MASTER SURAT KET DOMISILI

SURAT KETERANGAN DOMISILI PERKUMPULAN
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Alamat
:
Jabatan
Dengan ini menyatakan
N a m a Perkumpulan
Alamat
Keterangan

:
:
:
: bahwaMPerkumpulan.............................benar-benar
berkedudukan/berdomisili
tetap
di
Kabupaten

Banyumas,
Kecamatan...........,
Desa........Rukun
Tetangga......., Rukun Warga.........

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya dan tidak ada tekanan
dari pihak manapun.
Purwokerto,.......,................2015
Yang menyatakan

Catatan :
Dibuat 2 lembar asli semua