2013 2899 ques WB ATT
WB-ATT
REPUBLIK INDONESIA
VERIFIKASI HASIL SENSUS PENDUDUK 2010
UNTUK PENDUDUK ASAL TIMOR TIMUR 2013
KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA DAN PERUMAHAN
RAHASIA
I. KETERANGAN TEMPAT
1
Kabupaten/Kota*)
2
Kecamatan
3
Desa/Kelurahan*)
4
Klasifikasi desa/kelurahan
1. Perkotaan
5
Klasifikasi tempat tinggal
1. Pengungsian 2. Bukan Pengungsian
6
Nomor blok sensus
7
Nomor urut rumah tangga
8
Nama kepala rumah tangga
9
Alamat (nama jalan/gang, RT/RW/dusun)
2. Perdesaan
*) Coret yang tidak perlu
II. SUSUNAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
No.
[SEBUTKAN SIAPA SAJA YANG BIASANYA
TINGGAL DAN MAKAN DI RUMAH INI
(TULISKAN NAMA PANGGILAN SAJA)]
Hubungan
dengan kepala
rumah tangga
Jenis
Kelamin
1. Laki-laki
2. Perempuan
[Kode]
(1)
(2)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(3)
1
Nomor urut anggota rumah tangga pemberi keterangan
Nomor
urut
keluarga
[Kode]
(4)
Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar.
Cap Jari (Jempol Kiri)
Status
Perkawinan
Tanda Tangan
(.....................................................................)
Nama Lengkap
(5)
(6)
Hubungan
dengan
kepala
keluarga
[JIKA KEPALA KELUARGA
(KOLOM (7) = 1)]
[Kode]
[bln-tahun]
(7)
(8)
Kapan mulai berkeluarga
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Jumlah anggota rumah tangga
Kode Kolom (3)
1. Kepala rumah tangga 4. Menantu
7. Famili lain
2. Pasangan (Istri/suami) 5. Cucu
8. Pembantu
3. Anak
6. Orang tua/mertua 9. Lainnya
Kode Kolom (5)
1. Belum kawin
2. Kawin
3. Cerai hidup
4. Cerai mati
1.
2.
3.
4.
Kode Kolom (7)
Kepala keluarga
Pasangan (Istri/suami)
Anak
Lainnya
III. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
1.
Nomor urut anggota rumah tangga
2.
Nama lengkap:
a. Sebutkan nama panggilan:
ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι
b. Sebutkan nama kecil/depan:
ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι
c. Sebutkan nama baptis:
ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι
d. Sebutkan nama marga/fam/belakang:
ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι
3.
Pada bulan dan tahun berapa [NAMA]
dilahirkan?
(NAMA merujuk padaP.2.)
Bulan......................................................................................
Tidak tahu bulan.................................................................99
Tahun.....................................................................................
Tidak tahu tahun.............................................................9999
4.
Berapa umur [NAMA]?
................................................. Tahun
Dimanakah tempat lahir [NAMA]?
a. Provinsi/Negara*) : ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι
[*) CORET YANG TIDAK PERLU]
b. Kab/Kota*)
6.
Apakah suku bangsa Ayah kandung [NAMA]?
ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι
7.
Apakah suku bangsa Ibu kandung [NAMA]?
ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι
5.
8.
: ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι
JIKA UMUR KURANG DARI 5 TAHUN, MAKA WAWANCARA DENGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA INI SELESAI.
1. Tidak/blmpernah sekolah ¨P.10 3. Tidak bersekolah
Apakah status sekolah [NAMA]?
2. Masih bersekolah
lagi
1. Tidak punya ijazah SD
4. SMA/SMK/Sederajat
9. Apa ijazah/STTB tertinggi yang dimiliki [NAMA]? 2. SD/Sederajat
5. Akademi/Perguruan
3. SMP/Sederajat
Tinggi
JIKA UMUR KURANG DARI 10 TAHUN, MAKA WAWANCARA DENGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA INI SELESAI.
Kegiatan [NAMA] sebulan yang lalu:
a. Apakah bekerja atau berusaha untuk
1. Ya ¨ P.11
2. Tidak
a.
10.
memperoleh penghasilan?
b.
b. Apakah mempunyai pekerjaan tetap tetapi
1. Ya
2. Tidak ¨ P.13
sementara tidak bekerja?
Diisi Pengawas
a. Apa pekerjaan utama [NAMA] selama
..............................................................................................
11.
sebulan yang lalu?
..............................................................................................
[TULISKAN SELENGKAP-LENGKAPNYA]
12.
b. Apakah [NAMA] mempunyai pekerjaan
tambahan selama sebulan yang lalu?
c. Apa pekerjaan tambahan [NAMA] selama
sebulan yang lalu?
[TULISKAN SELENGKAP-LENGKAPNYA]
Berapa upah/gaji bersih atau penghasilan
berupa uang dan barang yang biasanya
diterima dalam sebulan dari seluruh sumber
penghasilan?
2. Tidak ¨ P.12
1. Ya
..............................................................................................
..............................................................................................
Rp.
..
2. Tidak ¨ P.16
--
13.
Apakah pernah tinggal di Timor Timur?
14.
Kapan pindah keluar dari Timor Timur?
15.
Di mana tempat tinggal di Indonesia pertama
kali setelah keluar dari Timor Timur?
[*) CORET YANG TIDAK PERLU]
a. Provinsi
: ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι
b. Kab/Kota*)
: ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι
a. Apakah pernah tinggal di pengungsian?
1. Ya
16.
1. Ya
Diisi Pengawas
[TULIS DALAM FORMAT TANGGAL-BULAN-TAHUN]
2. Tidak ¨ P.17
b. Berapa lama tinggal di pengungsian?
17.
Sudah berapa lama tinggal di rumah ini?
Tahun, dan Bulan
Tahun, dan Bulan
JIKA UMUR KURANG DARI 17 TAHUN, MAKA WAWANCARA DENGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA INI SELESAI.
18.
Apakah [NAMA] mempunyai Kartu Tanda
Penduduk (KTP)?
1. Ya, dapat ditunjukkan, tuliskan nomor KTP
........................................................................................
2. Ya, tidak dapat ditunjukkan
3. Tidak punya
19.
Siapa yang menerbitkan KTP tersebut?
1. PemKab/Kota setempat
2. Lainnya
IV. KETERANGAN PERUMAHAN
1.
Apa status penguasaan bangunan tempat tinggal yang
ditempati sekarang?
1.
2.
3.
4.
Milik sendiri
Kontrak
Sewa
Bebas sewa
milik orang lain
5. Bebas sewa milik orang
tua/sanak/saudara
6. Dinas
7. Pengungsian
8. Lainnya
[JIKA KODE 2 – 8, LANGSUNG KE P.4]
2
3.
a. Siapa pemilik bangunan tempat tinggal yang ditempati
sekarang? [TULIS NAMA DAN NO. URUT ART]
Nama...................................................................................
b. Apakah memiliki bukti kepemilikan tanah tempat tinggal
ini?
1. Ya
c. Apa jenis bukti kepemilikan tanah tempat tinggal ini?
1. Sertifikat Hak Milik (SHM) atas nama anggota rumah
tangga
2. Sertifikat Hak Milik (SHM) bukan atas nama anggota
rumah tangga
3. Sertifikat lain (SHGB, SHP, SSRS)
4. Lainnya (Girik, Akte Jual Beli Notaris/PPAT, dll)
Berapa luas tanah tersebut?
2. Tidak ¨P.3
..................................................... m2
4.
Apa jenis atap terluas?
1.
2.
3.
4.
5.
Apa jenis dinding terluas?
1. Tembok
2. Kayu
3. Bambu
4. Lainnya
6.
Apa jenis lantai terluas?
1. Marmer/keramik/granit
2. Tegel/teraso
3. Semen
4. Kayu
5. Tanah
6. Lainnya
7.
Berapa luas lantai rumah yang ditempati oleh rumah tangga
ini?
8.
9.
11.
5. Asbes
6. Ijuk/rumbia
7. Lainnya
..................................................... m2
a. Sumber air minum utama?
01. Air kemasan
Bermerk ¨P.9
02. Air isi ulang ¨P.9
03. Leding meteran ¨P.8.c
04. Leding eceran ¨P.9
05. Sumur bor/pompa
06. Sumur terlindung
b. [JIKA P.8.a = 05 s.d 09]
Jarak ke tempat penampungan limbah/kotoran/tinja
terdekat?
1. < 10 m
2. ≥ 10 m
3. Tidak tahu
c. Jika P.8.a = 03, 05 s.d 12
Penggunaan fasilitas air minum?
1. Sendiri
2. Bersama
3. Umum
4. Tidak ada
a. Cara memperoleh air minum?
1. Membeli
2. Tidak membeli
b. Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk memperoleh
air minum (pulang-pergi)?
10.
Beton
Genteng
Sirap
Seng
No.ART
07. Sumur tak terlindung
08. Mata air terlindung
09. Mata air tak terlindung
10. Air sungai
11. Air hujan
P.8.c
12. Lainnya
................................................. menit
a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar?
1. Sendiri
2. Bersama
3. Umum
4. Tidak ada ¨ P.10.c
b. Jenis kloset?
1. Leher angsa
2. Plengsengan
3. Cemplung/cubluk
4. Tidak pakai
c. Tempat pembuangan akhir tinja?
1.
2.
3.
4.
5. Pantai/tanah lapang/
kebun
6. Lainnya
Apa jenis sumber penerangan utama?
1. Listrik PLN
2. Listrik non PLN
3. Petromak/aladin
4. Pelita/sentir/obor
5. Lainnya
Tangki/SPAL
Kolam/sawah
Sungai/danau/laut
Lubang tanah
DITANYAKAN UNTUK SETIAP KEPALA KELUARGA
Keluarga No. 2
Keluarga No. 1
Nama kepala keluarga
12.
......................................
......................................
......................................
Jika = 2, ¨P.13
Jika = 2, ¨P.13
Jika = 2, ¨P.13
a. Apakah ada anggota keluargaini yang mempunyai
tempat tinggal lain?
1. Ya
2. Tidak
b. Apa status kepemilikan tempat tinggal tersebut?
1. Milik sendiri
5. Bebas sewa milik
2. Kontrak
orang tua/sanak saudara
3. Sewa
6. Dinas
4. Bebas sewa
7. Lainnya
milik orang lain
c. Di mana lokasi tempat tinggal tersebut?
i. Provinsi/Negara*)
ii. Kab/Kota*)
Keluarga No. 3
i. …………..…………..... i. ……………………….... i. ………………………....
ii. ……………………….... ii. ……………………….... ii. ………………………....
[*) CORET YANG TIDAK PERLU]
13.
14.
a. Apakah Anda pernah mendapatkan bantuan
pekerjaan?
1. Ya
2. Tidak
b. Apakah Anda pernah mendapatkan bantuan
pendidikan?
1. Ya
2. Tidak
c. Apakah Anda pernah mendapatkan bantuan
perumahan?
1. Ya
2. Tidak
Jika = 2, ¨Keluarga 2
Jika = 2, ¨Keluarga 3
Jika = 2, ¨Keluarga 4
a. Dari mana asal bantuan rumah tersebut?
1. Pemerintah
3. Lembaga internasional
2. Swasta dalam negeri 4. Lainnya
b. Apakah rumah bantuan tersebut ditempati sampai saat
ini?
1. Ya
2. Tidak
c. Apa saja alasan rumah bantuan tersebut tidak
ditempati?
i.
ii.
iii.
iv.
LOKASI JAUH/TERPENCIL
1. Ya
2 Tidak
AIR MINUM/CUCI SULIT
3. Ya
4. Tidak
SULIT CARI KERJA
5. Ya
6. Tidak
LAINNYA
7. Ya
8. Tidak
Sebutkan.........................................................
Jika = 1, ¨Keluarga 2
ii.
iii.
iv. ..........................
¨Keluarga 2
i.
Jika = 1, ¨Keluarga 3
ii.
iii.
iv. ..........................
¨Keluarga 3
i.
Jika = 1, ¨Keluarga 4
ii.
iii.
iv. ..........................
¨Keluarga 4
i.
DITANYAKAN UNTUK RUMAH TANGGA YANG TINGGAL DI PENGUNGSIAN
15.
Apakah bentuk fisik tempat tinggal pengungsian ini?
1. Rumah
2. Los/bangsal/barak
3. Tenda/bedeng
16.
Bagaimana kondisi bangunan tempat tinggal ini?
1. Baik
2. Rusak ringan
3. Rusak sedang
4. Rusak berat
17.
Apakah rumah tangga ini bersedia untuk dipindahkan ke
rumah di lokasi lain?
1. Ya
2. Tidak
18.
Apakah alasannya?
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Apakah Anda tahu ada orang yang pernah tinggal di Timor Timurdan meninggalkan Timor Timur mengungsi pada tahun 1999-2003? Jika ada,
siapa namanya?
Cek nama tersebut di daftar preprinted (PC1). Jika tidak ada, maka tuliskan ke daftar tambahan (DT).
V. CATATAN
Tanyakan kepada responden tentang bukti dokumen pendukung keberadaannya di Timor Timur :
Jika ada, tuliskan dokumen tersebut:
1.
.................................................................................................................................................................................................................................
2.
.................................................................................................................................................................................................................................
3.
.................................................................................................................................................................................................................................
4.
.................................................................................................................................................................................................................................
5.
.................................................................................................................................................................................................................................
6.
.................................................................................................................................................................................................................................
VI. KETERANGAN PETUGAS
Uraian
1. Nama
Pencacah
Pengawas
……………………………………………
……………………………………………
2. Kode Petugas
3. Jabatan
4. Tanggal
5. Tanda Tangan
1. Staf BPS Provinsi
2. Staf BPS Kab/Kota
Tanggal
3. KSK
4. Mitra
Bulan
1. Staf BPS Provinsi
2. Staf BPS Kab/Kota
Tanggal
3. KSK
4. Mitra
Bulan
REPUBLIK INDONESIA
VERIFIKASI HASIL SENSUS PENDUDUK 2010
UNTUK PENDUDUK ASAL TIMOR TIMUR 2013
KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA DAN PERUMAHAN
RAHASIA
I. KETERANGAN TEMPAT
1
Kabupaten/Kota*)
2
Kecamatan
3
Desa/Kelurahan*)
4
Klasifikasi desa/kelurahan
1. Perkotaan
5
Klasifikasi tempat tinggal
1. Pengungsian 2. Bukan Pengungsian
6
Nomor blok sensus
7
Nomor urut rumah tangga
8
Nama kepala rumah tangga
9
Alamat (nama jalan/gang, RT/RW/dusun)
2. Perdesaan
*) Coret yang tidak perlu
II. SUSUNAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
No.
[SEBUTKAN SIAPA SAJA YANG BIASANYA
TINGGAL DAN MAKAN DI RUMAH INI
(TULISKAN NAMA PANGGILAN SAJA)]
Hubungan
dengan kepala
rumah tangga
Jenis
Kelamin
1. Laki-laki
2. Perempuan
[Kode]
(1)
(2)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(3)
1
Nomor urut anggota rumah tangga pemberi keterangan
Nomor
urut
keluarga
[Kode]
(4)
Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar.
Cap Jari (Jempol Kiri)
Status
Perkawinan
Tanda Tangan
(.....................................................................)
Nama Lengkap
(5)
(6)
Hubungan
dengan
kepala
keluarga
[JIKA KEPALA KELUARGA
(KOLOM (7) = 1)]
[Kode]
[bln-tahun]
(7)
(8)
Kapan mulai berkeluarga
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Jumlah anggota rumah tangga
Kode Kolom (3)
1. Kepala rumah tangga 4. Menantu
7. Famili lain
2. Pasangan (Istri/suami) 5. Cucu
8. Pembantu
3. Anak
6. Orang tua/mertua 9. Lainnya
Kode Kolom (5)
1. Belum kawin
2. Kawin
3. Cerai hidup
4. Cerai mati
1.
2.
3.
4.
Kode Kolom (7)
Kepala keluarga
Pasangan (Istri/suami)
Anak
Lainnya
III. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
1.
Nomor urut anggota rumah tangga
2.
Nama lengkap:
a. Sebutkan nama panggilan:
ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι
b. Sebutkan nama kecil/depan:
ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι
c. Sebutkan nama baptis:
ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι
d. Sebutkan nama marga/fam/belakang:
ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι
3.
Pada bulan dan tahun berapa [NAMA]
dilahirkan?
(NAMA merujuk padaP.2.)
Bulan......................................................................................
Tidak tahu bulan.................................................................99
Tahun.....................................................................................
Tidak tahu tahun.............................................................9999
4.
Berapa umur [NAMA]?
................................................. Tahun
Dimanakah tempat lahir [NAMA]?
a. Provinsi/Negara*) : ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι
[*) CORET YANG TIDAK PERLU]
b. Kab/Kota*)
6.
Apakah suku bangsa Ayah kandung [NAMA]?
ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι
7.
Apakah suku bangsa Ibu kandung [NAMA]?
ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι
5.
8.
: ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι
JIKA UMUR KURANG DARI 5 TAHUN, MAKA WAWANCARA DENGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA INI SELESAI.
1. Tidak/blmpernah sekolah ¨P.10 3. Tidak bersekolah
Apakah status sekolah [NAMA]?
2. Masih bersekolah
lagi
1. Tidak punya ijazah SD
4. SMA/SMK/Sederajat
9. Apa ijazah/STTB tertinggi yang dimiliki [NAMA]? 2. SD/Sederajat
5. Akademi/Perguruan
3. SMP/Sederajat
Tinggi
JIKA UMUR KURANG DARI 10 TAHUN, MAKA WAWANCARA DENGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA INI SELESAI.
Kegiatan [NAMA] sebulan yang lalu:
a. Apakah bekerja atau berusaha untuk
1. Ya ¨ P.11
2. Tidak
a.
10.
memperoleh penghasilan?
b.
b. Apakah mempunyai pekerjaan tetap tetapi
1. Ya
2. Tidak ¨ P.13
sementara tidak bekerja?
Diisi Pengawas
a. Apa pekerjaan utama [NAMA] selama
..............................................................................................
11.
sebulan yang lalu?
..............................................................................................
[TULISKAN SELENGKAP-LENGKAPNYA]
12.
b. Apakah [NAMA] mempunyai pekerjaan
tambahan selama sebulan yang lalu?
c. Apa pekerjaan tambahan [NAMA] selama
sebulan yang lalu?
[TULISKAN SELENGKAP-LENGKAPNYA]
Berapa upah/gaji bersih atau penghasilan
berupa uang dan barang yang biasanya
diterima dalam sebulan dari seluruh sumber
penghasilan?
2. Tidak ¨ P.12
1. Ya
..............................................................................................
..............................................................................................
Rp.
..
2. Tidak ¨ P.16
--
13.
Apakah pernah tinggal di Timor Timur?
14.
Kapan pindah keluar dari Timor Timur?
15.
Di mana tempat tinggal di Indonesia pertama
kali setelah keluar dari Timor Timur?
[*) CORET YANG TIDAK PERLU]
a. Provinsi
: ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι
b. Kab/Kota*)
: ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι
a. Apakah pernah tinggal di pengungsian?
1. Ya
16.
1. Ya
Diisi Pengawas
[TULIS DALAM FORMAT TANGGAL-BULAN-TAHUN]
2. Tidak ¨ P.17
b. Berapa lama tinggal di pengungsian?
17.
Sudah berapa lama tinggal di rumah ini?
Tahun, dan Bulan
Tahun, dan Bulan
JIKA UMUR KURANG DARI 17 TAHUN, MAKA WAWANCARA DENGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA INI SELESAI.
18.
Apakah [NAMA] mempunyai Kartu Tanda
Penduduk (KTP)?
1. Ya, dapat ditunjukkan, tuliskan nomor KTP
........................................................................................
2. Ya, tidak dapat ditunjukkan
3. Tidak punya
19.
Siapa yang menerbitkan KTP tersebut?
1. PemKab/Kota setempat
2. Lainnya
IV. KETERANGAN PERUMAHAN
1.
Apa status penguasaan bangunan tempat tinggal yang
ditempati sekarang?
1.
2.
3.
4.
Milik sendiri
Kontrak
Sewa
Bebas sewa
milik orang lain
5. Bebas sewa milik orang
tua/sanak/saudara
6. Dinas
7. Pengungsian
8. Lainnya
[JIKA KODE 2 – 8, LANGSUNG KE P.4]
2
3.
a. Siapa pemilik bangunan tempat tinggal yang ditempati
sekarang? [TULIS NAMA DAN NO. URUT ART]
Nama...................................................................................
b. Apakah memiliki bukti kepemilikan tanah tempat tinggal
ini?
1. Ya
c. Apa jenis bukti kepemilikan tanah tempat tinggal ini?
1. Sertifikat Hak Milik (SHM) atas nama anggota rumah
tangga
2. Sertifikat Hak Milik (SHM) bukan atas nama anggota
rumah tangga
3. Sertifikat lain (SHGB, SHP, SSRS)
4. Lainnya (Girik, Akte Jual Beli Notaris/PPAT, dll)
Berapa luas tanah tersebut?
2. Tidak ¨P.3
..................................................... m2
4.
Apa jenis atap terluas?
1.
2.
3.
4.
5.
Apa jenis dinding terluas?
1. Tembok
2. Kayu
3. Bambu
4. Lainnya
6.
Apa jenis lantai terluas?
1. Marmer/keramik/granit
2. Tegel/teraso
3. Semen
4. Kayu
5. Tanah
6. Lainnya
7.
Berapa luas lantai rumah yang ditempati oleh rumah tangga
ini?
8.
9.
11.
5. Asbes
6. Ijuk/rumbia
7. Lainnya
..................................................... m2
a. Sumber air minum utama?
01. Air kemasan
Bermerk ¨P.9
02. Air isi ulang ¨P.9
03. Leding meteran ¨P.8.c
04. Leding eceran ¨P.9
05. Sumur bor/pompa
06. Sumur terlindung
b. [JIKA P.8.a = 05 s.d 09]
Jarak ke tempat penampungan limbah/kotoran/tinja
terdekat?
1. < 10 m
2. ≥ 10 m
3. Tidak tahu
c. Jika P.8.a = 03, 05 s.d 12
Penggunaan fasilitas air minum?
1. Sendiri
2. Bersama
3. Umum
4. Tidak ada
a. Cara memperoleh air minum?
1. Membeli
2. Tidak membeli
b. Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk memperoleh
air minum (pulang-pergi)?
10.
Beton
Genteng
Sirap
Seng
No.ART
07. Sumur tak terlindung
08. Mata air terlindung
09. Mata air tak terlindung
10. Air sungai
11. Air hujan
P.8.c
12. Lainnya
................................................. menit
a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar?
1. Sendiri
2. Bersama
3. Umum
4. Tidak ada ¨ P.10.c
b. Jenis kloset?
1. Leher angsa
2. Plengsengan
3. Cemplung/cubluk
4. Tidak pakai
c. Tempat pembuangan akhir tinja?
1.
2.
3.
4.
5. Pantai/tanah lapang/
kebun
6. Lainnya
Apa jenis sumber penerangan utama?
1. Listrik PLN
2. Listrik non PLN
3. Petromak/aladin
4. Pelita/sentir/obor
5. Lainnya
Tangki/SPAL
Kolam/sawah
Sungai/danau/laut
Lubang tanah
DITANYAKAN UNTUK SETIAP KEPALA KELUARGA
Keluarga No. 2
Keluarga No. 1
Nama kepala keluarga
12.
......................................
......................................
......................................
Jika = 2, ¨P.13
Jika = 2, ¨P.13
Jika = 2, ¨P.13
a. Apakah ada anggota keluargaini yang mempunyai
tempat tinggal lain?
1. Ya
2. Tidak
b. Apa status kepemilikan tempat tinggal tersebut?
1. Milik sendiri
5. Bebas sewa milik
2. Kontrak
orang tua/sanak saudara
3. Sewa
6. Dinas
4. Bebas sewa
7. Lainnya
milik orang lain
c. Di mana lokasi tempat tinggal tersebut?
i. Provinsi/Negara*)
ii. Kab/Kota*)
Keluarga No. 3
i. …………..…………..... i. ……………………….... i. ………………………....
ii. ……………………….... ii. ……………………….... ii. ………………………....
[*) CORET YANG TIDAK PERLU]
13.
14.
a. Apakah Anda pernah mendapatkan bantuan
pekerjaan?
1. Ya
2. Tidak
b. Apakah Anda pernah mendapatkan bantuan
pendidikan?
1. Ya
2. Tidak
c. Apakah Anda pernah mendapatkan bantuan
perumahan?
1. Ya
2. Tidak
Jika = 2, ¨Keluarga 2
Jika = 2, ¨Keluarga 3
Jika = 2, ¨Keluarga 4
a. Dari mana asal bantuan rumah tersebut?
1. Pemerintah
3. Lembaga internasional
2. Swasta dalam negeri 4. Lainnya
b. Apakah rumah bantuan tersebut ditempati sampai saat
ini?
1. Ya
2. Tidak
c. Apa saja alasan rumah bantuan tersebut tidak
ditempati?
i.
ii.
iii.
iv.
LOKASI JAUH/TERPENCIL
1. Ya
2 Tidak
AIR MINUM/CUCI SULIT
3. Ya
4. Tidak
SULIT CARI KERJA
5. Ya
6. Tidak
LAINNYA
7. Ya
8. Tidak
Sebutkan.........................................................
Jika = 1, ¨Keluarga 2
ii.
iii.
iv. ..........................
¨Keluarga 2
i.
Jika = 1, ¨Keluarga 3
ii.
iii.
iv. ..........................
¨Keluarga 3
i.
Jika = 1, ¨Keluarga 4
ii.
iii.
iv. ..........................
¨Keluarga 4
i.
DITANYAKAN UNTUK RUMAH TANGGA YANG TINGGAL DI PENGUNGSIAN
15.
Apakah bentuk fisik tempat tinggal pengungsian ini?
1. Rumah
2. Los/bangsal/barak
3. Tenda/bedeng
16.
Bagaimana kondisi bangunan tempat tinggal ini?
1. Baik
2. Rusak ringan
3. Rusak sedang
4. Rusak berat
17.
Apakah rumah tangga ini bersedia untuk dipindahkan ke
rumah di lokasi lain?
1. Ya
2. Tidak
18.
Apakah alasannya?
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Apakah Anda tahu ada orang yang pernah tinggal di Timor Timurdan meninggalkan Timor Timur mengungsi pada tahun 1999-2003? Jika ada,
siapa namanya?
Cek nama tersebut di daftar preprinted (PC1). Jika tidak ada, maka tuliskan ke daftar tambahan (DT).
V. CATATAN
Tanyakan kepada responden tentang bukti dokumen pendukung keberadaannya di Timor Timur :
Jika ada, tuliskan dokumen tersebut:
1.
.................................................................................................................................................................................................................................
2.
.................................................................................................................................................................................................................................
3.
.................................................................................................................................................................................................................................
4.
.................................................................................................................................................................................................................................
5.
.................................................................................................................................................................................................................................
6.
.................................................................................................................................................................................................................................
VI. KETERANGAN PETUGAS
Uraian
1. Nama
Pencacah
Pengawas
……………………………………………
……………………………………………
2. Kode Petugas
3. Jabatan
4. Tanggal
5. Tanda Tangan
1. Staf BPS Provinsi
2. Staf BPS Kab/Kota
Tanggal
3. KSK
4. Mitra
Bulan
1. Staf BPS Provinsi
2. Staf BPS Kab/Kota
Tanggal
3. KSK
4. Mitra
Bulan