makalah SS Hernia Nucleus Pulposus

DAFTAR ISI
BAB 1 : PENDAHULUAN
BAB 2 : SKENARIO KASUS
BAB 3 : PEMBAHASAN KASUS
A.
IDENTIFIKASI MASALAH DAN HIPOTESIS
B.
ANAMNESIS TAMBAHAN
C.
PEMERIKSAAN FISIK DAN INTERPRETASI
D.
PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN INTERPRETASI
E.
DIAGNOSIS KERJA
F.
PATOFISIOLOGI
G.
PENATALAKSANAAN
H.
KOMPLIKASI
I.

PROGNOSIS
BAB 4 : TINJAUAN PUSTAKA
A.
ANATOMI LUMBOSAKRAL
B.
NYERI
C.
HNP
BAB 5 : KESIMPULAN
DAFTAR PUSTAKA

Hampir

setiap

orang

dalam

BAB 1

PENDAHULUAN
hidupnya pernah mengalami

nyeri

di

daerah

pinggang.Sebagian besar keluhan yang dirasakan merupakan nyeri pinggang ringan dan dapat
sembuhdengan sendirinya. Sehingga bila nyeri pinggang yang terus – meneru s
dirasakan, biasanyadiabaikan, karena dianggap nyeri pinggang biasa.S a l a h s a t u p e n y e b a b
nyeri

pinggang

yang

sering

diabaikan

adalah

HNP

( H e r n i a Nucleus

Pulposus), karena gejala awal dari HNP sama dengan gejala nyeri pinggang
biasa,yang lama – kelamaan akan menyebabkan nyeri setiap kali pasien bergerak.
HNP adalah keadaan dimana terjadi penonjolan discus intervertebra ke arah posterior dan atau
lateral yang d a p a t m e n i m b u l k a n p e n e k a n a n a t a u p e n y e m p i t a n r a d i k s s a r a f –
s a r a f s p i n a l , p e n e k a n a n medula spinalis dengan berakibat timbulnya gejala – gejala
neurologis. Herniasi diskus intervertebralis atau hernia nukleus pulposus sering terjadi pada
1

priadan wanita dewasa dengan insiden puncak pada dekade ke 4 dan ke 5. Kelainan
ini banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan
mengangkat. HNP pada daerah lumbal lebih sering terjadi pada usia sekitar 40 tahun
dan lebih banyak pada wanita dibanding pria. HNP servikal lebih sering terjadi pada usia 2040 tahun. HNP torakal lebih sering pada usia 50-60 tahun dan angka kejadian pada wanita dan

pria sama.

BAB 2
SKENARIO KASUS
Anda sebagai dokter yang bertugas di UGD RS Jakarta Selatan kedatangan seorang
perempuan Ny. Rita umur 37thn dengan keluhan nyeri hebat pada pinggang bawah, bokong dan
nyeri menjalar ke tungkai. Nyeri yang dirasakan Ny. Rita sangat hebat setelah menggendong
anaknya yang berumur 5 tahun kemarin. Nyeri pinngang, dan rasa baal dan merasa lemah di
tungkai sudah berlangsung selama 2 tahun hilang timbul yang berlangsung dalam beberapa
minggu sampai beberapa bulan kemudian sembuh dan timbul kembali. Nyeri dirasakan
bertambah berat selama 2 bulan terutama saat mau duduk dan mau berdiri. Akhir-akhir ini ia
mulai merasakan nyeri menjalar sepanjang tungkai kiri, nyeri makin bertambah bila pasien duduk
atau saat berdiri membungkuk, bersin, batuk atau tertawa dan kekuatan otot tungkai kiri agak
lemah disertai rasa baal pada punggung kaki dan rasa kesemutan tapak kaki.
Ny. Rita bekerja sebagai tukang jahit di sebuah perusahaan konveksi sejak umur 25 tahun.
Pasien tidak pernah merasa terjatuh atau tertabrak kendaraan selama ini. BAB dan BAK pasien
tidak terganggu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
2

Tinggi badan 165 cm, berat 80 kg, HR dan nadi 70x/menit, regular, TD 130/80 mmhg, suhu
36,5⁰C. Pernapasan 18x/menit regular, kesadaran komposmentis, kepala normochepalic, leher
gerakan normal, tidak ada nyeri gerak atau nyeri tekan, tidak ada kaku kuduk, cor/pulmo normal,
abdomen lemas, tidak ada nyeri tekan, tidak kembung, tidak ada hepatosplenomegali atau massa.
Tulang belakang lurus / tidak ada skoliosis, ada nyeri tekan region lumbal bawah, bokong dan
region glutea kiri. Nyeri lebih berat bila pasien duduk dengan melakukan gerakan atefleksi batang
badan dan menjalar ke belakang tungkai kiri. Ekstremitas atas gerakana normal, tidak ada rasa
nyeri, ekstremitas bawah simetris, gaya jalan kelihatan normal, kekiuatan otot kiri 4 dan kanan 5.
Nyeri tungkai atas kiri sisi dorsal bila di fleksi pasif pada articulation coxae kiri dengan
tungkai bawah dalam keadaan lurus hanya terbatas 40 derajat karena sakit, nyeri bertambah bila
dialkukan dorsofleksi pada pergelangan kaki kiri.
Nyeri tungkai atas kiri sisi dorsal bila tugkai kanan difleksi pasif pada articulation coxae
kanan dengan tungkai bawah dalam keadaan lurus.
Tidak didapatkan nyeri pada saat tungkai kiri dilakukan fleksi, abduksi, dan eksorotasi.
Sensibilitas dorsum pedis dan plantar pedis kiri berkurang, yang kanan normal, reflex fisiologis
KPR normal, dan APR kiri menurun, kanan normal, reflex patologis -/-

3

BAB 3

PEMBAHASAN KASUS
A. IDENTIFIKASI MASALAH DAN HIPOTESIS
Dari hasil anamnesis didapatkan bahwa nyeri yang dirasakan Ny. Rita mengalami nyeri hebat
pada pinggang bawah, bokong, dan tungkai, yang dirasakan sangat hebat setelah menggendong
anaknya yang berumur 5 tahun kemarin. Ini mengarahkan hipotesis ke arah hernia nucleus
pulposus yang biasanya dicetuskan dengan bertambah beratnya beban pada daerah pinggang dan
nyeri yang menjalar dapat dicurigai sebagai ischialgia, yaitu nyeri sepanjang perjalanan saraf n.
ischiadicus.
Didapatkan keterangan juga bahwa nyeri, rasa baal, dan kelemahan otot sudah
berlangsung 2 tahun hilang timbul dan bertambah berat selama 2 bulan terakhir, terutama saat
mau duduk dan berdiri. Keterangan ini juga memperkuat hipotesis hernia nucleus pulposus yang
dalam perjalanan penyakitnya kronik dan progresif, sehingga dapat bertahan selama 2 tahun dan
bertambah berat jika tidak ada intervensi tatalaksana.
Nyeri makin bertambah bila pasien duduk, berdiri membungkuk, bersin, batuk, tertawa,
dan kekuatan otot tungkai kiri melemah dan baal pada punggung kaki dan kesemutan pada tapak
kaki, menyatakan bahwa pada saat pasien melakukan kegiatan yang mencetuskan terjadinya
perubahan tekanan intraabdominal, nyeri semakin bertambah karena penekanan terhadap radix
yang awalnya sudah tertekan karena herniasi bertambah berat. Dicurigai juga sudah terjadi
4

penekanan terhadap saraf motorik yang menyebabkan kelemahan otot dan pada saraf sensorik
yang menyebabkan rasa baal dan kesemutan.
Pekerjaan Ny. Rita sebagai tukang jahit juga menambah faktor risiko terjadinya HNP,
karena posisi kerja yang tidak ergonomis dan duduk terus menerus menambah beban pada bagian
lumbar sehingga proses herniasi yang awalnya terjadi karena degenerasi dari diskus
intervertebralis dapat terjadi lebih cepat. Pernyataan ibu juga menderita masalah nyeri pinggang
dapat diinterpretasikan sebagai gaya hidup dalam keluarga yang sama, sehingga dapat terjadi
masalah yang sama atau dapat memperkuat hipotesis spondyloarthritis yang memiliki faktor
keturunan dalam perjalanan penyakitnya.
Hipotesis yang kita buat untuk masalah ny. Rina adalah HNP dikarenakan nyeri yang
menjalar diperberat dengan aktivitas, kronik low back pain, ichialgia adanya penekanan, nervus
ischiadicus terganggu karena kebanyakan duduk, ichialgia juga bisa dikarenakan oleh HNP.
B. ANAMNESIS TAMBAHAN
1. Apakah ada keadaan ini pernah terjadi sebelumnya?
2. Apakah sudah pernah di obati sebelunya?
3. Berapa lamakah posisi duduk dalam melakukan pekerjaan menjahit dalam sehari ?
4. Apakah ibu anda mempunyai pekerjaan atau kegiatan yang sama dengan anda?
C. PEMERIKSAAN FISIK DAN INTERPRETASI

TB/BB

Hasil Didapat
165cm/80kg

Keterangan
Obesitas, pada pasien dapat
memperberat masalah yang
diderita

karena

kelebihan
5

Heart Rate
Tekanan Darah
Suhu
Pernafasan
Kesadaran

70x/menit Regular
130/80
36.5oC
18x/menit Regular
Compos Mentis

beban tubuh
Normal
High-Normal
Normal
Normal
Normal

Kepala

Normosefalik

Normal, tidak ada peningkatan
tekanan

intrakranial

yang

menyebabkan hidrosefalus
Tidak nyeri gerak maupun tekan, kaku Normal, tidak ada rangsang
meningeal yang menyebabkan
kuduk negatif
kaku kuduk ataupun kelainan
musculoskeletal yang
menyebabkan
nyeri

Leher

Jantung/ Paru
Abdomen

tekan/gerak pada pasien
Normal

Normal
Lemas, tidak nyeri tekan, kembung, Normal

Tulang

hepatosplenomegali atau massa
Skoliosis (-)

Normal

Nyeri tekan lumbal bawah, gluteal kiri

Gangguan

Tidak ada kelainan
Simetris, gaya jalan normal

sensoris
Normal
Normal

Kekuatan otot kiri 4

Dapat

Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah

sistem

saraf

melawan

tahanan

ringan, namun tidak dapat
melawan tahanan berat

Kekuatan otot kanan 5

Normal,

dapat

melawan

tahanan berat.
Reflek
kiri

fisiologis KPR normal
APR menurun

Refleks

APR

menurun
6

diperkirakan karena gangguan
jaras
sacral
1
yang
mempersarafi otot bagian
belakang (gastrocnemius &
Reflek patologis

Negatif

soleus) untuk plantar fleksi
Normal

Terdapat nyeri tekan region lumbal bawah, gluteal kiri dan memberat jika pasien duduk
dengan gerak antefleksi batang badan dan nyeri menjalar ke belakang tungkai kiri. Adanya nyeri
yang menjalar, rasa sakit ditimbulkan akibat salah satu jaras dari sistem sensoris daerah
lumbosakral mengalami gangguan seperti terjepit, trauma repetitive, dan sebagainya.
Nyeri didapat pada tungkai atas kiri dorsal bila di fleksi pasif hingga 40 derajat, nyeri juga
bertambah bila dilakukan dorsofleksi pada pergelangan kaki yang merupakan gejala akibat
gangguan jaras di regio lumbal 2- lumbal 5.
Nyeri didapat pada tungkai atas kiri bagian dorsal yang merupakan gangguan penjarasan
pada region lumbal 5- sacral 1.
Sensibilitas dorsum pedis dan plantar pedis kiri berkurang dimana merupakan gangguan
pada regio lumbal 4 – sacral 1.
Refleks fisiologis KPR (Knee-Pattela Reflek) normal dan APR (Achilles Plantar Reflek)
menurun juga menandakan adanya gangguan pada lumbal 4-sacral 1.
Pemeriksaan neurologic pasien menunjukkan tidak ada tanda-tanda kelainan nervi
cranialis, tidak terdapat rangsang meningeal seperti kaku kuduk dan koordinasi serta
keseimbangan pasien baik.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN INTERPRETASI
7

Beberapa pemeriksaan yang perlu dikerjakan pada pasien ini untuk menegakkan diagnosis
adalah:
1. Laboraturium

: Darah rutin

2. Foto Polos lumbosakral : Dapat memperlihatkan penyempitan yang terjadi pada sendi
3. CT scan lumbosakral
4. MRI

: Dapat memperlihatkan letak disk protusion
: Dapat memperlihatkan perubahan tulang dan jaringan lunak

divertebra serta herniasi. Dari hasil MRI potongan aksial didapatkan gambaran herniasi
yang memperkuat diagnosis HNP pada pasien ini.

5. Elektromyografi

: Dapat menunjukan lokasi lesi meliputi bagian akar saraf spinal

E. DIAGNOSIS KERJA
Berdasarkananamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang
dilakukan pada pasien ini, kelompok kami menetapkan diagnosis kerja Hernia Nukleus

8

Pulposus L4-L5.Diagnosis ini ditegakkan karena adanya gambaran prolaps pada diskus
intervertebralis L4-L5 yang terlihat pada gambaran MRI.
1. Diagnosis Klinis : Nyeri pada pinggang bawah, bokong, dan nyeri menjalar ke
tungkai kiri, kekuatan otot di tungkai kiri melemah, rasa baal pada punggung kaki,
rasa kesemutan pada tapak kaki, articulatio coxae kiri yang digerakkan secara flexi
pasif hanya terbatas 40 derajat karena sakit, APR kiri menurun
2. Diagnosis Topis

: Lumbosacral 4 – lumbosakral 5

3. Diagnosis Etiologi : Proses degeneratif
4. Diagnosis Patologi : Herniasi dan inflamasi

F. PATOFISIOLOGI
Hernia nucleus pulposus adalah proses degeneratif dari diskus intervertebralis yang biasa
terjadi akibat tumpuan vertebra terlalu berat. Kandungan air di dalam diskus juga
berkurang seiring bertambahnya usia, terjadinya hialinisasi pada serat-serat yang ikut
berperan pada herniasi nukleus pulposus melalui annulus fibrosus disertai penekanan akar
saraf spinalis. Pada saat terjadi penekanan akar saraf spinalis, terjadi proses inflamasi
pada radix yang akan mengeluarkan molekul-molekul proinflamasi seperti IL-1, IL-8, dan
TNF-α yang menyebabkan terjadinya rasa nyeri. Respon makrofag terhadap diskus yang
terherniasi dan peranan substansi P dalam menangani nyeri menyebabkan disfungsi dari
saraf-saraf tersebut, ditambah dengan kompresi saraf motorik yang menyebabkan
kelemahan otot, dan kompresi saraf sensoris menyebabkan rasa baal dan kesemutan.
G. PENATALAKSANAAN
9

Medikamentosa
1. Traksi lumbal
2. Terapi termal (panas dan dingin)
3. Hidroterapi
4. Masase
5. TENS (Transcutaneus electrical nerve stimulaton)
6. Latihan
7. Korset (Back braces/Corset)
8. Pengobatan yang diminum:
a. OAINS
b. Kortikosteroid
c. Muscle Relaxant
Non-Medikamentosa
1. Pengurangan aktifitas berat
2. Penggunaan posisi kerja yang ergonomis
3. Istirahat cukup
4. Pengontrolan berat badan (asupan nutrisi)
Efek samping pemberian obat
10

1. Tukak lambung
2. Rebound fenomena
RUMAH SAKIT
SUMBER SEHAT MANDIRI
Jl. Suka-Suka Raya Kav. 5
Jakarta Tenggara
_________________________________________________________
Dokter: dr. Bedu

Tanggal: 17 Juli 2012

R/ Na.Diclofenac Tab

No. X

S 2 dd 1 K/P
_________________________________________________________________Җ
R/ Metyl Prednisolon Tab

No.X

S 2 dd 1
_________________________________________________________________Җ

_____________________________________________________________________
Pro: Ny.X
Umur: 37 tahun

H. KOMPLIKASI
Saraf otonom

: gangguan miksi dan defekasi
11

Saraf sensorik

: akan merasa baal

Saraf motorik

: membuat ektremitas yang dipersarafi menjadi lemah dan lambat laun
akan menjadi atrofi otot dan berakhir dengan kelumpuhan.Aktifitas fisik
terganggu

I. PROGNOSIS


Ad vitam : Ad bonam

Karena ,hernia nucleus pulposus tidak akan menyebabkan kematian.hanya menyebabkan
kelumpuhan ektremitas saja.


Ad Sanationam

: Dubia ad malam

Karena,apabila masih melakukan hal-hal yang memperparah keadaan akan menyebabkan
pasien

sering

merasakan

rasa

sakit

yang

berulang.Keadaan

membungkuk,melakukan kegiatan-kegiatan dengan keadaan statis dan


Ad Fungsionam

tersebutseperti

berat.

: Ad bonam

Fungsi tidak akan terganggu

lebih parah apabila melakukan pengobatan secara

konservatif dan non medikamentosa.

12

BAB 4
TINJAUAN PUSTAKA
A. ANATOMI LUMBOSAKRAL
VERTEBRAE LUMBAL
Ukuran tulang vertebrae lumbal semakin bertambah dari L1 hingga L5 seiring dengan adanya
peningkatan beban yang harus disokong. Pada bagian depan dan sampingnya, terdapat sejumlah
foramina kecil untuk suplai arteri dan drainase vena. Pada bagian dorsal tampak sejumlah
foramina yang lebih besar dan satu atau lebih orificium yang besar untuk vena basivertebral.
Corpus vertebrae berbentuk seperti ginjal dan berukuran besar, terdiri dari tulang korteks yang
13

padat mengelilingi tulang medular yang berlubang-lubang (honeycomb-like). Permukaan bagian
atas dan bawahnya disebut dengan endplate. End plates menebal di bagian tengah dan dilapisi
oleh lempeng tulang kartilago. Bagian tepi end plate juga menebal untuk membentuk batas tegas,
berasal dari epiphyseal plate yang berfusi dengan corpus vertebrae pada usia 15 tahun. Lengkung
vertebrae merupakan struktur yang berbentuk menyerupai tapal kuda, terdiri dari lamina dan
pedikel. Dari lengkung ini tampak tujuh tonjolan processus, sepasang prosesus superior dan
inferior, prosesus spinosus dan sepasang prosesus tranversus. Pedikel berukuran pendek dan
melekat pada setengah bagian atas tulang vertebrae lumbal. Lamina adalah struktur datar yang
lebar, terletak di bagian medialprocessus spinosus. Processus spinosus sendiri merupakan suatu
struktur datar, lebar, dan menonjol kearah belakang lamina. Processus transversus menonjol ke
lateral dan sedikit ke arah posterior dari hubungan lamina dan pedikel dan bersama dengan
processus spinosus berfungsi sebagai tuas untuk otot-otot dan ligamen-ligamen yang menempel
kepadanya. Processus articular tampak menonjol dari lamina. Permukaan processus articular
superior berbentuk konkaf dan menghadap kearah medial dan sedikit posterior. Processus
articular inferior menonjol ke arah lateral dan sedikit anterior dan permukaannya berbentuk
konveks.
Sendi facet disebut juga sendi zygapophyseal. merupakan sendi yang khas. Terbentuk dari
processus articular dari vertebrae yang berdekatan untuk memberikan sifat mobilitas dan
fleksibilitas. Sendi ini merupakan true synovial joints dengan cairan sinovial (satu processus
superior dari bawah dengan satu processus inferior dari atas). Manfaat sendi ini adalah untuk
memberikan stabilisasi pergerakan antara dua vertebrae dengan adanya translasi dan torsi saat
melakukan fleksi dan ekstensi karena bidang geraknya yang sagital. Sendi ini membatasi
pergerakan fleksi lateral dan rotasi. Permukaan sendi facet terdiri dari kartilago hialin. Pada
tulang belakang lumbal, kapsul sendinya tebal dan fibrosa, meliputi bagian dorsal sendi. Kapsul
sendi bagian ventral terdiri dari lanjutan ligamentum flavum. Ruang deltoid pada sendi facet
adalah ruang yang dibatasi oleh kapsul sendi atau ligamentum flavum pada satu sisi dan
pertemuan dari tepi bulat permukaan kartilago sendi artikuler superior dan inferior pada sisi
lainnya, ruang ini diisi oleh meniscus atau jaringan fibro adipose yang berupa invaginasi
rudimenter kapsul sendi yang menonjol ke dalam ruang sendi. Fungsi meniskus ini adalah untuk
mengisi kekosongan sehingga dapat terjadi stabilitas dan distribusi beban yang merata

14

Sacrum
Merupakan tulang besar berbentuk segitiga terdiri dari lima vertebrae yang Berfusi. Berartikulasi
pada bagian proksimal dengan lima tulang lumbal, bagian lateral dengan ilium, dan bagian distal
dengan coccyx. Di tengah permukaan cembung bagian dorsal terdapat kurang lebih empat
processus spinosus yang bersatu membentuk medial sacral crest. Di samping sacral crest ini, dan
sedikit di medial foramina sacralis posterior, terdapat satu seri sendi zygapophyseal yang
membentuk intermediate crest. Permukaan endopelvis berbentuk konkaf, pada permukaannya
terdapat empat pasang foramina sacral pelvis yang berlawanan dengan foramina sacral dorsalis.
Ujung runcing sacrum dibentuk oleh vertebra sacrum ke lima yang berartikulasi dengan coccyx.
Vertebra ke lima ini membentuk suatu hiatus disebut dengan cornu sacralis
Segmen paling sering berartikulasi dengan ilium adalah S1, S2 dan S3. Pada saat tertentu, L5
dapat menjadi segmen artikulasi sementara S4 dan L4 jarang sekali. Biasanya lebih sedikit
segmen sakral yang terlibat pada pelvis wanita daripada pelvis pria. Terdapat diskus intervertebral
yang berbentuk baji pada dasar sakrum dan vertebrae lumbal yang terakhir (diskus lumbosakral).
Canalis spinalis akan berlanjut kedalam sacrum dan syaraf sacral akan keluar melalui foramina
tulang yang terletak pada bagian anterior dan posterior
Coccyx
Coccygeus yang disebut juga dengan tulang ekor, terdiri dari tiga hingga lima vertebra yang
berfusi secara bervariasi. Segmen pertama dan terbesar berartikulasi melalui discus rudimenter
dengan permukaan bagian bawah vertebra sacral ke lima dan berbentuk padat. Di bagian
posterior, terbentuk coccygeal cornua. Tulang coccygeus tidak mengandung canalis spinali
15

Bagian Dalam Vertebra
Susunan trabekular spongiosa vertebrae ditentukan oleh tekanan yang memaparnya. Terdapat tiga
buah sistem trabekular pada vertebra, satu vertikal dan dua buah oblique. Sistem trabekular
vertikal berjalan menghubungkan permukaan superior dan inferior. Sistem oblique superior
berjalan dari tepi superior ke processus spinosus dan processus artikular superior melewati
pedikel. Sistem oblique inferior menyebar dari ujung inferior melewati pedikel. Saling
bersilangnya sistem ini membentuk struktur trabekula yang sangat tipis tetapi sangat kuat, tetapi
membentuk bagian anterior corpus vertebrae menjadi area yang lemah sehingga sering
mengalami fraktur dengan hanya pemberian energi sebesar 75% energi yang dapat menyebabkan
fraktur pada bagian posterio
Canalis Spinalis
Konfigurasi canalis spinalis pada potongan melintang terutama terbentuk oleh bagian posterior
lengkung syaraf dan permukaan posterior corpus vertebrae di bagian anteriornya. Bentuk canalis
adalah oval pada vertebrae L1 dan berbentuk segitiga pada vertebrae L5. Karena saraf lumbalis
yang paling besar terdapat pada L5, sedangkan di daerah tersebut terjadi penyempitan, maka
terdapat kemungkinan adanya penjepitan syaraf oleh struktur-struktur pembentuk foramen. Corda
spinalis akan berakhir dengan conus medullaris setinggi batas inferior vertebra L1. Area
lumbosakral dari canalis spinalis mengandung cauda equina.
Diskus Intervertebralis dan Endplates
Diskus intervertebralis merupakan struktur hidrodinamik elastik, penghubung utama antara dua
vertebrae yang berurutan. Membentuk sepertiga bagian (33%) dari seluruh panjang vertebrae
lumbal (20% pada vertebrae thoraks dan cervical) dan terbentuk dari tiga komponen. Berfungsi
sebagai sendi universal, sehingga dapat menyebabkan pergerakan yang lebih besar antara corpus
vertebrae daripada jika tulang vertebrae dihubungkan langsung satu dengan yang lainnya.
Komponen pertama, nukleus pulposus, merupakan suatu substansi proteoglikan yang
mengandung jaringan fibril kolagen tipe II yang tersusun acak, berbentuk seperti gel yang
dipadatkan dalam suatu bentuk mukoprotein terbuat dari air dan sejumlah mukopolisakarida
(88% air pada bayi baru lahir dan 70% pada orang tua berumur kurang lebih 70 tahun), sehingga
dapat menyerap cukup banyak tekanan. Matriks ini bersifat hidrofilik, mendapatkan air melalui
16

mekanisme imbibisi dan osmosis. Menurunnya kandungan air sejalan dengan pertambahan usia
disebabkan oleh karena berkurangnya kandungan proteoglikan secara absolut dan terjadinya
perubahan rasio proteoglikan. Proses hilangnya kandungan air ini akan menyebabkan
berkurangnya kemampuan nukleus pulposus untuk berfungsi seperti gel dan menahan tekanan.
Nukleus pulposus mencakup 40% total area potong lintang diskus. Terletak di posterosentral dan
dipisahkan dari tepi perifernya oleh lamellae konsentrik fibrocartilagenous dan protein fibrous
dari annulus fibrosus yang membentuk komponen kedua diskus intervertebralis dan tepi luar
diskus.
Annulus fibrosus terdiri dari 10 hingga 20 lamela konsentrik yang memisahkan vertebral endplate
dengan nucleus pulposus dan menyebabkan pergerakan terbatas antar vertebra yang berdekatan.
Dari permukaan nucleo-annular ke arah luar, ketebalan lamella bertambah secara bertahap. Di
setiap lamella, serabut kolagen berjalan oblique dan helicoidal membentuk orientasi sebesar 300
terhadap bidang sendi. Serabut dari lamellae yang berikutnya mempunyai susunan yang serupa,
tetapi berjalan dengan arah yang berlawanan sehingga membentuk sudut 1200 satu dengan yang
lainnya. Orientasi tersebut berfungsi penting ketika serabut merespon gaya yang dipaparkan pada
diskus. Kombinasi gaya yang dipaparkan pada
diskus akan menyebabkan timbulnya kemungkinan rusaknya serabut annulus
LIGAMEN-LIGAMEN TULANG BELAKANG

Ligamen Longitudinal Anterior
Ligamen longitudinal anterior merupakan struktur fibrosa yang bermula dari bagian anterior basal
17

tulang occipital dan berakhir di bagian anterior atas sacrum. Serabutnya berjalan dengan arah
longitudinal dan melekat pada permukaan anterior seluruh corpus vertebrae. Ligamen ini lebar
dan kuat. Serabut terdalamnya bercampur dengan diskus intervertebralis dan berikatan kuat pada
setiap corpus vertebrae. Ligamen ini akan bertambah ketebalannya untuk mengisi bentuk konkaf
sesuai dengan konfigurasi corpus vertebrae
Ligamen Longitudinal Posterior
Terletak pada permukaan posterior corpus vertebrae dan merupakan kelanjutan dari membran
tektorial, yang berjalan dari bagian basal tulang occipital, pada foramen magnum. Ligamen ini
membentuk batas anterior canalis spinalis. Pada canalis lumbal, ligamen ini mulai menyempit
saat melalui corpus pada vertebrae L1 dan menjadi setengah lebar asalnya pada ruang antara L5
dan S1, meluas ke arah lateral saat melewati diskus. Konfigurasi seperti ini akan menyebabkan
bagian lateral menjadi bagian yang paling lemah dan paling mudah untuk terjadinya herniasi
diskus
Ligamen Kapsular
Ligamentum kapsular melekat pada tepi processus artikular yang berdekatan. Berkembang baik
di tulang lumbal, serabutnya tebal dan berhubungan erat, berjalan tegak lurus terhadap aksis
sendi.
Ligamentum Flavum
Dikatakan flavum oleh karena warna kuning yang disebabkan oleh karena kandungan elastin
didalamnya sebesar 80%. Bagian atas melekat pada permukaan anterior lamina di atasnya, dan
bagian bawah melekat pada tepi posterior atas lamina dibawahnya. Pada setiap level vertebrae,
perluasan ke arah lateralnya akan membentuk kapsul anterior sendi zygapophyseal dan melekat
ke arah proksimal dan distal tepi inferior pedikel diatasnya dan tepi superior pedikel dibawahnya
membentuk bagian atap foramenal. Susunan khas ini dikombinasikan dengan adanya kemiringan
ke arah anterior dari lamina dan kandungan elastik ligamen yang menahan penekukan, sehingga
akan menyebabkan dinding posteroinferior tetap halus dan melindungi elemen syaraf dalam
semua posisi pergerakan yang menyebabkan tulang belakang melekuk atau terputar.
Ligamentum Interspinosus
18

Ligamentum interspinosus merupakan sebuah gabungan serabut-serabut yang berjalan dari dasar
processus spinosus yang satu ke ujung processus spinosus selanjutnya. Bersifat rudimenter pada
tulang belakang cervical, dimana pada tempat tersebut ligamen interspinosus akan bergabung
dengan ligamentum nuchae. Ligamen ini bersifat membranous di bagian thoraks dan berukuran
lebar serta tebal di bagian lumbal.
Ligamentum Supraspinosus
Ligamentum supraspinosus merupakan struktur yang berkembang baik, dari ujung vertebrae C7
hingga crista sacralis median, melekat ke setiap processus spinosus. Pada vertebrae lumbal,
ligamentum ini berukuran tebal dan lebar, tetapi lebih tipis pada bagian thoraks. Berfungsi
membantu mengurangi gaya putaran ke anterior yang dipaparkan pada vertebrae lumbal oleh
karena adanya kurva lordotik dan sudut lumbosakral
Ligamentum Intertransversal
Ligamentum ini berjalan dari processus transversus ke processus transversus yang lainnya. Pada
bagian cervical tidak begitu jelas, pada bagian thoraks berbentuk bundar dan tebal sementara
pada bagian lumbal lebih tipis. Ligamen ini secara erat berhubungan dengan otot-otot punggung
bagian dalam.
Ligamentum Iliolumbar
Ligamentum iliolumbar yang melekat pada processus transversus, menghubungkan dua vertebrae
lumbal bawah dengan krista iliaca, sehingga akan membatasi pergerakan sendi sakroiliaca.
Selama fleksi lateral, ligamen iliolumbal kontralateral akan menjadi tegang sehingga hanya akan
memberikan pergerakan L4 rata-rata sebesar 80 terhadap sacrum. Fleksi dan ekstensi vertebrae
lumbal juga dibatasi tetapi dalam derajat yang lebih kecil daripada fleksi lateral. Ligamen ini
merupakan stabilizer utama L5 pada sacrum.
Ligamentum Sacroiliaca
Ligamentum sacroiliaca terdiri dari ligamen sacroiliaca posterior yang panjang dan pendek serta
ligamentum sacroiliaca anterior. Ligamen sacroiliaca yang pendek (ligamen interosseous)
merupakan stabilizer sendi yang utama. Ligamen ini tebal dan berbentuk padat mengisi rongga
19

dibelakang dan diatas sendi. Terdiri dari lapisan dalam dan superfisial, yang kemudian akan
bersatu dan membentuk lapisan fibrosa yang melingkupi seluruh bagian posterior sendi. Dilapisi
oleh ligamentum sacroiliaca dorsal atau panjang, yang terdiri dari sejumlah fasikel serabut yang
berjalan dengan arah vertikal dan oblique dari crita sacralis intermediate dan lateral ke spina
iliaca posterior dan ilium yang berdekatan. Kekuatan ligamen ini berbeda untuk jenis kelamin.
Pada wanita setelah pubertas, berlawanan dengan meningkatnya kekuatan ligamen-ligamen lain,
kekuatan ligamen ini akan mengalami penurunan untuk meningkatkan mobilitas, terutama selama
kehamilan dan persalinan
Ligamentum Vertebropelvic
Ligamentum ini menstabilisasi sacrum pada pelvis. Ligamentum sacrotuberous berjalan dari
tuberkel transversal ke empat dan ke lima dan tepi lateral sacrum yang berdekatan dengan arah ke
bawah dan lateral tepi dalam tuberositas ischial. Ligamentum sacrospinous berjalan dari batas
lateral sacrum dan coccygeus ke spina ischiadica. Ligamen-ligamen ini dalam perjalanannya akan
membatasi foramen sciatica major pada bagian atas dan foramen sciatica minor dibawahnya.
OTOT TULANG BELAKANG LUMBOSAKRAL

Lapisan paling superfisial di bawah jaringan sub kutan mengandung fascia lumbodorsal. Di
bagian medial, fascia ini melekat pada bagian dorsal procesus spinosus, bagian inferior
dengan crista iliaca dan crista lateral sacrum, bagian lateral berfungsi sebagai origo otot
latissimus dorsi dan transversus abdominis, serta bagian superior melekat pada sudut tulang
iga di regio thoraks. Fascia ini juga dikelilingi oleh otot-otot sacrospinalis. Dibawah fascia
20

terletak otot-otot multisegmental superficial, yang secara kolektif disebut dengan nama otot
erector spinae. Origo fascia ini adalah sebuah tendon tebal yang melekat pada bagian
posterior dari sacrum, crista iliaca, processus spinosus dan ligamen supraspinosus.
PERSARAFAN LUMBOSAKRAL

Syaraf sinuvertebral dianggap merupakan struktur utama syaraf sensoris yang mempersyarafi
struktur tulang belakang lumbal. Berasal dari syaraf spinal yang terbagi menjadi divisi utama
posterior dan anterior. Syaraf ini akan bergabung dengan cabang simpatetis ramus
communicans dan memasuki canalis spinalis melalui foramen intervertebral, yang melekuk ke
atas di sekitar dasar pedikel menuju garis tengah pada ligamen longitudinal posterior Syaraf
sinuvertebral mempersyarafi ligamen longitudinal posterior, lapisan superficial annulus
fibrosus, pembuluh darah rongga epidural, duramater bagian anterior, tetapi tidak pada
duramater bagian posterior (duramater posterior tidak mengandung akhiran syaraf), selubung
dural yang melingkupi akar syaraf spinal dan periosteum vertebral bagian posterio

21

Syaraf Vertebra Eksternal
Periosteum dan tulang vertebrae disuplai oleh sejumlah cabang-cabang kecil syaraf berasal
dari sistem syaraf otonom, pleksus paravertebral dan otot-otot yang melapisinya. Dapat juga
ditemukan akhiran syaraf bebas yang menghantarkan rasa nyeri dan propiosepsi.
Ligamen longitudinal anterior banyak dipersyarafi oleh sistem syaraf simpatis.
Ligamen longitudinal posterior merupakan struktur yang paling banyak dipersyarafi
sedangkan ligamentum anterior, sakroiliaka dan interspinosus menerima sedikit
akhiran syaraf nociceptive (nyeri). Bagian posterior vertebrae disuplai oleh cabang medial
ramus utama posterior. Secara anatomis rami anterior dan posterior berasal dari percabangan
syaraf spinal saat keluar dari foramen, dan memberikan sedikit percabangannya pula pada
sendi facet. Rami anterior utama akan berperan dalam pembentukan pleksus lumbal dan
sacral serta memberikan beberapa cabang syaraf ke serabut annular yang berdekatan .

Rami posterior utama terbagi menjadi cabang medial dan lateral setelah memberikan cabang
menaik ke bagian posterior sendi facet. Cabang medial berjalan di medial dan saat keluar
melalui ligamen transversus, akan menyilang permukaan superior dari processus transversus
di tepi paling medialnya, berakhir di otot dalam tulang belakang. Mempersyarafi bagian
caudal sendi diatasnya dan bagian depan dari vertebra di bawahnya. Jadi setiap cabang
medial dari rami posterior berpartisipasi dalam mempersyarafi tiga sendi. Cabang lateral
(anterior) dari rami utama posterior memberi cabang-cabang kecil menuju otot sacrospinalis
dan selanjutnya mempersyarafi struktur cutaneous di area lumbal. Di vertebrae lumbal, hanya
rami posterior utama dari tiga vertebrae lumbal teratas yang memberikan persyarafan sensoris
cutaneous ke area lumbal. Persyarafan cutaneous dapat mempersyarafi kulit hingga ke
trochanter major

Nucleus pulposus tidak mengandung persyarafan. Bagian posterior annulus fibrosus akan
berbagi akhiran bebas serabut syaraf (serabut syaraf propiosepsi dan serabut nociseptor)
22

dengan jaringan fibrosa yang mengikatnya pada ligamentum longitudinal posterior. Oleh
karena itu lesi pada nucleus pulposus akan dapat menyebabkan nyeri dan bila serabut syaraf
dekat annulus distimulasi, maka impuls nociceptive akan ditransmisikan ke medulla spinalis
untuk sensasi posisi dan lokalisasi nyeri.
Sendi Sacroiliaca
Sendi sacroiliaca (mendapatkan persyarafannya dari cabang yang berasal dari ramus utama
posterior L4, ramus utama posterior L5, dan ramus utama posterior S1. Juga beberapa cabang
halus dari S2 dan terkadang S3.
Syaraf Vertebra Internal
Struktur

didalam

canalis

spinalis

dipersyarafi

oleh

syaraf

meningeal

rekuren

(sinuverterbralis). Jarang merupakan syaraf tunggal, biasanya terdiri dari dua atau empat
filamen syaraf yang berasal dari ramus utama anterior yang terletak di bagian distal dari
divisinya. Sebagian besar terbagi menjadi bagian ascenden, descenden dan transversal yang
beranastomosis secara bebas dari satu sisi ke sisi yang lain dari satu level ke level yang lain.
Beberapa cabang mempersyarafi periosteum vertebrae dan berpenetrasi kedalam corpus
bersama-sama dengan pembuluh darah. Cabang lain mempersyarafi dura bagian anterior dan
selubung akar syaraf, ligamen longitudinal posterior, serabut annulus fibrosus paling luar dan
jaringan lunak yang melingkupinya
Kandungan Canalis Spinal Lumbal
Canalis spinalis lumbal mengandung, menyokong dan melindungi bagian distal pembesaran
corda spinalis bagian lumbal (conus medullaris) di bagian proksimal serta cauda equina dan
syaraf spinal di bagian distal. Bagian dari conus medullaris, yang berada dalam daerah
vertebrae lumbal, akan berjalan turun keluar dari vertebra L1 bawah dan vertebrae L2 atas
menjadi jaringan ikat yang halus, filum terminale, yang akan berjalan menurun dan melekat
pada segmen coccygeal pertama. Bagian paling bawah sistem syaraf pusat ini diliputi oleh
tiga meninges. Pia mater erat membungkus conus medullaris dan akar syaraf. Dura mater dan
pia arachoid dipisahkan dari pia mater oleh ruang subarachnoid yang diisi oleh cairan
cerebrospinalis. Pia arachnoid dan dura mater dipisahkah oleh ruang potensial yang disebut
dengan ruang subdural. Dari bagian proksimal vertebrae lumbal, dura mater dan pia arachnoid
23

berjalan terus ke bawah dan bersatu dengan filum terminale pada tepi distal vertebrae S1 atau
bagian proksimal S2. Duramater dan pia arachnoid juga melingkupi syaraf spinal pada titik
keluarnya. Saccus dural, kandungan di dalamnya dan syaraf spinal bersifat immobile. Saccus
dural dalam canalis spinalis dan akar syaraf dalam spinal dan foramenal canal distabilisasi
oleh sejumlah ligame
B. NYERI
Definisi
Menurut InternationalAssociation for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori subyektif
dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual
maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.

Istilah
-

Nociceptive pain adalah nyeri yang disebabkan injury dari jaringan

-

Neuropatic pain adalah berasal dari saraf perifer ( nyeri perifer ) di sepanjang
perjalanannya atau dari SSP ( nyeri sentral ) karena gangguan fungsi tanpa melihat
eksitasi resertor nyeri spesifik ( nosiseptor ).

-

Radicular pain adalah nyeri pada saraf spinal, timbul disekitar foramen intervertebralis
yang dipicu oleh penekan radix dorsalis misalnya karena peningkatan tekanan abdominal
(bersin,batuk,mengejan)

-

Reffered pain adalah nyeri alih, nyeri yang berasal dari salah satu daerah di tubuh tetapi
dirasakan di daerah lain. Nyeri visceral kemudian dialihkan ke dermatom yang dipesarafi
oleh segmen medulla spinalis.

-

Low back pain adalah nyeri di daerah punggung bawah ( lumbosacral ). Gangguan sesuai
dengan dermatom.

-

Intractable pain adalah nyeri yang resiten dengan diobati/dikurangi, misal pada arthritis.

-

Persistent pain adalah nyeri dalam jangka pwaktu panjang (>6 bulan)
24

Fisiologi
Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri.Organ tubuh
yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya
terhadap stimulus kuat yang secara potensial merusak.Reseptor nyeri disebut juga nosireceptor,
secara anatomis reseptor nyeri (nosireceptor) ada yang bermielien dan ada juga yang tidak
bermielin dari syaraf perifer.
Berdasarkan letaknya, nosireseptor dapat dikelompokkan dalam beberapa bagaian tubuh yaitu
pada kulit (cutaneus), somatik dalam (deep somatic), dan pada daerah viseral, karena letaknya
yang berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda.
Nosireceptor cutaneus berasal dari kulit dan sub kutan, nyeri yang berasal dari daerah ini
biasanya mudah untuk dialokasi dan didefinisikan. Reseptor jaringan kulit (cutaneus) terbagi
dalam dua komponen yaitu :
a. Reseptor A delta
Merupakan serabut komponen cepat (kecepatan tranmisi 6-30 m/det) yang memungkinkan
timbulnya nyeri tajam yang akan cepat hilang apabila penyebab nyeri dihilangkan
b. Serabut C
Merupakan serabut komponen lambat (kecepatan tranmisi 0,5 m/det) yang terdapat pada daerah
yang lebih dalam, nyeri biasanya bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi
Struktur reseptor nyeri somatik dalam meliputi reseptor nyeri yang terdapat pada tulang,
pembuluh darah, syaraf, otot, dan jaringan penyangga lainnya.Karena struktur reseptornya
komplek, nyeri yang timbul merupakan nyeri yang tumpul dan sulit dilokalisasi.
Teori Pengontrolan nyeri (Gate control theory)
Teori gate control dari Melzack dan Wall (1965) mengusulkan bahwa impuls nyeri dapat diatur
atau dihambat oleh mekanisme pertahanan di sepanjang sistem saraf pusat.Teori ini mengatakan
bahwa impuls nyeri dihantarkan saat sebuah pertahanan dibuka dan impuls dihambat saat sebuah
25

pertahanan tertutup.Upaya menutup pertahanan tersebut merupakan dasar teori menghilangkan
nyeri.
Suatu keseimbangan aktivitas dari neuron sensori dan serabut kontrol desenden dari otak
mengatur proses pertahanan. Neuron delta-A dan C melepaskan substansi C melepaskan substansi
P untuk mentranmisi impuls melalui mekanisme pertahanan.Selain itu, terdapat mekanoreseptor,
neuron beta-A yang lebih tebal, yang lebih cepat yang melepaskan neurotransmiter penghambat.
Apabila masukan yang dominan berasal dari serabut beta-A, maka akan menutup mekanisme
pertahanan. Diyakini mekanisme penutupan ini dapat terlihat saat seorang perawat menggosok
punggung klien dengan lembut. Pesan yang dihasilkan akan menstimulasi mekanoreseptor,
apabila masukan yang dominan berasal dari serabut delta A dan serabut C, maka akan membuka
pertahanan tersebut dan klien mempersepsikan sensasi nyeri. Bahkan jika impuls nyeri
dihantarkan ke otak, terdapat pusat kortek yang lebih tinggi di otak yang memodifikasi nyeri.Alur
saraf desenden melepaskan opiat endogen, seperti endorfin dan dinorfin, suatu pembunuh nyeri
alami yang berasal dari tubuh.Neuromedulator ini menutup mekanisme pertahanan dengan
menghambat pelepasan substansi P. tehnik distraksi, konseling dan pemberian plasebo merupakan
upaya untuk melepaskan endorfin.
Perjalanan Nyeri (NOCICEPTIVE PATHWAY)
Ada empat proses yang terjadi pada perjalanan nyeri yaitu transduksi, transmisi, modulasi, dan
persepsi.
1. Transduksi
Proses dimana suatu stimuli nyeri diubah menjadi suatu aktifitas listrik yang akan
diterima ujung-ujung saraf. Stimuli ini dapat berupa stimuli fisik (tekanan),suhu (panas) atau
kimia (substansi nyeri). Transduksi rasa sakit dimulai ketika ujung saraf b e b a s
(nociceptors)

dari

serat

C

dan

serat A delta

neuron

aferen

primer

m e n a n g g a p i rangsangan berbahaya. Nosiseptors terkena rangsangan berbahaya ketika
kerusakan jaringandan inflamasi terjadi sebagai akibat dari, misalnya, trauma, pembedahan,
peradangan, infeksidan iskemia. Nociceptors didistribusikan pada ;
1. Struktur Somatik (kulit, otot, jaringan ikat, tulang, sendi);
2. Struktur Viseral (organ viseral seperti hati, saluran gastro-intestinal).
26

3. Serat C dan serat A-delta yang terkait dengan kualitas yang berbeda rasa sakit.Ada tiga
kategori rangsangan berbahaya:
1. Mekanik (tekanan, pembengkakan, abses, irisan, pertumbuhan tumor);
2. Thermal (membakar, panas);
3. Kimia (neurotransmitter rangsang, racun, iskemia, infeksi).
Penyebab stimulasi mungkin internal, seperti tekanan yang diberikan oleh tumor atau
eksternal, misalnya, terbakar. Stimulasi ini menyebabkan pelepasan mediator k i m i a
berbahaya

dari

sel-sel

yang

rusak,

termasuk:

prostaglandin

, b r a d i k i n i n ,serotonin ,substansi P, kalium, histamin. Mediator kimia ini mengaktifkan
nosiseptor terhadap

rangsangan

berbahaya.

Dengan

maksud

memperbaiki

rasa

nyeri,

pertukaranion natrium dan kalium (depolarisasi dan repolarisasi) terjadi pada membran sel. Hal
ini menghasilkan suatu potensial aksi dan generasi dari sebuah impuls nyeri.

2. Transmisi
Proses penyaluran impuls melalui saraf sensori sebagai lanjutan proses transduksi melalui
serabut A-delta dan serabut C dari perifer ke medulla spinalis, dimana impuls tersebut mengalami
modulasi sebelum diteruskan ke thalamus oleh tractus spinothalamicus dan sebagian ke traktus
spinoretikularis. Traktus spinoretikularis terutama membawa rangsangan dari organ-organ yang
lebih dalam dan viseral serta berhubungan dengan nyeri yang lebih difus dan melibatkan
emosi.Selain itu juga serabut-serabut saraf disini mempunyai sinaps interneuron dengan sarafsaraf berdiameter besar dan bermielin.Selanjutnya impuls disalurkan ke talamus dan
somatosensoris di cortex serebri dan dirasakan sebagai persepsi nyeri.
3. Modulasi
Proses modulasi adalah proses dimana terjadi interaksi antara sistem analgesik endogen
yangdihasilkan oleh tubuh pada saat nyeri masuk ke kornu poste rior medula spinalis.
Prosesacendern ini di kontrol oleh otak. Sistem analgesik endogen ini meliputi enkefalin,
endorfin,serotonin, dan noradrenalin memiliki efek yang dapat menekan impuls nyeri
pada kornu posterior medulla spinalis. Kornu posterior ini dapat diibaratkan sebagai
pintu yang dapattertutup atau terbukanya pintu nyeri tersebut diperankan oleh sistem
27

analgesik endogentersebut di atas. Proses modulasi inilah yang menyebabkan
persepsi nyeri menjadi sangat subyektif pada setiap orang.
4. Persepsi
proses terakhir saat stimulasi tersebut sudah mencapai korteks sehingga mencapai tingkat
kesadaran, selanjutnya diterjemahkan dan ditindaklanjuti berupa tanggapan terhadap nyeri
tersebut.
C. HNP
Definisi
Keluarnya

nucleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus keluar ke

belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan saraf spinalis
sehingga menimbulkan gangguan.
Etiologi
Keadaan patologis dari melemahnya annulus merupakan kondisi yang diperlukan untuk
terjadinya herniasi. Fakto resiko timbulnya HNP :
1. Faktor resiko yang tidak dapat diubah :


Umur



Jenis kelamin



Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

1. Faktor resiko yang dapat diubah :


Pekerjaan dan aktivitas



Olah raga yang tidak teratur



Berat badan berlebihan
28

Batuk lama dan berulang1



Klasifikasi
HNP dapat terjadi di berbagai tempat di sepanjang tulang belakang. Menurut tempat
terjadinya, HNP dibagi atas:
1.

hernia lumbosakralis,

2.

hernia servikalis, dan

3.

hernia thorakalis.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1, karena :
Daerah lumbal, khususnya L5 – S1 mempunyai tugas yang berat yaitu menyagga berat



badan.


Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.



Daerah Lumbal terutama L5 – S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum
longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus.

Menurut gradasinya, HNP dibagi atas:
Degenerasi diskus : selama tahap pertama, nucleus pulposus menjadi lemah akibat



perubahan kimia dari diskus yang dipengaruhi oleh usia. Pada tahap ini tidak ada
pembengkakan (herniasi) yang terjadi.


Prolaps : pada tahap ini, bentuk atau posisi dari diskus berubah. Pembengkakan ringan
atau protrusi mulai terbentuk, yang dapat mulai mendesak sum-sum tulang belakang.



Ekstrusi : pada tahap ekstrusi, gel-like nucleus pulposus memecahkan dinding lemah dari
annulus fibrosus tetapi masih didalam diskus.



Sequestrasi : pada fase yang terakhir ini, nucleus pulposus memecahkan annulus fibrosus
bahkan keluar dari diskus ke kanalis spinalis.

Gejala Klinis
29

Nyeri dapat terjadi pada bagian spinal manapun seperti servikal, torakal (jarang) atau lumbal.
Manifestasi klinis bergantung pada lokasi, kecepatan perkembangan (akut atau kronik) dan
pengaruh pada struktur disekitarnya. Penekanan terhadap radiks posterior yang masih utuh dan
berfungsi mengakibatkan timbulnya nyeri radikular. Jika penekanan sudah menimbulkan
pembengkakan radiks posterior, bahkan kerusakan structural yang lebih berat gejala yang timbul
ialah hipestesia atau anastesia radikular. Nyeri radikular yang bangkit akibat lesi iritatif diradiks
posterior tingkat cervical dinamakan brakialgia, karena nyerinya dirasakan sepanjang lengan.
Sedangkan nyeri radikular yang dirasakan sepanjan tungkai dinamakan iskialgia, karena nyerinya
menjalar sepanjang perjalanan n. iskiadikus dan lanjutannya ke perifer.
Gejala klasik dari HNP lumbal adalah : nyeri punggung bawah yang diperberat dengan posisi
duduk dan nyeri menjalar hingga ekstremitas bawah. Nyeri radikuler atau sciatica, biasanya
digambarkan sebagai sensasi nyeri tumpul, rasa terbakar atau tajam, disertai dengan sensasi tajam
seperti tersengat listrik yang intermiten. Level diskus yang mungkin mengalami herniasi dapat
dievaluasi berdasarkan distribusi tanda dan gejala neurologis yang timbul. 14
Sindrom lesi yang terbatas pada masing – masing radiks lumbalis :


L3 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L3, parestesia otot
quadrisep femoris, reflex tendon kuadrisep (reflex patella) menurun atau menghilang.



L4 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L4, parestesia otot
kuadrisep dan tibialis anterior dan tibialis anterior, reflex patella berkurang.



L5 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L5, parestesis dan
kemungkinan atrofi otot ekstensor halusis longus dan digitorium brevis, tidak ada reflex
tibialis posterior.



S1 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom S1, paresis otot
peronealis dan triseps surae, hilangnya reflex triseps surae (reflex tendon Achilles).

Pemeriksaan Penunjang
Radiografi mungkin normal atau memperlihatkan tanda-tanda distorsi susunan tulang
belakang, radiografi bermanfaat untuk menyingkirkan kausa lain seperi nyeri punggungmisalnya
30

spondilitis, tumor medulla spinalis atau tonjolan tulang. Dilakukan pemeriksaan CT scan dan
pemeriksaan yang menjanjikan hasil lebih informatif lagi yakni dengan MRI (Magnetic
Resonance Imaging). MRI atau CT tulang belakang akan memeperlihatkan kompresi kanalis
spinalis oleh diskus yang mengalami herniasi dan mielogram CT akan menentukan ukuran dan
lokasi herniasi diskus. Dapat dilakukan juga EMG untuk menentukan secara pasti akar saraf yang
terkena dan dapat dilakukan uji kecepatan hantaran saraf.
Terapi
Konservatif


Tirah baring, berguna untuk mengurangi rasa nyeri mekanik dan tekanan intradiskal.



Medikamentosa :



o

Analgetik dan NSAID

o

Muscle relaxant

o

Kortikosteroid oral

o

Analgetik adjuvant

Rehabilitasi medik


Traksi pelvis



Termoterapi (terapi panas)



Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)



Korset lumbal



Latihan dan modifikasi gaya hidup dengan menurunkan berat badan yang
berlebihan.

31



Conditioning exercise yang bertujuan untuk memperkuat otot – otot
punggung dimulai sesudah dua minggu karena bila dimuali pada awal
mungkin akan memperburuk keluhan penderita.

Pembedahan
Pembedahan biasanya dicadangkan pada pasien yang mengalami nyeri rekalsitran persisten
atau mengalami serangan nyeri walaupun sudah diberi terapi konservatif atau memperlihatkan
suatu defisit neurologik besar seperti kelemahan mortorik progresif akibat cedera akar saraf atau
inkontinensia urin atau alvi.
Prosedur operasi yang paling sering digunakan untuk herniasi atau rupture diskus
intervertebralis adalah mikrodisektomy, dimana dibuat insisi kecil, dibantu dengan mikroskop
operasi, dan hemilaminotomi digunakan untuk membuang fragmen herniasi yang tersangkut pada
saraf. Ada juga teknik minimal invasive yang terbagi menjadi 2 kategori yaitu dekompresi sentral
diskus dan direk fragmentectomi, namun tidak dapat menggantikan prosedur standar
mikrodiscektomi. Dekompresi sentral dilakukan menggunakan bahan kimiawi atau enzimatik
dengan chymopapain, dengan ablasi atau penguapan oleh laser atau plasma (gas terionisasi), atau
secara mekanik dengan aspirasi dan suction menggunakan alat pemotong seperti nucleotome atau
dekompresi lateral perkutaneus (artroscopic mikrodiscectomi). Direk fragmentectomy mirip
dengan mikrodiscectomy terbuka. Prosedurnya menggunakan pendekatan dan pemeriksaan
artroskopik yang mengatur fleksibilitas rongeur pituitary dari sentral diskus intervertebralis ea rah
annulus posterior. Tehnik endoskopi untuk melakukan direk fragmentegtomy dan untuk
meminimalisir gangguan pada struktur yang normal, tetapi keunggulan tidak ditunjukkan
walaupun pendekatan ini merupakan invasive secara minimal.
Pencegahan HNP
Pada keadaan patologis, seringkali ditemukan penurunan kekuatan otot yang signifikan.
Populasi nyeri punggung kronis memperlihatkan ketidak seimbangan berupa hilangnya kekuatan
otot ekstensor tertentu bila dibandingkan dengan otot fleksor dan ketidakmampuan dalam
mempertahankan kekuatan otot pada kecepatan tinggi. Berdasarkan penelitian terbaru dilaporkan
bahwa pada sebagian besar kasus LBP, otot-otot tertentu dari punggung yang menyokong tulang
belakang secara refleks menjadi kaku (shutdown) setelah terjadinya cedera. Otot – otot tersebut
32

tidak pulih secara spontan meskipun penderita sudah tidak merasa nyeri lagi dan kembali
melakukan aktifitas seperti biasa. Otot – otot khusus tersebut bekerja sama untuk menyokong dan
mengstabilkan tulang belakang agar membantu mencegah terjadinya LBP. Yang termasuk otot –
otot tersebut adalah multifidi lumbal dan m. transversus abdominis.
Oleh karena itu, latihan spesifik yang difokuskan pada kontraksi kedua otot tersebut dapat
memperbaiki kemampuan stabilisasi dari otot – otot tulag belakang, mengurangi nyeri dan
memperbaiki aktivitas sehari – hari dengan perbaikan postur tubuh. Program tersebut berupa
“Program Stabilisasi Lumbal”.2
Program stabilisasi lumbal adalah program latihan punggung yang didesain untuk melatih
kekuatan dan kelenturan tubuh p