Formulir Minat Program Fast Track

ｆｏｒｾｬｕｌｊ＠

MINAT PHOGR:\!VI .JALUH. eEl'A'}' U;:11ST TRACK) SAI{JANA -- 1\1AGISTER
INSTrrUT TEKNOI.OCI BANOL'NC I

t.

Nama

2.

NIM SI

3.

Program Studi
FakultaslSekolah

ｩｾ＠

6

i

5.

Mendaftar pada Akhir Seme::>ter

6.

Jumlah SKS l.ulus yang ')\:Jah Ditempuh

7.

Nilai Rata-rata (NR) dari !\·tK yang Telah Lulus

I

lV1enyetujui.
\Vali Akademik.
Ｚ｜Ｑ｡ｨｾｩｷ＠

(Nama)

l:landung............... , ..........................
PClninat.

ＨｎｾｈＱｉＩ＠

NI!\.,1

NIP

ｋｾｬ･ｲ｡ｊＱＸｮ＠

') Linghn '),alall

iJHI

Pt.'rl>Y:J(atan

I
2

1:krl3f..:u b.:l£1

ｍｩｬｨｕｾｉｓ｜ＮＱ＠

PfOgr.lltl ':UI.lfUI Angt..al..m lOlOdllfl scsud.dlll):l
Ｑｾ［ｬｨ＠
Hh"I\I:ksUlkall MK pWfHam '>an.llla

Ylln,; fllcrh1;lttar f\,,,ia ,lklm S,'IIW)h:r':;

ｾＺ＠

9\) SKS dan Nil

［ｾ＠

J d;lri

ｾｈＨ＠

yanH [ei.111 dlselesalk,ul

ICISCOUI

.l

Yang nlendJU"r

ｰｾｫＱＬ［ｬ＠

a.ldllf ｳｾＺｭ･ＢｉＧｦ＠

Idah ｉｨＬＧＱ｜ｫＺＭｬｩｾ＠

ＩｾｉｊｍｈＧＺＡＮ＠

MK p'()gr:un

!OS SKS d,m

ｎｬｾ＠

2

J dart MK
ｾ｡ｮｧ＠

Id.1 ｡ｮｩｾＡＱＸ＠

t:,

Apnl ｾｉＩ＠

\tudi Smj'lna ｴＭＺＢｲｾ｡ｩｬ＠

ｵｮｴｬｾ＠

Ｇ｜ＮﾷｬＨ｡ｮｾ＠

f{';"l:'. ｉＧｲ｜ＮｬＡｻｾ､ｕｦ＠

PI..'n1.lJttaran Pwgrull1 M:.t,!lIS!Cf

dipr(lscs Ie-hih lanjut kc- r:alw/tas/Sckolah,

ｉ｜ｬ［ｴｐｾＡ･ｲ＠

"-CJJI

frack