplikasi per angkat lunak Sistem Pengadaan Secar a Elektr onik (SPSE) ber basis w eb yang ter pasang di ser ver LPSE yang dapat di akses melalui w ebsite LPSE.

- For m Isian Elektr onik : tampilan/ antar muka pemakai berbentuk gr af is ber isi komponen isian yang dapat diinput oleh pengguna apl ikasi

- For m Isian Elektr onik

Data Kualifikasi : For m isian elektr onik pada apl ikasi SPSE yang digunakan penyedi a bar ang/ jasa untuk mengi nputkan dan mengir imkan data kualifikasi - E-Seleksi : Proses sel eksi umum/ seder hana dengan tahapan sesuai Perpr es

54/ 2010 dan per ubahannya serta petunjuk teknisnya yang di sesuaikan dengan teknis oper asional pengadaan secar a elektr onik sebagai mana diatur dalam Perka 18/ 2012. Semua istilah “ seleksi” pada dokumen ini mer ujuk pada pengertian “ e- seleksi”

C.Seleksi Umum/ seder hana dengan prakual ifikasi ini dibiayai dar i sumber pendanaan sebagaimana yang ter cantum dalam LDK.

D. Seleksi Umum/ seder hana ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peser ta yang ber bentuk badan usaha atau Kemitr aan/ KSO.

E. Pokja ULP mengumumkan pelaksanaan Seleksi Umum/ seder hana dengan pr akualifikasi melalui alamat w ebsite w ww. lpse.pangkalpinangkota.go.id [Kementer ian/ Lembaga/ Pemerintah Daer ah/ Institusi ], papan pengumuman r esmi untuk masyar akat dan Por tal Pengadaan Nasional melalui LPSE.

(5)

BAB II. PENGUM UM AN PRAKUALIFIKASI

Kelompok Kerja ( pokja) V Pengadaan Barang/ Jasa Unit Layanan Pengadaan (ULP) Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kota Pangkalpinang TA. 20 14

Lingkup Pemerintah Kota Pangkalpinang PENGUM UM AN PRAKUALIFIKASI SELEKSI SEDERHANA

Nomor : 03/ POKJA V- ULP/ KONS- PPSPK/ PU-APBD/ 2014

Pokja V ULP Pemer intah Kota Pangkalpinang akan melaksanakan Pr akualifikasi untuk paket peker jaan jasa konsultansi sebagai berikut :

1. Paket Pekerjaan

Nama paket peker jaan : PENYUSUNAN LEGER JALAN

Lingkup peker jaan : Bi dang Bina M arga Dinas Peker jaan Umum Kota Pangkalpinang Ni lai total HPS : Rp. 125.000.000,00 (Ser atus Dua Pul uh Lima Juta Rupi ah) Sumber pendanaan : APBD Tahun Anggaran 2014

2. Persyaratan Peserta

a. Kual ifikasi usaha kecil

b. Kl asifikasi Bidang Usaha Jasa Per encanaan Rekayasa (engineer ing), Subklasifikasi Bidang Usaha: Jasa Desain Rekayasa Untuk Pekerjaan Teknik Sipil Tr ansportasi (Kode RE 104) yang telah mengacu Kepada Per atur an M enter i Peker jaan Umum Nomor : 08/ PRT/ M / 2011 tentang pembagi an Subklasi fikasi dan Sub kualif ikasi Usaha Jasa Konstr uksi.

3. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Kualifikasi:

Har i/ Tanggal : Rabu/ 23 Juli 2014 s.d. Senin/ 11 Agustus 2014 W aktu : 09.00 W IB s.d. 15.00 W IB

Tempat dan alamat : Dinas Peker jaan Umum Kota Pangkalpinang, Jl. Rasa Kunda Kec. Gir imaya Pangkalpinang

4. Pemasukan Dokumen

Har i/ Tanggal : Kamis/ 24 Juli 2014 s.d. Selasa/ 12 Agustus 2014 W aktu : 09.00 W IB s.d. 15.00 W IB

Tempat dan alamat : Dinas Peker jaan Umum Kota Pangkalpinang, Jl. Rasa Kunda Kec. Gir imaya Pangkalpinang

Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.

Pangkalpinang, 23 Juli 2014

Ketua Pokja V ULP Dto,

Amat M asroini, ST

(6)

BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

A. UM UM 1. Peserta

Kualifikasi

1.1 Pr akualifikasi ini ter buka dan dapat diikuti oleh semua peser ta yang ber bentuk badan usaha (per usahaan/ koper asi) atau Kemitr aan/ KSO. 1.2 Dalam hal peser ta akan atau sedang melakukan Kemitr aan/ KSO, baik

dengan per usahaan nasional maupun asing maka peserta har us memil iki per janjian Kemitraan/ Ker ja Sama Oper asi yang memuat per sentase Kemitr aan/ KSO dan per usahaan yang mew akili Kemitr aan/ KSO ter sebut.

1.3 Peser ta Kemitr aan/ KSO dilarang untuk mengubah Per janjian Kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi.

2. Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan

2.1 Peser ta dan pi hak yang terkait dengan pengadaan ini berkew ajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut:

a. ber usaha mempengar uhi anggota Pokja ULP dalam bentuk dan car a apapun, untuk memenuhi keinginan peser ta yang bertentangan dengan Dokumen Kualifikasi, dan/ atau peratur an perundang-undangan;

b. membuat dan/ atau menyampaikan dokumen dan/ atau keter angan lain yang tidak benar untuk memenuhi per syar atan dalam Dokumen Kual ifikasi i ni.

2.2 Peser ta yang terbukti melakukan ti ndakan sebagaimana dimaksud dal am angka 2.1 di atas dikenakan sanksi- sanksi sebagai berikut: a. sanksi administr atif, seperti digugurkan dar i pr oses kual ifikasi, atau

pembatal an kelulusan kualifikasi;

b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam; c. gugatan secar a per data; dan/ atau

d. pelapor an secara pidana kepada pihak ber w enang.

2.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh pokja ULP kepada PA/ KPA.

3. Larangan Pertentangan Kepentingan

3.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan per annya, menghindar i dan mencegah pertentangan kepenti ngan par a pihak yang terkait baik secar a langsung maupun tidak langsung.

3.2 Pertentangan kepentingan sebagai mana dimaksud pada angka 3.1 diatas antar a lain meliputi:

a. Dalam satu badan usaha, anggota Dir eksi atau Dew an Komisar is sebagai anggota Dir eksi atau Dew an Komisar is pada Badan Usaha lainnya yang menjadi peserta pada Seleksi yang sama; b. Konsultan perencana/ pengaw as ber tindak sebagai pelaksana

Peker jaan Konstr uksi yang dir encanakannya/ diawasinya, kecuali dalam pelaksanaan Kontrak Pengadaan Peker jaan Ter integr asi ;

c. Konsultan manajemen konstruksi berper an sebagai Konsultan Perencana dan/ atau Konsultan Pengaw as;

d. pengurus koper asi pegaw ai dalam suatu K/ L/ D/ I atau anak per usahaan pada BUM N/ BUM D yang mengikuti Pengadaan Bar ang/ Jasa dan bersaing dengan perusahaan lainnya, dilarang merangkap sebagai anggota ULP/ Pejabat Pengadaan atau pejabat yang berw enang menetapkan pemenang Seleksi.

e. PPK dan/ atau anggota Pokja ULP baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan peser ta;

(7)

f. hubungan antar a 2 (dua) per usahaan yang dikendalikan, baik langsung maupun tidak l angsung oleh pihak yang sama yaitu lebih dar i 50% (lima puluh per ser atus) pemegang saham dan/ atau salah satu pengurusnya sama.

3.3 Pegawai K/ L/ D/ I di lar ang menjadi peserta kecuali cuti di l uar tanggungan K/ L/ D/ I.

4. Satu Data Kualifikasi tiap Peserta

Seti ap peser ta, baik atas nama sendir i maupun sebagai anggota kemitr aan/ KSO hanya diper bolehkan untuk menyampaikan satu Data Kuali fikasi.

5. Berlakunya Kualifikasi

Kuali fikasi ini hanya berlaku untuk paket peker jaan yang disebut dalam LDK.

6. Biaya Kualifikasi

6.1 Peser ta sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikuti kualifikasi ini. 6.2 Pokja ULP tidak bertanggung jaw ab atas ker ugian apapun yang

ditanggung oleh peser ta.

B. DOKUM EN KUALIFIKASI 7 Isi Dokumen

Kualifikasi

7.1 Isi Dokumen Kualifikasi meliputi : a. Umum;

b. Pengumuman prakual ifikasi c. Instruksi Kepada Peserta; d. Lembar Data Kualifikasi; e. Pakta Integr itas (untuk KSO); f. Isian Data Kualifikasi untuk;

g. Petunjuk Pengisian Data Kualifikasi; h. Tata Car a Evaluasi Kualifikasi ;

i. Bentuk per janjian Kemitr aan/ Ker ja sama Operasi (KSO).

7.2 Peser ta berkew ajiban memer iksa keselur uhan isi Dokumen Kual ifikasi i ni. Kelalaian menyampaikan keter angan yang disyar atkan dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnya merupakan r esiko peser ta.

8 Bahasa Dokumen Kualifikasi

Dokumen Kuali fikasi beser ta selur uh kor espondensi ter tulis dal am pr oses kuali fikasi menggunakan Bahasa Indonesia.

9 Pemberian Penjelasan (apabila diperlukan)

9.1 Pokja ULP dapat memberikan penjelasan Dokumen Kualifikasi

melalui rapat penjelasan (apabila diperl ukan).

9.2 Ketidakikutser taan peser ta pada saat pember ian penjelasan tidak dapat di jadikan dasar untuk menol ak/ menggugur kan penawar an 9.3 Apabil a diperlukan Pokja ULP dapat member ikan infor masi yang

dianggap penting terkait dengan dokumen pemilihan.

9.4 Apabil a dipandang perlu, Pokja ULP dapat memberikan penjelasan (ulang).

9.5 kumpulan tanya jaw ab pada saat pember ian penjelasan dal am aplikasi SPSE merupakan Berita Acar a Pemberian Penjelasan (BAPP).

10 Perubahan Dokumen Kualifikasi

10.1 Sebelum batas akhir w aktu penyampaian Dokumen Kualifikasi, Pokja ULP dapat mengubah Dokumen Kualifikasi dengan menetapkan Adendum.

(8)

10.2 Setiap Adendum yang ditetapkan mer upakan bagian yang tidak ter pi sahkan dar i Dokumen Kual ifikasi dan disampaikan kepada semua peser ta.

10.3 Pokja ULP dapat mengumumkan Adendum Dokumen kuali fikasi dengan car a mengunggah (upl oad) fi le adendum dokumen kualifikasi melalui aplikasi SPSE paling lambat 2 (dua) har i sebelum batas akhir pemasukan Data kualifikasi. Apabila Pokja ULP akan mengunggah (upload) file adendum Dokumen Kualifikasi kurang dar i 2 (dua) har i sebelum batas akhir pemasukan Data kualifikasi, maka Pokja ULP w ajib mengundurkan batas akhir pemasukan Data kuali fikasi

10.4 Peser ta dapat mengunduh (dow nl oad) file Adendum Dokumen Kualifikasi (apabil a ada) melalui aplikasi SPSE.

10.5 Pokja ULP dapat mengundurkan batas akhir w aktu pemasukan/ penyampaian Data Kual ifikasi apabila ada Adendum Dokumen Kualifikasi.

D. PENYAM PAIAN DATA KUALIFIKASI 14 Penyampaian

D ata Kualifikasi

14.1 Data Kualifikasi dikirimkan oleh Peserta pemilihan kepada Pokja ULP melalui form isian el ektr onik data kualifikasi pada aplikasi SPSE atau penyampaian langsung

14.2 Peser ta mengirimkan Data Kual ifikasi melalui aplikasi SPSE kepada Pokja ULP sesuai jadw al yang ditetapkan atau penyampaian langsung sesuai dengan jadw al yang ditetapkan.

C. PENYIAPAN DOKUM EN KUALIFIKASI 11 Bentuk Data

Kualifikasi 12 Pakta Integritas

13 Pengisian Dokumen Kualifikasi

Data Kualif ikasi yang disampaikan oleh peser ta ber upa Data Kualifikasi yang telah diisi pada form isian el ektr onik data kualifikasi pada apl ikasi SPSE

12.1 Pakta Integri tas ber isi ikr ar untuk mencegah dan tidak mel akukan dan akan melaporkan ter jadinya Kolusi, Korupsi, dan Nepotisme (KKN).

12.2 Dengan mendaftar sebagai peserta pada suatu paket peker jaan melalui aplikasi SPSE, maka peserta telah menandatangani Pakta Integritas, kecuali untuk penyedi a bar ang/ jasa yang mel akukan Kemi traan/ Ker ja Sama Operasi (KSO), badan usaha yang di tunjuk mew akili Kemitraan/ Ker ja Sama Operasi (KSO) w ajib menyampaikan pakta integri tas melalui f asili tas unggahan lainnya pada for m i si an elektr onik data kualifikasi di aplikasi SPSE.

13.1 Peserta berkew ajiban untuk menyetujui Pakta Integr itas dan mengisi for m isian elektr onik data kualifikasi dalam aplikasi SPSE.

13.2 Dengan mendaftar dan mengirimkan data kualifikasi maka Pakta Integritas dan Data Kualifi kasi dianggap telah disetujui dan ditandatangani oleh peserta pengadaan, kecuali untuk penyedia bar ang/ jasa yang melakukan Kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi (KSO) PaktaIntegritas dan dan Data Kualifikasi ditandatangani oleh pejabat yang menur ut per janjian Kemitraan/ Ker ja Sama Operasi ber hak mew akili Kemitraan/ KSO .

(9)

14.3 Apabil a ber dasarkan hasil evaluasi kualif ikasi, Pokja ULP menganggap ada kekur angan data kualifikasi maka Pokja ULP meminta kepada peser ta untuk melengkapi kekurangan data ter sebut dan peser ta memenuhi per mintaan Pokja ULP tersebut paling lambat sebelum batas akhir pemasukan data kualifikasi.

14.4. Peser ta dapat mengi ri mkan kekur angan data kualifikasi sebagaimana dimaksud pada angka 13.3 melalui fasil itas pengiri man data kualifikasi yang tersedi a pada aplikasi SPSE atau penyampaian langsung.

15 D ata Kualifikasi

15.1 Data Kual ifikasi har us di sampaikan melalui aplikasi SPSE atau penyampaian langsung kepada Pokja ULP pal ing lambat pada w aktu yang ditentukan oleh Pokja ULP.

15.2 Setelah batas akhir waktu pemasukan Data Kuali fikasi, aplikasi SPSE atau penyampaian langsung menolak setiap Data Kual ifikasi yang akan dikirim.

E. EVALUASI KUALIFIKASI 16 Pembukaan

D ata Kualifikasi

Data Kualifikasi dapat dibuka pada saat Data Kuali fikasi diterima Pokja ULP pada aplikasi SPSE atau melalui penyampaian langsung.

17 Evaluasi Kualifikasi

17.1 Evaluasi Kualifikasi hanya ber dasarkan Data Kualifikasi yang diterima, yang terdiri dari:

a. penilai an Per syar atan Administr asi Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Gugur ; dan

b. evaluasi Per syar atan Teknis Kualifikasi yang di lakukan dengan Sistem Nilai untuk menghasilkan Cal on Daftar Pendek.

17.2 Tata Car a Evaluasi Kuali fikasi dil akukan sesuai dengan Bab VIII Dokumen Kualifikasi ini .

17.3 Apabil a peserta yang lulus evaluasi kualifikasi kur ang dar i [5 (lima) untuk Sel eksi Umum atau 3 (tiga) peser ta untuk Seleksi Sederhana] maka pr akualifikasi dinyatakan gagal.

17.4 Pokja ULP menginputkan hasil evaluasi kualifikasi pada aplikasi SPSE

18 Pembuktian Kualifikasi

18.1 Pembuktian kualifikasi dil akukan di luar aplikasi SPSE (offline) dan dilakukan ter hadap peserta yang lulusevaluasi kuali fikasi

18.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan car a melihat dokumen asli atau rekaman yang sudah dil egalisir oleh pi hak yang ber wenang dan memi nta rekamannya.

18.3 Dalam tahap pembuktian kualifikasi, Pokja ULP tidak perlu meminta seluruh dokumen kualifikasi apabi la penyedia bar ang/ jasa sudah per nah melaksanakan peker jaan yang sejenis, sama kompleksitasnya pada instansi yang ber sangkutan.

18.4 Pokja ULP melakukan klar ifikasi dan/ atau verifikasi kepada penerbit dokumen, apabila diperlukan.

18.5 Apabil a hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data, peserta digugurkan, badan usaha dan/ atau pengurusnya dimasukkan dalam

(10)

Daftar Hitam.

18.6 Pokja ULP tidak per lu meminta seluruh dokumen kualifikasi apabila penyedia bar ang/ jasa sudah per nah melaksanakan pekerjaan yang sejeni s, sama kompleksitasnya pada instansi ber sangkutan

F. HASIL KUALIFIKASI 19 Penetapan

Hasil Kualifikasi

19.1. Semua peser ta yang l ulus pembuktian kualifikasi dimasukkan oleh Pokja ULP ke dal am Daftar Pendek (shor t l ist), untuk Seleksi Umum paling kur ang 5 (li ma) dan pali ng banyak 7 (tujuh) peser ta dar i daftar peserta yang telah lulus pembuktian kualifikasi ber dasar kan ur utan terbaik. Untuk Seleksi Sederhana paling kur ang 3 (tiga) dan paling banyak 5 (lima) peser ta dar i daftar peser ta yang telah l ulus pembuktian kualifikasi ber dasarkan ur utan terbaik.

19.2. Pokja ULP mengi nputkan daftar pendek sebagaimana dimaksud pada butir 19.1 pada aplikasi SPSE.

19.3. Apabil a peser ta yang lulus pembuktian kualifikasi , untuk Seleksi Umum kur ang dar i 5 (li ma), maka seleksi dinyatakan gagal. Untuk Seleksi Seder hana kur ang dar i 3 (tiga), maka seleksi dinyatakan gagal

20 Pemberitahuan dan

Pengumuman Hasil

Kualifikasi

Hasil kual ifikasi setelah ditetapkan oleh Pokja ULP diber itahukan kepada selur uh peserta dan di umumkan oleh Pokja ULP melalui alamat aplikasi SPSE pada w ebsite sebagaimana yang ter cantum dalam LDK dan papan pengumuman r esmi untuk masyar akat.

21 Sanggahan Kualifikasi

21.1 Peser ta sel eksi yang memasukkan Dokumen Kuali fikasi dapat menyampaikan sanggahan secar a elektr onik melalui aplikasi SPSE atas atas penetapan hasil kual ifikasi kepada Pokja ULP dalam w aktu [5 (lima) hari kalender untuk Seleksi Umum]/ [3 (tiga) har i kalender untuk Seleksi Seder hana] setelah pengumuman hasil kualifikasi, disertai bukti ter jadi nya penyimpangan, dan dapat ditembuskan secar a offl ine kepada PPK, PA/ KPA, dan APIP sebagaimana tercantum dal am LDK.

21.2 Sanggah yang diajukan ol eh peserta yang tidak memasukkan data kualifikasi di anggap sanggahan tersebut ti dak memenuhi syar at.

21.3 Sanggahan diajukan oleh peser ta apabila ter jadi penyimpangan pr osedur meliputi:

a. penyimpangan terhadap ketentuan dan pr osedur yang diatur dalam Peratuan Presiden Per atur an Pr esi den No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/ Jasa Pemer intah yang ter akhir diubah dengan Peratur an Presiden No. 70 Tahun 2012 beser ta petunjuk teknisnya dan yang telah ditetapkan dalam Dokumen Kualifikasi;

b. r ekayasa ter tentu sehingga menghalangi ter jadinya per saingan usaha yang sehat; dan/ atau

c. penyalahgunaan wew enang oleh Pokja ULP dan/ atau pejabat yang ber w enang lai nnya.

21.4 Pokja ULP w ajib member ikan jaw aban tertulis atas semua sanggahan paling lambat [5 (lima) har i kalender untuk Sel eksi Umum]/ [3 (tiga) hari kalender untuk Sel eksi Seder hana] setelah meneri ma surat sanggahan.

21.5 Apabil a sanggahan dinyatakan benar maka Pokja ULP menyatakan seleksi gagal.

(11)

21.6 Sanggahan yang disampaikan tidak mel alui aplikasi SPSE (offline) bukan dikarenakan adanya keadaan kahar atau gangguan teknis, disampaikan kepada kepada PA/ KPA, PPK atau atau bukan kepada Pokja ULP atau disampaikan diluar masa sanggah, dianggap sebagai pengaduan dan tetap har us ditindaklanjuti.

21.7 Dalam hal ter jadi keadaan kahar atau gangguan teknis yang menyebabkan peserta pemili han tidak dapat mengirimkan sanggahan secar a onl ine melal ui aplikasi SPSE dan/ atau Pokja ULP tidak dapat mengirimkan jaw aban sanggah secar a online melalui aplikasi SPSE maka sanggahan dapat dilakukan diluar aplikasi SPSE (offline).

21.8 Tidak ada sanggahan banding dalam pr oses pr akual ifikasi

22 Kualifikasi Ulang

22.1 Apabil a jumlah peserta yang lulus kual ifikasi kurang dar i [5 (lima) untuk Sel eksi Umum]/ [3 (tiga) untuk Seleksi Seder hana] maka dilakukan pengumuman ulang prakualifikasi untuk mencari peserta baru selain peserta yang telah lulus penilai an kualifikasi. Peserta yang sudah lulus penil aian kualifikasi tidak per lu dilakukan penilaian kembal i, kecuali ada perubahan Dokumen Kualifikasi .

22.2 Jika setelah kualifikasi ulang ter nyata peser ta yang lulus kual ifikasi ber jumlah [kur ang dar i 5 (lima) untuk Seleksi Umum atau kur ang dar i 3 (tiga) untuk Seleksi Sederhana] maka Pokja ULP melanjutkan pr oses seleksi .

23 Pengunduhan (download₎

Dokumen Pemilihan bagi Peserta yang Lulus

Jika ti dak ada sanggahan atau sanggahan di tolak maka peser ta yang masuk dalam daftar pendek dapat mengunduh (download) Dokumen Pemilihan untuk memasukkan penaw ar an.

(12)

BAB IV. LEM BAR D ATA KUALIFIKASI (LD K)

A. Lingkup Kualifikasi Nama Pokja ULP : Pokja V ULP

Pemerintah Kota Pangkalpinang

Alamat Pokja ULP : Kantor W alikota Pangkalpinang Jalan Rasa Kunda Kec. Gir imaya Alamat W ebsite :

-Alamat W ebsite LPSE : ww w. lpse.pangkal pi nangkota.go.i d Nama paket peker jaan : PENYUSUNAN LEGER JALAN

B. Sumber Dana Peker jaan ini dibiayai dar i sumber pendanaan: APBD Tahun Anggar an 2014

C. Jadwal Pra Kualifikasi

Sebagaimana yang tercantum dal am pengumuman

D. Persyaratan Kualifikasi

1. peser ta har us memi liki sur at izi n usaha Jasa Konstr uksi dan Sur at Izin:

- Klasifikasi Bidang Usaha Jasa Per encanaan Rekayasa (engineering), Subkl asifikasi Bidang Usaha: Jasa Desain Rekayasa Untuk Peker jaan Teknik Sipil Transpor tasi (Kode RE 104) yang telah mengacu Kepada Per atur an M enteri Peker jaan Umum Nomor : 08/ PRT/ M / 2011 tentang pembagian Subklasifikasi dan Sub kualifikasi Usaha Jasa Konstr uksi .

2.memi liki pengal aman pada peker jaan

- Bidang Usaha Jasa Perencanaan Rekayasa (engineeri ng), Subklasifikasi Bidang Usaha: Jasa Desain Rekayasa Untuk Pekerjaan Teknik Sipil Tr ansportasi (Kode RE 104)dengan total bobot penilaian sebesar 100 %, ter diri dari :

a. Pengalaman pada peker jaan sejenis dengan bobot 40 %;

b. Kesesuaian besar an ni lai peker jaan sejenis yang pernah disel esaikan dengan nilai peker jaan yang akan dikompetisikan dengan bobot 45 %;

c. Pengalaman Pekerjaan pada lokasi yang sama pada ti ngkat Kabupaten/ Kota dengan bobot 10 %;

d. Domisi li Per usahaan Induk (tingkat Pr ovinsi/ Kabupaten/ Kota, kecuali Pr ovinsi DKI Jakarta) dengan bobot 5 %;

e. juml ah a), b), c), dan d)sama dengan 100%.

3. M emil iki kemampuan menyediakan fasilitas / peralatan / perl engkapan untuk melaksanakan pekerjaan Jasa Konsultansi ini, yaitu:

________[sebutkan fasilitas / per alatan / perl engkapan mini mum yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan Jasa Konsultansi yang dimaksud, ter masuk yang ber sifat khusus / spesifik / ber teknologi ti nggi]. (apabila di perlukan)

(13)

E. Sanggahan Kualifikasi: 1. Sanggahan disampaikan ke Pokja V ULP atau melal ui aplikasi SPSE.

2. Tembusan sanggahan dapat disampaikan di luar aplikasi (offline) ditujukan kepada :

a. PPK Bi dang Bina M ar ga Dinas Pekerjaan Umum Kota Pangkalpinang

b. PA/ KPA Dinas Peker jaan Umum Kota Pangkalpinang c. Inspektor at Kota Pangkalpiang

(14)

BAB V. PAKTA I NTEGRITAS

[ Contoh Pakta Integr itas Badan Usaha Dengan / Tanpa Kemitr aan]

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang ber tanda tangan di baw ah ini:

Nama : __________[nama w aki l sah badan u saha] No. Identi tas

Jabatan

: :

___________ [dii si dengan no. KTP, SIM atau paspor ] ___________

Ber tindak untuk

dan atas nama

: PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi______________[pi lih yang sesuai dan cantumkan nama] Beker jasama dengan PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi____________

[bagi badan usaha yang ber mitr a]

dal am r angka pengadaan _________ pada ________ [i si sesuai dengan K/ L/ D/ I] dengan ini men yatak an bahw a:

1. ti dak akan mel akuk an pr aktek Kor upsi, Kolusi, dan Nepoti sme (KKN);

2. akan mel apor kan kepada pihak yang ber w ajib/ ber w enang apabi l a mengetahui ada indikasi KKN dal am pr oses pengadaan ini ;

3. akan mengikuti pr oses pengadaan secar a ber sih , tr anspar an , dan pr ofesi onal untuk member ik an hasi l ker ja terbaik sesuai ketentuan per atur an per undang- undangan;

4. apabi l a mel anggar hal - hal yang din yatakan dalam PAKTA INTEGRITAS i ni , ber sedi a men er i ma sank si admi ni str ati f, men er i ma sanksi pencantuman dal am Daftar Hitam, digugat secar a per data dan/ atau dil aporkan secar a pi dana.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]

[ Nama Penyedi a]

[tanda tangan], [nama lengkap]

(15)

[ Contoh Pakta Integr itas Badan Usaha Dengan Kemi tr aan]

PAKTA INTEGRITAS

Kami yang ber tanda tangan di baw ah ini :

1. Nama : __________[nama w akil sah badan usaha]

No. Iden titas : ___________ [dii si dengan no. KTP, SIM atau paspor ] Jabatan : ___________

Ber tindak untuk dan atas nama

: PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi / Kemitr aan_[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

2. Nama : __________[nama w akil sah badan usaha]

No. Identi tas : ___________ [dii si dengan no. KTP, SIM atau paspor ] Jabatan : ___________

Ber tindak untuk dan atas nama

: PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi / Kemitr aan_______________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

3. ...[dan seter usnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitraan]

dal am r angka pengadaan _________ pada ________ [i si sesuai dengan K/ L/ D/ I] dengan ini men yatak an bahw a:

1. ti dak akan mel akuk an pr aktek Kor upsi, Kolusi, dan Nepoti sme (KKN);

2. akan mel apor kan kepada pihak yang ber w ajib/ ber w enang apabi l a mengetahui ada indikasi KKN dal am pr oses pengadaan ini ;

3. akan mengikuti pr oses pengadaan secar a ber sih , tr anspar an , dan pr ofesi onal untuk member ik an hasi l ker ja terbaik sesuai ketentuan per atur an per undang- undangan;

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]

[ Nama Penyedi a] [ Nama Penyedi a] [Nama Pen yedi a] [tanda tangan], [tan da tangan], [tanda tangan], [nama lengkap] [n ama l engkap] [nama l engkap] [ cantumkan tanda tangan dan nama seti ap anggota Kemitr aan]

(16)

BAB VI . FORM ULIR ISI AN KUALI FI KASI

Saya yang ber tanda tangan di baw ah ini :

Nama : _______________[di isi nama w akil sah badan usaha] Jabatan : ________________[ dii si j abatan dal am akte notar i s] Ber tindak untuk

dan atas nama

: PT/ CV/ Fir ma/ Koperasi______________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha]

Al amat : ________________

Tel epon/ Fax : ________________

Email : ________________ men yatakan dengan sesungguhn ya bahw a:

1. saya secar a hukum mempunyai kapasi tas men an datangani k ontr ak ber dasark an Akte Notar i s __________[sesuai akt e pendi r i an / per ubahann ya/ sur at kuasa, di sebutkan secar a jel as nomor dan tanggal akte pendi ri an/ per ubahan/ su r at kuasa. Jik a Kemi tr aan, mak a ditambah Su r at Per janji an Kemitr aan/ KSO.];

2. saya buk an sebagai pegaw ai K/ L/ D/ I [bagi pegaw ai K/ L/ D/ I yang sedang cuti dil uar tanggungan K/ L/ D/ I ditul is sebagai ber ikut : “ Saya mer upakan pegaw ai K/ L/ D/ I yang sedang cuti diluar tanggungan K/ L/ D/ I” ];

3. saya tidak sedang menjal ani sanksi pidana;

4. saya ti dak sedang dan ti dak akan ter libat pertentangan kepentingan dengan par a pihak yang ter k ait, l angsung maupu n ti dak l angsung dal am pr oses pengadaan ini ;

5. badan usah a yang saya w akili tidak masuk dalam Daftar Hitam, ti dak dalam pengaw asan pengadilan, tidak pailit, dan kegi atan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/ atau semua pengur us badan usaha yang saya w akil i tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. data- data badan usaha yang saya w akili adal ah sebagai ber ikut:

A. D ata Administrasi

1. Nama (PT/ CV/ Fi r ma/

Koper asi ) :

_________

2. Status : Pusat Cabang

Al amat Kantor Pusat : __________

No. Telepon : __________

No. Fax : __________

E- M ail : __________

Al amat Kantor Cabang : _{__________}

__________ __________ __________

No. Telepon :

No. Fax :

(17)

B. Izin Usaha

2 . No. Sur at Izi n Usaha

______ : ________________ Tanggal __________

3 .M asa ber l aku i zin usaha : __________ 4 .In stansi pember i i zin usah a : __________

C. Izin Lainnya (apabila dipersyar atkan)

1 .No. Su r at Izin ____________ : ________________ Tanggal __________ 2 .M asa ber l aku i zin : __________

3 .In stansi pember i i zin : __________ D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akte Pen di r i an PT/ CV/ Fi r ma/ Koper asi

a. No. Akte : __________

b. Tan ggal : __________

c. Nama Notar is : __________

2. Akte Per u bahan Ter akhi r

a. No. Akte : __________

b. Tan ggal : __________

c. Nama Notar is : __________

E. Pengurus

1 . Komisar is untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama No. KTP Jabatan dal am Badan

Usah a

2 . D ireksi/ Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dal am Badan

Usah a

F. Data Keuangan

1 . Susunan Kepemilikan Saham ( untuk PT)/ Susunan Peser o (untuk CV/ Fir ma)

No. Nama No. KTP Per sentase

2 . Pajak

a. Nomor Pokok W aji b Paj ak : __________ b. Bukti Lapor an Pajak Tahun

ter akhi r :

No.__________ tanggal __________ c. Bukti Lapor an bul an an (tiga bul an

ter akhi r ) : 1 ) PPh Pasal 21 2 ) PPh Pasal 23

3 ) PPh Pasal 25/ Pasal 29 4 ) PPN

No.__________ tanggal __________ No.__________ tanggal __________ No.__________ tanggal __________ No.__________ tanggal __________

d.[Sur at Keter angan Fiskal (sebagai

pengganti hur uf b dan c)] : No. ________tanggal ______

(18)

G. D ata Pengalaman Perusahaan 10 (sepuluh) tahun terakhir No. Nama Paket Peker jaan Bidang/ Sub Bi dang

Peker jaan

Lokasi

Pember i Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen

Kontr ak Tanggal Sel esai

M enur ut

Nama Alamat/ _Telepon _TanggalNo / Nil ai Kontr ak

BA Ser ah Ter i ma

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

H. D ata Per sonalia (Tenaga ahli tetap badan usaha)

No Nam

Tgl / bln / th n l ahi r

Tin gkat Pendi di kan

Keahli an/ Spesi ali sasi

Pengal ama n Ker j a (tahun )

Kemampu a n M anajer i al

Tahun Ser ti fikat/

Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

I. D ata Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan yang mendukung

[cantumkan jika di syar atkan oleh Pok ja Jasa Konsultansi]

No.

Jeni s Fasil i tas/ Per al atan/

Perl engkapan

Juml ah Kapasitas M er k

dan tipe Tahun pembuatan Kondi si (%) Lokasi Sekarang Bukti M il i k/ Sew a-

Beli / Sew a

1 2 3 4 5 6 7 8 9

J. D ata Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

No. Nama

Peker jaan

Bidang/ Sub Bi dang

Peker jaan

Lokasi

Pember i Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen

Kontr ak Pr ogr es Ter akhir

Nama Alamat/ _Telepon _TanggalNo / Nil ai

Kontr ak (r encana) % Pr estasi Ker ja ( %)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(19)

K. Surat Perjanjian Kemitraan

SURAT PERJANJIAN KEM ITRAAN / KERJA SAM A OPERASI (KSO)

Sehubungan dengan seleksi peker jaan __________________________________ yang pembukaan penaw ar annya akan dilakukan di ________________________ pada tanggal _____________ 20___, maka :

_______________________________________ [nama peser ta 1], _______________________________________ [nama peser ta 2], _______________________________________ [nama peser ta 3], _______________________________________ [dan seter usnya],

ber maksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontr ak secar a ber sama- sama dalam bentuk kemi tr aan/ Kerja Sama Oper asi (KSO).

Kami menyetujui dan memutuskan bahwa, 1. Secar a ber sama- sama:

a. M embentuk kemitr aan/ KSO dengan nama kemitr aan/ KSO adalah _______________________

b. M enunjuk _________________________ [nama peser ta 1] sebagai per usahaan utama (leading fir m) untuk kemitr aan/ KSO dan mew akili ser ta ber tindak untuk dan atas nama kemitr aan/ KSO.

c. M enyetujui apabi la ditunjuk sebagai pemenang, w ajib ber tanggung jaw ab baik secar a ber sama- sama atau masing- masing atas semua kew ajiban sesuai ketentuan dokumen kontr ak.

2. Kei kutsertaan modal (shar ing) setiap perusahaan dal am kemitr aan/ KSO adalah: _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ per sen), _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ per sen), _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ per sen), _________________________________________ dan seter usnya.

3. M asi ng- masing peser ta anggota kemitraan/ KSO, akan mengambil bagian sesuai sharing ter sebut pada butir 2. dalam hal pengeluar an, keuntungan, dan kerugi an dar i kemitr aan/ KSO. 4. Pembagian shar ing dalam kemitr aan/ KSO ini tidak akan diubah baik selama masa penaw aran

maupun sepanjang masa kontr ak, kecuali dengan per setujuan ter tulis terlebi h dahulu dari Pokja IV atau Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan per setujuan ber sama secar a tertulis dar i masi ng-masing anggota kemitr aan/ KSO.

5. Terl epas dar i shar ing yang ditetapkan diatas, masing- masing anggota kemitr aan/ KSO akan melakukan pengawasan penuh ter hadap semua aspek pelaksanaan dar i per janjian ini, ter masuk hak untuk memer iksa keuangan, per intah pembelian, tanda ter ima, daftar per alatan dan tenaga kerja, per janjian subkontrak, sur at- menyur at, teleks, dan lain- lai n.

6. W ew enang menandatangani untuk dan atas nama kemitr aan/ KSO diberikan kepada _________________________________ [nama w akil peserta yang diberi kuasa] dalam kedudukannya sebagai pemimpin/ direktur utama per usahaan ___________________[nama peser ta 1] ber dasarkan per setujuan tertul is dari ___________________[nama peserta 2], ___________________ [nama peserta 3] ___________________[dan seterusnya] sehubungan dengan substansi dan semua ketentuan dalam semua dokumen yang akan di tandatangani. 7. Per janjian i ni akan ber laku sejak tanggal ditandatangani.

8. Per janjian ini secar a otomatis menjadi batal dan tidak berl aku lagi bila seleksi ti dak dimenangkan ol eh per usahaan kemitr aan/ KSO.

(20)

9. Per janjian ini dibuat dal am r angkap _____ (___________________) yang masing- masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/ KSO membubuhkan tanda tangan di ___________________ pada har i ______________ tanggal ______________ bulan ______________ , tahun ______________.

Penyedia 1 Penyedia 2 Penyedia 3

(______________) (______________) (______________)

dan seter usnya

(______________)

Catatan :

Sur at Per janjian Kemitr aan/ Ker ja Sama Operasi ini har us dibuat di atas kertas segel.

Untuk peker jaan kompleks, Sur at Per janjian Kemitraan/ Ker ja Sama Oper asi ini har us di akta notari skan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar nya dan penuh r asa tanggung jaw ab. Jika di kemudian hari ditemui bahw a data/ dokumen yang saya sampaikan ti dak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya w akil i ber sedia dikenakan sanksi berupa sanksi administr atif, sanksi pencantuman dal am Daftar Hi tam, gugatan secar a per data, dan/ atau pelapor an secara pidana kepada pihak ber w enang sesuai dengan ketentuan perundang- undangan.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]

PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi

__________[pili h yang sesuai dan cantumkan nama]

[r ekatkan meterai Rp 6.000,- dan tanda tangan]

(nama lengkap w akil sah badan usaha) [jabatan pada badan usaha]

(21)

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN D ATA KUALIFIKASI

I. Petunjuk Pengisian Untuk Peser ta Bukan Kemitr aan/ KSO mengikuti petunjuk dan penggunaan aplikasi SPSE (User Guide)

II. Kemitraan/ KSO

Untuk peser ta yang ber bentuk kemi traan/ KSO masing – masi ng anggota kemi traan/ KSO wajib mengisi formul ir i si an kualifikasi untuk masing – masing kualifikasi badan usahanya dengan petunjuk pengisian for mulir isian kuali fikasi sebagai berikut:

A.Administrasi

1. Dii si dengan nama badan usaha peserta. 2. Pilih status badan usaha (Pusat/ Cabang).

3. Dii si dengan al amat, nomor telepon, nomor fax, dan e- mail kantor pusat yang dapat dihubungi .

4. Dii si dengan alamat, nomor telepon, nomor fax, dan e- mail kantor cabang badan usaha yang dapat dihubungi, apabila peser ta berstatus kantor cabang.

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Dii si dengan nomor , tanggal, nama Notar is penerbit akta pendi ri an per usahaan/ anggar an dasar koper asi, ser ta untuk badan usaha yang ber bentuk Per seroan Ter batas diisi nomor pengesahan Kementerian Hukum dan HAM .

2. Dii si dengan nomor, tanggal dan nama Notar is penerbit Akta Per ubahan terakhir badan usaha, apabila ada. Khusus untuk Per ser oan Ter batas, jika ter dapat per ubahan nama anggota Dir eksi dan/ atau Dew an Komisar is, pada pembuktian kualifikasi peserta menunjukkan asli dan memberikan sali nan Bukti Pemberitahuan dar i Notari s selaku kuasa Di reksi yang telah diajukan melalui Sisminbakum atas Akta Perubahan ter akhir . C.Pengurus Badan Usaha

1. Dii si dengan nama, nomor KTP/ SIM / Paspor , dan jabatan dal am badan usaha, apabil a berbentuk Per ser oan Ter batas.

2. Dii si dengan nama, nomor KTP, dan jabatan dal am badan usaha. D.Izin Usaha

Jenis i zin usaha disesuaikan dengan bidang usaha dan per tur an per undang- undangan. Untuk per syar atan per izinan bagi penyedia asing di sesuaikan dengan pr aktek bisnis inter nasional dan/ atau ketentuan negar a asal penyedia jasa.

Tabel Izin Usaha

1. Dii si dengan jeni s sur at izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Dii si dengan masa berlaku sur at izin usaha.

3. Dii si dengan nama instansi penerbit surat i zin usaha. 4. Dii si dengan kualifikasi usaha

5. Dii si dengan klasi fikasi usaha E. Izin lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. Dii si dengan jeni s sur at izin, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Dii si dengan masa berlaku sur at izin.

3. Dii si dengan nama instansi penerbit surat i zin. F. D ata Keuangan

1. Dii si dengan nama, nomor KTP/ SIM / paspor , alamat pemilik saham/ peser o, dan per sentase kepemilikan saham/ peser o.

2. Pajak

a. Diisi NPW P badan usaha.

b. Diisi n omor dan tanggal bukti Lapor an Paj ak Tahun ter akhir ber upa SPT Tahun an . c. Diisi n omor dan tanggal bukti l apor an bulanan (tiga bulan terakhir untuk bulan M ei

Th 20 14, Juni Th 2014 dan Juli Th 2 014): 1) PPh Pasal 21.

2) PPh Pasal 23 (apabila ada tr ansaksi).

3) PPh Pasal 25/ Pasal 29 (apabila Pengusaha Kena Pajak). 4) PPN.

(22)

d. Per syar atan pemenuhan kew ajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT M asa dapat diganti oleh peserta dengan penyampai an Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak dengan tanggal penerbitan paling lama 1 (satu) bulan sebelum tanggal mulai pemasukan Dokumen Kualifikasi.

3. [Persyaratan pajak sebagaimana di maksud pada nomor 2, dikecualikan untuk penyedi a asing (khusus untuk International Competitivi e Bidding)].

G.D ata Personalia (Tenaga ahli tetap)

Dii si dengan nama, tanggal/ bul an/ tahun lahir , tingkat pendidikan (SLTP/ SLTA/ S1/ S2/ S3),jabatan dalam peker jaan yang pernah dilaksanakan, lama pengalaman ker ja, pr ofesi/ keahli an sesuai dengan Sur at Keter angan Ahli/ Surat keter angan ter ampil dan tahun pener bitan ser tifikat/ i jazah dar i setiap tenaga ahli/ teknis yang diperlukan.

H.D ata Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan (jika disyaratkan oleh Pokja ULP)

Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas pada saat ini, merek dan tipe, tahun pembuatan, kondisi (dalam per sentase), lokasi keber adaan saat ini dan status kepemilikan (mi lik sendir i/ sew a beli/ dukungan sew a) dar i masing- masi ng fasi litas/ per al atan/ per lengkapan. Bukti Status kepemilikan har us dapat ditunjukkan pada w aktu Pembuktian Kualifikasi.

I. D ata Pengalaman Perusahaan yang Sama/ Sejenis dalam Kurun W aktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir dengan Subbidang Paket Pekerjaan yang Dikompetisikan

Diisi dengan nama paket peker jaan, bidang/ subbi dang peker jaan yang diper syar atkan, lokasi tempat pelaksanaan peker jaan, nama dan alamat/ telepon dar i pember i tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen, nomor / tanggal dan nilai kontr ak, tanggal selesai paket pekerjaan menur ut kontr ak, dan tanggal ber ita acar a ser ah ter ima, untuk masing- masing paket peker jaan selama 10 (sepuluh) tahun ter akhir .

J. D ata Pengalaman Perusahaan dalam Kurun W aktu 4 (empat) Tahun Ter akhir (untuk Penyedia yang telah berdiri lebih dari 3 tahun atau lebih).

Diisi dengan nama paket pekerjaan, lokasi tempat pel aksanaan pekerjaan, nama dan alamat/ telepon dar i pember i tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen, nomor / tanggal dan nilai kontr ak, ser ta per sentase progr es menurut kontr ak dan per sentase pr estasi ker ja terakhir , untuk Penyedia yang telah ber diri kur ang dar i 3 tahun atau lebih. Untuk Penyedia yang bar u berdir i kur ang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.

K. D ata Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan

Diisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/ subbidang peker jaan dan lokasi tempat pelaksanaan peker jaan, nama dan alamat/ tel epon dar i pember i tugas/ Pejabat Pembuat Komi tmen, nomor/ tanggal dan nilai kontr ak, serta per sentase progres menurut kontr ak dan per sentase pr estasi ker ja ter akhir .

(23)

BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

A. Evaluasi Kualifikasi hanya ber dasar kan For mulir Isian Kualifikasi, yang ter dir i dar i:

1. penilai an Per syar atan Administrasi Kualifikasi yang dil akukan dengan Sistem Gugur; dan 2. evaluasi Per syar atan Teknis Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Nilai untuk

menghasilkan Calon Daf tar Pendek.

B. Penilaian Persyaratan Administr asi Kualifikasi har us memenuhi persyaratan sebagai berikut: 1. data kualifikasi untuk peserta yang melakukan kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi di sampaikan

oleh pejabat yang menur ut per janjian Kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi ber hak mew akili Kemitr aan/ KSO;

2. memiliki surat i zin usaha sesuai dengan per atur an per undang- undangan;

3. per usahaan yang ber sangkutan dan manajemennya tidak dalam pengaw asan pengadilan, tidak pai lit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/ atau dir eksi yang bertindak untuk dan atas nama per usahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;

4. salah satu dan/ atau semua pengur us dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam; 5. memiliki NPW P dan telah memenuhi kew ajiban per pajakan tahun pajak ter akhir (SPT

Tahunan) serta memiliki lapor an bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada tr ansaksi), PPh Pasal 25/ Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan ter akhir dal am tahun ber jalan. Peserta dapat mengganti per syar atan ini dengan menyampai kan Sur at Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak dengan tanggal pener bi tan paling lama 1 (satu) bulan sebelum tanggal mulai emasukan Dokumen Kuali fikasi.

[Per syar atan per pajakan dikecualikian untuk Penyedia asing (khusus untuk Inter nati onal Competitive Bidding)];

6. memper oleh paling sedikit 1 (satu) peker jaan sebagai penyedi a jasa konsultansi dalam kurun w aktu 4 (empat) tahun ter akhi r, baik di lingkungan pemerintah maupun sw asta ter masuk pengal aman subkontr ak;

7. memiliki kemampuan pada sub bidang peker jaan yang sesuai;

8. memiliki kemampuan menyediakan fasili tas dan per alatan ser ta per sonil yang diperlukan untuk pelaksanaan peker jaan;

9. menyampai kan daftar per olehan peker jaan yang sedang diker jakan; 10. dalam hal peser ta akan melakukan kemitr aan:

a. w ajib mempunyai per janjian Ker ja Sama Oper asi / kemitr aan yang memuat per sentase kemitr aan dan perusahaan yang mew akili kemitraan ter sebut;

b. evaluasi per syar atan administr asi kuali fikasi pada angka 1 sampai dengan angka 8 dilakukan ter hadap seluruh peser ta yang tergabung dal am Ker ja Sama Oper asi/ kemitr aan;

11. memiliki sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan lain seperti per alatan khusus, tenaga ahli spesialis yang diper lukan, atau pengalaman ter tentu, apabila disyar atkan. Untuk Badan Usaha yang ber mitr a, per syar atan ini disyar atkan bagi perusahaan yang mel aksanakan peker jaan yang membutuhkan sertifikat atau per syar atan l ainnya ter sebut; 12. [bagi peser ta untuk peker jaan kompleks yang akan melakukan kemitr aan/ ker ja sama

oper asi, maka Sur at Per janjian Kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi w aji b di akta notar iskan] C.Peser ta yang memenuhi Per syar atan Administr asi Kuali fikasi dil anjutkan dengan melakukan

Evaluasi Per syar atan Tekni s Kualifikasi.

D.Apabila tidak ada Peserta yang memenuhi Per syar atan Administr asi Kualifikasi maka seleksi dinyatakan gagal.

E. Evaluasi Per syar atan Teknis Kualifikasi dengan kr iteria penil aian pengalaman perusahaan pada peker jaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara ser ta kedudukan peserta sebagai berikut: 1. Pengalaman pada peker jaan sejeni s;

Dihi tung jumlah paket pengalaman per usahaan pada peker jaan yang sesuai dengan yang di persyaratkan dalam Lembar Data Kualifikasi (LDK) Huruf D angka 2 Jumlah paket pengalaman perusahaan yang paling banyak dijadikan pembanding untuk mendapatkan ni lai. Nil ai yang diper oleh dikali dengan bobot yang ditentukan dalam LDK. Rumusan penghitungan sebagai ber ikut:

(24)

= × 100 × Keter angan:

X = Nama per usahaan peserta kualifikasi NP = Nil ai Pengalaman

JPP = Jumah Pengalaman Perusahaan

2. Kesesuai an besar an nil ai peker jaan sejenis yang per nah diselesaikan dengan nil ai pekerjaan yang akan dikompetisikan, dihitung ber dasarkan nilai kontrak tertinggi. Nilai kontr ak kontr ak ter tinggi yang sama degan atau lebih besar dar i HPS di beri nilai maksimal dan tetap (dapat dikonver si ber dasarkan nilai pada saat peker jaan dilaksanakan). Nilai kontr ak yang kur ang dar i HPS, di beri nilai dengan car a membandingkan nilai kontrak ter sebut dengan nil ai HPS paket peker jaan.

Rumusan per hitungan sebagai berikut:

a) Untuk nilai kontrak tertinggi l ebih besar atau sama dengan HPS. = ( × 100) b) Untuk ni lai kontr ak kur ang dar i HPS.

= × 100 ×

Keterangan :

NKPS = Nil ai Kesesuaian Peker jaan Sejenis

3. Pengalaman Pekerjaan pada lokasi yang sama pada tingkat Kabupaten/ Kota;

Dihi tung jumlah paket pengalaman per usahaan pada peker jaan yang sesuai pada tingkat Kabupaten/ Kota. Jumlah paket pengalaman perusahaan yang paling banyak pada tingkat Kabupaten/ Kota ter sebut, di jadikan pembandi ng untuk mendapatkan nilai. Nilai yang di peroleh dikali dengan bobot yang ditentukan dalam LDK. Rumusan penghitungan sebagai berikut:

= × 100 ×

Keter angan:

X = Nama perusahaan

NPL = Nilai Pengalaman di Lokasi

JPPL = Juml ah Pengal aman Per usahaan di Lokasi

4. Domisili Perusahaan Induk (tingkat Pr ovinsi/ Kabupaten/ Kota, kecuali Pr ovinsi DKI Jakar ta). 5. Jumlah bobot 1, 2, 3, dan 4 sama dengan 100%

F. Peser ta yang memenuhi Per syar atan Teknis Kualifikasi dimasukan sebagai Calon Daftar Pendek dilanjutkan dengan Pembuktian Kualifikasi.

G.Apabila ti dak ada yang memenuhi Per syar atan Tekni s kuali fikasi maka sel eksi dinyatakan gagal. H.Pokja ULP memer iksa dan membandingkan antar a per syaratan pada Dokumen Kual ifikasi

dengan data kualifikasi peser ta yang tercantum pada aplikasi SPSE dal am hal: 1.kelengkapan Data Kual ifikasi; dan

2.pemenuhan per syar atan kualifikasi .

I. For mul ir Isi an Kualifikasi untuk KSO yang tidak dibubuhi mater ai tidak digugurkan, peserta diminta untuk membayar denda mater ai sesuai ketentuan per aturan per undang- undangan.

(25)

J. Apabila di temukan hal-hal dan/ atau data yang kur ang jelas maka Pokja ULP dapat meminta peser ta untuk menyampaikan klarifikasi secara ter tuli s namun tidak boleh mengubah substansi Data Kualifikasi yang telah dikir mkan melalui aplikasi SPSE.

K. Evaluasi Kualifikasi belum mer upakan kompetisi maka data kualifikasi yang kur ang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir pemasukan Data Kualifikasi.

(1)

9. Per janjian ini dibuat dal am r angkap _____ (___________________) yang masing- masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/ KSO membubuhkan tanda tangan di

___________________ pada har i ______________ tanggal ______________ bulan ______________ , tahun ______________.

Penyedia 1 Penyedia 2 Penyedia 3

(______________) (______________) (______________)

dan seter usnya

(______________)

Catatan :

Sur at Per janjian Kemitr aan/ Ker ja Sama Operasi ini har us dibuat di atas kertas segel.

Untuk peker jaan kompleks, Sur at Per janjian Kemitraan/ Ker ja Sama Oper asi ini har us di akta notari skan.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]

PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi

__________[pili h yang sesuai dan cantumkan nama]

[r ekatkan meterai Rp 6.000,- dan tanda tangan]

(nama lengkap w akil sah badan usaha) [jabatan pada badan usaha]

(2)

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN D ATA KUALIFIKASI

I. Petunjuk Pengisian Untuk Peser ta Bukan Kemitr aan/ KSO mengikuti petunjuk dan penggunaan aplikasi SPSE (User Guide)

II. Kemitraan/ KSO

A.Administrasi

1. Dii si dengan nama badan usaha peserta. 2. Pilih status badan usaha (Pusat/ Cabang).

3. Dii si dengan al amat, nomor telepon, nomor fax, dan e- mail kantor pusat yang dapat dihubungi .

4. Dii si dengan alamat, nomor telepon, nomor fax, dan e- mail kantor cabang badan usaha yang dapat dihubungi, apabila peser ta berstatus kantor cabang.

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Dii si dengan nama, nomor KTP/ SIM / Paspor , dan jabatan dal am badan usaha, apabil a berbentuk Per ser oan Ter batas.

2. Dii si dengan nama, nomor KTP, dan jabatan dal am badan usaha. D.Izin Usaha

Tabel Izin Usaha

1. Dii si dengan jeni s sur at izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Dii si dengan masa berlaku sur at izin usaha.

3. Dii si dengan nama instansi penerbit surat i zin usaha. 4. Dii si dengan kualifikasi usaha

5. Dii si dengan klasi fikasi usaha E. Izin lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. Dii si dengan jeni s sur at izin, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Dii si dengan masa berlaku sur at izin.

3. Dii si dengan nama instansi penerbit surat i zin. F. D ata Keuangan

1. Dii si dengan nama, nomor KTP/ SIM / paspor , alamat pemilik saham/ peser o, dan per sentase kepemilikan saham/ peser o.

2. Pajak

a. Diisi NPW P badan usaha.

b. Diisi n omor dan tanggal bukti Lapor an Paj ak Tahun ter akhir ber upa SPT Tahun an . c. Diisi n omor dan tanggal bukti l apor an bulanan (tiga bulan terakhir untuk bulan M ei

Th 20 14, Juni Th 2014 dan Juli Th 2 014): 1) PPh Pasal 21.

2) PPh Pasal 23 (apabila ada tr ansaksi).

3) PPh Pasal 25/ Pasal 29 (apabila Pengusaha Kena Pajak). 4) PPN.

(3)

3. [Persyaratan pajak sebagaimana di maksud pada nomor 2, dikecualikan untuk penyedi a asing (khusus untuk International Competitivi e Bidding)].