05 format lhb sma270208
CONTOH
LHB - KTSP
No…. .
LAPORAN HASIL BELAJAR PESERTA DIDIK
SEKOLAH MENENGAH ATAS
.......................................
Alamat Sekolah: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
LOGO
PEMDA
/ SEKOLAH
Nama Pesert a Didik
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
No. Induk Pesert a Didik
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
0
PETUNJUK PENGGUNAAN
1. Laporan Hasil Belaj ar ini digunakan selama pesert a didik mengikut i pelaj aran
di Sekolah Menengah At as (SMA).
2. Apabila pesert a didik pindah sekolah, maka Laporan Penilaian Hasil Belaj ar
Pesert a Didik ini dibawa oleh yang bersangkut an unt uk digunakan di sekolah
baru dengan meninggalkan arsip/ copy di sekolah lama.
3. Apabila Laporan Penilaian Hasil Belaj ar Pesert a Didik yang bersangkut an
hilang, dapat digant i dengan Laporan Penilaian Hasil Belaj ar Pesert a Didik
Penggant i yang nilai-nilainya diambil dari Buku Induk Sekolah Asal pesert a
didik dan disahkan oleh Kepala Sekolah Asal.
4. Laporan Penilaian Hasil Belaj ar ini harus dilengkapi dengan pas f ot o pesert a
didik ukuran (3 cm x 4 cm), pengisiannya dilakukan oleh Guru Kelas/ WaliKelas,
berdasarkan dat a penilaian hasil belaj ar dari guru mat a pelaj aran t erkait .
5. Laporan Hasil Belaj ar ini t erdiri dari: 1) ident it as pesert a didik, 2) f ormat nilai
hasil belaj ar pesert a didik, 3) f ormat ket ercapaian kompet ensi pesert a didik,
4) program pengembangan diri,
5) akhlak mulia dan kepribadian,
6)
ket idakhadiran, 7) cat at an wali kelas, 8) ket erangan pindah sekolah, dan 9)
cat at an prest asi pesert a didik.
6. Pengisian Laporan Hasil Belaj ar Pesert a Didik ini mengacu pada Panduan
Penyusunan Laporan Hasil Belaj ar Pesert a Didik Sekolah Menengah At as (SMA).
1
IDENTITAS PESERTA DIDIK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Nama Pesert a Didik (lengkap)
Nomor Induk
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Anak ke
St at us dalam Keluarga
Alamat Pesert a Didik
:
:
:
:
:
:
:
:
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
..................................................
.................................................
.................................................
Telepon
:
9. Dit erima di Sekolah ini
a. Di Kelas
:
.................................................
b. Pada Tanggal
:
.................................................
c. Semest er
:
.................................................
10. Sekolah Asal
a. Nama Sekolah
:
.................................................
b. Alamat
:
.................................................
11. Ij azah SMP/ MTs/ Paket B
a. Tahun
: ....................................................
b. Nomor
: ....................................................
12. Surat Ket erangan Hasil Uj ian Nasional (SKHUN) SMP/ MTs, Paket B :
a. Tahun
:
.................................................
b. Nomor
:
.................................................
13. Orang Tua
:
a. Ayah
:
.................................................
b. Ibu
:
.................................................
14. Alamat Orang Tua
:
..................................................
Telepon
15. Pekerj aan Orang Tua
a. Ayah
b. Ibu
16. Nama Wali
17. Alamat Wali
:
:
:
:
:
:
Telepon
18. Pekerj aan Wali
:
:
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
..................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
……………… , ……………. ……….
Kepala SMA ……………………………. . . . . .
Pas Foto
3 cm x 4 cm
( ………………………………………. . )
2
Nama Peserta Didik
Nomor Induk
Nama Sekolah
No
Komponen
: ……………………. . . . . .
: ……………………. . . . . .
: .............................
Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)
A
Mat a Pelaj aran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan
Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Mat emat ika
6
Fisika
7
Biologi
8
Kimia
9
Sej arah
10
Geograf i
11
Ekonomi
12
Sosiologi
13
Seni Budaya
14
Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehat an
15
Teknologi Inf ormasi
dan Komunikasi
16
Ket erampilan/
Bahasa Asing **)
..........................
B
Muat an Lokal **)
..........................
Kelas/ Semester : X/ 1
Tahun Pelaj aran: ……….
Nilai Hasil Belaj ar
Pengetahuan
Praktik
Angka
Angka
Huruf
Sikap
Huruf
Predikat
*) Diisi dengan Ket erampilan/ Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik
**) Diisi dengan j enis program muat an lokal yang diikut i pesert a didik
. . . ……………. . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
...............................
Wali Kelas
…………………. . . . . . . . . . . .
Kepala Sekolah
……………………. . . . . . . . .
3
Nama Peserta Didik
Nomor Induk
Nama Sekolah
: …………………….
Kelas/ Semester : X/ 1
: …………………….
Tahun Pelaj aran: ………. …
: .............................
Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik
Komponen
No
Ketercapaian Kompetensi
A
Mat a Pelaj aran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Mat emat ika
6
Fisika
7
Biologi
8
Kimia
9
Sej arah
10
Geograf i
11
Ekonomi
12
Sosiologi
13
Seni Budaya
14
Pendidikan Jasmani,
dan Kesehat an
15
Teknologi Inf ormasi dan
Komunikasi
16
Ket erampilan/ Bahasa Asing *)
........................................
B
Muat an Lokal **)
.........................................
Olahraga,
*) Diisi dengan Ket erampilan/ Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik
**) Diisi dengan j enis program muat an lokal yang diikut i pesert a didik
4
Nama Peserta Didik
Nomor Induk
Nama Sekolah
: …………………….
Kelas/ Semester : X/ 1
: …………………….
Tahun Pelaj aran: ………. …
: .............................
Pengembangan Diri
No
Jenis Kegiatan
A
Kegiat an Ekst rakurikuler
B
Keikut sert aan dalam Organisasi/
Kegiat an di Sekolah
Keterangan
Akhlak Mulia dan Kepribadian
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aspek Yang Dinilai
Keterangan
Kedisiplinan
Kebersihan
Kesehat an
Tanggungj awab
Sopan sant un
Percaya diri
Kompet it if
Hubungan sosial
Kej uj uran
Pelaksanaan ibadah rit ual
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Ket erangan
Catatan Wali Kelas:
...............................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
……………………. . . . . . . . .
Wali Kelas
…………………. . . . . . . . . .
Kepala Sekolah
………………………. . . . . .
5
Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai
(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)
Nama Peserta Didik : …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: …………. . . . . . . . . . . . . . .
No
1
Kegiatan Yang Diikuti
Ekst rakurikuler
Kelas/ Semester :. . . . . . . . / . . . . . . . . . .
Tahun Pelaj aran : ………. …
Program
: ..............
Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang
diperoleh (Sebutkan)
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
Keikut sert aan Dalam Organisasi
Sekolah/ Kegiat an Sekolah
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
Cat at an Khusus Lainnya
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
Nama Peserta Didik
Nomor Induk
Nama Sekolah
No
Komponen
: …………………….
: …………………….
: .............................
Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)
A
Mat a Pelaj aran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan
Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Mat emat ika
6
Fisika
7
Biologi
8
Kimia
9
Sej arah
10
Geograf i
11
Ekonomi
12
Sosiologi
13
Seni Budaya
14
Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehat an
15
Teknologi Inf ormasi
dan Komunikasi
16
Ket erampilan/
Bahasa Asing *)
.........................
B
Muat an Lokal **)
.......................
Kelas/ Semester : X/ 2
Tahun Pelaj aran: ………. …
Nilai Hasil Belaj ar
Pengetahuan
Angka
Huruf
Praktik
Angka
Huruf
Sikap
Predikat
*) Diisi dengan Ket erampilan/ Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik
**) Diisi dengan j enis program muat an lokal yang diikut i pesert a didik
. . . . ……………. . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
Wali Kelas
Kepala Sekolah
……………………. . . . .
. . . . . . . . ……………………. . .
………………………. . . . . .
7
Nama Peserta Didik
Nomor Induk
Nama Sekolah
: …………………….
: …………………….
: .............................
Kelas/ Semester : X/ 2
Tahun Pelaj aran: ………. …
Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik
No
Komponen
Ketercapaian Kompetensi
A
Mat a Pelaj aran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Mat emat ika
6
Fisika
7
Biologi
8
Kimia
9
Sej arah
10
Geograf i
11
Ekonomi
12
Sosiologi
13
Seni Budaya
14
Pendidikan Jasmani,
dan Kesehat an
15
Teknologi Inf ormasi dan
Komunikasi
16
Ket erampilan/ Bahasa Asing *)
.........................................
B
Muat an Lokal **)
.........................................
Olahraga,
*) Diisi dengan Ket erampilan/ Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik
**) Diisi dengan j enis program muat an lokal yang diikut i pesert a didik
8
Nama Peserta Didik
Nomor Induk
Nama Sekolah
: …………………….
: …………………….
: .............................
Kelas/ Semester : X/ 2
Tahun Pelaj aran: ………. …
Pengembangan Diri
No
Jenis Kegiatan
A
Kegiat an Ekst rakurikuler
B
Keikut sert aan dalam Organisasi/
Kegiat an di Sekolah
Keterangan
Akhlak Mulia dan Kepribadian
No
1.
2.
Aspek Yang Dinilai
Kedisiplinan
Kebersihan
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Kesehat an
Tanggungj awab
Sopan sant un
Percaya diri
Kompet it if
Hubungan sosial
Kej uj uran
Pelaksanaan ibadah rit ual
Keterangan
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Ket erangan
Catatan Wali Kelas:
Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik *)
Program : IPA/IPS/Bahasa *)
*) Coret yang tidak perlu
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
……………………. .
. . . ……………. . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wali Kelas
Kepala Sekolah
……………………. . .
………………………. . . . .
9
Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai
(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)
Nama Peserta Didik : …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: …………. . . . . . . . . . . . . . .
No
1
Kegiatan Yang Diikuti
Ekst rakurikuler
Kelas/ Semester :. . . . . . . . / . . . . . . . .
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: ..............
Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang
diperoleh (Sebutkan)
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
Keikut sert aan Dalam Organisasi
Sekolah/ Kegiat an Sekolah
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
Cat at an Khusus Lainnya
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10
Nama Peserta Didik: …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: …………. . …. . …. .
No
Komponen
Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)
A
Mat a Pelaj aran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan
Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Mat emat ika
6
Fisika
7
Kimia
8
Biologi
9
Sej arah
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehat an
12
Teknologi Inf ormasi
dan Komunikasi
13
Ket erampilan/
Bahasa Asing *)
...........................
B
Muat an Lokal **)
............................
Kelas/ Semester : XI/ 1
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: IPA
Nilai Hasil Belaj ar
Pengetahuan
Angka
Huruf
Praktik
Angka
Huruf
Sikap
Predikat
* ) Diisi dengan Ket erampilan/ Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik
**) Diisi dengan j enis program muat an lokal yang diikut i pesert a didik
. . ……………. . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
Wali Kelas
……………………. .
…………………. . . . .
Kepala Sekolah
………………………. . . . .
11
Nama Peserta Didik: …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: …………. . …. . …. .
Kelas/ Semester : XI/ 1
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: IPA
Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik
No
Komponen
A
Mat a Pelaj aran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Mat emat ika
6
Fisika
7
Kimia
8
Biologi
9
Sej arah
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani, Olahraga,
dan Kesehat an
12
Teknologi Inf ormasi dan
Komunikasi
13
Ket erampilan/ Bahasa Asing *)
.........................................
B
Muat an Lokal **)
.........................................
Ketercapaian Kompetensi
*) Diisi dengan Ket erampilan/ Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik
**) Diisi dengan j enis program muat an lokal yang diikut i pesert a didik
12
Nama Peserta Didik: …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: .............................
Kelas/ Semester : XI/ 1
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: IPA
Pengembangan Diri
No
Jenis Kegiatan
Keterangan
A
Kegiat an Ekst rakurikuler
B
Keikut sert aan dalam Organisasi/
Kegiat an di Sekolah
Akhlak Mulia dan Kepribadian
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aspek Yang Dinilai
Kedisiplinan
Kebersihan
Kesehat an
Tanggungj awab
Sopan sant un
Percaya diri
Kompet it if
Hubungan sosial
Kej uj uran
Pelaksanaan ibadah rit ual
Keterangan
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Ket erangan
Catatan Wali Kelas:
. . . ……………. . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orang Tua/ Wali Peserta Didik
……………………. .
Wali Kelas
……………………. . .
Kepala Sekolah
………………………. . . . .
13
Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai
(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)
Nama Peserta Didik : …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: …………. . . . . . . . . . . . . . .
No
1
Kegiatan Yang Diikuti
Ekst rakurikuler
Kelas/ Semester :. . . . . . . . / . . . . . . . . . . .
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: ..............
Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang
diperoleh (Sebutkan)
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
Keikut sert aan Dalam Organisasi
Sekolah/ Kegiat an Sekolah
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
Cat at an Khusus Lainnya
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
Nama Peserta Didik: …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: …………. . …. . …. .
No
Komponen
Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)
A
Mat a Pelaj aran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan
Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Mat emat ika
6
Fisika
7
Kimia
8
Biologi
9
Sej arah
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehat an
12
Teknologi Inf ormasi
dan Komunikasi
13
Ket erampilan/
Bahasa Asing *)
............................
........
B
Muat an Lokal **)
............................
..........
Kelas/ Semester : XI/ 2
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: IPA
Nilai Hasil Belaj ar
Pengetahuan
Angka
Huruf
Praktik
Angka
Huruf
Sikap
Predikat
*) Diisi dengan Ket erampilan/ Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik
**) Diisi dengan j enis program muat an lokal yang diikut i pesert a didik
. . . ……………. . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
……………………. .
Wali Kelas
……………………. . .
Kepala Sekolah
………………………. . . . . . .
15
Nama Peserta Didik: …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: …………. . …. . …. .
Kelas/ Semester : XI/ 2
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: IPA
Ketercapaian Kompetensi Peserta didik
No
Komponen
Ketercapaian Kompetensi
A
Mat a Pelaj aran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Mat emat ika
6
Fisika
7
Kimia
8
Biologi
9
Sej arah
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani,
dan Kesehat an
12
Teknologi Inf ormasi dan
Komunikasi
13
Ket erampilan/ Bahasa Asing *)
........................................
B
Muat an Lokal **)
.........................................
Olahraga,
* ) Diisi dengan Ket erampilan/ Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik
**) Diisi dengan j enis program muat an lokal yang diikut i pesert a didik
16
Nama Peserta Didik: …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: .............................
Kelas/ Semester : XI/ 2
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: IPA
Pengembangan Diri
No
Jenis Kegiatan
Keterangan
A
Kegiat an Ekst rakurikuler
B
Keikut sert aan dalam Organisasi/
Kegiat an di Sekolah
Akhlak Mulia dan Kepribadian
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aspek Yang Dinilai
Kedisiplinan
Kebersihan
Kesehat an
Tanggungj awab
Sopan sant un
Percaya diri
Kompet it if
Hubungan sosial
Kej uj uran
Pelaksanaan ibadah rit ual
Keterangan
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Ket erangan
Catatan Wali Kelas:
Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik (Coret yang tidak perlu)
. . . ……………. . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
……………………. .
Wali Kelas
……………………. . .
Kepala Sekolah
………………………. . . . .
17
Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai
(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)
Nama Peserta Didik : …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: …………. . . . . . . . . . . . . . .
No
1
Kegiatan Yang Diikuti
Ekst rakurikuler
Kelas/ Semester :. . . . . . . . / . . . . . . . . . . .
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: ..............
Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang
diperoleh (Sebutkan)
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
Keikut sert aan Dalam Organisasi
Sekolah/ Kegiat an Sekolah
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
Cat at an Khusus Lainnya
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
Nama Peserta Didik: …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: …………. . . . . . . . . . . . . . .
No
Komponen
Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)
A
Mat a Pelaj aran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan
Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Mat emat ika
6
Sej arah
7
Geograf i
8
Ekonomi
9
Sosiologi
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehat an
12
Teknologi Inf ormasi
dan Komunikasi
13
Ket erampilan/
Bahasa Asing *)
............................
B
Muat an Lokal **)
...........................
Kelas/ Semester : XI/ 1
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: IPS
Nilai Hasil Belaj ar
Pengetahuan
Angka
Huruf
Praktik
Angka
Huruf
Sikap
Predikat
*) Diisi dengan Ket erampilan/ Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik
**) Diisi dengan j enis program muat an lokal yang diikut i pesert a didik
. . . ……………. . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
……………………. .
Wali Kelas
……………………. . .
Kepala Sekolah
………………………. . . . .
19
Peserta Didik
Nomor Induk
Nama Sekolah
: …………………….
: …………………….
: …………. . . . . . . . . . . . . . .
Kelas/ Semester : XI/ 1
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: IPS
Ketercapaian Kompetensi Peserta didik
Komponen
No
Ketercapaian Kompetensi
A
Mat a Pelaj aran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Mat emat ika
6
Sej arah
7
Geograf i
8
Ekonomi
9
Sosiologi
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani,
dan Kesehat an
12
Teknologi Inf ormasi dan
Komunikasi
13
Ket erampilan/ Bahasa Asing *)
.........................................
B
Muat an Lokal **)
.........................................
Olahraga,
*) Diisi dengan Ket erampilan/ Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik
**) Diisi dengan j enis program muat an lokal yang diikut i pesert a didik
20
Nama Peserta Didik: …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: .............................
Kelas/ Semester : XI/ 1
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: IPS
Pengembangan Diri
No
Jenis Kegiatan
Keterangan
A
Kegiat an Ekst rakurikuler
B
Keikut sert aan dalam Organisasi/
Kegiat an di Sekolah
Akhlak Mulia dan Kepribadian
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aspek Yang Dinilai
Kedisiplinan
Kebersihan
Kesehat an
Tanggungj awab
Sopan sant un
Percaya diri
Kompet it if
Hubungan sosial
Kej uj uran
Pelaksanaan ibadah rit ual
Keterangan
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Ket erangan
Catatan Wali Kelas:
. . ……………. . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
……………………. .
Wali Kelas
……………………. . .
Kepala Sekolah
………………………. . . . .
21
Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai
(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)
Nama Peserta Didik : …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: …………. . . . . . . . . . . . . . .
No
1
Kegiatan Yang Diikuti
Ekst rakurikuler
Kelas/ Semester :. . . . . . . . / . . . . . . . . . . .
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: ..............
Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang
diperoleh (Sebutkan)
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
Keikut sert aan Dalam Organisasi
Sekolah/ Kegiat an Sekolah
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
Cat at an Khusus Lainnya
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
Nama Peserta Didik: …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: …………. . . . . . . . . . . . . . .
No
Komponen
Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)
A
Mat a Pelaj aran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan
Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Mat emat ika
6
Sej arah
7
Geograf i
8
Ekonomi
9
Sosiologi
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehat an
12
Teknologi Inf ormasi
dan Komunikasi
13
Ket erampilan/
Bahasa Asing *)
..........................
B
Muat an Lokal **)
.........................
Kelas/ Semester : XI/ 2
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: IPS
Nilai Hasil Belaj ar
Pengetahuan
Angka
Huruf
Praktik
Angka
Huruf
Sikap
Predikat
*) Diisi dengan Ket erampilan/ Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik
**) Diisi dengan j enis muat an lokal yang diikut i pesert a didik
. . . ……………. . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
……………………. .
Wali Kelas
……………………. . .
Kepala Sekolah
………………………. . . . .
23
Nama Peserta Didik: …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: …………. . . . . . . . . . . . . . .
Kelas/ Semester : XI/ 2
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: IPS
Ketercapaian Kompetensi Peserta didik
No
Komponen
Ketercapaian Kompetensi
A
Mat a Pelaj aran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Mat emat ika
6
Sej arah
7
Geograf i
8
Ekonomi
9
Sosiologi
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani,
dan Kesehat an
12
Teknologi Inf ormasi dan
Komunikasi
13
Ket erampilan/ Bahasa Asing *)
.........................................
B
Muat an Lokal **)
.........................................
Olahraga,
*) Diisi dengan Ket erampilan/ Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik
**) Diisi dengan j enis program muat an lokal yang diikut i pesert a didik
24
Nama Peserta Didik: …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: .............................
Kelas/ Semester : XI/ 2
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: IPS
Pengembangan Diri
No
Jenis Kegiatan
Keterangan
A
Kegiat an Ekst rakurikuler
B
Keikut sert aan dalam Organisasi/
Kegiat an di Sekolah
Akhlak Mulia dan Kepribadian
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aspek Yang Dinilai
Kedisiplinan
Kebersihan
Kesehat an
Tanggungj awab
Sopan sant un
Percaya diri
Kompet it if
Hubungan sosial
Kej uj uran
Pelaksanaan ibadah rit ual
Keterangan
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Ket erangan
Catatan Wali Kelas:
Keterangan Kenaikan Kelas:
Naik/Tidak Naik (Coret yang tidak perlu)
. . . ……………. . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
……………………. .
Wali Kelas
Kepala Sekolah
……………………. . .
………………………. . . . .
25
Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai
(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)
Nama Peserta Didik : …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: …………. . . . . . . . . . . . . . .
No
1
Kegiatan Yang Diikuti
Ekst rakurikuler
Kelas/ Semester :. . . . . . . . / . . . . . . . . . . .
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: ..............
Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang
diperoleh (Sebutkan)
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
Keikut sert aan Dalam Organisasi
Sekolah/ Kegiat an Sekolah
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
Cat at an Khusus Lainnya
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
Nama Peserta Didik: …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: …………. . . . . . . . . . . . . . .
No
Komponen
Mat a Pelaj aran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan
Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Mat emat ika
6
Sast ra Indonesia
7
Ant ropologi
8
Bahasa Asing *)
...........................
9
Sej arah
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehat an
12
Teknologi Inf ormasi
dan Komunikasi
13
Ket erampilan **)
............................
B
Muat an Lokal ***)
............................
Nilai Hasil Belaj ar
Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)
A
Kelas/ Semester : XI/ 1
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: Bahasa
Pengetahuan
Angka
Huruf
Praktik
Angka
Huruf
Sikap
Predikat
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik
**) Diisi dengan Ket erampilan yang diikut i pesert a didik
***) Diisi dengan j enis program muat an lokal yang diikut i pesert a didik
. . . ……………. . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
Wali Kelas
……………………. . . . .
……………………. . .
Kepala Sekolah
………………………. . . . .
27
Nama Peserta Didik: …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: …………. . . . . . . . . . . . . . .
Kelas/ Semester : XI/ 1
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: Bahasa
Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik
No
Komponen
Ketercapaian Kompetensi
A
Mat a Pelaj aran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Mat emat ika
6
Sast ra Indonesia
7
Ant ropologi
8
Bahasa Asing *)
...............................
9
Sej arah
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani,
dan Kesehat an
12
Teknologi Inf ormasi dan
Komunikasi
13
Ket erampilan * *)
.........................................
B
Muat an Lokal ***)
.........................................
Olahraga,
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik
**) Diisi dengan Ket erampilan yang diikut i pesert a didik
***) Diisi dengan j enis program muat an lokal yang diikut i pesert a didik
28
Nama Peserta Didik: …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: .............................
Kelas/ Semester : XI/ 1
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: Bahasa
Pengembangan Diri
No
Jenis Kegiatan
Keterangan
A
Kegiat an Ekst rakurikuler
B
Keikut sert aan dalam Organisasi/
Kegiat an di Sekolah
Akhlak Mulia dan Kepribadian
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aspek Yang Dinilai
Kedisiplinan
Kebersihan
Kesehat an
Tanggungj awab
Sopan sant un
Percaya diri
Kompet it if
Hubungan sosial
Kej uj uran
Pelaksanaan ibadah rit ual
Keterangan
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Ket erangan
Catatan Wali Kelas:
. . . ……………. . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
……………………. . . . . . .
Wali Kelas
Kepala Sekolah
……………………. . . . . .
………………………. . . . . .
29
Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai
(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)
Nama Peserta Didik: …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: …………. . . . . . . . . . . . . . .
No
1
Kegiatan Yang Diikuti
Ekst rakurikuler
Kelas/ Semester :. . . . . . . . / . . . . . . . . . . .
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: ..............
Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh
(Sebutkan)
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
Keikut sert aan Dalam Organisasi
Sekolah/ Kegiat an Sekolah
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
Cat at an Khusus Lainnya
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30
Nama Peserta Didik: …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: …………. . . . . . . . . . . . . . .
No
Kriteria
Ketuntasan
Minimal
Komponen
(KKM)
A
Mat a Pelaj aran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan
Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Mat emat ika
6
Sast ra Indonesia
7
Ant ropologi
8
Bahasa Asing *)
...........................
9
Sej arah
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehat an
12
Teknologi Inf ormasi
dan Komunikasi
13
Ket erampilan **)
............................
B
Muat an Lokal ***)
............................
Kelas/ Semester : XI/ 2
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: Bahasa
Nilai Hasil Belaj ar
Pengetahuan
Angka
Huruf
Praktik
Angka
Huruf
Sikap
Predikat
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik
**) Diisi dengan Ket erampilan yang diikut i pesert a didik
***) Diisi dengan j enis program muat an lokal yang diikut i pesert a didik
. . ……………. . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
……………………. .
Wali Kelas
Kepala Sekolah
……………………. . .
. . . ……………………. . . . .
31
Nama Peserta Didik: …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: …………. . . . . . . . . . . . . . .
Kelas/ Semester : XI/ 2
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: Bahasa
Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik
No
Komponen
Ketercapaian Kompetensi
A
Mat a Pelaj aran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Mat emat ika
6
Sast ra Indonesia
7
Ant ropologi
8
Bahasa Asing *)
...............................
9
Sej arah
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani,
dan Kesehat an
12
Teknologi Inf ormasi dan
Komunikasi
13
Ket erampilan * *)
.........................................
B
Muat an Lokal ***)
.........................................
Olahraga,
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik
**) Diisi dengan Ket erampilan yang diikut i pesert a didik
***) Diisi dengan j enis program muat an lokal yang diikut i pesert a didik
32
Nama Peserta Didik: …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: .............................
Kelas/ Semester : XI/ 2
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: Bahasa
Pengembangan Diri
No
Jenis Kegiatan
Keterangan
A
Kegiat an Ekst rakurikuler
B
Keikut sert aan dalam Organisasi/
Kegiat an di Sekolah
Akhlak Mulia dan Kepribadian
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aspek Yang Dinilai
Kedisiplinan
Kebersihan
Kesehat an
Tanggungj awab
Sopan sant un
Percaya diri
Kompet it if
Hubungan sosial
Kej uj uran
Pelaksanaan ibadah rit ual
Keterangan
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Ket erangan
Catatan Wali Kelas:
Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik (Coret yang tidak perlu)
. . . ……………. . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
……………………. .
Wali Kelas
……………………. . .
Kepala Sekolah
………………………. . . . .
33
Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai
(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)
Nama Peserta Didik : …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: …………. . . . . . . . . . . . . . .
No
1
Kegiatan Yang Diikuti
Ekst rakurikuler
Kelas/ Semester :. . . . . . . . / . . . . . . . . .
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: ..............
Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang
diperoleh (Sebutkan)
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
LHB - KTSP
No…. .
LAPORAN HASIL BELAJAR PESERTA DIDIK
SEKOLAH MENENGAH ATAS
.......................................
Alamat Sekolah: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
LOGO
PEMDA
/ SEKOLAH
Nama Pesert a Didik
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
No. Induk Pesert a Didik
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
0
PETUNJUK PENGGUNAAN
1. Laporan Hasil Belaj ar ini digunakan selama pesert a didik mengikut i pelaj aran
di Sekolah Menengah At as (SMA).
2. Apabila pesert a didik pindah sekolah, maka Laporan Penilaian Hasil Belaj ar
Pesert a Didik ini dibawa oleh yang bersangkut an unt uk digunakan di sekolah
baru dengan meninggalkan arsip/ copy di sekolah lama.
3. Apabila Laporan Penilaian Hasil Belaj ar Pesert a Didik yang bersangkut an
hilang, dapat digant i dengan Laporan Penilaian Hasil Belaj ar Pesert a Didik
Penggant i yang nilai-nilainya diambil dari Buku Induk Sekolah Asal pesert a
didik dan disahkan oleh Kepala Sekolah Asal.
4. Laporan Penilaian Hasil Belaj ar ini harus dilengkapi dengan pas f ot o pesert a
didik ukuran (3 cm x 4 cm), pengisiannya dilakukan oleh Guru Kelas/ WaliKelas,
berdasarkan dat a penilaian hasil belaj ar dari guru mat a pelaj aran t erkait .
5. Laporan Hasil Belaj ar ini t erdiri dari: 1) ident it as pesert a didik, 2) f ormat nilai
hasil belaj ar pesert a didik, 3) f ormat ket ercapaian kompet ensi pesert a didik,
4) program pengembangan diri,
5) akhlak mulia dan kepribadian,
6)
ket idakhadiran, 7) cat at an wali kelas, 8) ket erangan pindah sekolah, dan 9)
cat at an prest asi pesert a didik.
6. Pengisian Laporan Hasil Belaj ar Pesert a Didik ini mengacu pada Panduan
Penyusunan Laporan Hasil Belaj ar Pesert a Didik Sekolah Menengah At as (SMA).
1
IDENTITAS PESERTA DIDIK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Nama Pesert a Didik (lengkap)
Nomor Induk
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Anak ke
St at us dalam Keluarga
Alamat Pesert a Didik
:
:
:
:
:
:
:
:
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
..................................................
.................................................
.................................................
Telepon
:
9. Dit erima di Sekolah ini
a. Di Kelas
:
.................................................
b. Pada Tanggal
:
.................................................
c. Semest er
:
.................................................
10. Sekolah Asal
a. Nama Sekolah
:
.................................................
b. Alamat
:
.................................................
11. Ij azah SMP/ MTs/ Paket B
a. Tahun
: ....................................................
b. Nomor
: ....................................................
12. Surat Ket erangan Hasil Uj ian Nasional (SKHUN) SMP/ MTs, Paket B :
a. Tahun
:
.................................................
b. Nomor
:
.................................................
13. Orang Tua
:
a. Ayah
:
.................................................
b. Ibu
:
.................................................
14. Alamat Orang Tua
:
..................................................
Telepon
15. Pekerj aan Orang Tua
a. Ayah
b. Ibu
16. Nama Wali
17. Alamat Wali
:
:
:
:
:
:
Telepon
18. Pekerj aan Wali
:
:
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
..................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
……………… , ……………. ……….
Kepala SMA ……………………………. . . . . .
Pas Foto
3 cm x 4 cm
( ………………………………………. . )
2
Nama Peserta Didik
Nomor Induk
Nama Sekolah
No
Komponen
: ……………………. . . . . .
: ……………………. . . . . .
: .............................
Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)
A
Mat a Pelaj aran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan
Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Mat emat ika
6
Fisika
7
Biologi
8
Kimia
9
Sej arah
10
Geograf i
11
Ekonomi
12
Sosiologi
13
Seni Budaya
14
Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehat an
15
Teknologi Inf ormasi
dan Komunikasi
16
Ket erampilan/
Bahasa Asing **)
..........................
B
Muat an Lokal **)
..........................
Kelas/ Semester : X/ 1
Tahun Pelaj aran: ……….
Nilai Hasil Belaj ar
Pengetahuan
Praktik
Angka
Angka
Huruf
Sikap
Huruf
Predikat
*) Diisi dengan Ket erampilan/ Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik
**) Diisi dengan j enis program muat an lokal yang diikut i pesert a didik
. . . ……………. . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
...............................
Wali Kelas
…………………. . . . . . . . . . . .
Kepala Sekolah
……………………. . . . . . . . .
3
Nama Peserta Didik
Nomor Induk
Nama Sekolah
: …………………….
Kelas/ Semester : X/ 1
: …………………….
Tahun Pelaj aran: ………. …
: .............................
Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik
Komponen
No
Ketercapaian Kompetensi
A
Mat a Pelaj aran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Mat emat ika
6
Fisika
7
Biologi
8
Kimia
9
Sej arah
10
Geograf i
11
Ekonomi
12
Sosiologi
13
Seni Budaya
14
Pendidikan Jasmani,
dan Kesehat an
15
Teknologi Inf ormasi dan
Komunikasi
16
Ket erampilan/ Bahasa Asing *)
........................................
B
Muat an Lokal **)
.........................................
Olahraga,
*) Diisi dengan Ket erampilan/ Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik
**) Diisi dengan j enis program muat an lokal yang diikut i pesert a didik
4
Nama Peserta Didik
Nomor Induk
Nama Sekolah
: …………………….
Kelas/ Semester : X/ 1
: …………………….
Tahun Pelaj aran: ………. …
: .............................
Pengembangan Diri
No
Jenis Kegiatan
A
Kegiat an Ekst rakurikuler
B
Keikut sert aan dalam Organisasi/
Kegiat an di Sekolah
Keterangan
Akhlak Mulia dan Kepribadian
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aspek Yang Dinilai
Keterangan
Kedisiplinan
Kebersihan
Kesehat an
Tanggungj awab
Sopan sant un
Percaya diri
Kompet it if
Hubungan sosial
Kej uj uran
Pelaksanaan ibadah rit ual
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Ket erangan
Catatan Wali Kelas:
...............................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
……………………. . . . . . . . .
Wali Kelas
…………………. . . . . . . . . .
Kepala Sekolah
………………………. . . . . .
5
Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai
(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)
Nama Peserta Didik : …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: …………. . . . . . . . . . . . . . .
No
1
Kegiatan Yang Diikuti
Ekst rakurikuler
Kelas/ Semester :. . . . . . . . / . . . . . . . . . .
Tahun Pelaj aran : ………. …
Program
: ..............
Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang
diperoleh (Sebutkan)
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
Keikut sert aan Dalam Organisasi
Sekolah/ Kegiat an Sekolah
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
Cat at an Khusus Lainnya
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
Nama Peserta Didik
Nomor Induk
Nama Sekolah
No
Komponen
: …………………….
: …………………….
: .............................
Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)
A
Mat a Pelaj aran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan
Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Mat emat ika
6
Fisika
7
Biologi
8
Kimia
9
Sej arah
10
Geograf i
11
Ekonomi
12
Sosiologi
13
Seni Budaya
14
Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehat an
15
Teknologi Inf ormasi
dan Komunikasi
16
Ket erampilan/
Bahasa Asing *)
.........................
B
Muat an Lokal **)
.......................
Kelas/ Semester : X/ 2
Tahun Pelaj aran: ………. …
Nilai Hasil Belaj ar
Pengetahuan
Angka
Huruf
Praktik
Angka
Huruf
Sikap
Predikat
*) Diisi dengan Ket erampilan/ Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik
**) Diisi dengan j enis program muat an lokal yang diikut i pesert a didik
. . . . ……………. . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
Wali Kelas
Kepala Sekolah
……………………. . . . .
. . . . . . . . ……………………. . .
………………………. . . . . .
7
Nama Peserta Didik
Nomor Induk
Nama Sekolah
: …………………….
: …………………….
: .............................
Kelas/ Semester : X/ 2
Tahun Pelaj aran: ………. …
Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik
No
Komponen
Ketercapaian Kompetensi
A
Mat a Pelaj aran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Mat emat ika
6
Fisika
7
Biologi
8
Kimia
9
Sej arah
10
Geograf i
11
Ekonomi
12
Sosiologi
13
Seni Budaya
14
Pendidikan Jasmani,
dan Kesehat an
15
Teknologi Inf ormasi dan
Komunikasi
16
Ket erampilan/ Bahasa Asing *)
.........................................
B
Muat an Lokal **)
.........................................
Olahraga,
*) Diisi dengan Ket erampilan/ Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik
**) Diisi dengan j enis program muat an lokal yang diikut i pesert a didik
8
Nama Peserta Didik
Nomor Induk
Nama Sekolah
: …………………….
: …………………….
: .............................
Kelas/ Semester : X/ 2
Tahun Pelaj aran: ………. …
Pengembangan Diri
No
Jenis Kegiatan
A
Kegiat an Ekst rakurikuler
B
Keikut sert aan dalam Organisasi/
Kegiat an di Sekolah
Keterangan
Akhlak Mulia dan Kepribadian
No
1.
2.
Aspek Yang Dinilai
Kedisiplinan
Kebersihan
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Kesehat an
Tanggungj awab
Sopan sant un
Percaya diri
Kompet it if
Hubungan sosial
Kej uj uran
Pelaksanaan ibadah rit ual
Keterangan
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Ket erangan
Catatan Wali Kelas:
Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik *)
Program : IPA/IPS/Bahasa *)
*) Coret yang tidak perlu
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
……………………. .
. . . ……………. . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wali Kelas
Kepala Sekolah
……………………. . .
………………………. . . . .
9
Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai
(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)
Nama Peserta Didik : …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: …………. . . . . . . . . . . . . . .
No
1
Kegiatan Yang Diikuti
Ekst rakurikuler
Kelas/ Semester :. . . . . . . . / . . . . . . . .
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: ..............
Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang
diperoleh (Sebutkan)
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
Keikut sert aan Dalam Organisasi
Sekolah/ Kegiat an Sekolah
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
Cat at an Khusus Lainnya
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10
Nama Peserta Didik: …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: …………. . …. . …. .
No
Komponen
Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)
A
Mat a Pelaj aran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan
Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Mat emat ika
6
Fisika
7
Kimia
8
Biologi
9
Sej arah
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehat an
12
Teknologi Inf ormasi
dan Komunikasi
13
Ket erampilan/
Bahasa Asing *)
...........................
B
Muat an Lokal **)
............................
Kelas/ Semester : XI/ 1
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: IPA
Nilai Hasil Belaj ar
Pengetahuan
Angka
Huruf
Praktik
Angka
Huruf
Sikap
Predikat
* ) Diisi dengan Ket erampilan/ Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik
**) Diisi dengan j enis program muat an lokal yang diikut i pesert a didik
. . ……………. . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
Wali Kelas
……………………. .
…………………. . . . .
Kepala Sekolah
………………………. . . . .
11
Nama Peserta Didik: …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: …………. . …. . …. .
Kelas/ Semester : XI/ 1
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: IPA
Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik
No
Komponen
A
Mat a Pelaj aran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Mat emat ika
6
Fisika
7
Kimia
8
Biologi
9
Sej arah
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani, Olahraga,
dan Kesehat an
12
Teknologi Inf ormasi dan
Komunikasi
13
Ket erampilan/ Bahasa Asing *)
.........................................
B
Muat an Lokal **)
.........................................
Ketercapaian Kompetensi
*) Diisi dengan Ket erampilan/ Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik
**) Diisi dengan j enis program muat an lokal yang diikut i pesert a didik
12
Nama Peserta Didik: …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: .............................
Kelas/ Semester : XI/ 1
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: IPA
Pengembangan Diri
No
Jenis Kegiatan
Keterangan
A
Kegiat an Ekst rakurikuler
B
Keikut sert aan dalam Organisasi/
Kegiat an di Sekolah
Akhlak Mulia dan Kepribadian
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aspek Yang Dinilai
Kedisiplinan
Kebersihan
Kesehat an
Tanggungj awab
Sopan sant un
Percaya diri
Kompet it if
Hubungan sosial
Kej uj uran
Pelaksanaan ibadah rit ual
Keterangan
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Ket erangan
Catatan Wali Kelas:
. . . ……………. . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orang Tua/ Wali Peserta Didik
……………………. .
Wali Kelas
……………………. . .
Kepala Sekolah
………………………. . . . .
13
Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai
(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)
Nama Peserta Didik : …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: …………. . . . . . . . . . . . . . .
No
1
Kegiatan Yang Diikuti
Ekst rakurikuler
Kelas/ Semester :. . . . . . . . / . . . . . . . . . . .
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: ..............
Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang
diperoleh (Sebutkan)
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
Keikut sert aan Dalam Organisasi
Sekolah/ Kegiat an Sekolah
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
Cat at an Khusus Lainnya
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
Nama Peserta Didik: …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: …………. . …. . …. .
No
Komponen
Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)
A
Mat a Pelaj aran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan
Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Mat emat ika
6
Fisika
7
Kimia
8
Biologi
9
Sej arah
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehat an
12
Teknologi Inf ormasi
dan Komunikasi
13
Ket erampilan/
Bahasa Asing *)
............................
........
B
Muat an Lokal **)
............................
..........
Kelas/ Semester : XI/ 2
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: IPA
Nilai Hasil Belaj ar
Pengetahuan
Angka
Huruf
Praktik
Angka
Huruf
Sikap
Predikat
*) Diisi dengan Ket erampilan/ Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik
**) Diisi dengan j enis program muat an lokal yang diikut i pesert a didik
. . . ……………. . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
……………………. .
Wali Kelas
……………………. . .
Kepala Sekolah
………………………. . . . . . .
15
Nama Peserta Didik: …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: …………. . …. . …. .
Kelas/ Semester : XI/ 2
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: IPA
Ketercapaian Kompetensi Peserta didik
No
Komponen
Ketercapaian Kompetensi
A
Mat a Pelaj aran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Mat emat ika
6
Fisika
7
Kimia
8
Biologi
9
Sej arah
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani,
dan Kesehat an
12
Teknologi Inf ormasi dan
Komunikasi
13
Ket erampilan/ Bahasa Asing *)
........................................
B
Muat an Lokal **)
.........................................
Olahraga,
* ) Diisi dengan Ket erampilan/ Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik
**) Diisi dengan j enis program muat an lokal yang diikut i pesert a didik
16
Nama Peserta Didik: …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: .............................
Kelas/ Semester : XI/ 2
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: IPA
Pengembangan Diri
No
Jenis Kegiatan
Keterangan
A
Kegiat an Ekst rakurikuler
B
Keikut sert aan dalam Organisasi/
Kegiat an di Sekolah
Akhlak Mulia dan Kepribadian
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aspek Yang Dinilai
Kedisiplinan
Kebersihan
Kesehat an
Tanggungj awab
Sopan sant un
Percaya diri
Kompet it if
Hubungan sosial
Kej uj uran
Pelaksanaan ibadah rit ual
Keterangan
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Ket erangan
Catatan Wali Kelas:
Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik (Coret yang tidak perlu)
. . . ……………. . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
……………………. .
Wali Kelas
……………………. . .
Kepala Sekolah
………………………. . . . .
17
Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai
(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)
Nama Peserta Didik : …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: …………. . . . . . . . . . . . . . .
No
1
Kegiatan Yang Diikuti
Ekst rakurikuler
Kelas/ Semester :. . . . . . . . / . . . . . . . . . . .
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: ..............
Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang
diperoleh (Sebutkan)
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
Keikut sert aan Dalam Organisasi
Sekolah/ Kegiat an Sekolah
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
Cat at an Khusus Lainnya
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
Nama Peserta Didik: …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: …………. . . . . . . . . . . . . . .
No
Komponen
Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)
A
Mat a Pelaj aran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan
Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Mat emat ika
6
Sej arah
7
Geograf i
8
Ekonomi
9
Sosiologi
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehat an
12
Teknologi Inf ormasi
dan Komunikasi
13
Ket erampilan/
Bahasa Asing *)
............................
B
Muat an Lokal **)
...........................
Kelas/ Semester : XI/ 1
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: IPS
Nilai Hasil Belaj ar
Pengetahuan
Angka
Huruf
Praktik
Angka
Huruf
Sikap
Predikat
*) Diisi dengan Ket erampilan/ Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik
**) Diisi dengan j enis program muat an lokal yang diikut i pesert a didik
. . . ……………. . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
……………………. .
Wali Kelas
……………………. . .
Kepala Sekolah
………………………. . . . .
19
Peserta Didik
Nomor Induk
Nama Sekolah
: …………………….
: …………………….
: …………. . . . . . . . . . . . . . .
Kelas/ Semester : XI/ 1
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: IPS
Ketercapaian Kompetensi Peserta didik
Komponen
No
Ketercapaian Kompetensi
A
Mat a Pelaj aran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Mat emat ika
6
Sej arah
7
Geograf i
8
Ekonomi
9
Sosiologi
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani,
dan Kesehat an
12
Teknologi Inf ormasi dan
Komunikasi
13
Ket erampilan/ Bahasa Asing *)
.........................................
B
Muat an Lokal **)
.........................................
Olahraga,
*) Diisi dengan Ket erampilan/ Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik
**) Diisi dengan j enis program muat an lokal yang diikut i pesert a didik
20
Nama Peserta Didik: …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: .............................
Kelas/ Semester : XI/ 1
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: IPS
Pengembangan Diri
No
Jenis Kegiatan
Keterangan
A
Kegiat an Ekst rakurikuler
B
Keikut sert aan dalam Organisasi/
Kegiat an di Sekolah
Akhlak Mulia dan Kepribadian
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aspek Yang Dinilai
Kedisiplinan
Kebersihan
Kesehat an
Tanggungj awab
Sopan sant un
Percaya diri
Kompet it if
Hubungan sosial
Kej uj uran
Pelaksanaan ibadah rit ual
Keterangan
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Ket erangan
Catatan Wali Kelas:
. . ……………. . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
……………………. .
Wali Kelas
……………………. . .
Kepala Sekolah
………………………. . . . .
21
Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai
(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)
Nama Peserta Didik : …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: …………. . . . . . . . . . . . . . .
No
1
Kegiatan Yang Diikuti
Ekst rakurikuler
Kelas/ Semester :. . . . . . . . / . . . . . . . . . . .
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: ..............
Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang
diperoleh (Sebutkan)
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
Keikut sert aan Dalam Organisasi
Sekolah/ Kegiat an Sekolah
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
Cat at an Khusus Lainnya
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
Nama Peserta Didik: …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: …………. . . . . . . . . . . . . . .
No
Komponen
Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)
A
Mat a Pelaj aran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan
Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Mat emat ika
6
Sej arah
7
Geograf i
8
Ekonomi
9
Sosiologi
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehat an
12
Teknologi Inf ormasi
dan Komunikasi
13
Ket erampilan/
Bahasa Asing *)
..........................
B
Muat an Lokal **)
.........................
Kelas/ Semester : XI/ 2
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: IPS
Nilai Hasil Belaj ar
Pengetahuan
Angka
Huruf
Praktik
Angka
Huruf
Sikap
Predikat
*) Diisi dengan Ket erampilan/ Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik
**) Diisi dengan j enis muat an lokal yang diikut i pesert a didik
. . . ……………. . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
……………………. .
Wali Kelas
……………………. . .
Kepala Sekolah
………………………. . . . .
23
Nama Peserta Didik: …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: …………. . . . . . . . . . . . . . .
Kelas/ Semester : XI/ 2
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: IPS
Ketercapaian Kompetensi Peserta didik
No
Komponen
Ketercapaian Kompetensi
A
Mat a Pelaj aran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Mat emat ika
6
Sej arah
7
Geograf i
8
Ekonomi
9
Sosiologi
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani,
dan Kesehat an
12
Teknologi Inf ormasi dan
Komunikasi
13
Ket erampilan/ Bahasa Asing *)
.........................................
B
Muat an Lokal **)
.........................................
Olahraga,
*) Diisi dengan Ket erampilan/ Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik
**) Diisi dengan j enis program muat an lokal yang diikut i pesert a didik
24
Nama Peserta Didik: …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: .............................
Kelas/ Semester : XI/ 2
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: IPS
Pengembangan Diri
No
Jenis Kegiatan
Keterangan
A
Kegiat an Ekst rakurikuler
B
Keikut sert aan dalam Organisasi/
Kegiat an di Sekolah
Akhlak Mulia dan Kepribadian
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aspek Yang Dinilai
Kedisiplinan
Kebersihan
Kesehat an
Tanggungj awab
Sopan sant un
Percaya diri
Kompet it if
Hubungan sosial
Kej uj uran
Pelaksanaan ibadah rit ual
Keterangan
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Ket erangan
Catatan Wali Kelas:
Keterangan Kenaikan Kelas:
Naik/Tidak Naik (Coret yang tidak perlu)
. . . ……………. . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
……………………. .
Wali Kelas
Kepala Sekolah
……………………. . .
………………………. . . . .
25
Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai
(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)
Nama Peserta Didik : …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: …………. . . . . . . . . . . . . . .
No
1
Kegiatan Yang Diikuti
Ekst rakurikuler
Kelas/ Semester :. . . . . . . . / . . . . . . . . . . .
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: ..............
Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang
diperoleh (Sebutkan)
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
Keikut sert aan Dalam Organisasi
Sekolah/ Kegiat an Sekolah
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
Cat at an Khusus Lainnya
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
Nama Peserta Didik: …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: …………. . . . . . . . . . . . . . .
No
Komponen
Mat a Pelaj aran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan
Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Mat emat ika
6
Sast ra Indonesia
7
Ant ropologi
8
Bahasa Asing *)
...........................
9
Sej arah
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehat an
12
Teknologi Inf ormasi
dan Komunikasi
13
Ket erampilan **)
............................
B
Muat an Lokal ***)
............................
Nilai Hasil Belaj ar
Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)
A
Kelas/ Semester : XI/ 1
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: Bahasa
Pengetahuan
Angka
Huruf
Praktik
Angka
Huruf
Sikap
Predikat
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik
**) Diisi dengan Ket erampilan yang diikut i pesert a didik
***) Diisi dengan j enis program muat an lokal yang diikut i pesert a didik
. . . ……………. . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
Wali Kelas
……………………. . . . .
……………………. . .
Kepala Sekolah
………………………. . . . .
27
Nama Peserta Didik: …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: …………. . . . . . . . . . . . . . .
Kelas/ Semester : XI/ 1
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: Bahasa
Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik
No
Komponen
Ketercapaian Kompetensi
A
Mat a Pelaj aran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Mat emat ika
6
Sast ra Indonesia
7
Ant ropologi
8
Bahasa Asing *)
...............................
9
Sej arah
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani,
dan Kesehat an
12
Teknologi Inf ormasi dan
Komunikasi
13
Ket erampilan * *)
.........................................
B
Muat an Lokal ***)
.........................................
Olahraga,
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik
**) Diisi dengan Ket erampilan yang diikut i pesert a didik
***) Diisi dengan j enis program muat an lokal yang diikut i pesert a didik
28
Nama Peserta Didik: …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: .............................
Kelas/ Semester : XI/ 1
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: Bahasa
Pengembangan Diri
No
Jenis Kegiatan
Keterangan
A
Kegiat an Ekst rakurikuler
B
Keikut sert aan dalam Organisasi/
Kegiat an di Sekolah
Akhlak Mulia dan Kepribadian
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aspek Yang Dinilai
Kedisiplinan
Kebersihan
Kesehat an
Tanggungj awab
Sopan sant un
Percaya diri
Kompet it if
Hubungan sosial
Kej uj uran
Pelaksanaan ibadah rit ual
Keterangan
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Ket erangan
Catatan Wali Kelas:
. . . ……………. . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
……………………. . . . . . .
Wali Kelas
Kepala Sekolah
……………………. . . . . .
………………………. . . . . .
29
Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai
(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)
Nama Peserta Didik: …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: …………. . . . . . . . . . . . . . .
No
1
Kegiatan Yang Diikuti
Ekst rakurikuler
Kelas/ Semester :. . . . . . . . / . . . . . . . . . . .
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: ..............
Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh
(Sebutkan)
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
Keikut sert aan Dalam Organisasi
Sekolah/ Kegiat an Sekolah
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
Cat at an Khusus Lainnya
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30
Nama Peserta Didik: …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: …………. . . . . . . . . . . . . . .
No
Kriteria
Ketuntasan
Minimal
Komponen
(KKM)
A
Mat a Pelaj aran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan
Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Mat emat ika
6
Sast ra Indonesia
7
Ant ropologi
8
Bahasa Asing *)
...........................
9
Sej arah
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehat an
12
Teknologi Inf ormasi
dan Komunikasi
13
Ket erampilan **)
............................
B
Muat an Lokal ***)
............................
Kelas/ Semester : XI/ 2
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: Bahasa
Nilai Hasil Belaj ar
Pengetahuan
Angka
Huruf
Praktik
Angka
Huruf
Sikap
Predikat
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik
**) Diisi dengan Ket erampilan yang diikut i pesert a didik
***) Diisi dengan j enis program muat an lokal yang diikut i pesert a didik
. . ……………. . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
……………………. .
Wali Kelas
Kepala Sekolah
……………………. . .
. . . ……………………. . . . .
31
Nama Peserta Didik: …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: …………. . . . . . . . . . . . . . .
Kelas/ Semester : XI/ 2
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: Bahasa
Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik
No
Komponen
Ketercapaian Kompetensi
A
Mat a Pelaj aran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Mat emat ika
6
Sast ra Indonesia
7
Ant ropologi
8
Bahasa Asing *)
...............................
9
Sej arah
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani,
dan Kesehat an
12
Teknologi Inf ormasi dan
Komunikasi
13
Ket erampilan * *)
.........................................
B
Muat an Lokal ***)
.........................................
Olahraga,
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikut i pesert a didik
**) Diisi dengan Ket erampilan yang diikut i pesert a didik
***) Diisi dengan j enis program muat an lokal yang diikut i pesert a didik
32
Nama Peserta Didik: …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: .............................
Kelas/ Semester : XI/ 2
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: Bahasa
Pengembangan Diri
No
Jenis Kegiatan
Keterangan
A
Kegiat an Ekst rakurikuler
B
Keikut sert aan dalam Organisasi/
Kegiat an di Sekolah
Akhlak Mulia dan Kepribadian
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aspek Yang Dinilai
Kedisiplinan
Kebersihan
Kesehat an
Tanggungj awab
Sopan sant un
Percaya diri
Kompet it if
Hubungan sosial
Kej uj uran
Pelaksanaan ibadah rit ual
Keterangan
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Ket erangan
Catatan Wali Kelas:
Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik (Coret yang tidak perlu)
. . . ……………. . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
……………………. .
Wali Kelas
……………………. . .
Kepala Sekolah
………………………. . . . .
33
Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai
(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)
Nama Peserta Didik : …………………….
Nomor Induk
: …………………….
Nama Sekolah
: …………. . . . . . . . . . . . . . .
No
1
Kegiatan Yang Diikuti
Ekst rakurikuler
Kelas/ Semester :. . . . . . . . / . . . . . . . . .
Tahun Pelaj aran: ………. …
Program
: ..............
Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang
diperoleh (Sebutkan)
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . .