contoh surat keterangan domisili

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DESA SUKAMAJU KECAMATAN PITURUH
KABUPATEN PURWOREJO
JL. Raya Brengkol no.3 RT.01/II Desa Sukamaju Kec. Pituruh Kab. Purworejo

SURAT KETERANGAN DOMISILI
NOMOR: ……. / ........ /........ /........ /20…
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sukamaju Kecamatan Pituruh Kabupaten
Purworejo menerangkan bahwa:
Nama
Jenis Kelamin
Tempat tanggal lahir
Pekerjaan
Status Perkawinan
Agama
Alamat

:
:
:
:

:
:
:

Arif Supratman
Laki-laki
Purwokerto, 9 Juni 1981
Wiraswasta
Duda
Islam
Jalan Jalak no.9 Purwokerto Jawa Tengah

Nama tersebut diatas benar adalah warga kami yang pada saat ini berdomisili di Desa Sukamaju
RT.02/III, Kecamatan Pituruh Kabupaten Purworejo 54264 selama 1 tahun lebih terhitung sejak
kurang lebih bulan Januari 2014.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Sukamaju, 21 Februari 2015
Kepala Desa Sukamaju.

Ahmad Suyanto, SH