Formulir Nominasi Lembaga

FORMULIR NOMINASI LEMBAGA
PROGRAM MUNIR SAID THALIB SCHOLARSHIP
SEKOLAH TINGGI HUKUM INDONESIA JENTERA

IDENTITAS PELAMAR
Nama lengkap
Jenis kelamin
Organisasi/Lem
baga
Telepon
Email
Apakah Pelamar O Ya
memiliki
O Tidak
disabilitas?

Jabata
n
Jika Ya, jelaskan lebih lengkap:

IDENTITAS NOMINATOR

Nama lengkap
Organisasi/Lembaga
Jabatan
Telepon
Email
Berapa lama anda
Kurang dari
O
O
2-5 tahun
mengenal Pelamar?
2 tahun
Hubungan nominator
dengan Pelamar

O

Diatas 5
tahun

KOLOM PENJELASAN NOMINATOR
Penjelasan yang diharapkan (maksimal 400 kata):
1. Kontribusi Pelamar terhadap lembaga dan masyarakat.
2. Bagaimana dampak beasiswa yang diberikan terhadap kontribusi
Pelamar pada lembaga dan masyarakat di masa yang akan datang.
3. Mengapa Pelamar layak mendapatkan beasiswa.

KOLOM PENILAIAN KAPABILITAS DAN PERILAKU
Berikan penilaian terhadap Pelamar berdasarkan beberapa aspek penilaian
berikut dengan memberi tanda silang pada pilihan Saudara.

Aspek Penilaian

Sanga
t Baik

Baik

Cukup

Kuran
g

Kemampuan kepemimpinan
Kemampuan berjejaring
Kegigihan dan motivasi
Kemampuan menyelesaikan masalah
Integritas
Keberpihakan
pada
hak
asasi
manusia, anti korupsi, dan kelompok
rentan

Nominator

Ttd.
__________________
______