ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS PATOLOGI DENGAN RETENSIO SISA PLASENTA PADA NY S UMUR 40 TAHUN P3A0 NIFAS 2 HARI DIRUANG TERATAI RSUD BANJARNEGARA - repository perpustakaan

  BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Teori Medis

  1. Masa Nifas

  a. Definisi Masa nifas adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat- alat kandungan kembali seperti prahamil. Lama masa nifas ini yaitu 6-8 minggu.

  Masa nifas ini dimulai sejak 1 jam setelah lahirnya plasenta sampai dengan 6 minggu setelah itu. ( Khumaira, M. 2012. h. 307) Masa nifas adalah masa yang dimulai setelah plasenta keluar dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan semula, masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu. ( Sulistyawati, A. 2009. h. 1) Dari beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa masa nifas merupakan masa yang dimulai sejak plasenta lahir sampai dengan 6 minggu dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti semula.

  b. Tujuan masa nifas Menurut Saleha, S. 2009. h. 4-5, tujuan dari pemberian asuhan kebidanan pada masa nifas adalah sebagai berikut:

  1) Menjaga kesehatan ibu dan bayinya, baik fisik maupun psikologis 2) Mendeteksi masalah, mengobati dan merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya

  3) Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi, KB, cara dan manfaat menyusui, imunisasi, serta perawatan bayi sehari-hari. 4) Memberikan pelayanan KB

  c. Tiga proses penting pada masa nifas 1) Pengecilan rahim atau involusi

  Pada masa nifas, secara alamiah rahim akan kembali mengecil perlahan-lahan kebentuknya semula, setelah 6 minggu beratnya sudah sekitar 40-60 gram, pada saat ini dianggap bahwa masa nifas sudah selesai, namun sebenarnya rahim akan kembali keposisinya yang normal dengan berat 30 gram dalam waktu 3 bulan setelah masa nifas. Selama masa pemulihan 3 bulan ini, bukan hanya rahim saja yang kembali normal, tetapi juga kondisi tubuh ibu secara keseluruhan.

  2) Kekentalan darah kembali normal Selama hamil, darah ibu relative lebih encer, karena cairan darah ibu banyak, sementara sel darahnya berkurang, apabila dilakukan pemeriksaan kadar hemoglobinnya akan tampak sedikit menurun dari angka normalnya sebesar 11- 12 gr%, jika hemoglobinnya terlalu pendek, maka bisa terjadi anemia atau kekurangan darah. Oleh karena itu, selama hamil ibu perlu diberi obat-obatan penambah darah, sehingga sel-sel darahnya bertambah dan konsentrasi darah atau hemoglobinnya normal atau tidak terlalu rendah. Setelah melahirkan, system sirkulasi darah ibu akan kembali seperti semula. Darah kembali mengental, dimana kadar perbandingan sel darah dan cairan darah kembali normal. Umumnya hal ini terjadi pada hari ke-3 sampai ke-15 pascapersalinan.

  3) Proses laktasi atau menyusui Proses ini timbul setelah plasenta lepas. Plasenta mengandung hormone penghambat prolaktin/ hormone plasenta, yang menghambat pembentukan ASI, setelah plasenta lepas hormone plasenta itu tidak dihasilkan lagi, sehingga terjadi produksi ASI. ASI keluar 2-3 hari setelah melahirkan, pada payudara sudah terbentuk kolostrum yang sangat baik untuk bayi, karena mengandung zat kaya gizi dan antibody pembunuh kuman. ( Saleha, S. 2009. h. 2-4) d. Tahapan masa nifas

  Menurut Sulistyawati, A. 2009. h. 5 masa nifas dibagi menjadi 3 tahap, yaitu puerperium dini, puerperium intermedial dan remote puerperium, perhatikan penjelasan berikut:

  1) Puerperium dini Puerperium dini merupakan masa kepulihan, yang dalam hal ini ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan, dalam agama islam dianggap bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari

  2) Puerperium intermedial Puerperium intermedial merupakan masa kepulihan menyeluruh alat-alat genitalia, yang lamanya sekitar 6-8 minggu

  3) Remote puerperium Remote puerperium merupakan masa yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna, terutama apabila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi. Waktu untuk sehat sempurna dapat berlangsung selama berminggu- minggu, bulan, bahkan tahun. e. Peran bidan pada masa nifas Peran bidan pada masa nifas adalah sebagai berikut:

  1) Memberi dukungan yang terus-menerus selama masa nifas yang baik dan sesuai dengan kebutuhan ibu agar mengurangi ketegangan fisik dan psikologis selama persalinan dan nifas

  2) Sebagai promotor hubungan yang erat antara ibu dan bayi secara fisik dan psikologis 3) Mengondisikan ibu untuk menyusui bayinya dengan cara meningkatkan rasa nyaman ( Saleha, S. 2009. h. 5) f. Proses adaptasi psikologis ibu masa nifas

  Setelah melahirkan, ibu mengalami perubahan fisik dan fisiologis yang juga mengakibatkan adanya beberapa perubahan dari psikisnya, sehingga reva rubin membagi periode ini menjadi 3 bagian, antara lain:

  1) Periode taking in

  a) Periode ini terjadi 1-2 hari setelah melahirkan. Ibu baru pada umumnya pasif dan ketergantungan pada orang lain, perhatiannya tertuju pada kekhawatiran akan tubuhnya b) Ia mungkin akan mengulang-ulang dan menceritakan pengalamannya waktu melahirkan.

  c) Tidur tanpa gangguan sangat penting untuk mengurangi gangguan kesehatan akibat kurang istirahat d) Peningkatan nutrisi dibutuhkan untuk mempercepat pemulihan dan penyembuhan luka, serta persiapan proses laktasi aktif

  2) Periode taking hold

  a) Periode ini berlangsung pada hari ke 2-4 postpartum

  b) Ibu menjadi perhatian pada kemampuannya menjadi orangtua yang sukses dan meningkatkan tanggungjawab terhadap bayi c) Ibu berkonsentrasi pada pengontrolan fungsi tubuhnya,

  BAB, BAK, serta kekuatan dan ketahanan tubuhnya

  d) Ibu berusaha keras untuk menguasai ketrampilan perawatan bayi, misalnya menggendong, memandikan, memasang popok dan sebagainya

  e) Pada masa ini, ibu biasanya sensitive dan merasa tidak mahir dalam melakukan hal-hal tersebut f) Pada tahap ini, bidan harus tanggap terhadap kemungkinan perubahan yang terjadi g) Tahap ini merupakan waktu yang tepat bagi bidan untuk melakukan bimbingan cara perawatan bayi, namun harus selalu diperhatikan tehnik bimbingannya, jangan sampai menyinggung perasaan dan membuat perasaan ibu tidak nyaman karena ia sangat sensitive. 3) Periode Letting Go

  a) Periode ini biasanya terjadi setelah ibu pulang kerumah, periode ini pun sangat berpengaruh terhadap waktu dan perhatian yang diberikan oleh keluarga b) Ibu mengambil tanggungjawab terhadap perawatan bayi dan ia harus beradaptasi dengan segala kebutuhan bayi yang sangat tergantung padanya. Hal ini menyebabkan berkurangnya hak ibu, kebebasan dan hubungan sosial c) Depresi postpartum umumnya terjadi pada periode ini. ( Sulistyawati, A. 2009. h. 87-89)

  g. Program dan kebijakan teknis masa nifas Kunjungan masa nifas dilakukan paling sedikit empat kali. Kunjungan ini bertujuan untuk menilai status ibu dan bayi baru lahir juga untuk mencegah, mendeteksi, serta menangani masalah-masalah yang terjadi.

  1) 6-8 jam setelah persalinan Pada kunjungan pertama ini, yang perlu bidan kaji antara lain:

  a) Mencegah terjadinya perdarahan pada masa nifas

  b) Mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan dan memberi rujukan bila perdarahan berlanjut c) Memberikan konseling kepada ibu atau salah satu anggota keluarga mengenai bagaimana mencegah perdarahan masa nifas

  d) Pemberian ASI pada masa awal menjadi ibu

  e) Mengajarkan cara mempererat hubungan antara ibu dan bayi baru lahir f) Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermia 2) Enam hari setelah persalinan

  Pada kunjungan kedua ini, yang perlu bidan kaji antara lain:

  a) Memastikan involusi uteri berjalan normal, uterus berkontraksi, fundus dibawah umbilicus, tidak ada perdarahan abnormal, tidak ada bau

  b) Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi, atau kelainan pasca melahirkan c) Memastikan ibu mendapat cukup makanan, cairan dan istirahat d) Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak ada tanda-tanda penyulit e) Memberikan konseling kepada ibu mengenai asuhan pada bayi, cara merawat tali pusat dan bagaimana menjaga bayi agar tetap hangat. 3) Dua minggu setelah persalinan

  Pada kunjungan ketiga ini, pengkajian sama seperti pada kunjungan enam hari setelah persalinan.

  4) Enam minggu setelah persalinan Pada kunjungan keempat, yang perlu bidan kaji antara lain:

  a) Menayakan pada ibu tentang penyulit-penyulit yang dialami ibu atau bayinya b) Memberikan konseling untuk KB secara dini. (Saleha, S.

  2009. h. 6-7) h. Penyuluhan masa nifas Disetiap kali pertemuan atau kunjungan ibu nifas, bidan harus selalu memasukkan kegiatan penyuluhan dalam perencanaan asuhan dengan pokok- pokok bahasan sebagai berikut:

  1) Gizi 2) Suplemen zat besi dan vitamin A 3) Kebersihan diri dan bayi 4) Istirahat dan tidur 5) Pemberian ASI 6) Latihan/ senam nifas 7) Hubungan seksual 8) KB 9) Tanda-tanda bahaya masa nifas. ( Sulistyawati, A. 2009. h.

  170) i. Perdarahan pada masa nifas

  Penyabab perdarahan dalam masa nifas adalah sebagai berikut: 1) Sisa plasenta dan polip plasenta

  Sisa plasenta dalam nifas menyebabkan perdarahan dan infeksi. Perdarahan yang banyak dalam nifas hampir selalu disebabkan oleh sisa plasenta, jika pada pemeriksaan plasenta ternyata jaringan plasenta tidak lengkap, maka harus dilakukan eksplorasi dari cavum uteri. Potongan-potongan plasenta yang ketinggalan tanpa diketahui biasanya menimbulkan perdarahan postpartum lambat.

  2) Endometritis puerperalis Pada infeksi yang disebabkan kuman pathogen, radang terbatas pada endometrium. Jaringan desidua bersama-sama dengan bekuan darah menjadi nekrosis dan mengeluarkan getah berbau yang terdiri atas keping-keping nekrosis serta cairan, pada batas antara daerah yang meradang dan daerah sehat terdapat lapisan yang banyak terdapat leukosit-leukosit. Perdarahan biasanya tidak banyak, pengobatannya diberi obat antibiotic.

  3) Perdarahan oleh sebab-sebab fungsional Perdarahan oleh sebab-sebab fungsional antara lain sebagai berikut:

  a) Perdarahan Karena hyperplasia glandularis, karena berhubungan dengan siklus anovulatorius dalam nifas b) Perubahan dinding pembuluh darah, pada golongan ini tidak ditemukan sisa plasenta, endometritis, ataupun luka

  4) Perdarahan karena luka Kadang-kadang robekan serviks atau robekan rahim tidak didiagnosis sewaktu persalinan, karena perdarahan pada waktu itu tidak menonjol. Beberapa hari setelah postpartum dapat terjadi perdarahan yang banyak. (Saleha, S. 2009. h. 100-101)

  2. Retensio sisa plasenta

  a. Definisi 1) Retensio sisa plasenta adalah sebagian plasenta yang masih tertinggal. ( Manuaba. 2010. h. 413) 2) Sisa plasenta merupakan potongan-potongan plasenta yang tertinggal tanpa diketahui, biasanya menimbulkan perdarahan postpartum lambat. ( Saleha, S. 2009. h. 100) Dari beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa retensio sisa plasenta merupakan sebagian plasenta yang masih tertinggal tanpa diketahui sebelumnya, yang akan menimbulkan perdarahan pada masa nifas.

  b. Etiologi Menurut Manuaba. 2007. h. 820 faktor penyebab dari retensio sisa plasenta adalah:

  1) Terdapat sisa membrane sehingga mengganggu kontraksi dan retraksi untuk menutup pembuluh darah ditempat implantasinya

  2) Terdapat polip plasenta 3) Perdarahan karena terjadi degenerasi khoriokarsinoma 4) Perdarahan yang bersumber dari perlukaan yang terbuka kembali 5) Infeksi pada pelepasan implantasi plasenta

  c. Faktor Predisposisi Faktor predisposisi dari retensio sisa plasenta adalah:

  1) Grandemultipara Pada ibu yang mengalami grandemultipara mempunyai resiko tinggi karena semakin banyaknya riwayat kehamilan dan persalinan yang dialami ibu, sehingga ibu mengalami lemahnya otot rahim yang menyebabkan kontraksi uterus dan pelepasan plasenta dan sisa plasenta. ( Widiastuti, P. 2004. h. 58)

  2) Partus lama Pada partus lama uterus dalam kondisi yang sangat lelah, sehingga otot-otot rahim tidak mampu melakukan kontraksi segera setelah plasenta lahir.(

  Kasdu, D. 2005. h. 19) 3) Partus presipitatus

  Partus presipitatus terjadi karena kontraksi yang sangat kuat pada saat proses persalinan atau terjadi karena tahanan jalan lahir yang rendah sehingga menyebabkan hipotonus uterus dengan resiko retensio sisa plasenta. (Benson C Ralph, Pernoll L Martin. 2009. h. 220)

  4) Penanganan manajemen kala III yang kurang benar Kesalahan pada manajemen kala III yaitu mencoba mempercepat kala III dan melakukan dorongan dan pemijatan uterus sehingga mengganggu mekanisme fisiologis pelepasan plasenta dan dapat menyebabkan pemisahan sebagian plasenta yang mengakibatkan perdarahan. ( Oxorn H, Forte R William.

  2010. h. 414) 5) Riwayat operasi SC

  Riwayat persalinan dengan operasi caesar, dapat menyebabkan cacat atau jaringan parut pada miometrium, sehingga mempengaruhi implantasi dan perlekatan plasenta yang menyebabkan retensio sisa plasenta. ( Danuatmaja B, Meiliasari M. 2007. h. 153)

  6) Riwayat hamil dengan anemia Pada ibu yang mengalami anemia selama hamil, mempunyai resiko cukup besar terjadinya perdarahan postpartum, karena pada anemia menyebabkan penurunan sel darah merah atau penurunan konsentrasi hemoglobin didalam sirkulasi darah, sehingga mengakibatkan tonus uterus terhambat untuk berkontraksi dan juga berpengaruh terhadap pelepasan plasenta dan sisa plasenta. ( Widiastuti, P. 2004. h. 58)

  c. Patofisiologi Proses kala III didahului dengan tahap pelepasan plasenta yang akan ditandai oleh perdarahan pervaginam, pada retensio plasenta, sepanjang plasenta belum lepas maka tidak akan menimbulkan perdarahan. Sebagian plasenta yang sudah lepas dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak dan harus diantisipasi dengan segera melakukan placenta manual, meskipun kala uri belum lewat setengah jam.

  Sisa plasenta bisa diduga karena kala uri berlangsung tidak lancar, atau setelah melakukan plasenta manual menemukan adanya kotiledon yang tidak lengkap pada saat melakukan pemeriksaan plasenta dan masih ada perdarahan dari ostium uteri eksternum. ( Prawirohardjo. 2008. h. 527) Lepasnya plasenta tidak terjadi bersamaan sehingga sebagian masih melekat pada tempat implantasinya, sehingga menyebabkan terganggunya retraksi dan kontraksi otot uterus, yang menyebabkan sebagian pembuluh darah tetap terbuka serta menimbulkan perdarahan. Pembentukan epitel akan terganggu sehingga menimbulkan perdarahan yang berkepanjangan. (Manuaba. 2007. h. 811) Dari beberapa pendapat diatas dapat disimpulkan bahwa patofisiologi retensio sisa plasenta terjadi karena kala uri berlangsung tidak lancar, disebabkan sebagian plasenta masih melekat pada tempat implantasinya yang menyebabkan terganggunya kontraksi otot uterus dan menimbulkan perdarahan.

  d. Tanda dan gejala Tanda dan gejala klinis retensio sisa plasenta menurut Manuaba. 2010. h. 413, antara lain: 1) Terdapat subinvolusi uteri 2) Terjadi perdarahan sedikit yang berkepanjangan 3) Tiba-tiba terjadi perdarahan yang banyak, setelah berhenti beberapa waktu 4) Perasaan tidak nyaman diperut bagian bawah 5) Penurunan tinggi fundus uteri terlambat walaupun uterus berkontraksi.

  e. Pemeriksaan penunjang 1) Golongan darah menentukan Rh, ABO dan pencocokan silang 2) Jumlah darah lengkap menunjukkan penurunan Hb/ Ht dan peningkatan jumlah sel darah putih 3) Kultur uterus dan vagina mengesampingkan infeksi postpartum 4) Urinalitas: memastikan kerusakan kandung kemih 5) Ultrasonografi: untuk menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan. ( Mitayani. 2009. h. 141) f. Penatalaksanaan medis

  Prinsip penatalaksanaan untuk pasien dengan perdarahan pasca persalinan karena retensio sisa plasenta, yaitu: 1) Berikan antibotika yaitu ampisilin dengan dosis awal 1 g IV dilanjutkan 3x1 g oral dikombinasikan dengan metronidazol 1 g supositoria dilanjtkan 3x500 mg oral. ( Nugroho, T. 2010. h. 164)

  2) Tentukan adanya syok atau tidak, bila dijumpai adanya syok maka segera diberikan cairan infuse kristaloid, control perdarahan dan pemberian O . ( Achadiat, Chrisdiono M.

  2

  2010. h. 46) 3) Melakukan evakuasi sisa plasenta dengan dilatasi dan kuretase ( Nugroho, T. 2010. h. 164) 4) Periksa kadar Hb apabila Hb < 8 g/ dL berikan tranfusi darah, apabila kadar Hb > 8 g / dL berikan sulfas ferosus 600 mg/ hari selama 10 hari. ( Nugroho, T. 2010. h. 164)

  5) Seorang bidan memberikan penanganan pada ibu nifas dengan retensio sisa plasenta sesuai dengan wewenangnya adalah:

  a) Memperkirakan dengan tepat volume darah yang hilang dari traktus genetalia setelah kelahiran b) Melakukan manajemen kala III dengan benar sehingga mengurangi jumlah perdarahan dalam persalinan serta anemia

  c) Pemberian oksitosin segera setelah bayi lahir, gunanya untuk mencegah perdarahan setelah bayi lahir yaitu dengan pemberian 10 unit IM, 5 unit IV bolus atau 10-20 unit per liter IV drip pada 500 cc RL.

  d) Melakukan eksplorasi untuk menentukan jaringan sisa plasenta yang tertinggal e) Melakukan kompresi bimanual pada uterus dan memberikan oksitosin f) Mengenali dan menindaklanjuti wanita yang beresiko tinggi perdarahan postpartum g) Melakukan pencegahan dan pengobatan terjadinya anemia h) Melakukan rujukan ke rumah sakit i) Melakukan penyuluhan kepada masyarakat mengenai seriusnya masalah perdarahan postpartum, perlunya rujukan yang tepat dan faktor-faktor resiko yang paling sering menyebabkan perdarahan postpartum j) Memberikan pelayanan keluarga berencana untuk wanita yang beresiko tinggi mengalami perdarahan postpartum k) Melakukan supervise terhadap dukun beranak, hilangkan kebiasaan setempat yang dapat meningkatkan resiko perdarahan postpartum dan didiklah mereka mengenai perlunya rujukan yang tepat dalam kasus perdarahan postpartum. ( Widiastuti, P. 2004. h. 132)

  B. Tinjauan Teori Asuhan Kebidanan

  1. Tinjauan manajemen 7 langkah varney

  a. Pengkajian Menyelidiki dengan cara memperoleh semua data yang dibutuhkan untuk melengkapi evaluasi ibu atau bayi baru lahir.

  b. Interpretasi data dasar Membuat sebuah identifikasi masalah atau diagnosis dan kebutuhan perawatan kesehatan yang akurat berdasarkan perbaikan interpretasi data yang benar c. Merumuskan diagnose/ masalah potensial Mengantisipasi masalah atau diagnosis yang akan terjadi lainnya, yang dapat menjadi tujuan yang diharapkan, karena telah ada masalah atau diagnosis yang teridentifikasi

  d. Mengidentifikasi dan menetapkan kebutuhan yang memerlukan penanganan segera Mengevaluasi kebutuhan akan intervensi dan konsultasi bidan atau dokter yang dibutuhkan dengan segera, serta manajemen kolaborasi dengan anggota tim tenaga kesehatan lain, sesuai dengan kondisi yang diperlihatkan oleh ibu dan bayi yang baru lahir.

  e. Merencanakan asuhan kebidanan Mengembangkan sebuah rencana perawatan kesehatan yang menyeluruh, didukung oleh penjelasan rasional yang valid, yang mendasari keputusan yang dibuat dan didasarkan pada langkah-langkah sebelumya.

  f. Pelaksanaan asuhan kebidanan Mengemban tanggung jawab terhadap pelaksanaan rencana perawatan yang efisien dan aman g. Evaluasi

  Mengevaluasi keefektifan perawatan kesehatan yang diberikan, mengolah kembali dengan tepat setiap aspek perawatan yang belum efektif melalui pelaksanaan diatas. ( Varney.2007. h. 26-27)

  2. Tinjauan Teori Asuhan Kebidanan Ibu nifas patologi dengan Retensio Sisa Plasenta Manajemen asuhan kebidanan diterapkan dalam 7 langkah varney yang terdiri dari pengkajian, Interpretasi data dasar, merumuskan diagnose/ masalah potensial, mengidentifikasi dan menetapkan kebutuhan yang memerlukan penanganan segara, merencanakan asuhan kebidanan, pelaksanaan asuhan kebidanan, evaluasi

  a. 7 langkah Varney 1) Pengkajian

  Pada langkah pertama ini, semua informasi yang akurat dan lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien telah dikumpulkan. Untuk memperoleh data, dilakukan melalui anamnesa. Anamnesa adalah pengkajian dalam rangka mendapatkan data tentang pasien melalui pengajuan pertanyaan- pertanyaan. ( Sulistyawati, A. 2009. h. 110-111)

  a) Data subyektif (1) Identitas klien

  (a) Nama Identitas dimulai dengan nama pasien, yang harus jelas dan lengkap: nama depan, nama tengah (bila ada), nama keluarga, dan nama panggilan akrabnya. (Matondang, S. 2009. h.5)

  (b) Umur Umur menentukan klien termasuk kedalam faktor resiko atau tidak, jika usia ibu pada saat hamil dan melahirkan kurang dari 20 tahun dan lebih dari 35 tahun, akan lebih besar kemungkinannya mengalami perdarahan daripada wanita yang hamil dan melahirkannya pada saat umurnya sudah matang untuk untuk bereproduksi. ( Manuaba. 2007. h. 43)

  (c) Agama Data tentang agama juga memantapkan identitas, disamping itu perilaku seseorang tentang kesehatan dan penyakit sering berhubungan dengan agama. ( Matondang, S. 2009. h. 6)

  (d) Suku bangsa Kebiasaan, kepercayaan dan tradisi dapat menunjang namun tidak jarang dapat menghambat perilaku hidup sehat. Beberapa penyakit juga mempunyai predileksi rasial tertentu. ( Matondang, S. 2009. h. 6)

  (e) Pendidikan Pendidikan pasien ditanyakan untuk mengetahui tingkat intelektual, dimana tingkat pendidikan mempengaruhi sikap dan perilaku kesehatan seseorang dan untuk menyesuaikan cara berkomunikasi yang baik dengan pasien sesuai dengan tingkat pendidikannya. ( Sulistyawati, A. 2009. h.

  22) (f) Pekerjaan

  Pekerjaan pasien ditanyakan untuk mengetahui ada atau tidak pengaruh pekerjaan terhadap permasalahan pasien. ( Sulistyawati, A.

  2009. h. 22) (g) Alamat

  Tempat tinggal pasien harus dituliskan dengan jelas dan lengkap, dengan nomor rumah, nama jalan RT/ RW, kelurahan dan kecamatannya, serta bila ada nomor telponnya. Kejelasan alamat keluarga ini amat diperlukan agar sewaktu-waktu dapat dihubungi, apabila pasien memerlukan kunjungan rumah karena tidak kontrol. (Matondang, S. 2009. h. 6)

  (2) Keluhan utama Ibu nifas patologi dengan retensio sisa plasenta memiliki keluhan utama yaitu terjadi perdarahan berkepanjangan, terjadi perdarahan yang cukup banyak dan perasaan tidak nyaman diperut bagian bawah. (Manuaba. 2010. h. 418)

  (3) Riwayat kesehatan (a) Riwayat kesehatan dahulu

  (i) Riwayat kehamilan dengan anemia Pada ibu yang mengalami anemia selama hamil, mempunyai resiko cukup besar terjadinya perdarahan postpartum, karena pada anemia menyebabkan penurunan sel darah merah atau penurunan konsentrasi hemoglobin didalam sirkulasi darah, sehingga mengakibatkan tonus uterus terhambat untuk berkontraksi dan berpengaruh juga terhadap pelepasan plasenta dan sisa plasenta. ( Widyastuti, P. 2004. h. 58) (ii) Riwayat operasi SC Persalinan SC mengakibatkan otot uterus dipaksa untuk segera mengeluarkan buah kehamilan dengan segera sehingga pada paca persalinan menjadi lelah dan lemah untuk berkontraksi. ( Kasdu, D. 2005. h. 19)

  (b) Riwayat kesehatan sekarang (i) Riwayat kehamilan dengan anemia

  Pada ibu yang mengalami anemia selama hamil, mempunyai resiko cukup besar terjadinya perdarahan postpartum, karena pada anemia menyebabkan penurunan sel darah merah atau penurunan konsentrasi hemoglobin didalam sirkulasi darah, sehingga mengakibatkan tonus uterus terhambat untuk berkontraksi dan berpengaruh juga terhadap pelepasan plasenta dan sisa plasenta. ( Widyastuti, P. 2004. h. 58) (ii) Riwayat operasi SC Persalinan SC mengakibatkan otot uterus dipaksa untuk segera mengeluarkan buah kehamilan dengan segera sehingga pada paca persalinan menjadi lelah dan lemah untuk berkontraksi. ( Kasdu, D. 2005. h. 19) (iii) Partus lama

  Pada partus lama uterus dalam kondisi yang sangat lelah, sehingga otot-otot rahim tidak mampu melakukan kontraksi segera setelah plasenta lahir. ( Kasdu, D. 2005. h. 19) (iv) Partus presipitatus

  Partus presipitatus terjadi karena kontraksi yang sangat kuat pada saat proses persalinan atau terjadi karena tahanan jalan lahir yang rendah sehingga menyebabkan hipotonus uterus postpartum dengan resiko perdarahan. (Benson C Ralph, Pernoll L Martin. 2009. h. 220) (c) Riwayat kesehatan keluarga Riwayat kesehatan keluarga dikaji untuk mengetahui riwayat penyakit yang pernah diderita keluarga, sehingga mempunyai resiko penularan. ( Sulistyawati, A. 2009. h. 18)

  (4) Riwayat obstetric (a) Menstruasi

  Beberapa data yang harus bidan peroleh dari riwayat menstruasi, antara lain: (i) Menarche

  Menarche adalah usia pertama kali mengalami menstruasi, pada wanita Indonesia, umumnya sekitar 12-18 tahun. ( Sinsin, I. 2008. h. 2) (ii) Lamanya

  Lamanya waktu haid normalnya 3-7 hari. ( Sinsin, I. 2008. h. 5) (iii) Siklus

  Siklus menstruasi adalah jarak antara menstruasi yang dialami dengan menstruasi berikutnya dalam hitungan hari, biasanya sekitar 21-35 hari. ( Sinsin, I. 2008. h. 5)

  (iv) Volume Volume darah dalam keadaan normal sekitar 50 cc, karena dibatasi oleh vasokontriksi art. spiralis dan mulainya proses epitelialisasi.

  Perdarahan menstruasi hari kedua dan ketiga pada umumnya banyak, dan semakin berkurang sehingga berhenti pada hari ke tujuh. ( Manuaba. 2007. h.

  84) (v) Keluhan

  Beberapa wanita menyampaikan keluhan yang dirasakan ketika mengalami menstruasi seperti kram ringan pada perut. ( Sulistyawati, A.

  2009. h. 11) (b) Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu

  Pada ibu nifas dengan retensio sisa plasenta mempunyai riwayat hamil dengan anemia, grandemultipara, riwayat perdarahan postpartum berulang. (Manuaba. 2007. h. 811)

  (c) Riwayat persalinan sekarang Pada ibu nifas dengan retensio sisa plasenta mengalami perdarahan segera setelah bayi lahir, jumlah perdarahan lebih dari 500cc, terdapat sisa membrane dalam uterus, terjadi perdarahan sedikit yang berkepanjangan. (Manuaba. 2007. h. 811-812)

  (5) Riwayat perkawinan Hal ini penting untuk bidan kaji karena dari data inilah bidan akan mendapatkan gambaran mengenai suasana rumah tangga pasangan. ( Sulistyawati, A. 2009.

  h. 114) (6) Riwat KB

  Meskipun pemakaian alat kontrasepsi masih lama, namun tidak ada salahnya jika bidan mengkajinya lebih awal agar pasien mendapatkan informasi sebanyak mungkin mengenai pilihan beberapa alat kontrasepsi. Bidan juga dapat memberikan penjelasan mengenai alat kontrasepsi tertentu yang sesuai dengan kondisi dan keinginan pasien. ( Sulistyawati, A. 2009. h. 120)

  (7) Pola kebutuhan sehari-hari (a) Nutrisi

  Ibu nifas harus memperhatikan asupan makanan yang dikonsumsinya tujuannya untuk mempertahankan tubuh terhadap infeksi, mencegah konstipasi dan untuk memulai proses pemberian ASI eksklusif. Asupan kalori perhari ditingkatkan sampai 2700 kalori, asupan cairan perhari ditingkatkan sampai 3000 ml dan susu

  1000 ml, suplemen zat besi dapat diberikan kepada ibu nifas selama 4 minggu pertama setelah kelahiran. ( Bahiyatun. 2009. h. 68) (b) Pola istirahat

  Istirahat sangat diperlukan oleh ibu postpartum, oleh karena itu, bidan perlu menggali informasi mengenai kebiasaan istirahat pada ibu supaya bidan mengetahui hambatan yang mungkin muncul jika bidan mendapatkan data yang senjang tentang pemenuhan kebutuhan istirahat. ( Sulistyawati, A. 2009. h. 116)

  (c) Aktivitas sehari-hari Bidan perlu mengkaji aktivitas sehari-hari pasien karena data ini memberikan gambaran kepada bidan tentang seberapa berat aktivitas yang biasa dilakukan pasien dirumah, jika kegiatan pasien terlalu berat sampai dikhawatirkan dapat menimbulkan kesulitan postpartum, maka bidan akan memberikan peringatan seawal mungkin pada pasien untuk membatasi dahulu kegiatannya sampai ia sehat dan pulih kembali. (Sulistyawati, A. 2009. h. 116)

  (d) Personal hygiene Data ini perlu bidan gali karena hal tersebut akan mempengaruhi kesehatan pasien dan bayinya, jika pasien mempunyai kebiasaan yang kurang baik dalam perawatan kebersihan dirinya, maka bidan harus dapat memberikan bimbingan cara perawatan kebersihan diri sedini mungkin. ( Sulistyawati, A. 2009.

  h. 116) (e) Aktivitas seksual

  Walaupun hal ini merupakan hal yang cukup privasi bagi pasien, namun bidan harus menggali data dari kebiasaan ini karena ada beberapa kasus keluhan dalam aktivitas seksual yang cukup mengganggu pasien. ( Sulistyawati, A. 2009.

  h. 118)

  (8) Keadaan lingkungan Keadaan lingkungan yang buruk dan terdapat parasit, mempengaruhi status kesehatan pasien. ( Sulistyawati, A. 2009. h. 118)

  (9) Adat-istiadat setempat yang berkaitan dengan masa nifas Untuk mendapatkan data ini, bidan sangat perlu untuk melakukan pendekatan terhadap keluarga pasien, terutama orangtua. Hal penting yang biasanya mereka anut kaitannya dengan masa nifas adalah menu makan untuk ibu nifas, misalnya ibu nifas harus pantang makanan yang berasal dari daging, ikan, telur dan gorengan-gorengan karena dipercaya akan menghambat penyembuhan luka persalinan dan makanan ini akan membuat ASI menjadi lebih amis.

  Adat ini akan sangat merugikan pasien karena justru pemulihan kesehatannya akan terhambat dengan banyaknya jenis makanan yang harus ia pantang maka akan mengurangi juga nafsu makannya sehingga asupan makanan yang seharusnya lebih banyak dari biasanya malah semakin berkurang. (Sulistyawati, A. 2009. H. 121)

  b) Data obyektif (1) Keadaan umum

  Pada ibu nifas dengan retensio sisa plasenta keadaan umumnya rendah ( Manuaba. 2004. h. 107)

  (2) Kesadaran Untuk mendapatkan gambaran tentang kesadaran pasien kita dapat melakukan pengkajian tingkat kesadaran mulai keadaan composmentis (kesadaran maksimal) sampai koma (pasien dalam keadaan tidak sadar). ( Sulistyawati, A. 2009. h. 122)

  (3) Tanda vital (a) Tekanan darah

  Pada ibu nifas dengan retensio sisa plasenta tekanan darahnya rendah hal ini terjadi karena perdarahan banyak dan mungkin ada tanda-tanda syok. ( Maryunani, A. 2009. h. 108) Tekanan darah sistolik kurang dari 90 mmHg. ( Maryunani,

  A. 2009. h. 103) (b) Suhu

  Pada ibu nifas dengan retensio sisa plasenta, sisa plasenta menyebabkan infeksi masa nifas sehingga terjadi kenaikan suhu sampai 38 C yang terjadi sesudah 24 jam pasca persalinan selama 10 hari. ( Sastrawinta, S. 2005. h. 187)

  (c) Nadi Pada ibu nifas dengan retensio sisa plasenta, denyut nadi cepat dan kecil. ( Maryunani, A. 2009. h. 108) Nadi lebih dari 100 kali per menit. ( Maryunani, A. 2009. h. 103)

  (d) Respirasi Pada ibu nifas dengan retensio sisa plasenta mengalami peningkatan frekuensi pernapasan. ( Mitayani. 2009. h. 143)

  (4) Berat badan Pada ibu nifas dengan retensio sisa plasenta kehilangan berat badan 1% atau lebih karena 1 ml darah beratnya 1 gram. ( Maryunani, A. 2009. h. 102) (5) LILA

  Cara untuk menentukan status gizi, dengan cara mengukur lingkaran lengan kiri atas pada bagian tengah antara ujung bahu dan ujung siku. Pada wanita usia subur LILA kurang dari 23,5 cm mengindikasikan resiko kurang energy kronis. ( Sandjaja. 2009. h. 138)

  (6) Status present (a) Kulit kepala: untuk mengetahui keadaan kulit kepala ibu bersih atau tidak, berketombe atau tidak

  (b) Rambut: untuk mengetahui warna rambut, rambut rontok atau tidak (c) Muka: Pada ibu nifas dengan retensio sisa plasenta muka tampak pucat. ( Maryunani, A. 2009. h. 108)

  (d) Mata: Pada ibu nifas dengan retensio sisa plasenta konjungtiva tampak pucat, karena terjadi anemia yang menyebabkan penurunan sel darah merah atau penurunan konsentrasi hemoglobin didalam sirkulasi darah. (Varney.2007. h.623)

  (e) Mulut: Pada ibu nifas dengan retensio sisa plasenta bibir tampak pucat dan terdapat luka pada lidah karena terjadi anemia yang menyebabkan penurunan sel darah merah atau penurunan konsentrasi hemoglobin didalam sirkulasi darah. (Varney.

  2007. h.623) (f) Telinga: untuk mengetahui kesimetrisan telinga, ada serumen atau tidak, ada benjolan atau tidak, ada tanda infeksi atau tidak.

  (g) Hidung: untuk mengetahui hidung bersih atau tidak, ada benjolan atau tidak.

  (h) Leher: untuk mengetahui adakah pembesaran kelenjar limfe atau tidak, kelenjar tyroid dan pembesaran vena jugularis (i) Dada dan axila: untuk mengetahui mamae simetris atau tidak, ada benjolan pada mamae atau tidak dan ada retraksi dinding dada atau tidak. (j) Ekstremitas: pada ibu nifas dengan retensio sisa plasenta mengalami kulit pucat dan kuku pucat. (Varney. 2007. h. 623)

  (7) Status obstretikus: (a) Pada ibu nifas dengan retensio sisa plasenta muka tampak pucat.

  ( Maryunani, A. 2009. h. 108) (b) Abdomen: Tinggi fundus uteri diatas pusat, uterus lembek.

  ( Maryunani, A. 2009. h. 109) (c) Genetalia: lochea rubra ( Manuaba. 2007. h. 810)

  (8) Pemeriksaan penunjang: (a) Jumlah darah lengkap:

  Menunjukkan penurunan Hb/ Ht dan peningkatan jumlah sel darah putih, nilai normalnya adalah: (i) Hb saat tidak hamil = 12-16 gr/dl (ii) Hb saat hamil = 10-14 gr/dl (iii) Ht saat tidak hamil = 37-47% (iv) Ht saat hamil = 32-42%

  3

  (v) Total SDP saat tidak hami = 4500-10.000 per mm

  3

  (vi) Total SDP saat hamil = 5000-15.000 per mm (b) Golongan darah: untuk menentukan Rh, ABO dan percocokan silang (c) Urinalisis: untuk memastikan kerusakan kandung kemih (d) Ultrasonografi: untuk menentukan jaringan plasenta yang tertahan

  2) Interpretasi data dasar Pada langkah ini, dilakukan identifikasi terhadap diagnose, masalah dan kebutuhan pasien berdasarkan interpretasi yang benar atas data- data yang telah dikumpulkan. Langkah awal dari perumusan diagnose atau masalah adalah pengolahan data atau analisa dengan menggabungkan data satu dengan lainnya sehingga tergambar fakta.

  Selama pelaksanaan asuhan kebidanan pada ibu nifas, biasanya bidanakan menemukan suatu kondisi dari pasien melalui proses pengkajian yang membutuhkan suatu pelaksanaan tertentu. (Sulistyawati, A. 2009. H. 125) Contoh:

  a) Diagnose

Ny….umur…., P…A…, postpartum hari ke dua dengan retensio sisa plasenta. (

  Manuaba. 2007. h. 810) (1) Data subyektif

  (a) Nyeri tekan uterus (b) Perdarahan (c) Perasaan tidak nyaman diperut bagian bawah (d) uterus teraba lembek. (Maryunani, A. 2009. h. 108)

  (2) Data obyektif

  (a) Keadaan umum Pada ibu nifas dengan retensio sisa plasenta keadaan umumnya rendah ( Manuaba. 2004. h. 107)

  (b) Kesadaran Untuk mendapatkan gambaran tentang kesadaran pasien kita dapat melakukan pengkajian tingkat kesadaran mulai keadaan composmentis (kesadaran maksimal) sampai koma (pasien dalam keadaan tidak sadar). ( Sulistyawati, A. 2009. h. 122)

  (c) Tanda vital (i) Tekanan darah

  Pada ibu nifas dengan retensio sisa plasenta tekanan darahnya rendah hal ini terjadi karena perdarahan banyak dan mungkin ada tanda-tanda syok. ( Maryunani, A. 2009. h. 108) Tekanan darah sistolik kurang dari 90 mmHg. ( Maryunani, A. 2009. h. 103)

  (ii) Nadi Pada ibu nifas dengan retensio sisa plasenta, denyut nadi cepat dan kecil. ( Maryunani, A. 2009. h. 108)

  Nadi lebih dari 100 kali per menit. ( Maryunani, A. 2009. h. 103) (iii) Suhu

  Pada ibu nifas dengan retensio sisa plasenta, sisa plasenta menyebabkan infeksi masa nifas sehingga terjadi kenaikan suhu sampai 38 C yang terjadi sesudah 24 jam pasca persalinan selama 10 hari. ( Sastrawinta, S. 2005. h. 187)

  (iv) Respirasi

  Pada ibu nifas dengan retensio sisa plasenta mengalami peningkatan frekuensi pernapasan. ( Mitayani. 2009. h. 143) ( d) Palpasi

  Menurut Anik Maryunani 2009, pada ibu nifas dengan retensio sisa plasenta tinggi fundus uteri diatas pusat, uterus teraba lembek.

  (e) Genetalia Darah keluar dari jalan lahir terus-menerus . (Maryunani, A. 2009. h. 108)

  3) Merumuskan diagnose atau masalah potensial Pada langkah ini, bidan mengidentifikasi masalah atau diagnose potensial lain berdasarkan rangkaian masalah yang lain juga. Langkah ini membutuhkan antisispasi dan bila memungkinkan akan dilakukan pencegahan, dengan mengamati pasien bidan diharapkan dapat bersiap-siap apabila diagnose atau masalah potensial benar-benar terjadi. Berikut adalah beberapa diagnose potensial yang mungkin ditemukan pada pasien nifas dengan retensio sisa plasenta.

  a) Mudah terjadi komplikasi infeksi terutama akibat perdarahan dari jalan lahir b) Syok hipovelemik

  c) Anemia berkepanjangan. ( Manuaba. 2007. h. 821) 4) Mengidentifikasi dan menetapkan kebutuhan yang memerlukan penanganan segera

  Pada pelaksanaannya, bidan kadang dihadapkan pada beberapa situasi yang darurat, yang menuntut bidan harus segera melakukan tindakan penyelamatan terhadap pasien. Kadang pula bidan dihadapkan pada situasi pasien yang memerlukan tindakan segera padahal sedang menunggu instruksi dari dokter, bahkan mungkin juga situasi pasien yang memerlukan konsultasi dengan tim kesehatan lain. Disini, bidan sangat dituntut kemampuannya untuk dapat selalu melakukan evaluasi keadaan pasien agar asuhan yang diberikan tepat dan aman.

  Berikut adalah beberapa kondisi yang sering ditemui pada pasien nifas dengan retensio sisa plasenta dan sangat perlu untuk dilakukan tindakan yang bersifat segera:

  a) Pantau perdarahan pada jalan lahir ibu

  b) Lakukan kompresi bimanual interna

  c) Merujuk ke rumah sakit

  d) Kolaborasi dengan dokter SpOG untuk melakukan ultasonografi 5) Merencanakan asuhan kebidanan

  Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh berdasarkan langkah sebelumnya.

  a) Perkirakan jumlah darah yang hilang dari traktus genetalia setelah kelahiran b) Lakukan manajemen kala III dengan benar

  c) Berikan oksitosin segera setelah bayi lahir

  d) Lakukan eksplorasi untuk menentukan jaringan sisa plasenta yang tertinggal e) Lakukan kompresi bimanual pada uterus

  f) Lakukan pencegahan dan pengobatan terjadinya anemia

  g) lakukan rujukan ke rumah sakit 6) Pelaksanaan asuhan kebidanan

  Pada langkah ini, rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada langkah kelima dilaksanakan secara efisien dan aman.

  Realisasi dari perencanaan dapat dilakukan oleh bidan, pasien, atau anggota keluarga yang lain. Jika bidan tidak melakukannya sendiri, ia tetap memikul tanggung jawab atas terlaksananya seluruh perencanaan., dalam situasi ketika bidan harus berkolaborasi dengan dokter, misalkan karena pasien mengalami komplikasi, bidan masih tetap bertanggung jawab terhadap terlaksananya rencana asuhan bersama tersebut. Manajemen yang efisien akan menyingkat waktu, biaya dan meningkat mutu asuhan.

  Berikut ada beberapa contoh pelaksanaan dari perencanaan asuhan berdasarkan peran bidan dalam tindakan mandiri, kolaborasi dan tindakan pengawasan:

  a) Memperkirakan dengan tepat volume darah yang hilang dari traktus genetalia setelah kelahiran b) Melakukan manajemen kala III dengan benar sehingga mengurangi jumlah perdarahan dalam persalinan serta anemia c) Pemberian oksitosin segera setelah bayi lahir, gunanya untuk mencegah perdarahan setelah bayi lahir yaitu dengan pemberian 10 unit IM, 5 unit IV bolus atau 10-20 unit per liter IV drip pada 500 cc RL.

  d) Melakukan eksplorasi untuk menentukan jaringan sisa plasenta yang tertinggal e) Melakukan kompresi bimanual pada uterus dan memberikan oksitosin f) Melakukan pencegahan dan pengobatan terjadinya anemia g) Melakukan rujukan ke rumah sakit 7) Menegevaluasi

  Langkah terakhir evaluasi merupakan tindakan untuk memeriksa apakah rencana perawatan yang dilakukan benar

• – benar telah mencapai tujuan yaitu memenuhi kebutuhan ibu seperti yang diidentifikasikan pada langkah kedua tentang masalah, diagnosis maupun kebutuhan perawatan kesehatan. (Varney, 2007: h.28)

  b. SOAP Catatan perkembangan dicatat dalam metode 4 langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan dari proses pemikiran penatalaksanaan kebidanan. Dipakai untuk mendokumentasikan asuhan kebidanan dalam rekam medis pasien sebagai catatan kemajuan. (Varney, 2007: h.27-28) S : Subjektif Data subjektif merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Helen Varney yaitu langkah pertama (pengkajian data). Terutama data yang diperoleh melalui anamnesis. Data subjektif ini nantinya akan menguatkan diagnosis yang akan disusun. O : Objektif Data subjektif merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Helen Varney yaitu langkah pertama (pengkajian data). Data ini diperoleh melalui hasil observasi yang jujur dari pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium, atau pemeriksaan diagnostik lain. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis.

  A : Assesment

  Merupakan pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Menurut Helen Varney pada langkah kedua, ketiga dan keempat sehinggga mencakup hal-hal berikut ini : Diagnosis/masalah kebidanan, masalah potensial dan perlunya mengidentifikasi kebutuhan akan tindakan segera untuk antisipasi diagnosis/masalah potensial.

  Kebutuhan tindakan segera harus diidentifikasi menurut kewenangan bidan meliputi tindakan mandiri, tindakan kolaborasi dan tindakan rujukan.

  P : Planning Planning /perencanaan adalah membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan datang. Rencana asuhan disususn berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data. Rencana asuhan ini bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan mempertahankan kesejahteraan. Meskipun secara istilah P adalah Planning/perencanaan saja, dengan kata lain P dalam SOAP meliputi pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Helen Varney langkah kelima, keenam, dan ketujuh.

  Planning ini juga harus mencantumkan evaluation/evaluasi yaitu tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil untuk menilai efektifitas asuhan atau hasil pelaksanaan tindakan. Evaluasi ini berisi analisis hasil yang telah dicapai dan merupakan fokus ketepatan nilai tindakan atau asuhan. Untuk mendokumentasikan proses evaluasi ini diperlukan sebuah catatan perkembangan dengan tetap mengacu pada metode SOAP

  C. Landasan Hukum Kewenangan Bidan Bidan dalam memeberikan pelayanan dan menjalankan praktek harus sesuai dengan kewenangan bidan dan kode etik bidan, yang tercantum dalam PERATURAN MENTRI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1464/MENKES/PER/X/2010, yaitu:

  1. Pasal 9 Bidan dalam menjalankan praktik, berwenang untuk memberikan pelayanan yang meliputi: a. Pelayanan kesehatan ibu

  b. Pelayanan kesehatan anak

  c. Pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana

  2. Pasal 10

  a. Pelayanan kesehatan ibu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 huruf a diberikan pada masa pra hamil, kehamilan, masa persalinan, masa nifas, masa menyusui dan masa antara dua kehamilan.

  b. Pelayanan kesehatan ibu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: 1) Pelayanan konseling pada masa prahamil 2) Pelayanan antenatal pada kehamilan normal 3) Pelayanan persalinan normal 4) Pelayanan ibu nifas normal 5) Pelayanan ibu menyusui 6) Pelayanan konseling pada masa antara dua kehamilan c. Bidan dalam memeberikan pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berwenang untuk: 1) Episiotomy 2) Penjahitan luka jalan lahir tingkat I dan II 3) Penanganan kegawat-daruratan, dilakukan dengan perujukan 4) Pemberian tablet Fe pada ibu hamil 5) Pemberian vitamin A dosis tinggi pada ibu nifas 6) Fasilitas/bimbingan inisiasi menyusu dini dan promosi air susu ibu eksklusif 7) Pemberian uterotonika pada manajemen aktif kala tiga dan postpartum 8) Penyuluhan dan konseling 9) Bimbingan pada kelompok ibu hamil 10) Pemberian surat keterangan kematian; dan 11) Pemberian surat keterangan cuti bersalin

  3. Pasal 14

  a. Bagi bidan yang menjalankan praktik didaerah yang tidak memiliki dokter dapat melakukan pelayanan kesehatan di luar kewenangan sebagaimana dimaksud dalam pasal 9.

  b. Daerah yang tidak memiliki dokter sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah kecamatan atau kelurahan/desa yang ditetapkan oleh kepala dinas kesehatan kabupaten/kota.

  c. Dalam hal daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah terdapat dokter, kewenangan bidan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak berlaku.

  4. Pasal 18