FORMULIR ADMINISTRASI PERIZINAN LEMBAGA PENYIARAN BERLANGGANAN

  FORMULIR RB-1

( Kop surat Lembaga Penyiaran Pemohon )

  Nomor : _______________________ ( tuliskan nomor surat permohon ) Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Penyiaran.

  ( nama Lembaga Pemohon )

  Lampiran : 1. Data dan Informasi __________________

  2. Surat pernyataan mematuhi P3-SPS

  3. Berkas Studi Kelayakan sebagai Lembaga Penyiaran Berlangganan Kepada Yth:

  __________ ( sebutkan provinsi )

  1. Ketua Komisi Penyiaran Indonesia Daerah

  2. Menteri Komunikasi dan Informatika Republik Indonesia Yang bertanda tangan di bawah ini,

  Nama : ________________________ ( sebutkan nama jelas sesuai akta )

  ( sebutkan jabatan sesuai akta )

  Jabatan : __________________________

  ( sebutkan alamat koperasi/perkumpulan pemohon )

  Alamat : ________________________ bertindak untuk dan atas nama ___________________________, ( nama Lembaga penyiaran

  Pemohon )

  mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Penyelenggaraan Penyiaran bagi Lembaga Penyiaran Berlangganan Jasa Penyiaran Radio / Jasa

  Penyiaran Televisi di Kota/Kabupaten __________________________ Provinsi ___________________ dengan usulan frekuensi/kanal ________. Untuk bahan pertimbangan, kami lampirkan persyaratan sebagai berikut:

• * ( * pilih salah satu )

  ( formulir RB-2 )

  1. Data dan Informasi _______________;

  2. Surat pernyataan mematuhi Pedoman Perilaku Penyiaran dan Standar Program Siaran ( formulir RB-3 ).

  3. Studi Kelayakan _________________ sebagai Lembaga Penyiaran Berlangganan

  (* pilih salah satu ) Jasa Penyiaran Radio / Jasa Penyiaran Televisi *.

  Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih. __________, __________20__ Pemohon,

• -. tanda tangan
• -. stempel / cap Lembaga Pemohon -. bermeterai cukup

  ________________ ( nama jelas )

  ( jabatan )

  ________________

  Catatan : Dalam hal belum ada Komisi Penyiaran Indonesia Daerah pada provinsi Pemohon, maka surat permohonan ditujukan kepada Komisi Penyiaran Indonesia Pusat.

FORMULIR RB-2

  ( Kop surat perusahaan Pemohon )

  DATA DAN INFORMASI

  ( sebutkan nama PT Pemohon secara lengkap )

  PT __________

A. DATA PERUSAHAAN

  1. Nama perusahaan

  (sesuai dengan akta pendirian)

  2. Nama sebutan stasiun di udara

  3. Call Sign

  ( bagi yang sudah mempunyai call sign ) Akta Pendirian dan Perubahan

  Nomor 4.

  a. Akta pendirian Tanggal Nama Notaris dan Domisili Nomor

  b. Akta perubahan Tanggal Nama Notaris dan Domisili

  Modal Perusahaan 5.

  Rp.

  a. Modal dasar Rp.

  b. Modal yang ditempatkan Rp.

  c. Modal yang disetor lembar d. Banyaknya saham Rp.

  e. Nilai nominal saham Nomor

  6. Pengesahan Akte Pendirian/Badan Hukum dari Departemen Hukum dan HAM Republik

  Tanggal Indonesia

  7 NPWP

  8. Oleh Izin Penyelenggaraan

  Nomor Penyiaran

  Tanggal

  ( bagi yang sudah mempunyai izin )

  Oleh 9. Izin Penetapan Frekuensi

  Nomor

  ( bagi yang sudah mempunyai izin )

  Tanggal

10 Alamat Perusahaan

  a. Studio / Ruang Teknik Jalan

  Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota

  Kode pos Provinsi Telp.

  1.

  2.

  3. Fax Email

  Website

  b. Kantor Jalan

  Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota

  Kode pos Provinsi Telp.

  1.

  2.

  3. Fax Email

  c. Stasiun Penerima via Jalan Satelit

  Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota

  Kode pos Provinsi Telp.

  1.

  2.

  3. Fax Email

d. Stasiun Pemancar via Jalan

   terestrial  kabel Kelurahan/Desa  satelit

  Kecamatan Kab./kota

  Kode pos Provinsi Telp.

  1.

  2.

  3. Fax Email

B. DATA MANAJEMEN

  1. Data Kepegawaian ( bagi lembaga penyiaran baru, merupakan rencana kepegawaian )

  Jumlah Pegawai

  Siaran Pemberitaan Pemasaran Teknik Keuangan Tata Usaha/ TOTAL Umum

  Pendidikan

  1

  2

  1

  2

  1

  2

  1

  2

  1

  2

  1

  2

  1

  2 Sarjana S3

  Sarjana S2 Sarjana S1 Diploma 3 Diploma 2 Diploma 1 SLTA SLTP SD TOTAL

  Keterangan: 1) = Pegawai Tetap 2) = Pegawai Tidak Tetap

  2. Susunan Anggota Direksi dan Komisaris ( sesuai akta perusahaan )

   Data Direksi Perusahaan

  Nama lengkap

  2.1 Direktur Utama Tempat/Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama

  Pendidikan Alamat Rumah

  Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota

  Kode pos Provinsi Telp.

  Mobile/HP Fax

  Email

  2.2 Direktur Nama lengkap Tempat/Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama Pendidikan Alamat Rumah

  Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota

  Kode pos Provinsi Telp.

  Mobile/HP Fax

  Email Nama lengkap

  2.3 Direktur Tempat/Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama Pendidikan Alamat Rumah

  Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota

  Kode pos Provinsi Telp.

  Mobile/HP Fax

  Email Nama lengkap

  2.4 Direktur Tempat/Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama Pendidikan Alamat Rumah

  Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota

  Kode pos Provinsi Telp.

  Mobile/HP Fax

  Email

   Data Komisaris Perusahaan

  Nama lengkap

  2.1 Komisaris Utama Tempat/Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama Pendidikan Alamat Rumah

  Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota

  Kode pos Provinsi Telp.

  Mobile/HP Fax

  Email Nama lengkap

  2.2 Komisaris Tempat/Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama Pendidikan Alamat Rumah

  Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota

  Kode pos Provinsi Telp.

  Mobile/HP Fax

  Email Nama lengkap

  2.3 Komisaris Tempat/Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama Pendidikan Alamat Rumah

  Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota

  Kode pos Provinsi Telp.

  Mobile/HP Fax

  Email Nama lengkap

  2.4 Komisaris Tempat/Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama Pendidikan Alamat Rumah

  Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota

  Kode pos Provinsi Telp.

  Mobile/HP Fax

  Email

  3. DATA PIMPINAN DAN PARA PENANGGUNG JAWAB PENYELENGGARA PENYIARAN

  3.1 Pimpinan/Penanggung Nama lengkap Jawab Penyelenggara

  Tempat/Tanggal Lahir Penyiaran

  Jabatan di Perusahaan Kewarganegaraan Agama Pendidikan Alamat Rumah

  Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota

  Kode pos Provinsi Telp.

  Mobile/HP Fax

  Email

  3.2 Penanggung Jawab Nama lengkap Pemberitaan

  Tempat/Tanggal Lahir Jabatan di Perusahaan Kewarganegaraan Agama Pendidikan Alamat Rumah

  Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota

  Kode pos Provinsi Telp.

  Mobile/HP Fax

  Email

  3.3 Penanggung Jawab Siaran Nama lengkap Tempat/Tanggal Lahir Jabatan di Perusahaan Kewarganegaraan Agama Pendidikan Alamat Rumah

  Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota

  Kode pos Provinsi Telp.

  Mobile/HP Fax

  Email

  3.4 Penanggung Jawab Teknik Nama lengkap Tempat/Tanggal Lahir Jabatan di Perusahaan Kewarganegaraan Agama Pendidikan Alamat Rumah

  Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota

  Kode pos Provinsi Telp.

  Mobile/HP Fax

  Email

  3.5 Penanggung Jawab Usaha Nama lengkap Tempat/Tanggal Lahir Jabatan di Perusahaan Kewarganegaraan Agama Pendidikan Alamat Rumah

  Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota

  Kode pos Provinsi Telp.

  Mobile/HP Fax

  Email

C. WAKTU SIARAN, FORMAT, PERSENTASE MATA ACARA, DAN KHALAYAK SASARAN

  ( bagi lembaga penyiaran baru, merupakan rencana )

  1 Waktu Siaran Setiap Hari

  a. Pada hari kerja Pukul s/d pukul

  b. Pada hari libur Pukul s/d pukul

  2. Format Siaran Umum Berita

  Musik Dakwah Olahraga

  Lainnya

  3. Persentase Siaran Lokal % Asing %

  4. Penggolongan dan

  a. Berita % persentase mata acara

  b. Penerangan/informasi %

  c. Pendidikan dan Kebudayaan %

  d. Agama %

  e. Olahraga %

  f. Hiburan dan Musik %

  g. Iklan %

  h. Acara Penunjang/layanan masyarakat %

  TOTAL %

  5. Persentase Siaran Musik

  a. Indonesia Populer %

  [ untuk Jasa Penyiaran Radio

  b. Dangdut %

  dan Jasa Penyiaran Televisi dengan format siaran musik ]

  c. Barat %

  d. Tradisional/daerah %

  e. Keroncong %

  f. Musik lainnya Sebutkan

   % TOTAL % 1.

6. Sumber materi siaran 2.

  ( baik yang berasal dari dalam 3. negeri maupun dari luar negeri) 4.

  5.

  7. Khalayak Sasaran Usia Di bawah 15 tahun %

  Pegawai swasta %

   % Tamat SLTP

   % Tamat SLTA

   % Akademi

   % Perguruan Tinggi

   % TOTAL %

  Pekerjaan PNS/TNI/POLRI %

  Wiraswasta %

  TOTAL % Pendidikan Terakhir Tidak tamat SD

  Pensiunan %

  Pelajar %

  Mahasiswa %

  Ibu Rumah tangga %

  Lainnya %

  Tidak bekerja %

   % Tamat SD

  E %

  15 s/d 19 tahun %

  TOTAL % Jenis Kelamin Pria

  20 s/d 24 tahun %

  24 s/d 29 tahun %

  30 s/d 34 tahun %

  35 s/d 39 tahun %

  40 s/d 50 tahun %

  Di atas 50 tahun %

   % Wanita

  D %

   % TOTAL %

  Status Ekonomi Sosial (SES)

  A %

  B %

  C1 %

  C2 %

  TOTAL %

D. DATA TEKNIK

  ( bagi lembaga penyiaran baru, merupakan rencana, atau jelaskan bila memang sudah ada )

  1. Stasiun Penerima Sinyal dari Satelit Jumlah parabola buah

  Pemancar Sinyal ke Pelanggan Jumlah parabola buah

  2 Sistim modulasi dan kHz

  Amplitudo Modulasi (AM) frekuensi / kanal MHz

  Frekuensi Modulasi (FM) Very High Frekuensi (VHF) Ultra High Frekuensi (UHF)

  3. Mulai beroperasi tanggal

  4 Tinggi lokasi meter di atas permukaan laut

  5. Menara Jenis Self supporting tower Guy wire

  Tinggi meter, dari permukaan tanah

  6. Antena Merek/buatan Tipe Jenis

  Ring antena ¼ λ vertical ½ λ vertical

  Polarisasi Horizontal Vertical Sircular

  7 Tinggi antena meter dari permukaan tanah

  8 Jarak antena ke pemancar meter

  9 Pemancar Merek

  Buatan pabrik Tipe Nomor seri Buatan Tahun Tipe

  Buatan sendiri/rakitan Spesifikasi lain Tahun rakitan Sertifiikasi Lembaga yang berwenang :

  No:

  13. Wilayah jangkauan siaran

  14. Wilayah layanan siaran

  Demikian data dan informasi PT ______________________ kami buat dengan benar dan sesuai dengan dokumen / kenyataan yang ada. Apabila data dan informasi ini tidak benar dan atau tidak sesuai dengan dokumen/kenyataan yang ada, kami bersedia dinyatakan ditolak untuk memperoleh Izin Penyelenggaraan Penyiaran sebagai Lembaga Penyiaran Berlangganan Jasa

• * (* pilih salah satu ) Penyiaran Radio / Jasa Penyiaran Televisi .

  __________, __________20__ Pemohon,

• -. tanda tangan
• -. stempel / cap perusahaan
• -. bermeterai cukup ( nama jelas )

  ________________ ________________ ( jabatan )

  FORMULIR RB-3 ( Kop Surat LembagaPenyiaran Pemohon )

  SURAT PERNYATAAN Nomor: …………………... Yang bertanda tangan di bawah ini,

  ( sebutkan nama jelas )

  Nama : ___________________________

  ( sebutkan sesuai akta )

  Jabatan : ___________________________

  ( sebutkan alamat)

  Alamat : ___________________________

  (lembaga pemohon)

  bertindak untuk dan atas nama _________________________, dalam rangka memenuhi salah satu persyaratan dalam proses memperoleh Izin Penyelenggaraan

  (lembaga pemohon)

  Penyiaran bagi _______________________________________ sebagai Lembaga

• * (* pilih salah satu) Penyiaran Berlangganan Jasa Penyiaran Radio atau Jasa Penyiaran Televisi .

  dengan ini menyatakan :

  1. Sanggup untuk mematuhi Pedoman Perilaku Penyiaran dan Standar Program Siaran (P3-SPS) dalam penyelenggaraan penyiaran _______________________________

  ( lembaga pemohon)

  2. Bersedia menerima segala konsekuensi hukum apabila dalam penyelenggaraan penyiaran tersebut melanggar ketentuan dalam Pedoman Perilaku Penyiaran dan Standar Program Siaran. Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat dan tanpa tekanan atau paksaan dari pihak manapun.

  __________, __________ 20__ Yang membuat pernyataan

• - tanda tangan
• - stempel cap lembaga
• - bermeterai cukup

  ________________ ( nama jelas )

  ( jabatan )

  ________________

  FORMULIR P2-B KOMISI PENYIARAN INDONESIA DAERAH __________ (sebutkan provinsi)

  CHECK LIST

  VERIFIKASI ADMINISTRATIF KELENGKAPAN DOKUMEN

  PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN PENYIARAN LEMBAGA PENYIARAN BERLANGGANAN 1. Nama Perusahaan : .........................................................................

  2. Alamat : .........................................................................

  .........................................................................

  3. Surat Permohonan a. Nomor : .........................................................................

  b. Tanggal : .........................................................................

  4. Jasa Penyiaran : Radio / Televisi * (* pilih salah satu) 5. Diterima KPID tanggal : .........................................................................

  6. Tanggal verifikasi : .........................................................................

  7. Pelaksana verifikasi : .........................................................................

  SESUAI DOKUMEN KRITERIA VERIFIKASI KRITERIA NO. YANG DIMINTA KELENGKAPAN KETERANGAN ADMINISTRATIF

  / DISYARATKAN YA TIDAK

  I. PERSYARATAN ADMINISTRATIF

  1. Surat

  a. Dibuat = □ □

  Permohonan menggunakan lengkap Izin kertas ber kop

   = tidak Penyelenggaran perusahaan ybs.;

  □ □ lengkap

  Penyiaran

  b. Ditujukan kepada : 1) Ketua KPID /

  KPI 2) Menteri

  □ □ Komunikasi dan Informatika

  c. Bernomor surat, □ □

  bertanggal & berstempel □ □ perusahaan;

  d. Substansi sesuai dengan contoh formulir RB-1.

  e. Bermeterai cukup SESUAI DOKUMEN KRITERIA VERIFIKASI KRITERIA NO. YANG DIMINTA

  KELENGKAPAN KETERANGAN ADMINISTRATIF / DISYARATKAN

  YA TIDAK

  2. Data dan

  a. Dibuat = □ □

  Informasi menggunakan lengkap Perusahaan kertas ber kop

   = tidak Pemohon perusahaan;

  □ □ lengkap (Formulir RB-2).

  b. Format sesuai contoh formulir □ □

  RB-2.;

  c. Telah diisi lengkap sesuai kapasitasnya (LP

  □ □ baru atau LP yang sudah bersiaran)

  □ □

  d. Ditanda tangani oleh yg berhak; e. Bermeterai cukup

  3. Surat

  a. Dibuat = □ □

  Pernyataan menggunakan lengkap Kesanggupan kertas ber kop

   = tidak Memenuhi perusahaan ybs.;

  □ □ lengkap

  Pedoman

  b. Bernomor surat, Perilaku bertanggal & Penyiaran dan berstempel

  □ □ Standar perusahaan; Program Siaran

  c. Ditanda tangani □ □

  (P3-SPS). oleh yang berhak;

  d. Substansi □ □ pernyataan sesuai dgn form RB-3

  e. Bermeterai cukup

  II. PERSYARATAN LEGAL FORMAL

  1. Akte Pendirian

  a. Dibuat dihadapan = □ □

  Perusahaan dan notaris, pemohon lengkap perubahannya berstatus warga = tidak negara Indonesia lengkap

  (WNI); □ □

  b. Berbentuk badan hukum Indonesia yang bidang usahanya hanya menyelenggarakan jasa penyiaran

  □ □ radio atau televisi;

  c. Modal awal seluruhnya dimiliki oleh warga negara Indonesia dan/atau badan hukum Indonesia.

  2. Surat

  a. Atas nama = □ □

  Pengesahan perusahaan ybs.; lengkap Badan Hukum

  b. Data sesuai □ □

   = tidak atau telah dengan yang lengkap terdaftar pada tertera pada instansi yang lampiran surat berwenang permohonan lainnya.

  SESUAI DOKUMEN KRITERIA VERIFIKASI KRITERIA NO. YANG DIMINTA KELENGKAPAN KETERANGAN ADMINISTRATIF

  / DISYARATKAN YA TIDAK

  3. Surat Ijin Usaha

  a. Atas nama = □ □ dari instansi perusahaan ybs.; lengkap yang b. Data sesuai

  □ □ = tidak berwenang dengan yang lengkap tertera pada lampiran surat permohonan

  □ □ lainnya;

  c. Bidang usaha jasa penyiaran radio □ □ atau televisi;

  d. Belum habis masa berlakunya.

  4. Surat

  a. Atas nama = □ □

  Keterangan perusahaan ybs.; lengkap Domisili

  b. Alamat domisili / □ □

   = tidak Perusahaan tempat usaha lengkap atau Surat Izin sesuai dengan Tempat Usaha alamat yang Jenis Undang- tertera pada surat undang permohonan;

  □ □ Gangguan (HO)

  c. HO bangunan menara pemancar (apabila lokasi

  □ □ berbeda);

  d. Belum habis masa berlakunya.

  5. Nomor Pokok

  a. Atas nama = □ □

  Wajib Pajak perusahaan ybs. lengkap (NPWP)

  b. NPWP sesuai □ □

   = tidak dengan yang lengkap tertera pada lampiran surat permohonan

  lainnya

  6. Daftar Susunan

  a. Pemilik modal = □ □

  Kepemilikan awal sesuai lengkap Modal Awal dan dengan yang

   = tidak copy KTP ybs. tertera pada akte lengkap pendirian perusahaan dan

  □ □ perubahannya;

  b. Menerangkan modal awal dimiliki oleh WNI atau badan hukum Indonesia yang seluruh sahamnya dimiliki WNI;

  SESUAI DOKUMEN KRITERIA VERIFIKASI KRITERIA NO. YANG DIMINTA KELENGKAPAN KETERANGAN ADMINISTRATIF

  / DISYARATKAN YA TIDAK

  III. STUDI KELAYAKAN

  1. Aspek Pendirian Berisi uraian = Lembaga mengenai : lengkap

  □ □ Penyiaran

  a. Latar belakang, = tidak maksud, tujuan,

  □ □ lengkap visi dan misi; b. Gambaran umum rencana kerja 5

  (lima) tahun kedepan.

  2. Aspek Berisi uraian = Perseroan mengenai : lengkap

  □ □

  a. Kepemilikan = tidak perusahaan;

  □ □ lengkap

  b. Permodalan □ □ perusahaan;

  c. Penjelasan ada tidaknya media cetak dan/atau media elektronik yang sudah dimiliki.

  3. Aspek Kanal Berisi uraian = Program mengenai : lengkap

  □ □

  a. Segmentasi target = tidak penonton dan lengkap proyeksi pertumbuhan 5

  □ □ (lima) tahun kedepan;

  □ □

  b. Komposisi kanal □ □ program;

  c. Penyedia Kanal □ □

  Program; □ □

  d. Daya saing

  (perbedaan terhadap pesaing); e. Rencana dan strategi pengembangan pelanggan

  4. Aspek Teknis Berisi uraian = mengenai : lengkap □ □

  a. Usulan saluran = tidak frekuensi /kanal lengkap berikut kontur

  □ □ diagramnya;

  b. Gambar tata ruang studio produksi / □ □ ruang teknik dan stasiun pemancar c. Gambar peta lokasi studio dan stasiun pemancar;

  SESUAI DOKUMEN KRITERIA VERIFIKASI KRITERIA NO. YANG DIMINTA KELENGKAPAN KETERANGAN ADMINISTRATIF

  / DISYARATKAN YA TIDAK

  d. Daftar inventaris □ □ sarana dan prasarana yang akan digunakan serta perhitungan biaya investasinya;

  □ □

  e. Daftar inventaris peralatan produksi, jumlah dan jenisnya serta perhitungan biaya

  □ □ investasinya;

  f. Daftar inventaris peralatan transmisi, jumlah dan jenisnya serta

  □ □ perhitungan biaya investasinya; g. Spesifikasi teknik

  □ □ dan sistem peralatan yang digunakan

  h. Gambar diagram □ □ blok sistem konfigurasi

  □ □ peralatan yang digunakan; i. Peta wilayah jangkauan siaran j. Peta wilayah layanan siaran.

  5. Aspek Berisi uraian = Keuangan mengenai : lengkap

  □ □

  a. Rencana kinerja = tidak arus keuangan 5 lengkap tahun kedepan

  (cashflow & neraca) b. Proyeksi pendapatan; c. Analisa Rasio Keuangan.

  □ □

  □ □

  6. Aspek Manajemen

  Berisi uraian mengenai : a. Struktur organisasi dan uraian tata kerja;

  b. SDM dan keahliannya; c. Sistim penggajian, lembur, bonus, insentif dan tunjangan lainnya; e. Analisis SWOT

  (kekuatan, kelemahan, peluang dan ancaman).

  □ □ □ □

  □ □ □ □

   = lengkap = tidak lengkap

  Kesimpulan :

  ................................................................... berisi uraian tentang sudah lengkap atau belum lengkapnya berkas permohonan. Apabila belum lengkap, jelaskan apa saja kekurangannya. ........................... .......................................................................................................................................... ... .......................................................................................................................................... ... .......................................................................................................................................... ... .......................................................................................................................................... ... .......................................................................................................................................... ...

  __________________, __________ 20__ Yang melakukan verifikasi,

  (tanda tangan) ............................................ (sebutkan nama jelas)

  Mengetahui dan menyetujui

  (sebutkan provinsi)

  Anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah ___________________

  (Ketua atau Anggota yang bertanggung jawab di Bidang Perizinan) (tanda tangan)

  ............................................

  (sebutkan nama jelas)