LEMBAR CHEK LIST MAP

LEMBAR CHEK LIST MAP
PENDAFTARAN PESERTA SERTIFIKASI GURU PAI
TAHUN 2016
Nama
Gelar Akademik
NIP (PNS)
Nomor NUPTK
Tempat Tgl. Lahir
Pangkat/Gol (PNS)
Pendidikan Terakhir
Status Pegawai
...................Th
Nama Sekolah/satminkal
Alamat Sekolah
Sertipaksi Mapel Lain
No Peserta
Lulus :...........................
NRG
NO

: .....................................................No, HP ......................................

: (Depan).........................................(Belakang)................................
:.........................................................................................................
:.........................................................................................................
:...............................................................................USIA : ..........Th
:.........................................................................................................
:.........................................................................................................
:............................................................. Masa Kerja :
:..........................................................................................................
:..........................................................................................................
:.........................................................................................................
:
: .......................................................... Tahun
: ........................................................

URAIAN /SUSUNAN BERKAS

JUMLAH

1

Formulir pendaftaran peserta sertifikasi bagi Guru dan
Pengawas PAI dalam jabatan tahun 2016 Format (A1)

1

2

formulir Pendaftaran peserta sertifikasi Program Microsoft
Office Exce

1

3

Foto Copy KTP

1

4

Foto Copy Ijazah terakhir dan telah dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang
Foto Copy Print Out NUPTK

5

KELENGKAPAN
YA
TIDAK

1
1

6
7

Surat Pernyataan (dibuat sendiri bermaterai 6.000 )

1

Foto Copy SK Izin Operasional/pendirian Sekolah

1

8

Foto Copy Pengangkatan Pertama sebagai GURU TETAP
PAI (NON PNS) / SK CPNS sampai dengan SK terakhir
yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
(SECARA TERUS MENERUS SETIAP TAHUN)

9

Foto Copy SK Pembagian Tugas beserta lampirannya/ jadwal
Pelajaran tahun 2015/2016 yang telah dilegalisir

10

fotocopy sertifikat pendidik dan SK Dirjen Bersama NRGnya

1

1
1

Keterangan :
1. Lembar Chek List di tempel di luar map
2. Berkas Di legalisir asli tidak boleh scannan
Garut,

April2016

Verifikasi 2 (petugas)
Seksi PAIS

Verifikasi 1
(Penagawa PAI)

........................................................

......................................................