Preoperasi dan Premedikasi Anestesi

  

Preoperasi dan Premedikasi

Anestesi

Urutan Tindakan Anestesi umum

• Evaluasi Pre-operasi dan Persiapan • Puasa (mengosongkan lambung)

• • Premedikasi (membuat pasien tenang, tidak

  cemas)
• Mulai Anestesi (Induksi)

• • Maintenance (Mempertahankaan kedalaman

  anestesi)

  Preoperasi

Evaluasi Pre op (4Q-3M)

• Q-1 : Qualify (normal atau tidak)

• • Q-2 : Qualify (organ apa yang tidak normal)

• Q-3 : Quantity (derajat abnormalitas)
• Q-4 : Sisa cadangan fungsi organ

Contoh kasus

  Q-1 : Qualify (normal atau tidak) ---Pasien sesak Q-2 : Qualify (organ apa yang tidak normal) ---Paru atau jantung

Q-3 : Quantity (derajat abnormalitas)---Decomp cordis 3/4

Q-4 : Sisa cadangan fungsi organ---pasien sesak bila kerja

dan hilang saat berbaring

Evaluasi Pre op (4Q-3M)

• M-1 : Menghilangkan co-morbids
• M-2 : Mengendalikan co-morbids
• M-3 : Merubah strategi pembedahan

Contoh kasus “pasien sesak yang ternyata decompensatio cordis”

• M-1 menghilangkan co-morbids
• Miokardiopati tidak bisa dihilangkan
• M-2 Kendalikan co morbids
• Digitalis dan vaasodilator decomp ¾ jadi 2/4
• M-3 Risiko masih terlalu tinggi untuk pembedahan jenis ini misalnya rencana

Pasien batuk pilek (Upper Resp Tract Infection)

• Obati sampai infeksi sembuh dulu untuk mencegah descending infection (pharyngitis bisa jadi bronkopneumonia)
• Post-op jika hanya batuk bisa merusak jahitan di perut, dada dan kepala

Pasien Diabetes Mellitus

• Terapi agar gula darah 150-200

• • Bila terapi sebelumnya OAD dan operasi

  post opnya akan lama tidak boleh makan maka harus diganti ke insulin
• Evaluasi organ lain yang kena
• PJK ?
• Hipertensi?

KRITERIA ASA

• ASA I : Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik dan biokimia
• ASA II : Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang

• • ASA III : Pasien dengan penyakit berat sehingga aktivitas rutin

  terbatas

• • ASA IV : Pasien dengan penyakit sistemik berat dan tidak dapat

  melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat

• • ASA V : Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa

  pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam Pada bedah cito atau emergency biasanya dicantumkan huruf E

Puasa

• Tujuan
• – Mengosongkan lambung agar tidak ada sisa makanan yang bisa dimuntahkan
• – Mengurangi produksi asam lambung
• – Mengurangi risiko aspirasi ke paru

  

Puasa

• Tatalaksana
• – makanan padat / susu terakhir 6 jam pra-anestesia

• – khusus untuk operasi usus diperlukan puasa lebih

  lama karena usus perlu sterilisasi dengan antibiotika
• Anak / bayi mudah dehidrasi, jadi jangan terlalu lama puasa

  5

  10

  15

  20

  25

  0.5

  1

  1.5

  2

  2.5 isi lambung ml / kg BB jam p u asa pasien puasa meski sp 21 jam, 67% lambungnya masih berisi cairan dalam jumlah yang berbahaya (> 0.4 ml/kg)

  5

  10

  15

  20

  25

  0.5

  1

  1.5

  2

  2.5 isi lambung ml / kg BB jam p u asa puasa 6 jam, 71% masih berisi cairan dlm jumlah berbahaya puasa 10 jam, 75% yang masih berbahaya

  6 jam 10 jam

  terhisap masuk ke paru

  Muntahan / cairan lambung

Pada bedah darurat, puasa tidak dilakukan jika menghambat operasi

• Karena itu risiko aspirasi jadi lebih besar
• Untuk mengurangi risiko aspirasi, kosongkan isi lambung dengan

  pipa naso-gastrik atau oro-gastrik

Pengosongan lambung

• Pasang pipa lambung besar (Fr 18-20)
• Hisap berulang-ulang sampai benar-benar kosong
• Kalau ada, beri antasida 30 menit pra-anestesia
• – Mg-trisilikat (Gelusil biasa, Alumy) 20 cc
Premedikasi (PRE anesthetic MEDICATIon)

• • Adalah tindakan untuk memberi rasa

  nyaman, tenang, dan obat
• – obatan

  sebelum melakukan induksi anestesi.

TUJUAN PREMEDIKASI

  1. Mencegah terjadinya masalah-masalah pada saat diberi anestesi dan membantu proses anestesi (mengurangi hipersalivasi, mengurangi sekresi bronkhial, mencegah refleks vagal, mengontrol hipertensi /hipotensi)

  2. Mencegah aspirasi

  3.Memberi kenyamanan pada penderita (mengurangi atau menghilangkan kecemasan, memberi sedatif amnesia, analgesia)

  Faktor- faktor yang diperhatikan dalam pemberian obat premedikasi

  Bergantung pada:

• Umur pasien
• Berat badan
• Status fisik
• Derajat kecemasan
• Riwayat hospitalisasi sebelumnya (terutama pada anak)
• Riwayat reaksi terhadap obat premedikasi sebelumnya (bila pasien pernah diberi anestesi

  Faktor- faktor yang diperhatikan dalam pemberian obat premedikasi

  Bergantung pada:

• Riwayat penggunaan obat-obat tertentu yang kemungkinan dapat berpengaruh pada jalannya anestesi (misalnya pada pemberian kortikosteroid, antibiotika tertentu)
• Perkiraan lamanya operasi
• Macam dan jenis operasi (misalnya terencana atau darurat, pasien rawat inap atau rawat jalan serta rencana obat anestesi yang akan

Premedikasi

  

Ada 2 (dua) pendekatan premedikasi

yaitu

1) Pendekatan farmakologis (dengan

memberi obat-obatan)

2) Pendekatan non farmakologis (misal

dengan pendekatan moril oleh dokter ke

pasien, menjelaskan apa tindakan yang akan kita lakukan ke pasien sehingga

Hasil akhir yang diharapkan dari pemberian premedikasi

  

Terjadinya sedasi dari pasien tanpa

disertai depresi dari pernapasan dan sirkulasi, terhadap reflek-reflek perlindungan.

  

Kebutuhan premedikasi bagi masing-

masing pasien dapat berbeda. Rasa takut dan nyeri harus diperhatikan betul

  Contoh obat premedikasi Golongan Contoh

  Barbiturat Pentobarbital Opioid Morfin, Petidin

Benzodiazepin Diazepam, Midazolam

  Antikolinergik Sulfas atropin Antiemetik Droperidol Antasida Gelusil H ₁ reseptor antagonis Phenergan H ₂ reseptor antagonis Simetidin, Rantidin

Menghilangkan kecemasan

• Nonfarmakolgis : Preop Visit • Farmakologis (Golongan Benzodiazepine)
• Diberikan malam atau beberapa jam sebelum operasi
• Midazolam yang diberikan 0,05 – 0,15 mg/kgBB iv dapat memberikan efek amnesia sebesar 60-96%
• Amnesia dapat terjadi 2 - 5 menit setelah pemberian. Durasi sekitar 20
• – 30 menit

Mencegah kejang

• Pasien yang memiliki riwayat kejang berulang harus melanjutkan terapi anticonvulsant selama periode perioperative.
• Pemberian premedikasi dengan menggunakan obat golongan benzodiazepines dapat mengurangi kemungkinan

  ‘central nervous system toxicity’( seizure) pada pemberian anestesi local Benzodiazepine

• • Golongan ini sangat spesifik untuk

  menghilangkan rasa cemas. Diazepam bekerja pada reseptor otak yang spesifik, menghasilkan efek anti anxiety yang selektif pada dosis yang tidak menimbulkan sedasi yang berlebihan, depresi napas, mual dan muntah.

  Kerugian penggunaan diazepam : • Menyebabkan sedasi berkepanjangan.

  Benzodiazepine

• Rasa sakit pada penyuntikan im.
• Absorbsi sistemik yang jelek setelah pemberian IM.

  Benzodiazepine yang larut dalam air dan cepat diabsorbsi setelah pemberian intramuscular, yaitu midazolam. Keuntungan obat ini tidak menimbulkan rasa nyeri pada penyuntikan baik im atau iv. Penggunaan midazolam ini

  Obat Penggunaan Pemberian Dosis Diazepam Premedikasi Oral 0,2-0,5mg/kg* Sedasi iv 0,04-0,02mg/kg Induksi iv 0,3-0,6mg/kg

  Penggunaan dan dosis benzodiazepin

  

Midazolam Premedikasi im 0,07-0,15mg/kg

Sedasi iv 0,01-0,1mg/kg Induksi iv 0,01-0,04mg/kg

• Dosis maksimum 15 mg

Mengurangi rasa nyeri

• • Pasien yang mengalami nyeri dapat

  diatasi dengan memberikan opioid untuk analgetiknya.

• • Pada pasien yang tidak mengalami

  nyeri, pemberian opioid akan mendepresi pernafasan sementara sedasi tidak tercapai. Opioid bukanlah pilihan terbaik jika sedasi saja yang

  Narkotik

• Morfin dan pethidin merupakan narkotik yang paling sering digunakan untuk premedikasi.

  Keuntungan penggunaan obat ini :

• Memudahkan induksi
• Mengurangi kebutuhan obat anestesi
• Menghasilkan analgesi pra dan pasca bedah
• Memudahkan melakukan pemberian pernapasan buatan • dapat diantagonisir dengan naloxon.

Narkotik

• Narkotik ini dapat menyebabkan vasodilatasi perifer shg menyebabkan hipotensi ortostatik. Hal ini akan lebih berat lagi bila digunakan pada pasien dengan hipovolemia.
• Dapat menyebabkan depresi pusat pernapasan di medulla.
• Mual dan muntah akibat stimulasi narkotik pada pusat muntah di medulla.

  Analgesia Dosis, penggunaan, dan cara pemberian

  Obat Penggunaan Pemberian Dosis Morfin Premedikasi im 0,05-0,2 mg/kg Anestesi iv 0,1-1,0 mg/kg Pascabedah im 0,05-0,2 mg/kg iv 0,03-0,15 mg/kg Petidin Premedikasi im 0,5-1 mg/kg

  Anestesi iv 2,5-5 mg/kg Pascabedah im 0,5-1 mg/kg iv 0,2-0,5 mg/kg Fentanyl Anestesi iv 2-150 g/kg

Mengurangi salivasi dan sekresi bronchial

• Sudah jarang digunakan
• Sulfas Atropin : 0,25 – 0,5 mg im Atropin lebih mudah
• Sulfas menyebabkan takikardi Hal ini perlu diperhatikan dalam pemberian terhadap pasien yang menderita penyakit jantung

Mengurangi salivasi dan sekresi bronchial

• Induksi anestesi menggunakan anestesi inhalasi, ether, atau cyclopropane dapat memicu pelepasan saliva dan

  ‘airway secretion’

• Sekresi ini juga dapat terjadi karena pemberian topical local anestesi solution untuk anestesi mukosa airway sebelum prosedur laryngoscopy atau intubasi trakea.

  Mencegah vagal reflex

• Intubasi trakea atau manipulasi lain terhadap jalan napas dapat mengakibatkan reflek bradikardi yang dalam dan tiba-tiba, meskipun reflek ini lebih sering terjadi pada anak-anak dibandingkan pada dewasa.

  premedikasi dengan

• Pemberian anticholinergic seperti atropine dapat mencegah reflek ini, meskipun mungkin disertai efek samping takikardi.

Refleks Vagal

• • Terjadi karena manipulasi jalan napas

• Bradikardi hebat

• • Dicegah dengan antikolinergik (Sulfas

  Atropin, menghilangkan rangsangan)

  Antikholinergik

• • Atropine mempunyai efek kompetitif

  inhibitor terhadap efek muskarinik dari asetylcholin. Atropine ini dapat menembus barier lemak misalnya blood brain barrier, plasenta barrier dan tractus gastrointestinal.

Antikholinergik

• Reaksi tersering dari pemakaian obat ini ialah menghasilkan efek anti sialogoque, mengurangi sekresi ion asam lambung, menghambat reflek bradikardia dan efek sedative dan amnestik (terutama scopolamine).
• Efek lain yang merugikan adalah nadi yang meningkat, midriasis, cyclopegia, kenaikan suhu, mengeringnya secret jalan napas dan pada CNS toxicity terjadi gelisah dan agitasi.

  Karakteristik antikolinergik

  Atropin Skopolamin Glikopirolat

• Takikardia
• Bronkodilatasi ++ Sedasi
• Antisialogog ++

  = tidak ada efek = efek minimum + = efek sedang ++ = efek jelas +++

  

Mencegah aspirasi cairan lambung

• Seorang anestesi harus mampu

  mengidentifikasi pasien mana yang

  mempunyai resiko tinggi terjadinya

  aspirasi pneumonia akibat cairan

  lambung dan melakukan precaution

  untuk mengurangi resiko aspirasi cairan

  lambung.

Mencegah aspirasi cairan lambung

  Cara untuk mencegah aspirasi: 1) Puasa Puasa merupakan cara yang paling murah dan sederhana untuk mengurangi resiko aspirasi . Idealnya puasa dilakukan minimal 8 jam sebelum operasi.

  2). Gastric Antisecretory agent:

3) Antasida, pemberian premedikas antasida secara oral

sebagai buffer terhadap cairan asam lambung . Antasida seringkali digunakan pada operasi emergensi.

Mencegah mual muntah pasca operasi

• Mual muntah dapat membahayakan pasca operasi mata, hidung, wajah, dan syaraf. Karena dapat meningkatkan kejadian pendarahan vena atau peningkatan tekanan intraocular dan tekanan intracranial. Terjadi baik sebelum atau sesudah operasi (10
• – 55%)
• Mual muntah juga salah satu predisposisi terjadinya aspirasi cairan asam lambung terutama pada saat

  Mencegah mual muntah pasca operasi Beberapa obat yang digunakan:

1) Ondansetron. Untuk pencegahan muntah perioperativ,

dapat diberikan 4 mg intravena,

2) Metocloperamide. Cara kerjanya dnegan meningkatkan

‘resting tone’ dan ‘phasic contractile activity’ pada otot gastroinstentinal, meningkatkan tekanan sphincter esophagus bawah, dan mempercepat pengosongan lambung. Dosis intravena 10-20 mg diberikan dalam 10- 20 menit.

3) Droperidol.Obat ini berguna terutama pada pasien yang

mempunyai riwayat PONV sebelumya. Dosis yang

Antasida

• Pemberian antasida 15 – 30 menit prainduksi hamper 100% efektif untuk menaikkan pH asam lambung diatas 2,5.
• Seperti diketahui, aspirasi cairan asam lambung dengan pH yang rendah dapat menimbulkan apa yang dinamakan acid aspiration syndrome atau disebut juga Mendelson syndrome.
• Yang dianjurkan ialah preparat yang

Histamine H2-reseptor antagonis

• Obat ini akan melawan kemampuan histamine dalam meningkatkan sekresi cairan lambung yang mengandung ion H tinggi. dan dapat menaikkan pH cairan lambung diatas 5, sebanyak lebih dari 80% pasien.
• Dosis cimetidine oral 300 mg, 1 – 1,5 jam
• Dapat pula diberikan secara intravena dengan dosis yang sama 2 jam sebelum induksi dimulai.

  

Mencegah infeksi

• • Antibiotik mengurangi kejadian infeksi

  luka terutama pada operasi insisi bedah. Untuk jenis antibiotic yang digunakan perlu untuk konsultasi kepada ahli bedah yang bersangkutan terutama tentang dosis dan waktu pemberian

Mencegah hipertensi

• Pasien yang memiliki respon hipertensi terhadap tindakan larygoscopi, intubasi , nyeri dapat semakin menambah tekanan darahnya.
• Hal yang penting dilakukan untuk mencegah hal ini dengan melanjutkan terapi antihipertensi sebelumnya sampai pada induksi anestesi dan mempertahankan anestesi yang dalam selama operasi.

  

Melanjutkan terapi yang diberikan

sebelum operasi dari dokter sebelumya

• • Semua pengobatan yang diberikan rutin

  kepada pasien tetap dilanjutkan sebelum anestesi dan operasi. (tergantung kondisi pasien)