PK Hemostasis dr. Bastiana SpPK

  KULIAH Hemostasis

  Dr. Bastiana Bermawi, SpPK Hemostasis DEFINISI: mekanisme tubuh untuk mencegah /menghentikan perdarahan HEMOSTASIS: 

  Mencegah keluarnya darah dari pembuluh darah yang utuh.

   Menghentikan perdarahan dari pembuluh darah yang terluka Hemostasis Formation of a clot

  HEMOSTASIS

  TROMBOSIT

  PE M BU LU H D AR AH FA KT

O R K O AG U LA SI Proses yang terjadi setelah luka 

  Reaksi dari pembuluh darah 

  

Pembentukan sumbat platelet



  Proses pembekuan darah 

  Fibrinolysis

  Proses Hemostasis Pembuluh darah Pembuluh darah Trombosit Trombosit Faktor Pembekuan darah Faktor Pembekuan darah

  Vasokonstriksi pengurangan aliran darah pada daerah yang luka

  Aktivasi trombosit adhesi &aggregasi sumbat trombosit (blm stabil)

  Aktivasi faktor pembekuan pembentukan fibrin ( sumbat trombosit sdh stabil)

  LUKA PADA PEMBULUH DARAH Vasokonstriksi lokal 

  Spasme lokal otot polos (symp. reflex) 

  Dapat di ’maintained’ oleh platelet vasokonstriktor Pembentukan Agregat platelet

   Pembuluh darah yang terluka melepaskan ADP, yang menarik (attracts) platelet (PLT)

   PLT selanjutnya kontak dengan collagen yang terekspos dan melepaskan: serotonin, ADP, TXA2, yang

memperkuat vasokonstriksi dan menyebabkan PLT mengembang dan menjadi lebih lengket (sticky) Pembentukan bekuan darah (blood clot) 

  Dalam proses pembentukan clot, enzim yang disebut thrombin mengubah fibrinogen menjadi insoluble protein, fibrin

   Fibrin beragregasi membentuk “meshlike network” pada tempat terjadinya kerusakan pembuluh darah

  

PENYEBAB KERUSAKAN ENDOTEL :

  1. Shock

   2. Anoksia

   3. Heatstroke

   4. Infeksi : Virus, Bakteri (endotoksin)

   5. Antigen-Antibodi kompleks

   6. Aneurisma,Hemangioma dll

  PENYEBAB KELUARNYA TROMBOPLASTIN JARINGAN

AKTIVASI F.VII

  1. Kelainan Obstetri : Kerusakan plasenta Emboli cairan ketuban Intra uterine foetal death

  2. Neoplasma/keganasan

  3. Kasus-2 hemolitik : Malaria, Reaksi transfusi, Autoimun Hemolysis

  4. Trauma, luka bakar, operasi

  5. Emboli lemak

FAKTOR KOAGULASI

  Normal dalam keadaan in-aktif, disebut sebagai ZYMOGEN Jika ada rangsangan Zymogen berubah sebagai bentukan enzym dan berperan dalam sistim Cascade. CASCADE THEORY : Mac Farlane (1964) WATERFALL THEORY : Davie & Ratnoff (1964)

• II Prothrombin
• III Tissue Factor
• V Proaccelerin

  VIII Anti Hemophilic Factor (AHF) Anti Hemophilic Globulin (AHG)

  XIII Fibrin Stabilizing Factor (FSF) Fibrinase

  XII Hageman Factor Contact Factor

  XI Plasma Thromboplastin Antecedent Anti hemophilic Factor C

  X Stuart Factor Prower Factor

  Christmas Factor

  IX Plasma Thromboplastin Component (PTC)

  VII Proconvertin Stable Factor

  Labile Factor

  IV Ion Kalsium

  Tissue Thromboplastin

  I Fibrinogen

  Sinonim

  Nomenklatur Faktor Koagulasi (Pembekuan) Faktor Nama

• High Molecular Weight Kininogen (HMWK)

  Fitzgerald Factor Mekanisme Koagulasi 

  Tdd: jalur ekstrinsik dan intrinsik, lalu bergabung menjadi satu (jalur bersama)

   Sistem jalur intrinsik lebih kompleks

   Proses pembentukan fibrin, terbagi atas 3

  Intrinsic pathway :

  2. Collagen yg terekspos _{Ca 2+} mengaktifkan Hageman factor (F XII). F XII a mengaktifkan plasma

  Christmas factor enzyme – plasma thromboplastin

  Anti- antecedent (PTA; F XI , hemophilic

  2+ bersama Ca factor mengaktifkan Christmas factor (F IX ). F IX berinteraksi dengan

  Stuart factor antihemophilic factor (F

  2+

  VIII), & Ca membentuk

  Stage I: Formation

  kompleks yang

  of prothrombin

  mengaktifkan S tuart

  activator

  3. Common pathway: 2+ _{Ca 2+} F X a bersama Ca membentuk kompleks

  Christmas dengan accelerin (F V) factor untuk membentuk prothrombin activator

  Anti- hemophilic factor

  Stuart factor

  Tahap I: pembentukan prothrombin

  

Tahap II: Konversi prothrombin menjadi thrombin

_Ca 2+ 

  Prothrombin – prekursor inaktif dari enzim thrombin 2+ ,

   Dengan adanya prothrombin activator dan Ca prothrombin diubah menjadi thrombin

   Thrombin meningkatkan laju pembentukannya sendiri (positive feedback mechanism) Tahap III: Konversi fibrinogen menjadi fibrin fibrin-stabilizing factor

   Fibrinogen – protein plasma yang diproduksi oleh hepar

   Thrombin mengubah fibrinogen menjadi fibrin

   Thrombin juga mengaktifkan fibrin-stabilizing factor (F

  2+

  XIII ), bersama dgn Ca , menstabilisasi fibrin polymer dgn cara mengikat fibrin monomers secara kovalen

  TROMBIN * Mengaktifkan jalur Intrinsik aktivasi faktor V dan VIII

• * Merangsang platelet mensekresi ADP

  Agregasi platelet (+)
• * Merubah plasminogen jadi plasmin

  Ion Calcium 

  Dibutuhkan untuk memulai dan mempercepat hampir semua reaksi pembekuan darah ( blood clotting reactions)

   Kecuali: activasi faktor XII dan XI (intrinsic mechanism)

  2+ Ca INTERAKSI JALUR INTRINSIK & EKSTRINSIK

  1. Kedua sistim diperlukan dalam proses hemostasis (aktivasi jalur intrinsik relatif lambat & jalur ekstrinsik berlangsung cepat)

  

2. Aktivasi sistim intrinsik terjadi bila darah bersentuhan

dengan kolagen (jar.subendotel) & aktivasi jalur ekstrinsik terjadi bila darah bersentuhan dengan ekstrak cairan jaringan/tissue thromboplastin.

  3. Trombin yang dihasilkan jalur ekstrinsik akan lebih memacu aktivasi jalur intrinsik melalui aktivasi trombin pada faktor V & VIII

  4. Trombin yang dihasilkan juga merangsang agregasi trombosit

  5. Faktor VII yang teraktivasi oleh tromboplastin

  

Hubungan antara Sistem Koagulasi, Fibrinolitik dan Kinin

  KININ KININOGEN

  XII

  XIIa PLASMIN PLASMINOGEN KALIKREIN

  VII

  VIIa PREKALIKREIN

  INTRINSIK EKSTRINSIK HMWK

  FIBRINOLISIS

  FUNGSI FIBRINOLISIS :

  1. Pembatasan pembentukan fibrin pada daerah luka

  2. Penghancuran fibrin dalam sumbat hemostasis

  

KOMPONEN SISTIM FIBRINOLITIK :

  1. Plasmin

  2. Aktivator Plasminogen

  3. Inhibitor Plasmin / Anti-plasmin

FIBRINOLISIS FISIOLOGIS

  ENDOTEL / JARINGAN

PLASMINOGEN AKTIVATOR

  (GLYCOPROTEIN)

  ANTIPLASMIN ( 2 ANTIPLASMIN )

  PLASMINOGEN PLASMIN PLASMIN IN AKTIF FIBRIN BAHAN SOLUBLE /FDP

  RES

  Plasminogen Plasmin

  1. Oleh plasminogen aktivator

  2. Oleh faktor XII aktif

  3. Oleh trombin

  4. Oleh kalikrein PLASMINOGEN ANTI PLASMIN ACTIVATOR

  (Plasminogen Aktivator Inhibitor)

  PLASMINOGEN PLASMIN PLASMIN RES

  INAKTIF FIBRIN FIBRIN ( FDP )

  FRAGMENTS OR SPLIT PRODUCTS SMALLER FRAGMENTS RES Peristiwa terjadinya Fibrinolisis

• terperangkap didalamnya.
• Aktivator yg berada dalam plasma, jaringan, dll.diserap /larut kedalam bekuan  mengaktifkan plasminogen menjadi plasmin.

  Saat terbentuk bekuan fibrin  20-30 % plasminogen plasma

• di disirkulasi  dinetralisir oleh inhibitor daalm plasma.
• Fibrinolisis fisiologik diselesaikan lokal tanpa ada produk fibrinolitik di sirkulasi

  Reaksi diatas terjadi lokal dalam bekuan, bila aktivasi terja-

  

Plasmin memecah: Fibrin,Fibrinogen, F.V & VIII

  PLASMIN

  Fibrin/Fibrinogen FDP/FSP FDP/FSP (Fibrin/ogen Degradation/Split Products) menyebabkan :

• Agregasi trombosit
• hambat kerja trombin pada fibrinogen
• hambat polimerisasi fibrin

  

FDP (fibrin Degradation Product) bersifat:

  1. Anti Trombin

  2. Menghambat polimerisasi fibrin

  3. Menghambat fungsi trombosit

  PLASMINOGEN AKTIVATOR :

  1. INTRINSIK : terdapat dalam darah yi. F.XII a, Kalikrein

  2. EKSTRINSIK : terdpt pd endotel pmblh darah & berbagai jaringan disebut : tissue plasminogen aktivator (t-PA)

  3. EKSOGEN :

• Urokinase ( dibentuk ginjal)
• Streptokinase (produk kuman Streptokokus Beta

  

Plasminogen Activator Inhibitor ( PAI)

International Comitte onThrombosis and Hemostasis

  1. PAI – 1 : disintesa sel endotel pemblh darah, sel otot polos, fibroblas paru, alfa granula trombosit

  2. PAI – 2 : disintesa plasenta, granulosit, monosit, makrofag

  3. PAI – 3 : dalam air seni

  4. Protease Nexin – 1 : ditemukan dalam fibroblas, sel otot jantung & epitel ginjal

  

PERANAN PEMBULUH DARAH PADA PROSES HEMOSTASIS :

  1. Mempertahankan darah tetap cair

  2. Sel endotel pertahankan aliran darah tetap stabil

  3. Sel endotel menghasilkan bahan :

  a. Prostasiklin  hambat aktivitas platelet &

  merangsang vasodilatasi

  b. ATP, ADP

  c. Protein C  Plasma Regulator untuk koagulasi

  d. Anti Trombin III

  e. Plasminogen Aktivator Lanjutan……….

  4.Tissue Thromboplastin/Tromboplastin jaringan dikeluarkan oleh jaringan pemb.darah bila ada trauma  merangsang sistim Ekstrinsik

  5. Kolagen yang akan terpapar bila ada luka  merangsang sistim Intrinsik

  

6. Peranan pembuluh darah dalam vasodilatasi &

vasokonstriksi .

PENGATURAN SISTEM KOAGULASI

I. Zat yang terdapat dalam tubuh

  1. Anti-trombin-3 : meng-inaktivasi trombin, VIIa,IXa, Xa, XIa,

  XIIa, Plasmin, Kalikrein

  2. Protein-C : memecah faktor Va dan VIIIa

  3. Alfa 2 makroglobulin : enzim proteolitik memecah Trombin & Kalikrein

  4. C-1 Inhibitor : menginaktifasi XIa, XIIa, Kalikrein

  5. Alfa-1-Antitripsin : menginaktifasi trombin, XIa, Kalikrein & HMWK

II. ALIRAN DARAH :

   Menghilangkan/mengencerkan faktor pembekuan aktif dari tempat luka.

   Sel RES di hati membersihkan Fibrin & tromplastin jaringan,

 Hepatosit akan menghilangkan VIIa, IXa dan

Xa

III. Produk dari proses Fibrinolisis

  

1. PLASMIN : memecah Fibrin, Fibrinogen,

Faktor V dan VIII

  2. FDP (fibrin degradation product) :

merupakan competitive inhibitor terhadap

Trombin dan Fibrin Polimer

IV. Inhibitor Plasmin/Anti Plasmin

  

1. Alfa-2–Plasmin inhibitor/Alfa-2–Anti

Plasmin

  2. Alfa-2-Makroglobulin

  3. Alfa-1-Antitripsin

  4. Anti Trombin-3 (AT-III)

  

KERUSAKAN JARINGAN /PEMBULUH DARAH :

Reaksi pembuluh darah Vasokonstriksi Rangsangan terhadap :

1. Platelet :

  a. Adesi, Agregasi

  b. Platelet growth factor

  c. Platelet faktor-3

2. Sistem koagulasi

  3. Sistem Fibrinolisis Plasminogen aktivator dikeluarkan dari sel

  INDIKASI PEMERIKSAAN FAAL HEMOSTASIS :

1. Penderita akan dilakukan tindakan pembedahan dengan :

  

  penderita/keluarga mencurigakan adanya perdarahan abnormal

  

  sifat penyakit

  

  jenis pembedahan

  2. Untuk tegakkan diagnosa pada penderita dengan kelainan pembekuan darah

  3. Pengawasan laboratorium pada penderita dengan pengobatan antikoagulansia

• Coumarin / Indanedione, Heparin

  4. Pengawasan lab. pada penderita yang mendapatkan pengobatan substitusi dengan komponen darah

PEMERIKSAAN KELAINAN FAAL HEMOSTASIS

  :

  1. Anamnesa riwayat penyakit

  2. Pemeriksaan fisik

  3. Tes penyaring

  5. Tes khusus

TES PENYARING HEMOSTASIS:

  1. Tes penyaring untuk kelainan vaskuler dan trombosit

  2. Tes penyaring untuk kelainan koagulasi & fibrinolisis

  

UJI SARING KELAINAN VASKULER ATAU TROMiBOSIT :

  1. Masa Perdarahan

  2. Tes Rumpel Leede / Tourniquet

  3. Hitung Trombosit

  4. Tes Retraksi bekuan Note: Prosedur pemeriksaan tes di atas, lihat di Buku Penuntun praktikum)

TES PENYARING UNTUK KELAINAN KOAGULASI

  :

  1. Clotting Time / Coagulation Time / Waktu Pembekuan

  2. TT (Thrombin Time)

  3. PPT (Plasma Prothrombine Time)

  4. KPTT / APTT (Activated Partial Thromboplastin Time)

  TES LAB UNTUK FIBRINOLISIS :

  1. Tes Parakoagulasi

  2. Euglobulin Clot Lysis Time

  3. Penentuan FDP* (kualitatitf, semi kwantitatif, kwantitatif)

  4. Penentuan D-Dimer* (kualitatif, semi kwantitatif, kwantitatif)

  PEMERIKSAAN KHUSUS :

• _• ^•

ASSAY/AKTIVITAS FAKTOR PEMBEKUAN TES FUNGSI TROMBOSIT

• ^• TES PENENTUAN KADAR :
• - AT – III - PAI - PROTEIN - C, PROTEIN - S - AKTIVATOR PLASMINOGEN - dll.

  Pemeriksaan FAAL HEMOSTASIS SAMPLING :

  1. Pengambilan darah vena harus secara clean venipuncture2

  2. Perfusi jaringan tempat pengambilan darah, baik

  3. Semperit & tempat penampungan kering, bersih dan bebas detergent

  4. Memakai antikoagulansia Na-sitras 3,8 % 5. (perbandingan antikoagulansia : darah = 1 : 9, harus tepat), pusingkan 2500 rpm selama 10 menit utk mendptkan plasma

  6. Suhu pemeriksaan : 37 derajat C.

  INTERPRETASI/ TAFSIRAN LABORATORIK

  Abnormal Bleeding Time 

  Masa perdarahan memanjang mengindikasikan kemungkinan: ·

  Suatu defek vaskular (blood vessel defect)

  ·

  Suatu defek fungsi platelet (lihat agregasi platelet)

  · Defek jumlah platelet (low platelets) / thrombocytopenia

   Obat-obatan, a.l: dextran, indomethacin, dan salicylates (including aspirin ).

  

BLEEDING TIME / MASA PERDARAHAN MENINGKAT

:

  1. Kelainan konstriksi pembuluh darah

  2. Trombositopenia

  3. Gangguan adesi Trombosit

  4. Gangguan pelepasan ADP oleh Trombosit

  5. Gangguan agregasi Trombosit

  6. Gangguan PF-3

  Thrombocytopenia 

  Penurunan jumlah trombosit yang berat thrombocytopenia

   Dapat menimbulkan perdarahan spontan

   Pada kulin - reddish-purple blotchy rash

   dapat disebabkan _ beberapa hal:

  penurunan produksi (toksin, radiasi _ infeksi, leukemia) Peningkatan destruksi (autoimmune _ processes) Peningkatan konsumsi platelet (DIC)

  Thrombocytopenia 

  Lethal jika PLTs<10.000/µL 

  Terjadi perdarahan jika PLTs<50.000/µL 

  Normal: 150.000- 400.000/µL

  CLOTTING TIME ABNORMAL ( 

  

)

  1. Defisiensi Faktor VIII

  2. Defiensi Faktor IX

  3. Pemberian terapi Heparin

  4. Adanya Circulating Anticoagulan

  

TT = TROMBIN TIME :

Memanjang pada :

• Hipofibrinogemia - Kadar FDP >>
• Adanya inhibitor : Heparin

  PRINSIP : Terjadi pembekuan oleh karena adanya perubahan langsung dari Fibrinogen menjadi Fibrin dengan pemberian langsung Trombin pada plasma

  PRINSIP : Terjadi pembekuan oleh karena adanya perubahan langsung dari Fibrinogen menjadi Fibrin dengan pemberian langsung Trombin pada plasma

  THROMBIN TIME (TT) = Masa Trombin

  

Plasma Prothrombin Time (PPT)

Deteksi kelainan ekstrinsik Memanjang pada :

• Defisiensi faktor V-VII-X-II-I
• Pada terapi Heparin atau terapi anti

  koagulansia

• - Defisiensi Vit K,dll

   Prothrombin time (PT) test – norm 11 -15 sec evaluates extrinsic system (VII, X, V, II, fibrinogen)

  

  prolonged PT indicates a deficiency in any of factors

  VII, X, V ,

  prothrombin (factor

  II ), or fibrinogen

  (factor I ).

   Prolonged PT:

• a vitamin K deficiency (vitamin K is a co-factor in the synthesis of functional factors II (prothrombin),

  VII, IX and X)

• liver disease

   Warfarin therapy  DIC  excesive heparin KPTT/APTT : Deteksi kelainan Intrinsik

  Memanjang karena :

• Defisiensi Faktor : I-II-V-VIII-IX-X-XI-XII
• Adanya Circulating Anticoagulant

  Note: KPTT: Kaolin Partial Thromboplastin Time Test

APTT: Activated Partial Thromboplastin Time Test

  

Activated Partial Thromboplastin Time test

(aPTT) – norm: 25-35 s; evaluates intrinsic system

  (VIII, IX, XI, XII, X, V, II, fibrinogen)  an isolated prolongation of the a

  PTT (PT normal) suggests deficiency of factor

  VIII, IX, XI or XII  prolongation of both the APTT and PT suggests factor X, V, II or I (fibrinogen) deficiency, all of which are rare

   a PTT is normal in factor VII deficiency (PT prolonged) and factor XIII deficiency

  

NILAI NORMAL :

TT : 15 – 20 detik APTT : 30 – 45 detik PPT : 11 – 13 detik Tiap Laboratorium punya harga normal

berlainan, tergantung pada macam reagensia

yang dipakai.

  Karena itu selalu memakai plasma kontrol.

  HEMOFILIA-A Penyakit yang diturunkan secara X-linked recessive.

  Defisiensi Faktor VIII-C  Sintesa molekul abnormal, sehingga aktivitas F.VIII untuk pembekuan terganggu.

  

Berat ringan penyakit tergantung kadar Faktor

VIII dalam plasma.

  Hemophilia A (lack of F VIII; 85% ) 

  Spontan atau perdarahan traumatik subkutan

   Darah di urine

   Perdarahan di mulut,

  Mild hemophilia after injection in buttock bibir, lidah.

   Perdarahan di sendi, CNS, traktus gastrointestinal.

  

KADAR F.VIII KLINIS Gjl.Perdarahan

< 1 % Berat Sejak kecil, spontan 1 - 5 % Sedang Sesdh trauma, Kdng spontan 5 - 20 % Ringan Ssdh Trauma

  PEMERIKSAAN LABORATORIUM HEMOFILIA – A : 1. (A/K) PTT meningkat

  2. Clotting Time meningkat

  3. Kelainan pada Assay Faktor VIII

  TERAPI HEMOFILIA – A :

  1. Menghindari trauma

   2. Mengatasi perdarahan

   3. Substitusi dengan : * Fresh Frozen Plasma * Cryoprecipitate/ * Factor VIII Concentrate

CHRISTMAS DISEASE (HEMOFILIA B)

• Defisiensi Faktor IX
• Gejala klinik sama dengan Hemofilia-A
• Sex linked inheritance

  

PEMERIKSAAN LAB HEMOFILIA B

  1. APTT meningkat

   2. Clotting Time meningkat

   3. Kelainan pada Assay Faktor IX

  TERAPI HEMOFILIA B

  1. Factor IX Concentrate

  2. Plasma Simpan ( F.IX cukup stabil dalam penyimpanan )

  3. Factor IX Recombinant

  HEMOFILIA C Defisiensi Faktor XI

• Autosomal resessif
• Banyak pd orang Yahudi
• Frekwensi laki-2 = wanita
• Gejala ringan, manifes saat cabut gigi atau
• pembedahan Laboratorium : APTT Defisiensi Faktor XI

  PENYAKIT VON WILLEBRAND Penyakit turunan, autosomal dominan Laki-2/Wanita : (+) Fungsi Trombosit : abnormal Aktifitas Faktor VIII : menurun

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

  1. Masa perdarahan memanjang

  2. Adesi trombosit terganggu

  3. Agregasi trombosit terhadap Ristocetin menurun

  4. APTT memanjang/normal

  VITAMIN K Vitamin yang larut dalam lemak Sumber : 1. Diet

2. Normal flora : bakteri usus  Bacteriodes Fragilis & Eschericia Coli Untuk adsorbsi vit K, perlu garam empedu Vit K, utk sintesa F. II,VII,IX,X di sel hati

  DEFISIENSI VIT K :

  1. Diet <

  2. Biliary Atresia

  3. Diarhe khronis

  4. Sindroma malabsorbsi

  5. Pemberian Broadspectrum Antibiotika

  6. Hemorhagic disease of the newborn

  7. Ibu menyusui dengan obat anticonsulvan

  8. Pemberian dosis tinggi Tetracyclin, Sulfonamide,Aspirin Carbenecillian dosis tinggi & lama

  DEFISIENSI VITAMIN K Defisiensi F.II,VII,IX,X Laboratorium :

• PPT Memanjang - APTT Memanjang

  KELAINAN FIBRINOLISIS ( )

I. HEREDITER

   1. Defisiensi alfa-2 Antiplasmin

   2. Defisiensi PAI

   3. Ekses Plasminogen Aktifator

II. ACQUIRED Pada kasus-2 dimana proses fibrinolisis > proses koagulasi (misal pada kasus DIC )

  FIBRINOLISIS PATOLOGIS :

I. PRIMER : PLASMIN >> Karena disebabkan o.k. : - PAI < - TPA > - Plasminogen > - Antiplasmin <

   PLASMIN &gt; memecah : Fibrinogen, F.V &amp; VIII

  terjadi defisiensi

   Pemeriksaan Lab : FDP &gt;&gt; D-Dimer (-)

II. SEKUNDER : Terjadi Pada D.I.C. Pemeriksaan Lab :

• FDP &gt;
• D-Dimer (+) karena ada pemecahan Fibrin akibat koagulasi yang

  KULIAH

Thank You !