Psikoterapi pada anoreksia nervosa
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
Diagnosis anoreksia nervosa
Anoreksia nervosa diawali dengan kebiasaan diet. Faktor-faktor biologis, sosial, dan
psikologis terlibat sebagai penyebab anoreksia nervosa. Kehilangan berat badan dan
kebiasaan binge-purging terus menerus menyebabkan perubahan fisik dan psikologis yang
nyata.2,4
Kriteria diagnosis anoreksia nervosa menurut DSM-IV-TR adalah :1,2,4-6
•
Menolak mempertahankan berat badan pada atau minimal diatas berat badan
normal menurut usia dan tinggi badan.
•
Ketakutan yang berlebihan akan meningkatnya berat badan atau menjadi
gemuk, walaupun sesungguhnya memiliki berat badan kurang.
•
Gangguan dalam cara memandang berat atau bentuk badannya sendiri, berat
badan atau bentuk badan yang tidak pantas atas dasar pemeriksaan sendiri,
atau menyangkal keseriusan berat badannya yang rendah.
•
Pada perempuan pasca menarki, amenore yaitu tidak ada sekurangnya tiga
siklus menstruasi berturut – turut.
Anoreksia nervosa terdiri dari dua subtipe, yaitu: 1,2,4-6
Restricting type: selama episode anoreksia nervosa, penderita tidak makan
berlebihan atau muntah kembali.
Binge eating / Purging type: selama episode anoreksia nervosa penderita
makan berlebihan atau memuntahkannya kembali secara sengaja.
2.2.
Epidemiologi
Anoreksia nervosa dilaporkan lebih sering terjadi pada beberapa dekade terakhir, dimana
terjadi peningkatan pada perempuan prapubertas dan laki-laki. Menurut DSM-IV-TR onset
usia tersering antara usia 14 tahun sampai 18 tahun. Anoreksia nervosa diperkirakan 0.5%
sampai 1% terjadi pada wanita muda. Gangguan ini terjadi 10 kali sampai 20 kali lebih sering
pada perempuan dibandingkan laki-laki. Lebih sering pada negara yang maju, dan mungkin
ditemukan dengan frekuensi tertinggi pada wanita muda yang profesinya memerlukan tubuh
terlihat kurus, seperti model dan penari balet.4
5
Sebuah studi menunjukkan penyembuhan pasien restricting-type anorectic lebih
sedikit dibandingkan dengan binge-purging type. Secara umum prognosisnya buruk. Banyak
studi yang menunjukkan angka kematian anoreksia nervosa 5% sampai 18%.4
2.3.
Psikoterapi
Pengobatan paling efektif untuk anoreksia nervosa melalui pendekatan multidimensi
termasuk medis, psychoeducation, dan terapi individu yang menggunakan dasar kognisi dan
perilaku. Beberapa studi kontrol menunjukkan anak-anak usia kurang dari 18 tahun lebih baik
disertai family therapy atau konseling.2,4
Derajat keparahan penyakit menentukan intensitas pengobatan yang diperlukan oleh
pasien anoreksia nervosa. Pengobatan pasien mulai dari:2
• medical intensive care unit
• eating disorder inpatient unit
• general psychiatric hospital unit
• a day program
• outpatient care
Outpatient therapy sebagai pendekatan awal memiliki keberhasilan pada penderita
anoreksia yang sakit dalam kurun waktu kurang dari enam bulan, tanpa makan berlebihan dan
muntah, dan punya orangtua yang mau bekerjasama juga ikut berpartisipasi dalam family
therapy.2
Meskipun intervensi psikososial seperti psychoeducation, individual therapy, family
therapy, dan beberapa group therapy, disarankan sebagai pengobatan efektif pada anoreksia
nervosa, namun bukti yang mendukung hal tersebut jarang dijumpai. Sebuah ulasan dari 23
studi melaporkan survei terhadap orang dengan gangguan makan untuk menentukan
pengobatan yang membantu pasien diantaranya dukungan, pengertian, dan empati, tetap
pendekatan psikologis yang paling membantu, dan intervensi medis fokus terhadap berat
badan.6
Secara umum pasien anoreksia nervosa yang memiliki berat badan berdasarkan
tingginya kurang dari 20% disarankan untuk inpatient programs, dan pasien yang beratnya
kurang dari 30% memerlukan perawatan rumah sakit selama dua bulan sampai enam bulan.4
6
2.3.1. Cognitive behavioural therapy
Asumsi utama cognitive therapy bahwa penafsiran dan reaksi individu terhadap
kejadian-kejadian dalam menentukan persepsi mereka, karena itu kepercayaan, pengharapan
dan sikap mempengaruhi perilakunya. Asumsi kedua bahwa kurangnya kognisi dapat
menyebabkan gangguan emosi. Dari asumsi-asumsi ini didapat tujuan utama pengobatan
adalah untuk mengubah kognisi secara mendasar. Dengan kalimat sederhana, terapis kognisi
percaya bahwa cara berpikir yang salah menyababkan gangguan emosi dan perilaku, dan
tujuan utama cognitive therapy untuk mengubah cara berpikir yang salah. Teknik-tekniknya
dapat dilakukan dengan tiga kelas : cognitive restructuring methods, self instructional coping
methods, and problem-solving strategies. Meskipun secara sederhana teknik-teknik ini
disebut sebagai cognitive therapy, lebih baik bila disebut cognitive behaviour modification
atau cognitive behaviour therapy. Alasannya, pertama pendekatan ini terutama untuk orangorang yang memiliki masalah perilaku yang berhubungan dengan lingkungan sekitarnya.
Kedua, terapis yang menggunakan teknik ini secara umum juga memasukkan komponen
behaviour modification sebagai pengobatan.7
Pemikiran irrasional dapat menyebabkan kecemasan, kesedihan, kemarahan, atau
masalah emosi yang lain. Pendekatan dengan tujuan mengganti pemikiran rasional dan
memberikan informasi tentang pemikiran yang salah disebut sebagai cognitive restructuring
methods.7
Prinsip cognitive behavioural therapy dapat digunakan pada penderita yang dirawat
ataupun tidak. Behaviour therapy efektif meningkatkan berat badan; meskipun tidak banyak,
sudah dilaporkan studi tentang terapi kognisi dan terapi perilaku pada anoreksia nervosa.
Pemantauan sebagai komponen penting pada cognitive behavioural therapy. Pasien berpikir
untuk memantau asupan makanan, perasaan dan emosi, makan berlebihan dan muntah
kembali, masalah hubungan interpersonal mereka. Masalah teratasi dengan metode spesifik,
dimana pasien belajar berpikir lebih jauh dalam mengatasi masalah yang berhubungan
dengan makanan dan interpersonal.2,4
Behavioural programs menerapkan berbagai strategi berdasarkan social learning
theory termasuk penguatan (contoh memberikan pujian, pembatasan latihan, hadiah,
pemberian penghargaan bila berat badan meningkat dan perilaku seperti yang diharapkan).
Behavioural programs menunjukkan hasil yang baik sebagai terapi jangka pendek. Sebuah
tulisan membandingkan behavioural psychotherapy dengan pengobatan medis sendiri
menunjukkan
behavioural
therapy
menghasilkan
peningkataan
berat
badan,
juga
mempersingkat masa perawatan di rumah sakit.6
7
2.3.2. Family psychotherapy
Analisa keluarga harus dilakukan untuk semua penderita anoreksia nervosa yang
tinggal dengan keluarganya, sebagai dasar penilaian klinis dalam menganjurkan family
therapy atau konseling. Bukti bahwa family therapy sering berguna dalam mengurangi gejala
dan adanya masalah hubungan keluarga, ditujukan untuk gangguan makan yang menetap,
terutama remaja. Russell menyatakan family therapy lebih bermanfaat daripada individual
therapy pada remaja dengan anoreksia nervosa berusia kurang dari tiga tahun. Pada orang
dewasa family therapy kurang menjanjikan.2,4,6
Family therapy pada gangguan makan untuk mengatasi masalah kehidupan keluarga
yang mempengaruhi semua anggota keluarga. Pada remaja, orangtua sering membantu dalam
membuat peraturan untuk melarang kebiasaan makan anoreksia tetapi hal ini tidak digunakan
pada pasien dewasa.8
Dalam satu studi controlled family therapy di London, pasien anoreksia dibawah usia
18 tahun dengan family therapy lebih berguna, sedangkan pasien diatas 18 tahun dengan
family therapy menunjukkan hasil yang buruk daripada kelompok kontrol. Tidak ada studi
yang melaporkan kombinasi antara family therapy dan individual therapy, pada kenyataannya
banyak klinisi yang memberikan individual therapy dan konseling keluarga dalam menangani
pasien anoreksia nervosa.2,4
Family therapy memandang masalah klinis berdasarkan bentuk hubungan dalam
keluarga. Family therapy mewakili bentuk intervensi dimana anggota sebuah keluarga
dibantu dalam mengidentifikasi dan mengatasi masalah, penolakan diri. Sistem keluarga itu
sendiri sebagai unit primer pengobatan, bukan anggota keluarga. Membantu perubahan dalam
keluarga, meningkatkan fungsi individu dalam keluarga.9
Biasanya, keluarga pasien akan diminta bantuan dalam perawatan seperti terapi
psikologis, konseling gizi, modifikasi perilaku dan self-help group. Terapi dapat berlangsung
setahun atau lebih. Dapat dilakukan sendiri di rumah bersama keluarga atau untuk kasus yang
parah dengan rawat inap di rumah sakit. Tetapi meskipun perawatan di rumah sakit
diperlukan akan lebih baik jika perawatan dilakukan di rumah yakni tanpa opname di rumah
sakit. Menurut hasil penelitian dalam jurnal Family – Based Treatment of Adolesencet
Anoreksia nervosa The Maudsley Approach. Menurut studi hasil penelitian di London
menunjukkan 75% sampai 90% penderita anoreksia nervosa dapat sembuh dengan
melakukan Family -Based Treatment dengan perawatan kurang lebih selama 12 bulan.10
8
Keterlibatan keluarga dalam penatalaksanaan anoreksia nervosa pada remaja telah
menjadi komponen standar, walaupun pengobatan utamanya lebih kepada mengembalikan
nutrisi di rumah sakit dan psikoterapi individu atau konseling. Walaupun sebagian besar
pasien dengan anoreksia nervosa perlu dirawat inap, peran keluarga juga memainkan peranan
penting dalam pengobatan yang efektif.11
Tujuan utama terapi keluarga:10
1. Mendorong orang tua untuk ambil bagian atau ikut serta pada pola makan anak
dan olah raga untuk menaikkan berat badan anak mereka.
2. Meningkatkan pola pengasuhan dengan menentang asumsi orang tua bahwa
mereka sebagai penyebab anoreksia nervosa.
3. Menempatkan orang tua dalam pengambilan keputusan mengenai cara
menyelamatkan dari tindakan tidak mau makan dan olah raga yang berlebihan.
4. Memberikan informasi bagi orang tua mengenai dampak anoreksia nervosa
terhadap pola pikir, perilaku dan hubungan interpersonal.
5. Mengatasi masalah yang dihadapi secara kekeluargaan dengan menjelaskan
bahwa anoreksia nervosa adalah penyakit jiwa.
9
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
Diagnosis anoreksia nervosa
Anoreksia nervosa diawali dengan kebiasaan diet. Faktor-faktor biologis, sosial, dan
psikologis terlibat sebagai penyebab anoreksia nervosa. Kehilangan berat badan dan
kebiasaan binge-purging terus menerus menyebabkan perubahan fisik dan psikologis yang
nyata.2,4
Kriteria diagnosis anoreksia nervosa menurut DSM-IV-TR adalah :1,2,4-6
•
Menolak mempertahankan berat badan pada atau minimal diatas berat badan
normal menurut usia dan tinggi badan.
•
Ketakutan yang berlebihan akan meningkatnya berat badan atau menjadi
gemuk, walaupun sesungguhnya memiliki berat badan kurang.
•
Gangguan dalam cara memandang berat atau bentuk badannya sendiri, berat
badan atau bentuk badan yang tidak pantas atas dasar pemeriksaan sendiri,
atau menyangkal keseriusan berat badannya yang rendah.
•
Pada perempuan pasca menarki, amenore yaitu tidak ada sekurangnya tiga
siklus menstruasi berturut – turut.
Anoreksia nervosa terdiri dari dua subtipe, yaitu: 1,2,4-6
Restricting type: selama episode anoreksia nervosa, penderita tidak makan
berlebihan atau muntah kembali.
Binge eating / Purging type: selama episode anoreksia nervosa penderita
makan berlebihan atau memuntahkannya kembali secara sengaja.
2.2.
Epidemiologi
Anoreksia nervosa dilaporkan lebih sering terjadi pada beberapa dekade terakhir, dimana
terjadi peningkatan pada perempuan prapubertas dan laki-laki. Menurut DSM-IV-TR onset
usia tersering antara usia 14 tahun sampai 18 tahun. Anoreksia nervosa diperkirakan 0.5%
sampai 1% terjadi pada wanita muda. Gangguan ini terjadi 10 kali sampai 20 kali lebih sering
pada perempuan dibandingkan laki-laki. Lebih sering pada negara yang maju, dan mungkin
ditemukan dengan frekuensi tertinggi pada wanita muda yang profesinya memerlukan tubuh
terlihat kurus, seperti model dan penari balet.4
5
Sebuah studi menunjukkan penyembuhan pasien restricting-type anorectic lebih
sedikit dibandingkan dengan binge-purging type. Secara umum prognosisnya buruk. Banyak
studi yang menunjukkan angka kematian anoreksia nervosa 5% sampai 18%.4
2.3.
Psikoterapi
Pengobatan paling efektif untuk anoreksia nervosa melalui pendekatan multidimensi
termasuk medis, psychoeducation, dan terapi individu yang menggunakan dasar kognisi dan
perilaku. Beberapa studi kontrol menunjukkan anak-anak usia kurang dari 18 tahun lebih baik
disertai family therapy atau konseling.2,4
Derajat keparahan penyakit menentukan intensitas pengobatan yang diperlukan oleh
pasien anoreksia nervosa. Pengobatan pasien mulai dari:2
• medical intensive care unit
• eating disorder inpatient unit
• general psychiatric hospital unit
• a day program
• outpatient care
Outpatient therapy sebagai pendekatan awal memiliki keberhasilan pada penderita
anoreksia yang sakit dalam kurun waktu kurang dari enam bulan, tanpa makan berlebihan dan
muntah, dan punya orangtua yang mau bekerjasama juga ikut berpartisipasi dalam family
therapy.2
Meskipun intervensi psikososial seperti psychoeducation, individual therapy, family
therapy, dan beberapa group therapy, disarankan sebagai pengobatan efektif pada anoreksia
nervosa, namun bukti yang mendukung hal tersebut jarang dijumpai. Sebuah ulasan dari 23
studi melaporkan survei terhadap orang dengan gangguan makan untuk menentukan
pengobatan yang membantu pasien diantaranya dukungan, pengertian, dan empati, tetap
pendekatan psikologis yang paling membantu, dan intervensi medis fokus terhadap berat
badan.6
Secara umum pasien anoreksia nervosa yang memiliki berat badan berdasarkan
tingginya kurang dari 20% disarankan untuk inpatient programs, dan pasien yang beratnya
kurang dari 30% memerlukan perawatan rumah sakit selama dua bulan sampai enam bulan.4
6
2.3.1. Cognitive behavioural therapy
Asumsi utama cognitive therapy bahwa penafsiran dan reaksi individu terhadap
kejadian-kejadian dalam menentukan persepsi mereka, karena itu kepercayaan, pengharapan
dan sikap mempengaruhi perilakunya. Asumsi kedua bahwa kurangnya kognisi dapat
menyebabkan gangguan emosi. Dari asumsi-asumsi ini didapat tujuan utama pengobatan
adalah untuk mengubah kognisi secara mendasar. Dengan kalimat sederhana, terapis kognisi
percaya bahwa cara berpikir yang salah menyababkan gangguan emosi dan perilaku, dan
tujuan utama cognitive therapy untuk mengubah cara berpikir yang salah. Teknik-tekniknya
dapat dilakukan dengan tiga kelas : cognitive restructuring methods, self instructional coping
methods, and problem-solving strategies. Meskipun secara sederhana teknik-teknik ini
disebut sebagai cognitive therapy, lebih baik bila disebut cognitive behaviour modification
atau cognitive behaviour therapy. Alasannya, pertama pendekatan ini terutama untuk orangorang yang memiliki masalah perilaku yang berhubungan dengan lingkungan sekitarnya.
Kedua, terapis yang menggunakan teknik ini secara umum juga memasukkan komponen
behaviour modification sebagai pengobatan.7
Pemikiran irrasional dapat menyebabkan kecemasan, kesedihan, kemarahan, atau
masalah emosi yang lain. Pendekatan dengan tujuan mengganti pemikiran rasional dan
memberikan informasi tentang pemikiran yang salah disebut sebagai cognitive restructuring
methods.7
Prinsip cognitive behavioural therapy dapat digunakan pada penderita yang dirawat
ataupun tidak. Behaviour therapy efektif meningkatkan berat badan; meskipun tidak banyak,
sudah dilaporkan studi tentang terapi kognisi dan terapi perilaku pada anoreksia nervosa.
Pemantauan sebagai komponen penting pada cognitive behavioural therapy. Pasien berpikir
untuk memantau asupan makanan, perasaan dan emosi, makan berlebihan dan muntah
kembali, masalah hubungan interpersonal mereka. Masalah teratasi dengan metode spesifik,
dimana pasien belajar berpikir lebih jauh dalam mengatasi masalah yang berhubungan
dengan makanan dan interpersonal.2,4
Behavioural programs menerapkan berbagai strategi berdasarkan social learning
theory termasuk penguatan (contoh memberikan pujian, pembatasan latihan, hadiah,
pemberian penghargaan bila berat badan meningkat dan perilaku seperti yang diharapkan).
Behavioural programs menunjukkan hasil yang baik sebagai terapi jangka pendek. Sebuah
tulisan membandingkan behavioural psychotherapy dengan pengobatan medis sendiri
menunjukkan
behavioural
therapy
menghasilkan
peningkataan
berat
badan,
juga
mempersingkat masa perawatan di rumah sakit.6
7
2.3.2. Family psychotherapy
Analisa keluarga harus dilakukan untuk semua penderita anoreksia nervosa yang
tinggal dengan keluarganya, sebagai dasar penilaian klinis dalam menganjurkan family
therapy atau konseling. Bukti bahwa family therapy sering berguna dalam mengurangi gejala
dan adanya masalah hubungan keluarga, ditujukan untuk gangguan makan yang menetap,
terutama remaja. Russell menyatakan family therapy lebih bermanfaat daripada individual
therapy pada remaja dengan anoreksia nervosa berusia kurang dari tiga tahun. Pada orang
dewasa family therapy kurang menjanjikan.2,4,6
Family therapy pada gangguan makan untuk mengatasi masalah kehidupan keluarga
yang mempengaruhi semua anggota keluarga. Pada remaja, orangtua sering membantu dalam
membuat peraturan untuk melarang kebiasaan makan anoreksia tetapi hal ini tidak digunakan
pada pasien dewasa.8
Dalam satu studi controlled family therapy di London, pasien anoreksia dibawah usia
18 tahun dengan family therapy lebih berguna, sedangkan pasien diatas 18 tahun dengan
family therapy menunjukkan hasil yang buruk daripada kelompok kontrol. Tidak ada studi
yang melaporkan kombinasi antara family therapy dan individual therapy, pada kenyataannya
banyak klinisi yang memberikan individual therapy dan konseling keluarga dalam menangani
pasien anoreksia nervosa.2,4
Family therapy memandang masalah klinis berdasarkan bentuk hubungan dalam
keluarga. Family therapy mewakili bentuk intervensi dimana anggota sebuah keluarga
dibantu dalam mengidentifikasi dan mengatasi masalah, penolakan diri. Sistem keluarga itu
sendiri sebagai unit primer pengobatan, bukan anggota keluarga. Membantu perubahan dalam
keluarga, meningkatkan fungsi individu dalam keluarga.9
Biasanya, keluarga pasien akan diminta bantuan dalam perawatan seperti terapi
psikologis, konseling gizi, modifikasi perilaku dan self-help group. Terapi dapat berlangsung
setahun atau lebih. Dapat dilakukan sendiri di rumah bersama keluarga atau untuk kasus yang
parah dengan rawat inap di rumah sakit. Tetapi meskipun perawatan di rumah sakit
diperlukan akan lebih baik jika perawatan dilakukan di rumah yakni tanpa opname di rumah
sakit. Menurut hasil penelitian dalam jurnal Family – Based Treatment of Adolesencet
Anoreksia nervosa The Maudsley Approach. Menurut studi hasil penelitian di London
menunjukkan 75% sampai 90% penderita anoreksia nervosa dapat sembuh dengan
melakukan Family -Based Treatment dengan perawatan kurang lebih selama 12 bulan.10
8
Keterlibatan keluarga dalam penatalaksanaan anoreksia nervosa pada remaja telah
menjadi komponen standar, walaupun pengobatan utamanya lebih kepada mengembalikan
nutrisi di rumah sakit dan psikoterapi individu atau konseling. Walaupun sebagian besar
pasien dengan anoreksia nervosa perlu dirawat inap, peran keluarga juga memainkan peranan
penting dalam pengobatan yang efektif.11
Tujuan utama terapi keluarga:10
1. Mendorong orang tua untuk ambil bagian atau ikut serta pada pola makan anak
dan olah raga untuk menaikkan berat badan anak mereka.
2. Meningkatkan pola pengasuhan dengan menentang asumsi orang tua bahwa
mereka sebagai penyebab anoreksia nervosa.
3. Menempatkan orang tua dalam pengambilan keputusan mengenai cara
menyelamatkan dari tindakan tidak mau makan dan olah raga yang berlebihan.
4. Memberikan informasi bagi orang tua mengenai dampak anoreksia nervosa
terhadap pola pikir, perilaku dan hubungan interpersonal.
5. Mengatasi masalah yang dihadapi secara kekeluargaan dengan menjelaskan
bahwa anoreksia nervosa adalah penyakit jiwa.
9