LPSE Kementerian Agama BA Ev. Dok. Kua

PAI\TIIA PENGADAA}I REHABILITASI GEDT]NG SEKOLAII
MADRASAH TSAI\AWTYAH I\"EGERI BIBRIK
Jl. DandangGendisNo.01 TeguhanJiwan Telp. (0351)458712
MADIUN

BERITA ACARA
EVALUASI DA}I PEMBUKTIAN DOKTJMEN KUALIFIKASI
Nomor : o9.A/Mts.13.19,92/PF3J/ 20 12

NAMAKEGIATAN

: RehabilitasiGedungSekolah

SATUANKERIA

: MadrasahTsanawiyahNegeri Bibrik KabupatenMadiun

TAHUNANGGARAN

:2012

Padahari ini Selasatanggal Tujuh bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Belas kami yang
di bawah ini Panitia PengadaanRehabilitasiGedungSekolahMadrasahTsanawiyahNegeri
bertandatangan
Bibrik KabupatenMadiun Tahun Anggaran 2012 yang ditetapkan denganKeputusanKepala Madrasah
tanggal07 Mei20l2
TsanawiyahNegeriBibrik KabupatenMadiunNomor : Mts.13.19.92lKs.01.lit95/2012
telah melaksanakanEvaluasi dan PembuktianDokumen Kualifikasi untuk Kegiatan Rehabilitasi Gedung
SekolahMadrasahTsanawiyahNegeri Bibrik KabupatenMadiun Tahun20l?kepada:

1. NamaPerusahaan

: CV. JATIAGUNGARSITAMA

2. Alamat Perusahaan

: Jl. RayaMadiun-SurabayaKm. 156Balerejo,Madiun

3. NamaDirektur /

: WISNU DEWANTO

Perusahaan
Penanggungiawab
Terkait dengan keabsahandan keaslian semua dokumen yang telah dikirimkan ke Panitia Pengadaan
Barangfasa untuk Kegiatan RehabilitasiGedungSekolahMadrasahTsanawiyahNegeri Bibrik Kabupaten
Madiun melalui Aplikasi SPSE.
Demikian Berita Acara Evaluasi dan PembuktianDokumen Kualifikasi ini dibuat dengan
mestinya.
penuhtanggungiawabuntuk dipergunakansebagaimana

Panitia Pengadaan
Nama

Jabatan

l.

AMIM THOHAROM, S.Ag

Ketua

2.

NANANG SOLIHIN, S.Pd.M.KPd

Sekretaris

3.

Hj. SITIUMIATI, S.Ag

Anggota

No.

PenyediaJasa

1.

CV. JATI AGUNG

ARSITAMA

)andaTangan

3 Vfrr

NamalJabatan
WISNU DEWANTO
Direktur

PAI\IITIA PENGADAAI\I REHABILITASI GEDT]NG SEKOLAH
MADRASAH TSANAWTYAH I{EGERI BIBRIK
Jl. DandangGendisNo.01 TeguhanJiwan Telp. (0351)458712
MADIUN

BERITA ACARA
I}OKUMEN KUALIFIKASI
PEMBI]KTIAN
DAI\
EVALUASI

/PPBJ
/ 2012
Nomor : 09.8/Mts.13.1.9.92
NAMA KEGIATAN

: RehabilitasiGedungSekolah

SATUAN KERIA

: MadrasahTsanawiyahNegeri Bibrik KabupatenMadiun

TAHUN ANGGARAN

:2012

Padahari ini Selasatanggal Tujuh bulan Agustus tahun I)ua Ribu Dua Belas kami yang
di bawah ini Panitia PengadaanRehabilitasiGedungSekolahMadrasahTsanawiyahNegeri
bertandatangan
Bibrik KabupatenMadiun Tahun Anggaran 2012 yang ditetapkan denganKeputusanKepala Madrasah
Mei2012

TsanawiyahNegeriBibrik KabupatenMadiunNomor : Mts.13.19.92lKS.01.1/1,9512012tanggalA7
telatr melaksanakanEvaluasi dan Pembul*ian Dokumen Kualifikasi untuk Kegiatan Rehabilitasi Gedung
SekolahMadrasahTsanawiyahNegeriBibrik KabupatenMadiun Tahun2Ol?kepada:
4. NamaPerusahaan

: CV. PERSADA

5. Alamat Perusahaan

: Ds. PagotanKec. Geger Kab. Madiun

6. NamaDirektur i

:HARTOYO

Perusahaan
Penanggungiawab
Terkait dengan keabsahandan keaslian semua dokumen yang telah dikirimkan ke Panitia Pengadaan
Barang/Jasauntuk Kegiatan RehabilitasiGedungSekolahMadrasahTsanawiyahNegeri Bibrik Kabupaten
Madiun melalui Aplikasi SPSE.

Demikian Berita Acara Evaluasi dan Pembultian Dokumen Kualifikasi ini dibuat dengan
mestinya.
penuhtanggungiawabuntuk dipergunakansebagaimana

Panitia Pengadaan
Nama

Jabatan

1.

AMIM THOHARONI,S.Ag

Ketua

2.

NANANG SOLIHIN, S.Pd.M.KPd

Sekretaris

3.

Hj. SrrI UMIATI, S.Ag

Anggota

No.

PenyediaJasa

1.

CV. PERSADA

]^duTangan

3 \y.rr

Nama/Jabatan

HARTOYO
Direktur

PANTNA PENGADAAI{ REHABILITASI GEDI]NG SEKOLAH
MADRASAH TSAI\AWTYAH ITEGERI BIBRIK
Jl. DandangGendisNo.01 TeguhanJiwan Telp. (0351)458712
MADIUN

BERITA ACARA
EVALUASI DAI\{ PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI
Nomor : O9.C/Mts.13.1,9.92
/PWJ/ 2012

NAMA KEGIATAN

: RehabilitasiGedungSekolah

SATUANKERJA

: MadrasahTsanawiyahNegeri Bibrik KabupatenMadiun

TAHUNAhIGGAIIAAI

:2412

Padahari ini SelasatanggalTujuh bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Belas kami yang
bertandatangan
di bawah ini Panitia PengadaanRehabilitasiGedungSekolahMadrasahTsanawiyahNegeri
Bibrik KabupatenMadiun Tahun Anggaran2012 yang ditetapkandenganKeputusanKepala Madrasah
TsanawiyahNegeriBibrik KabupatenMadiunNomor : M1s.13.19.92lKS.01.1/195120t2
tanggal07 Mei2012
telah melaksanakanEvaluasi dan PembuktianDokumen Kualifikasi untuk Kegiatan Rehabilitasi Gedung
SekolahMadrasahTsanawiyahNegeri Bibrik KabupatenMadiun Tahun20l2kepda:

7. NamaPerusahaan

: CV. TIRTA MTJLIA ANATRA

8. Alamat Perusahaan

: Jl. NiasNo.23Madiun

9. NamaDirektur /

: INDAH M{]KTIARTE

Penanggungi
awabPerusahaan
Terkait dengan keabsahandan keaslian semua dokumen yang telah dikirimkan ke Panitia Pengadaan
Barang/Jasauntuk Kegiatan RehabilitasiGedungSekolahMadrasahTsanawiyahNegeri Bibrik Kabupaten
Madiun melalui Aplikasi SPSE.
Demikian Berita Acara Evaluasi dan PembuktianDokumen Kualifikasi ini dibuat dengan
penuhtanggungiawabuntuk dipergunakansebagaimana
mestinya.

Panitia Pengadaan
Nama

Jabatan
n

1.

AMIM THOHARONI,S.Ag

Ketua

l.

)^MTangan

fu

,/
(

2.

NANANG SOLIHIN. S.Pd.M.KPd

Sekretaris

3.

nj. SITI UMIATI, S.Ag

Anggota

No.
L

PenyediaJasa
CV. TIRTA MULIA ANATRA

l\t

3U//r

Nama/Jabatan
INDAH MUKTIARTE
Direktris

2.\,/