Pengajuan Reward Penghargaan Bagi Mahasiswa Berprestasi UB | Computational Intelligence PTIIK
PENGAJUAN REWARD SERTIFIKAT PENALARAN
Nama
:
…………………………………………………………………………….
NIM
:
………………………………………………………………………......
Bank, No. Rekening (BRI/Mandiri/BTN/BNI)
:
…………………………………………………………………………….
No, Telp/HP
:
…………………………………………………………………………….
Fakultas/Jurusan
:
…………………………………………………………………………….
Prestasi yang diperoleh
:
……………………………………………………………………………
Nama Lomba
:
……………………………………………………………………………
Tempat & Penyelenggara Lomba
:
……………………………………………………………………………
URL Laman/web Penyelenggara
:
…………………………………………………………………………..
Tanggal Lomba
:
…………………………………………………………………………..
Tingkat lomba
: Individu/kelompok*
: Lokal/Regional/Nasional/Internasional*
Penyelenggara Lomba
: Kemenristek dikti/non dikti*
Jumlah finalis/peserta lomba
: …………………………………… (dilampirkan)
Nama Anggota/Fak./NIM/No.HP
:
1.
……………………………………………………………………….
(Jika kelompok)
2.
……………………………………………………………………….
3.
……………………………………………………………………….
4.
……………………………………………………………………….
Lampiran :
1. Fotokopi KTM
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi No. Rekening tabungan (ketua/perwakilan kelompok)
4. Fotokopi sertifikat (mengetahui bagian kemahasiswaan fakultas dan distempel)
5. Print bukti kemenangan (web/surat undangan) dari penyelenggara
6. Print foto kegiatan
7. Softfile 1 foto resmi kegiatan (format JPG/PNG) max 750kb + scan sertifikat asli
(format PDF) max 750kb + Softfile table borang dalam bentuk excel (contoh terlampir).
Format direname : Nama ketua_Fakultas_Judul Lomba_tempat lomba_prestasi yang
diperoleh_Penalaran
2017
kirim
ke
:
indifastcoll@gmail.com
menyerahkan pengajuan wajib kirim email lebih dahulu)
Catatan : *coret yang tidak perlu
Untuk finalis minimal tingkat NASIONAL
PENGAJUAN REWARD SERTIFIKAT MINAT BAKAT
Nama
:
…………………………………………………………………………….
NIM
:
………………………………………………………………………......
Bank, No. Rekening (BRI/Mandiri/BTN/BNI)
:
…………………………………………………………………………….
No, Telp/HP
:
…………………………………………………………………………….
Fakultas/Jurusan
:
…………………………………………………………………………….
Prestasi yang diperoleh
:
……………………………………………………………………………
Nama Lomba/Pertandingan
:
……………………………………………………………………………
Tempat & Penyelenggara Lomba
:
……………………………………………………………………………
URL Laman/web Penyelenggara
:
…………………………………………………………………………..
(sebelum
Tanggal Lomba/Pertandingan
:
…………………………………………………………………………..
Tingkat lomba/Pertandingan
: Individu/kelompok*
: Lokal/Regional/Nasional/Internasional*
Penyelenggara Lomba
Jumlah peserta lomba
: Kemenristek dikti/non dikti*
/Pertandingan
Nama Anggota/Fak./NIM/No.HP
: ………………………… (dilampirkan)
:
1.
……………………………………………………………………….
(Jika kelompok)
2.
……………………………………………………………………….
3.
……………………………………………………………………….
4.
……………………………………………………………………….
Lampiran :
1. Fotokopi KTM
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi No. Rekening tabungan (ketua/perwakilan kelompok)
4. Fotokopi sertifikat
5. Print bukti kemenangan (web/surat undangan) dari penyelenggara
6. Print foto kegiatan
7. Softfile foto kegiatan (format JPG/PNG) + scan sertifikat asli (format PDF)+ Softfile
table
borang
dalam
bentuk
excel
(contoh
terlampir).
Format
direname
Nama_Fakultas_Judul Lomba_tempat lomba_prestasi yang diperoleh_minatbakat 2017
Catatan : *coret yang tidak perlu
Untuk finalis minimal tingkat NASIONAL (NON DIKTI)
:
Nama
:
…………………………………………………………………………….
NIM
:
………………………………………………………………………......
Bank, No. Rekening (BRI/Mandiri/BTN/BNI)
:
…………………………………………………………………………….
No, Telp/HP
:
…………………………………………………………………………….
Fakultas/Jurusan
:
…………………………………………………………………………….
Prestasi yang diperoleh
:
……………………………………………………………………………
Nama Lomba
:
……………………………………………………………………………
Tempat & Penyelenggara Lomba
:
……………………………………………………………………………
URL Laman/web Penyelenggara
:
…………………………………………………………………………..
Tanggal Lomba
:
…………………………………………………………………………..
Tingkat lomba
: Individu/kelompok*
: Lokal/Regional/Nasional/Internasional*
Penyelenggara Lomba
: Kemenristek dikti/non dikti*
Jumlah finalis/peserta lomba
: …………………………………… (dilampirkan)
Nama Anggota/Fak./NIM/No.HP
:
1.
……………………………………………………………………….
(Jika kelompok)
2.
……………………………………………………………………….
3.
……………………………………………………………………….
4.
……………………………………………………………………….
Lampiran :
1. Fotokopi KTM
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi No. Rekening tabungan (ketua/perwakilan kelompok)
4. Fotokopi sertifikat (mengetahui bagian kemahasiswaan fakultas dan distempel)
5. Print bukti kemenangan (web/surat undangan) dari penyelenggara
6. Print foto kegiatan
7. Softfile 1 foto resmi kegiatan (format JPG/PNG) max 750kb + scan sertifikat asli
(format PDF) max 750kb + Softfile table borang dalam bentuk excel (contoh terlampir).
Format direname : Nama ketua_Fakultas_Judul Lomba_tempat lomba_prestasi yang
diperoleh_Penalaran
2017
kirim
ke
:
indifastcoll@gmail.com
menyerahkan pengajuan wajib kirim email lebih dahulu)
Catatan : *coret yang tidak perlu
Untuk finalis minimal tingkat NASIONAL
PENGAJUAN REWARD SERTIFIKAT MINAT BAKAT
Nama
:
…………………………………………………………………………….
NIM
:
………………………………………………………………………......
Bank, No. Rekening (BRI/Mandiri/BTN/BNI)
:
…………………………………………………………………………….
No, Telp/HP
:
…………………………………………………………………………….
Fakultas/Jurusan
:
…………………………………………………………………………….
Prestasi yang diperoleh
:
……………………………………………………………………………
Nama Lomba/Pertandingan
:
……………………………………………………………………………
Tempat & Penyelenggara Lomba
:
……………………………………………………………………………
URL Laman/web Penyelenggara
:
…………………………………………………………………………..
(sebelum
Tanggal Lomba/Pertandingan
:
…………………………………………………………………………..
Tingkat lomba/Pertandingan
: Individu/kelompok*
: Lokal/Regional/Nasional/Internasional*
Penyelenggara Lomba
Jumlah peserta lomba
: Kemenristek dikti/non dikti*
/Pertandingan
Nama Anggota/Fak./NIM/No.HP
: ………………………… (dilampirkan)
:
1.
……………………………………………………………………….
(Jika kelompok)
2.
……………………………………………………………………….
3.
……………………………………………………………………….
4.
……………………………………………………………………….
Lampiran :
1. Fotokopi KTM
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi No. Rekening tabungan (ketua/perwakilan kelompok)
4. Fotokopi sertifikat
5. Print bukti kemenangan (web/surat undangan) dari penyelenggara
6. Print foto kegiatan
7. Softfile foto kegiatan (format JPG/PNG) + scan sertifikat asli (format PDF)+ Softfile
table
borang
dalam
bentuk
excel
(contoh
terlampir).
Format
direname
Nama_Fakultas_Judul Lomba_tempat lomba_prestasi yang diperoleh_minatbakat 2017
Catatan : *coret yang tidak perlu
Untuk finalis minimal tingkat NASIONAL (NON DIKTI)
: