Syarat Pendaftaran

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
SEKOLAH PASCASARJANA
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

Mendaftar pada Jenjang S2/S3 Prodi

: ...............................................................................

1. Nama

: ...................................................................................................

2. Tempat/Tgl Lahir

: ...................................................................................................

3. Alamat Lengkap

: ...................................................................................................
...................................................................................................

4. Agama

: ...................................................................................................

5. Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan (*Coret yang tidak perlu)

6. Status Pernikahan

: Menikah / Belum Menikah (*Coret yang tidak perlu)

7. No. KTP

: ...................................................................................................

8. Nama Ibu Kandung

: ...................................................................................................

9. E-Mail

: ...................................................................................................

10. No. HP

: ...................................................................................................

11. Riwayat Pendidikan

:

- S-1
Fakultas/Jurusan

: .........................................................................................

Nama Perguruan Tinggi

: .........................................................................................

Tahun Masuk

: .........................................................................................

Tahun Lulus

: .........................................................................................

Gelar / Predikat

: .........................................................................................

- S-2
Fakultas/Jurusan

: .........................................................................................

Nama Perguruan Tinggi

: .........................................................................................

Tahun Masuk

: .........................................................................................

Tahun Lulus

: .........................................................................................

Gelar / Predikat

: .........................................................................................

12. Pekerjaan

: PNS/POLRI/TNI/Swasta/Wiraswasta (*Coret yang tidak perlu)

- Nama Institusi kerja

: .........................................................................................

- Jabatan/Sebagai

: .........................................................................................

- Alamat Institusi

: .........................................................................................

Saya, menyatakan bahwa :
1. Semua keterangan yang ditulis dalam formulir ini benar;
2. Bila ada keterangan yang tidak sesuai, maka Sekolah Pascasarjana UMS dapat
memberikan sangsi kepada saya sesuai peraturan yang berlaku;
3. Bila saya diterima di Sekolah Pascasarjana UMS, maka saya akan mengikuti dan
mentaati semua ketentuan yang berlaku bagi peserta pendidikan Pascasarjana UMS
serta akan melepaskan/mengurangi jabatan/tugas lain;

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

Photo

Photo

3X4

3X4

Nama lengkap & Tanda tangan
Diatas materai 6000