Izin Penyelenggaraan Sarana Kesehatan

SURAT PERMOHONAN IZIN
PENYELENGGARAAN SARANA KESEHATAN
[

] Baru [

] Perpanjangan [
Penggantian

] Perubahan [

]

F.503-25
Kepada
Yth. Bapak Bupati Pakpak Bharat
c.q. Kepala Kantor Pelayanan
Perizinan
Satu Pintu dan Penanaman
Modal
di

Salak

DIISI OLEH PEMOHON
Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan Sarana
Kesehatan yaitu :

Izin
Izin
Izin
Izin
Izin
Izin

Praktek
Praktek
Praktek
Praktek
Praktek
Praktek

Dokter Umum
Perorangan Dokter Gigi
Perorangan Dokter Spesialis
Perorangan Dokter Gigi Spesialis
Dokter Umum Berkelompok
Dokter Gigi Spesialis Berkelompok

Izin
Izin
Izin
Izin

Praktek Berkelompok Spesialis
Praktek Perorangan Bidan
Praktek Perawat
Balai Pengobatan Swasta

Izin
Izin

Izin
Izin
Izin
Izin

Klinik/Rumah Bersalin
Rumah Sakit Umum
Rumah Sakit Khusus
Pengobatan Tradisional
Tukang Gigi
Toko Obat

Izin Apotik
Izin Optik
Izin Laboratorium Klinik

I. Identitas
Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab *)
1

Nama

2
3

Tempat/tanggal lahir
Alamat tempat tinggal

:
:
:

4
5
6
7

Pekerjaan
Nomor Telp/Fax.
Nomor KTP/Paspor

Kewarganegaraan

:
:
:
:

-

-

F A X :
WNI/WNA

II. Data Usaha
1
2

Nama Usaha
Alamat Usaha

:
:

3
4
5

Nomor Telp/Fax.
Kode Pos
NPWP

:
:
:

F A X :

III. Berkas Persyaratan (Lihat Halaman
Belakang)

Demikian Surat permohonan izin ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di
kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami
menyatakan bersedia dibatalkan izin yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pakpak

Bharat,

………………………….

Catatan : *) coret yang tidak perlu
belakang.

|  diberi tanda  atau x

Berkas persyaratan lihat di

Mengetahui
……………………………....................
Camat

……………………………............................

……………………………………………………
……………………………..................

….

Materai
6000
…..

BERKAS PERSYARATAN (1)

IZIN PRAKTEK PERORANGAN DOKTER UMUM, DOKTER GIGI, DOKTER
SPESIALIS
1.
2.
3.
4.
5.

6.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP).
Fotokopi
Surat
Penugasan,
bagi
masing-masing dokter yang bertugas Pemda.
Fotokopi Ijazah masing-masing dokter
yang dilegalisir.
Fotokopi Surat Keputusan Penempatan
dalam rangka masa bakti dokter PTT.
Bukti angsuran atau lunas retribusi
yang wajib dibayar oleh pemohon.
Pas Foto ukuran 3 x 4 cm

Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak

Ada/Tidak
Ada/Tidak

Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)

IZIN PRAKTEK BERKELOMPOK DOKTER UMUM, DOKTER GIGI, DOKTER
SPESIALIS
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP).

Memiliki sekurang-kurangnya 3 (tiga)
orang Dokter yang dibuktikan dengan Daftar Tenaga dan Surat Pernyataan
dari masing-masing Dokter.
Surat Pernyataan Penunjukan sebagai
Dokter pimpinan oleh anggota kelompoknya.
Fotokopi Ijazah para Dokter yang telah
dilegalisasi oleh yang berwenang.
Bukti lunas pembayaran retribusi yang
wajib dibayar pemohon.
Pas Photo ukuran 3 x 4 cm.

Ada/Tidak Ada*)
Ada/Tidak Ada*)
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak

Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)

IZIN PRAKTEK PERORANGAN BIDAN
1.
2.
3.

4.
5.
6.
7.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP).
Fotokopi Surat Penugasan, bagi bidan
PNS yang bertugas di Pemkab Pakpak Bharat.
Fotokopi Surat Keputusan Penempatan
dalam rangka masa bhakti dan surat bukti telah selesai menjalankan masa
bhakti bagi bidan PTT yang menginginkan tetap tinggal (berdomisili) di
Kabupaten Pakpak Bharat.
Fotokopi
ijazah Bidan yang telah
dilegalisasi oleh yang berwenang.
Surat
pernyataan
Dokter
sebagai
penanggung jawab / pengawas.
Bukti angsuran lunas retribusi yang wajib
dibayar oleh pemohon.
Pas foto ukuran 3 x 4 cm.

Ada/Tidak Ada*)
Ada/Tidak Ada*)
Ada/Tidak Ada*)
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak

Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)

IZIN BALAI PENGOBATAN SWASTA
1.
2.
3.

4.

5.
6.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP).
Fotokopi Surat Pernyataan Izin dari Dokter sebagai
penanggung jawab dari Instansi Dokter yang bersangkutan.
Riwayat pengalaman kerja dari pemilik pemohon yang
disahkan oleh instansi, tempat yang bersangkutan pernah bekerja
(instansi yang berwenang).
Daftar nama personil dan struktur organisasi pelayanan
yang diuraikan dalam pembagian tugas dan fungsi :
a.
Dokter 1 (satu) orang sebagai pelaksana perawatan.
b.
Perawat / Akademi Perawat 1 (satu) orang sebagai
pelaksana perawatan.
c.
Perawat 1 (satu) orang pembantu pelaksana
perawatan.
d.
SMU sederajat 1 (satu) orang sebagai Tata Usaha.
Bukti lunas pembayaran retribusi yang wajib dibayar
pemohon.
Pas Photo ukuran 3 x 4 cm.

Ada/Tidak Ada*)
Ada/Tidak Ada*)
Ada/Tidak Ada*)

Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak

Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)

IZIN KLINIK/RUMAH BERSALIN
1.
2.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP).
Fotokopi Surat Pernyataan Izin dari Dokter
sebagai penanggung jawab dari Instansi Dokter yang bersangkutan.
3.
Riwayat pengalaman kerja dari pemilik

Ada/Tidak Ada*)
Ada/Tidak Ada*)
Ada/Tidak Ada*)

4.

5.
6.
7.
8.

pemohon yang disahkan oleh instansi, tempat yang bersangkutan pernah
bekerja (instansi yang berwenang).
Daftar
nama
personil
dan
struktur
organisasi pelayanan yang diuraikan dalam pembagian tugas dan fungsi :
a.
Dokter 1 (satu) orang sebagai pelaksana perawatan.
b.
Perawat / Akademi Perawat 1 (satu) orang sebagai pelaksana
perawatan.
c.
Perawat 1 (satu) orang pembantu pelaksana perawatan.
d.
SMU sederajat 1 (satu) orang sebagai Tata Usaha.
e.
SMU sederajat 1 (satu) orang sebagai tenaga kebersihan
lingkungan.
Fotokopi ijazah Dokter, Bidan, Paramedis
dan Tata Usaha yang telah dilegalisasi oleh yang berwenang.
Fotokopi Surat Izin Gangguan (HO) bagi
bangunan yang bukan diperuntukkan Usaha Kesehatan atau fotokopi IMB
bagi bangunan yang diperuntukkan Usaha Kesehatan.
Bukti lunas retribusi yang wajib dibayar
pemohon.
Pas photo 3 x 4 cm.

Catatan : *) coret yang tidak perlu |  diberi tanda  atau x

Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak

Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)

Ada/Tidak Ada*)
Ada/Tidak Ada*)
Ada/Tidak Ada*)

BERKAS PERSYARATAN (2)

IZIN RUMAH SAKIT UMUM/KHUSUS
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.

Fotokopi Akte Pendirian Yayasan dari

Notaris yang dilegalisasi.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP).
Daftar Ketenagaan.
Dokter Umum 2 (dua) orang untuk
Penanggung Jawab, 1 (satu) orang untuk Dokter Poliklinik.
Perawat / Akademi Perawat minimal 10
(sepuluh) orang, Bidan 1 (satu) orang, Radiologi 1 (satu) orang,
Laboratorium 1 (satu) orang, Perawat Gigi 1 (satu) orang dan Apoteker 1
(satu) orang.
Fotokopi Izin Gangguan (HO) bagi
bangunan yang bukan diperuntukkan Usaha Kesehatan atau fotokopi IMB
bagi bangunan yang diperuntukkan Usaha Kesehatan.
Bukti lunas retribusi yang wajib dibayar
pemohon.
Pas photo 3 x 4 cm.

Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak

Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)

Ada/Tidak Ada*)
Ada/Tidak Ada*)
Ada/Tidak Ada*)
Ada/Tidak Ada*)

IZIN PRAKTEK PERAWAT
1.

berlaku.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk pemohon yang masih

2.
3.

Fotokopi Ijazah Perawat.
Fotokopi
Surat
Izin
Perawat
(SIP)
yang
masih
berlaku/legalisir.
4.
Surat Keterangan Pengalaman Kerja Minimal 3 (tiga) tahun
dari pimpinan sarana tempat kerja (khusus bagi ahli madya keperawatan).
5.
Fotokopi Surat Keputusan Penempatan dalam rangka masa
bakti atau surat bukti telah selesai menjalankan masa bakti atau Surat Izin
Kerja (SIK) yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau praktek
berkelompok dengan penanggung jawab perawat senior yang telah
menyelesaikan masa bakti atau minimal pendidikan S1 Keperawatan.
6.
Daftar Alat, Jenis Pelayanan dan Pola Tarif.
7.
Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
8.
Pas foto ukuran 3 x 4 cm.

Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak

Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)

Ada/Tidak Ada*)

Ada/Tidak Ada*)
Ada/Tidak Ada*)
Ada/Tidak Ada*)

IZIN PENGOBATAN TRADISIONAL
1.
2.
3.
4.
5.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP).
Surat Pernyataan dari Dokter Penanggung jawab.
Daftar obat yang digunakan.
Daftar Tenaga dan penanggung jawab.
Fotokopi Izin Gangguan (HO) bagi bangunan yang bukan
diperuntukkan Usaha Kesehatan atau fotokopi IMB bagi bangunan yang
diperuntukkan Usaha Kesehatan.
6.
Bukti lunas retribusi yang wajib dibayar pemohon.
7.
Pas photo 3 x 4 cm.

Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak

Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)

Ada/Tidak Ada*)
Ada/Tidak Ada*)

IZIN LABORATORIUM KLINIK
1.

Surat pernyataan telah menyelesaikan
pembangunan laboratorium klinik.
2.
Fotokopi
surat
izin
pendirian
laboratorium klinik.
3.
Fotokopi izin gangguan.
4.
Surat
pernyataan
kesanggupan
penanggung jawab.
5.
Surat pernyataan kesanggupan masingmasing tenaga teknis.
6.
Surat pernyataan kesediaan mengikuti
program pemantapan mutu.
7.
Data kelengkapan bangunan.
8.
Data kelengkapan peralatan.
9.
Rencana kegiatan.
10.
Hasil pemeriksaan kualitas air yang
masih berlaku.

Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak

Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)

Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak

Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)

IZIN TUKANG GIGI
1.
2.
3.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP).
Fotokopi SIPG Surat Pernyataan dari
Dokter Penanggung jawab.

Surat

keterangan

sehat

dari

dokter

Daftar obat yang digunakan.
4.
5.
6.

Pas poto 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar.
Rekomendasi dari organisasi profesi.
Fotokopi ijazah pendidikan perawat gigi.

Ada/Tidak Ada*)
Ada/Tidak Ada*)

IZIN TOKO OBAT
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.

Fotokopi Surat Izin Kerja (SIK) Apoteker yang dilegalisasi.
Daftar Tenaga Apoteker dan Asisiten Apoteker meliputi :
Nama, Alamat, Tanggal Lulus dan Surat Izin Kerja (SIK).
Fotokopi Ijazah Apoteker yang telah dilegalisasi oleh yang
berwenang.
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP).
Fotokopi Izin Gangguan (HO) bagi bangunan yang bukan
diperuntukkan Usaha Kesehatan atau fotokopi IMB bagi bangunan yang
diperuntukkan Usaha Kesehatan.
Bukti lunas retribusi yang wajib dibayar pemohon.
Pas photo 3 x 4 cm.

Catatan : *) coret yang tidak perlu |  diberi tanda  atau x

Ada/Tidak Ada*)
Ada/Tidak Ada*)
Ada/Tidak Ada*)
Ada/Tidak Ada*)
Ada/Tidak Ada*)
Ada/Tidak Ada*)
Ada/Tidak Ada*)

BERKAS PERSYARATAN (3)

IZIN APOTIK
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP).
Fotokopi Ijazah Apoteker, Asisten Apoteker
yang telah dilegalisasi oleh yang berwenang.
Daftar Tenaga Apoteker dan Asisten Apoteker
meliputi : Nama, Alamat, Tanggal Lulus dan Nomor Surat Izin Kerja.
Fotokopi Surat Izin Gangguan (HO) bagi
bangunan yang bukan diperuntukkan Usaha Kesehatan atau fotokopi IMB
bagi bangunan yang diperuntukkan Usaha Kesehatan.
Bukti lunas retribusi yang wajib dibayar
pemohon.
Pas photo 3 x 4 cm.

Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)

IZIN OPTIK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku.
Memiliki ahli refraksionis opfisien yang berijazah Depkes.
Memiliki ruang kerja optikal sendiri.
Memiliki ruang Pemeriksaan.
Memiliki ruang Tamu dan Pamer.
Memiliki ruang Labolatorium.
Pas photo 3 x 4 cm.
Fotokopi akte pendirian.
Surat Keterangan Dokter sehat jasmani dan rohani.

Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)

PENGGANTIAN IZIN KARENA HILANG
1. Fotokopi Identitas Diri.
2. Surat Keterangan Hilang Dari Kepolisian.
3. Data Pendukung Lainnya.

Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)

PENGGANTIAN IZIN KARENA RUSAK
1. Fotokopi Identitas Diri.
2. Fotokopi atau naskah izin yang rusak.
3. Data Pendukung Lainnya.

Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)

DAFTAR ULANG/PERPANJANGAN IZIN
I.

Persyaratan Untuk Daftar Ulang atau Perpanjangan Izin sama dengan Persyaratan
Pengurusan Baru

Catatan : *) coret yang tidak perlu |  diberi tanda  atau x