Administrasi Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)

MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
MUHAMMADIYAH
SMA MUHAMMADIYAH CIKELET
TERAKREDITASI ”B”
Ijin Operasional No. 425.11/4227-Disdik
Jln. Raya Cikelet 242 Telp/Fex.2523153 Cieurih-Cikelet-Garut

DAFTAR HADIR RAPAT PCM/GURU/STAF
SMA MUHAMMADIYAH CIKELET
MINGGU, 3 APRIL 2016
NO

NAMA

ALAMAT

PARAF

KET

Kepala Sekolah


Ubun Bunyamin
NKTM : 118328

MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
MUHAMMADIYAH
SMA MUHAMMADIYAH CIKELET
TERAKREDITASI ”B”
Ijin Operasional No. 425.11/4227-Disdik
Jln. Raya Cikelet 242 Telp/Fex.2523153 Cieurih-Cikelet-Garut

Nomor
Lampiran
Perihal

: 35/B.IV.1.SMAM/IV/2016
:: Permohonan Izin Sosialisasi

Cikelet, 4 April 2016


Kepada:
Yth. Bapak/Ibu Kepala Sekolah
(MTs. Bahrul ’Ulum)
Di
Tempat

Seraya kita panjatkan puji dan syukur kehadirat Allah swt, semoga kita mendapat ampunan serta Taufiq dan
Hidayah-Nya. Amin.
Sehubungan dengan adanya program penerimaan siswa baru (PSB) tahun ajaran 2016/2017 di Sekolah
Menengah Atas (SMA) Muhammadiyah Cikelet, maka dari itu kami memohon izin untuk mensosialisasikan
kegiatan tersebut.
Demikian surat pemohonan ini dibuat, atas kerjasama dan partisipasinya kami ucapkan terima kasih.
Nashrun Minallah Wafathun Qariib

Mengetahui,
Kepala Sekolah

Ubun Bunyamin
NKTM : 1183285


MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
MUHAMMADIYAH
SMA MUHAMMADIYAH CIKELET
TERAKREDITASI ”B”
Ijin Operasional No. 425.11/4227-Disdik
Jln. Raya Cikelet 242 Telp/Fex.2523153 Cieurih-Cikelet-Garut

Nomor
Lampiran
Perihal

: 35/B.IV.1.SMAM/IV/2016
:: Permohonan Izin Sosialisasi

Cikelet, 4 April 2016

Kepada:
Yth. Bapak/Ibu Kepala Sekolah
(SMP Negeri 1 Pameungpeuk)
Di

Tempat

Seraya kita panjatkan puji dan syukur kehadirat Allah swt, semoga kita mendapat ampunan
serta Taufiq dan Hidayah-Nya. Amin.
Sehubungan dengan adanya program penerimaan siswa baru (PSB) tahun ajaran 2016/2017 di
Sekolah Menengah Atas (SMA) Muhammadiyah Cikelet, maka dari itu kami memohon izin
untuk mensosialisasikan kegiatan tersebut.
Demikian surat pemohonan ini dibuat, atas kerjasama dan partisipasinya kami ucapkan terima
kasih.
Nashrun Minallah Wafathun Qariib

Mengetahui,
Kepala Sekolah

Ubun Bunyamin
NKTM : 1183285

MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
MUHAMMADIYAH
SMA MUHAMMADIYAH CIKELET

TERAKREDITASI ”B”
Ijin Operasional No. 425.11/4227-Disdik
Jln. Raya Cikelet 242 Telp/Fex.2523153 Cieurih-Cikelet-Garut

Nomor
Lampiran
Perihal

: 35/B.IV.1.SMAM/IV/2016
:: Permohonan Izin Sosialisasi

Cikelet, 4 April 2016

Kepada:
Yth. Bapak/Ibu Kepala Sekolah
(SMP Negeri 1 Cikelet)
Di
Tempat

Seraya kita panjatkan puji dan syukur kehadirat Allah swt, semoga kita mendapat ampunan

serta Taufiq dan Hidayah-Nya. Amin.
Sehubungan dengan adanya program penerimaan siswa baru (PSB) tahun ajaran 2016/2017 di
Sekolah Menengah Atas (SMA) Muhammadiyah Cikelet, maka dari itu kami memohon izin
untuk mensosialisasikan kegiatan tersebut.
Demikian surat pemohonan ini dibuat, atas kerjasama dan partisipasinya kami ucapkan terima
kasih.
Nashrun Minallah Wafathun Qariib

Mengetahui,
Kepala Sekolah

Ubun Bunyamin
NKTM : 1183285

MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
MUHAMMADIYAH
SMA MUHAMMADIYAH CIKELET
TERAKREDITASI ”B”
Ijin Operasional No. 425.11/4227-Disdik
Jln. Raya Cikelet 242 Telp/Fex.2523153 Cieurih-Cikelet-Garut


Nomor
Lampiran
Perihal

: 35/B.IV.1.SMAM/IV/2016
:: Permohonan Izin Sosialisasi

Cikelet, 4 April 2016

Kepada:
Yth. Bapak/Ibu Kepala Sekolah
(SMP Negeri 2 Cikelet)
Di
Tempat

Seraya kita panjatkan puji dan syukur kehadirat Allah swt, semoga kita mendapat ampunan
serta Taufiq dan Hidayah-Nya. Amin.
Sehubungan dengan adanya program penerimaan siswa baru (PSB) tahun ajaran 2016/2017 di
Sekolah Menengah Atas (SMA) Muhammadiyah Cikelet, maka dari itu kami memohon izin

untuk mensosialisasikan kegiatan tersebut.
Demikian surat pemohonan ini dibuat, atas kerjasama dan partisipasinya kami ucapkan terima
kasih.
Nashrun Minallah Wafathun Qariib

Mengetahui,
Kepala Sekolah

Ubun Bunyamin

NKTM : 1183285

MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
MUHAMMADIYAH
SMA MUHAMMADIYAH CIKELET
TERAKREDITASI ”B”
Ijin Operasional No. 425.11/4227-Disdik
Jln. Raya Cikelet 242 Telp/Fex.2523153 Cieurih-Cikelet-Garut

Nomor

Lampiran
Perihal

: 35/B.IV.1.SMAM/IV/2016
:: Permohonan Izin Sosialisasi

Cikelet, 4 April 2016

Kepada:
Yth. Bapak/Ibu Kepala Sekolah
(MTs. Bahrul’Ulum)
Di
Tempat

Seraya kita panjatkan puji dan syukur kehadirat Allah swt, semoga kita mendapat ampunan
serta Taufiq dan Hidayah-Nya. Amin.
Sehubungan dengan adanya program penerimaan siswa baru (PSB) tahun ajaran 2016/2017 di
Sekolah Menengah Atas (SMA) Muhammadiyah Cikelet, maka dari itu kami memohon izin
untuk mensosialisasikan kegiatan tersebut.
Demikian surat pemohonan ini dibuat, atas kerjasama dan partisipasinya kami ucapkan terima

kasih.
Nashrun Minallah Wafathun Qariib

Mengetahui,
Kepala Sekolah

Ubun Bunyamin

NKTM : 1183285

MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
MUHAMMADIYAH
SMA MUHAMMADIYAH CIKELET
TERAKREDITASI ”B”
Ijin Operasional No. 425.11/4227-Disdik
Jln. Raya Cikelet 242 Telp/Fex.2523153 Cieurih-Cikelet-Garut

Nomor
Lampiran
Perihal


: 35/B.IV.1.SMAM/IV/2016
:: Permohonan Izin Sosialisasi

Cikelet, 4 April 2016

Kepada:
Yth. Bapak/Ibu Kepala Sekolah
(MTs. Ash-Sholihat)
Di
Tempat

Seraya kita panjatkan puji dan syukur kehadirat Allah swt, semoga kita mendapat ampunan
serta Taufiq dan Hidayah-Nya. Amin.
Sehubungan dengan adanya program penerimaan siswa baru (PSB) tahun ajaran 2016/2017 di
Sekolah Menengah Atas (SMA) Muhammadiyah Cikelet, maka dari itu kami memohon izin
untuk mensosialisasikan kegiatan tersebut.
Demikian surat pemohonan ini dibuat, atas kerjasama dan partisipasinya kami ucapkan terima
kasih.
Nashrun Minallah Wafathun Qariib

Mengetahui,
Kepala Sekolah

Ubun Bunyamin

NKTM : 1183285

MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
MUHAMMADIYAH
SMA MUHAMMADIYAH CIKELET
TERAKREDITASI ”B”
Ijin Operasional No. 425.11/4227-Disdik
Jln. Raya Cikelet 242 Telp/Fex.2523153 Cieurih-Cikelet-Garut

Nomor
Lampiran
Perihal

: 35/B.IV.1.SMAM/IV/2016
:: Permohonan Izin Sosialisasi

Cikelet, 4 April 2016

Kepada:
Yth. Bapak/Ibu Kepala Sekolah
(MTs. Persis Al-Ittihad)
Di
Tempat

Seraya kita panjatkan puji dan syukur kehadirat Allah swt, semoga kita mendapat ampunan
serta Taufiq dan Hidayah-Nya. Amin.
Sehubungan dengan adanya program penerimaan siswa baru (PSB) tahun ajaran 2016/2017 di
Sekolah Menengah Atas (SMA) Muhammadiyah Cikelet, maka dari itu kami memohon izin
untuk mensosialisasikan kegiatan tersebut.
Demikian surat pemohonan ini dibuat, atas kerjasama dan partisipasinya kami ucapkan terima
kasih.
Nashrun Minallah Wafathun Qariib

Mengetahui,
Kepala Sekolah

Ubun Bunyamin
NKTM : 1183285

MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
MUHAMMADIYAH
SMA MUHAMMADIYAH CIKELET
TERAKREDITASI ”B”
Ijin Operasional No. 425.11/4227-Disdik
Jln. Raya Cikelet 242 Telp/Fex.2523153 Cieurih-Cikelet-Garut

Nomor
Lampiran
Perihal

: 35/B.IV.1.SMAM/IV/2016
:: Permohonan Izin Sosialisasi

Cikelet, 4 April 2016

Kepada:
Yth. Bapak/Ibu Kepala Sekolah
(SMP Muhammadiyah Pameungpeuk)
Di
Tempat

Seraya kita panjatkan puji dan syukur kehadirat Allah swt, semoga kita mendapat ampunan
serta Taufiq dan Hidayah-Nya. Amin.
Sehubungan dengan adanya program penerimaan siswa baru (PSB) tahun ajaran 2016/2017 di
Sekolah Menengah Atas (SMA) Muhammadiyah Cikelet, maka dari itu kami memohon izin
untuk mensosialisasikan kegiatan tersebut.
Demikian surat pemohonan ini dibuat, atas kerjasama dan partisipasinya kami ucapkan terima
kasih.
Nashrun Minallah Wafathun Qariib

Mengetahui,
Kepala Sekolah

Ubun Bunyamin
NKTM : 1183285

MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
MUHAMMADIYAH
SMA MUHAMMADIYAH CIKELET
TERAKREDITASI ”B”
Ijin Operasional No. 425.11/4227-Disdik
Jln. Raya Cikelet 242 Telp/Fex.2523153 Cieurih-Cikelet-Garut

Lampiran
Nomor
Tanggal

: Surat Keputusan Kepala Sekolah
: / 1.SMAM/III/2016
: April 2016

SUSUNAN KEPANITIAAN PENERIMAAN SISWA BARU (PSB)
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Penanggung jawab

: Kepala Sekolah

Tim Pelaksana

: Ismal Maulana, S.Pd.

Sekretaris

: 1. Desy Yulianti, S.Pd.
2. Hamzah Fansuri, S.Pd.

Bendahara

: Pipin Septiani

Anggota

: Seluruh Guru

Uraian Tugas Panitia :


KETUA PELAKSANA

:1. Bertanggung jawab atas terselenggaranya seluruh kegiatan
Penerimaan Siswa Baru (PSB);
2. Mengkoordinasikan tugas-tugas kepanitian;
3. Melaporkan hasil pelaksanaan PSB kepada Kepala Sekolah.
4 Memastikan seluruh kegiatan PSB dapat berjalan tepat pada
waktunya dengan tertib dan lancar.



SEKRETARIS

:1. Bertanggung
jawab
terhadap
seluruh
kegiatan
administrasi pelaksanaan PSB meliputi: pembuatan
jadwal pelaksanaan PSB, pengadaan brosur, pembuatan
formulir, pembuatan surat izin permohonan sosialisasi,
dsb;



BENDAHARA

:1.Bertanggung jawab terhadap seluruh pembiayaan
pelaksanaan PSB, meliputi: pengadaan ATK, pembagian
honor untuk transport dan korektor, serta pengadaan
konsumsi.



ANGGOTA

: 1. Melakukan kunjungan sosialisasi ke beberapa sekolah;
Bertanggung jawab atas terselenggaranya kegiatan PSB;
3. Membantu seluruh rangkaian kegiatan PSB.

Ditetapkan di
Pada tanggal
Kepala Sekolah,

: CIKELET
: April 2016

Ubun Bunyamin
NKTM : 1183285

MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
MUHAMMADIYAH
SMA MUHAMMADIYAH CIKELET
TERAKREDITASI ”B”
Ijin Operasional No. 425.11/4227-Disdik
Jln. Raya Cikelet 242 Telp/Fex.2523153 Cieurih-Cikelet-Garut

yaratan :

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
TAHUN AJARAN 2016/2017
A. NOMOR PENDAFTARAN

: ……………………………………………………………..

B. DATA CALON SISWA

: …………………………………………………………….

1. Nama Lengkap

: …………………………………………………………….

2. Tempat tanggal lahir

: …………………………………………………………….

3. No. Telp. / HP.

: …………………………………………………………….

4. Jenis Kelamin

: Laki-Laki / Perempuan

5. Alamat

: ……………………………………………………………..

……………………………………………………………..
6. Agama

: ……………………………………………………………..

7. Asal Sekolah

: ……………………………………………………………..

8. Alamat Sekolah

: ……………………………………………………………..

9. Tahun Lulus

: ……………………………………………………………..

10. Tanggal Diterima

: ……………………………………………………………..

C. DATA KELUARGA
1. Nama Orang Tua / Wali

: (Ibu)………………………(Ayah)…………………………..

2. Pekerjaan

: ……………………………………………………………..

3. Alamat

: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..

4. Alasan Memilih SMA ini

:

……………………………………………………………..

……………………………………………………………..

a. Photo Copy ijazah lengkap SMP, Mts, yang telah dilegalisir, 3 lembar
b. Kartu Keluarga (KK), 2 lembar
c. Kartu Perlindungan Sosial (KPS) jika ada, 2 lembar
d. Pas poto berwarna ukuran 2x3, 3x4 Cm 3 buah

Cikelet, …………………………. 201...

Tanda tangan Petugas,

……………………….

Tanda tangan Orang Tua Siswa,

……………………………….