Berita Acara Seleksi Gagal RSUD 2
UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP)
PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
Komplek Perkantoran Payaloting, Panyabungan, Sumatera Utara, Kode Pos 22978
Telp. (0636) 326217 - 326088
Website : www.lpse.madina.go.id E-Mail : ulp_madina@yahoo.co.id
BERITA ACARA SELEKSI GAGAL
Nomor : 061 /ULP/POKJA.II/2014
PA
PPK
Nama Paket
Kode Lelang
Sumber Dana
Pagu Anggaran
HPS
:
:
:
:
:
:
:
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Panyabungan
Teknisi Elektromedis Pelaksana Lanjutan RSUD Panyabungan
Konsultan Study Kelayakan
368373
APBD Kab. Mandailing Natal
Rp. 250.000.000,- ( dua ratus lima puluh juta rupiah)
Rp. 249.975.000,- ( dua ratus empat puluh Sembilan juta Sembilan ratus tujuh puluh lima ribu
rupiah )
Pada hari ini, Jumat tanggal enam bulan Juni tahun dua ribu empat belas, Kelompok Kerja II Unit Layanan
Pengadaan Kabupaten Mandailing Natal, Sesuai dengan SK Nomor : 050/277/K/2014 tanggal 07 April 2014, telah
melakukan Evaluasi Dokumen Kualifikasi dengan hasil sebagai berikut :
1. Peserta yang mendaftar adalah sebanyak 11 (sebelas) Perusahaan yaitu :
NO.
NAMA PERUSAHAAN
NO.
NAMA PERUSAHAAN
1
2
1
2
7. PT. CAIL UTAMA KONSULTAN
1. PT. MIKO YOVA
PT. ARANGSIBU RAYA
CONSULTANT
CV. RANCANG BANGUN
9.
CONSULTAN
2. CV. CRIESTA CONSULTAN
8.
3. BINA MITRA ARTANAMI
4. PT. DHONA CIVARAG CONSULTANT
5.
SYARSAMAS ENGINEERING
CONSULTANT,CV
10. CV.HAWARINS
11.
PT. TRANSIMA CITRA INDO
CONSULTANT
6. KARYA VITALOKA KONSULTAN
2. Peserta yang mengupload Dokumen kualifikasi adalah sebagai berikut :
NO.
NAMA PERUSAHAAN
NPWP
1
2
3
1.
CV. CRIESTA
CONSULTAN
2.
PT. DHONA CIVARAG
CONSULTANT
SYARSAMAS
3. ENGINEERING
CONSULTANT,CV
02.895.620.9323.000
01.225.382.9124.000
02.848.407.9124.000
ALAMAT
DIREKTUR
4
5
Perum Tanjung Raya
Permai Blok P No.02
Tanjung Senang
KHOLIK, ST
RAFLIS
Jl. Perwira Ujung no.172
TANJUNG, ST, MT
Kel.Sunggal
Jl. Rajawali no. 27 Medan SITI MASTIAH, ST
4.
PT. CAIL UTAMA
KONSULTAN
01.801.075.1121.000
5.
PT. ARANGSIBU RAYA
CONSULTANT
01.532.193.8122.000
6.
CV. RANCANG
BANGUN CONSULTAN
02.050.191.2122.000
Jl. Sepakat Komplek
Taman Ubud Blok C No.
1
Jl. Sepakat Komp. Taman
Ubud Blok B-2 No. 1
Medan
Jl. Turi GG. Salim No. 22
Medan - Amplas
PONIMAN, ST,
MM
BUDI
HARTONO,ST
Ir. BANGUN
PASARIBU, MT
3. Peserta yang tidak Mengupload Dokumen kualifikasi adalah sebagai berikut:
NO.
NAMA PERUSAHAAN
NO.
NAMA PERUSAHAAN
1
2
1
2
1.
PT. MIKO YOVA
4.
CV.HAWARINS
2.
BINA MITRA ARTANAMI
5.
PT. TRANSIMA CITRA INDO
CONSULTANT
3.
KARYA VITALOKA KONSULTAN
4. Peserta yang lulus Penilaian Persyaratan Kualifikasi Sebanyak 4 (empat) dan yang tidak lulus 2 (dua)
Perusahaan yaitu :
NO.
BADAN USAHA
1
2
1. CV. CRIESTA CONSULTAN
PT. DHONA CIVARAG
CONSULTANT
SYARSAMAS ENGINEERING
3.
CONSULTANT,CV
2.
4. PT. CAIL UTAMA KONSULTAN
HASIL
TIDAK
LULUS
LULUS
3
4
√
---
√
---
√
---
---
√
5.
PT. ARANGSIBU RAYA
CONSULTANT
√
---
6.
CV. RANCANG BANGUN
CONSULTAN
---
√
KET.
5
Pendidikan Tenaga Ahli Kesehatan
Masyarakat yang diusulkan (S1
Keperawatan) tidak sesuai dengan yang
dipersyaratkan dalam Dokumen
Kualifikasi yaitu Sarjana Kesehatan
Masyarakat
Masa Berlaku Sertifikat Badan Usaha
(SBU)
telah habis
5.
Perusahaan yang lulus tahap ini dilanjutkan ke Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi
Evaluasi dilakukan terhadap pengalaman sejenis, NKPS, nilai pengalaman pada lokasi yang sama dan
nilai domisili, dengan hasil sebagai berikut :
NILAI
PENGALAMAN
NILAI
TOTAL
PADA LOKASI DOMISILI
YANG SAMA
NO.
BADAN USAHA
PENGALAMAN
SEJENIS
1
2
3
4
5
4
6
9,73
40
0
0
49,73
40
29,03
0
5
74,03
35,68
36,48
0
5
77,15
21,62
40
15
5
81,62
1. CV. CRIESTA CONSULTAN
PT. DHONA CIVARAG
CONSULTANT
SYARSAMAS
3. ENGINEERING
CONSULTANT,CV
PT. ARANGSIBU RAYA
4.
CONSULTANT
2.
6.
NKPS
Berdasarkan Hasil Evaluasi Persyaratan Teknis tersebut di atas, maka kelompok kerja Pengadaan Jasa
Konsultansi Unit Layanan Pengadaan Kabupaten Mandailing Natal berkesimpulan untuk menentukan
calon daftar Pendek yaitu sebagai berikut :
NO.
NAMA PERUSAHAAN
SKOR/NILAI
KET
1
2
3
4
81,62
I
1. PT. ARANGSIBU RAYA CONSULTANT
SYARSAMAS ENGINEERING
CONSULTANT,CV
3. PT. DHONA CIVARAG CONSULTANT
77,15
II
74,03
III
4. CV. CRIESTA CONSULTAN
49,73
IV
2.
7. Peserta yang masuk dalam calon daftar pendek selanjutnya diundang Pembuktian Kualifikasi sebanyak
4 (empat) Perusahaan yaitu :
NO.
NAMA PERUSAHAAN
1
2
PT. ARANGSIBU RAYA
1.
CONSULTANT
SYARSAMAS ENGINEERING
2.
CONSULTANT,CV
PT. DHONA CIVARAG
3.
CONSULTANT
4. CV. CRIESTA CONSULTAN
ALAMAT
DIREKTUR
3
4
Jl. Sepakat Komp. Taman
Ubud Blok B-2 No. 1 Medan
BUDI HARTONO,ST
Jl. Rajawali no. 27 Medan
SITI MASTIAH, ST
RAFLIS TANJUNG, ST,
Jl. Perwira Ujung no.172
MT
Kel.Sunggal
Perum Tanjung Raya Permai
KHOLIK, ST
Blok P No.02 Tanjung Senang
8. Peserta yang Lulus Pembuktian Kualifikasi adalah sebagai berikut :
NO.
BADAN USAHA
1
2
PT. ARANGSIBU RAYA
1.
CONSULTANT
SYARSAMAS ENGINEERING
2.
CONSULTANT,CV
PT. DHONA CIVARAG
3.
CONSULTANT
4. CV. CRIESTA CONSULTAN
HASIL
TIDAK
LULUS
LULUS
3
4
---
√
---
√
---
√
---
√
KET.
5
Tidak dapat menunjukkan Ijazah dan SKA
Tenaga Ahli yang asli atau legalisir
Tidak dapat menunjukkan Ijazah dan SKA
Tenaga Ahli yang asli atau legalisir
Tidak dapat menunjukkan Ijazah dan SKA
Tenaga Ahli yang asli atau legalisir
Tidak dapat menunjukkan Ijazah dan SKA
Tenaga Ahli yang asli atau legalisir
9. Mengacu pada Perpres Nomor 70 Tahun 2012
Pasal 83
Ayat (2) Kelompok kerja ULP Menyatakan Seleksi gagal Apabila :
Huruf a. Peserta yang lulus kualifikasi pada proses Prakualifikasi kurang dari 5 (lima)
seleksi Umum atau kurang dari 3 (tiga) untuk seleksi Sederhana.
untuk
10. Atas hal tersebut diatas, maka Kelompok Kerja II Unit Layanan Pengadaan Kabupaten
Mandailing Natal menyatakan Seleksi Umum Prakualifikasi pekerjaan “Konsultan Study
Kelayakan” dinyatakan seleksi gagal”.
11. Demikian Berita Acara Seleksi Gagal ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kelompok Kerja II
Unit Layanan Pengadaan
Kabupaten Mandailing Natal
dto
PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
Komplek Perkantoran Payaloting, Panyabungan, Sumatera Utara, Kode Pos 22978
Telp. (0636) 326217 - 326088
Website : www.lpse.madina.go.id E-Mail : ulp_madina@yahoo.co.id
BERITA ACARA SELEKSI GAGAL
Nomor : 061 /ULP/POKJA.II/2014
PA
PPK
Nama Paket
Kode Lelang
Sumber Dana
Pagu Anggaran
HPS
:
:
:
:
:
:
:
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Panyabungan
Teknisi Elektromedis Pelaksana Lanjutan RSUD Panyabungan
Konsultan Study Kelayakan
368373
APBD Kab. Mandailing Natal
Rp. 250.000.000,- ( dua ratus lima puluh juta rupiah)
Rp. 249.975.000,- ( dua ratus empat puluh Sembilan juta Sembilan ratus tujuh puluh lima ribu
rupiah )
Pada hari ini, Jumat tanggal enam bulan Juni tahun dua ribu empat belas, Kelompok Kerja II Unit Layanan
Pengadaan Kabupaten Mandailing Natal, Sesuai dengan SK Nomor : 050/277/K/2014 tanggal 07 April 2014, telah
melakukan Evaluasi Dokumen Kualifikasi dengan hasil sebagai berikut :
1. Peserta yang mendaftar adalah sebanyak 11 (sebelas) Perusahaan yaitu :
NO.
NAMA PERUSAHAAN
NO.
NAMA PERUSAHAAN
1
2
1
2
7. PT. CAIL UTAMA KONSULTAN
1. PT. MIKO YOVA
PT. ARANGSIBU RAYA
CONSULTANT
CV. RANCANG BANGUN
9.
CONSULTAN
2. CV. CRIESTA CONSULTAN
8.
3. BINA MITRA ARTANAMI
4. PT. DHONA CIVARAG CONSULTANT
5.
SYARSAMAS ENGINEERING
CONSULTANT,CV
10. CV.HAWARINS
11.
PT. TRANSIMA CITRA INDO
CONSULTANT
6. KARYA VITALOKA KONSULTAN
2. Peserta yang mengupload Dokumen kualifikasi adalah sebagai berikut :
NO.
NAMA PERUSAHAAN
NPWP
1
2
3
1.
CV. CRIESTA
CONSULTAN
2.
PT. DHONA CIVARAG
CONSULTANT
SYARSAMAS
3. ENGINEERING
CONSULTANT,CV
02.895.620.9323.000
01.225.382.9124.000
02.848.407.9124.000
ALAMAT
DIREKTUR
4
5
Perum Tanjung Raya
Permai Blok P No.02
Tanjung Senang
KHOLIK, ST
RAFLIS
Jl. Perwira Ujung no.172
TANJUNG, ST, MT
Kel.Sunggal
Jl. Rajawali no. 27 Medan SITI MASTIAH, ST
4.
PT. CAIL UTAMA
KONSULTAN
01.801.075.1121.000
5.
PT. ARANGSIBU RAYA
CONSULTANT
01.532.193.8122.000
6.
CV. RANCANG
BANGUN CONSULTAN
02.050.191.2122.000
Jl. Sepakat Komplek
Taman Ubud Blok C No.
1
Jl. Sepakat Komp. Taman
Ubud Blok B-2 No. 1
Medan
Jl. Turi GG. Salim No. 22
Medan - Amplas
PONIMAN, ST,
MM
BUDI
HARTONO,ST
Ir. BANGUN
PASARIBU, MT
3. Peserta yang tidak Mengupload Dokumen kualifikasi adalah sebagai berikut:
NO.
NAMA PERUSAHAAN
NO.
NAMA PERUSAHAAN
1
2
1
2
1.
PT. MIKO YOVA
4.
CV.HAWARINS
2.
BINA MITRA ARTANAMI
5.
PT. TRANSIMA CITRA INDO
CONSULTANT
3.
KARYA VITALOKA KONSULTAN
4. Peserta yang lulus Penilaian Persyaratan Kualifikasi Sebanyak 4 (empat) dan yang tidak lulus 2 (dua)
Perusahaan yaitu :
NO.
BADAN USAHA
1
2
1. CV. CRIESTA CONSULTAN
PT. DHONA CIVARAG
CONSULTANT
SYARSAMAS ENGINEERING
3.
CONSULTANT,CV
2.
4. PT. CAIL UTAMA KONSULTAN
HASIL
TIDAK
LULUS
LULUS
3
4
√
---
√
---
√
---
---
√
5.
PT. ARANGSIBU RAYA
CONSULTANT
√
---
6.
CV. RANCANG BANGUN
CONSULTAN
---
√
KET.
5
Pendidikan Tenaga Ahli Kesehatan
Masyarakat yang diusulkan (S1
Keperawatan) tidak sesuai dengan yang
dipersyaratkan dalam Dokumen
Kualifikasi yaitu Sarjana Kesehatan
Masyarakat
Masa Berlaku Sertifikat Badan Usaha
(SBU)
telah habis
5.
Perusahaan yang lulus tahap ini dilanjutkan ke Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi
Evaluasi dilakukan terhadap pengalaman sejenis, NKPS, nilai pengalaman pada lokasi yang sama dan
nilai domisili, dengan hasil sebagai berikut :
NILAI
PENGALAMAN
NILAI
TOTAL
PADA LOKASI DOMISILI
YANG SAMA
NO.
BADAN USAHA
PENGALAMAN
SEJENIS
1
2
3
4
5
4
6
9,73
40
0
0
49,73
40
29,03
0
5
74,03
35,68
36,48
0
5
77,15
21,62
40
15
5
81,62
1. CV. CRIESTA CONSULTAN
PT. DHONA CIVARAG
CONSULTANT
SYARSAMAS
3. ENGINEERING
CONSULTANT,CV
PT. ARANGSIBU RAYA
4.
CONSULTANT
2.
6.
NKPS
Berdasarkan Hasil Evaluasi Persyaratan Teknis tersebut di atas, maka kelompok kerja Pengadaan Jasa
Konsultansi Unit Layanan Pengadaan Kabupaten Mandailing Natal berkesimpulan untuk menentukan
calon daftar Pendek yaitu sebagai berikut :
NO.
NAMA PERUSAHAAN
SKOR/NILAI
KET
1
2
3
4
81,62
I
1. PT. ARANGSIBU RAYA CONSULTANT
SYARSAMAS ENGINEERING
CONSULTANT,CV
3. PT. DHONA CIVARAG CONSULTANT
77,15
II
74,03
III
4. CV. CRIESTA CONSULTAN
49,73
IV
2.
7. Peserta yang masuk dalam calon daftar pendek selanjutnya diundang Pembuktian Kualifikasi sebanyak
4 (empat) Perusahaan yaitu :
NO.
NAMA PERUSAHAAN
1
2
PT. ARANGSIBU RAYA
1.
CONSULTANT
SYARSAMAS ENGINEERING
2.
CONSULTANT,CV
PT. DHONA CIVARAG
3.
CONSULTANT
4. CV. CRIESTA CONSULTAN
ALAMAT
DIREKTUR
3
4
Jl. Sepakat Komp. Taman
Ubud Blok B-2 No. 1 Medan
BUDI HARTONO,ST
Jl. Rajawali no. 27 Medan
SITI MASTIAH, ST
RAFLIS TANJUNG, ST,
Jl. Perwira Ujung no.172
MT
Kel.Sunggal
Perum Tanjung Raya Permai
KHOLIK, ST
Blok P No.02 Tanjung Senang
8. Peserta yang Lulus Pembuktian Kualifikasi adalah sebagai berikut :
NO.
BADAN USAHA
1
2
PT. ARANGSIBU RAYA
1.
CONSULTANT
SYARSAMAS ENGINEERING
2.
CONSULTANT,CV
PT. DHONA CIVARAG
3.
CONSULTANT
4. CV. CRIESTA CONSULTAN
HASIL
TIDAK
LULUS
LULUS
3
4
---
√
---
√
---
√
---
√
KET.
5
Tidak dapat menunjukkan Ijazah dan SKA
Tenaga Ahli yang asli atau legalisir
Tidak dapat menunjukkan Ijazah dan SKA
Tenaga Ahli yang asli atau legalisir
Tidak dapat menunjukkan Ijazah dan SKA
Tenaga Ahli yang asli atau legalisir
Tidak dapat menunjukkan Ijazah dan SKA
Tenaga Ahli yang asli atau legalisir
9. Mengacu pada Perpres Nomor 70 Tahun 2012
Pasal 83
Ayat (2) Kelompok kerja ULP Menyatakan Seleksi gagal Apabila :
Huruf a. Peserta yang lulus kualifikasi pada proses Prakualifikasi kurang dari 5 (lima)
seleksi Umum atau kurang dari 3 (tiga) untuk seleksi Sederhana.
untuk
10. Atas hal tersebut diatas, maka Kelompok Kerja II Unit Layanan Pengadaan Kabupaten
Mandailing Natal menyatakan Seleksi Umum Prakualifikasi pekerjaan “Konsultan Study
Kelayakan” dinyatakan seleksi gagal”.
11. Demikian Berita Acara Seleksi Gagal ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kelompok Kerja II
Unit Layanan Pengadaan
Kabupaten Mandailing Natal
dto