PERBUP NO 086 TAHUN 2016 PEDOMAN PENERBITAN IZIN USAHA DAN SANKSI ADMINISTRASI TOKO SWALAYAN

BUP A T I PACI T AN
P R OV I NSI J A WA T m U R
P ER A T UR A N BUP A T I P A CI T A N
NOHOR 8 6 T AHUN 2 0 1 6
T ENT A NG
PEDOMAN P ENER BI T A N I ZI N USAHA DAN SA NK SI ADBffXNISTRASI
T O K O SWALAYAN
DENGAN RAHAIAT T UHAN Y A NG BSAHA E S A
BUP A T I PACI T AN,
Bffemmbang zyxwutsrqponmlkjihgfedcbaZYWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
: b a hwa u n tu k melaksanakan ketentu a n Pasal 12 ayat (2) da n
Pasal 2 1 ayat (3) Peratu ran D aerah Nomor 6 Ta h u n 2012 tenta ng
Perlindu ngan, Pemberdayaan Pasar Tradisional da n Penataan
Pasar Modem, perlu menetapkan Peratu ran B u pa ti tenta ng
Pedoman Penerbitan Izin U saha d a n S anksi Administra si Toko
Swalayan.
Iffengingat

: 1. U ndang- U ndang Nomor 20 Ta h u n 2008 tenta ng U saha M ikro
Kecil da n menengah (Lembaran N ^ a r a Repu b lik Indonesia
Ta h u n 2008 Nomor 93, Ta mb a ha n Lemb aran Negara Repu b lik

Indonesia Nomor 4866);
2. U ndang- U ndang Nomor 7 Ta h u n 2014 tenta ng Perdagangan
(Lembaran Negara Repu b lik Indonesia Ta h u n 2014 Nomor 45,
Tamb ahan Lemb aran Negara Repu b lik Indonesia Nomor
5512);
3. U ndang- U ndang Nomor 23 Ta h u n 2014 tentang Pemerintahan
D aerah (Lembaran Negara Repu b lik Indonesia Ta h im 2014
Nomor 244), sebagaimana tela h beberapa ka b d iu b a h tera khir
dengan U ndang- U ndang Nomor 9 Ta h u n 2015 (Lembaran
Negara Repu b lik Indonesia Ta h u n 2015 Nomor 58, Tamb ahan
Lemb aran Negara Nomor 5679);
4. Peratu ran Presiden Repu b lik Indonesia Nomor 112 Ta h u n
2007 tenta ng Penataan d a n Pembinaan Pasar Tradisional,
Pusat Perbelanjaan d a n Toko Swalayan;
5-

Peratu ran
Menteri
Perdagangan
Nomor

70/ M DAG/PER/12/2013
tenta ng
Pedoman
Penataan
da n
Pembinaan Pasar Tradisional, Pu sat Perbelanjaan da n Toko
Swalayan sebagaimana telah d iu b a h dengan Peratu ran
Menteri Perd a ga n ^ n Nomor 56/M- D AG /PER/9/2014;

6. Peratu ran D aerah Kab u paten Pacitan Nomor 6 Ta h u n 2012
tentang Perlindu ngan, Pemberdayaan Pasar Tradisional da n
Penataan Pasar Modem;

Me ne t apkan

: P ER A T UR A N BUPAT I T ENT A NG P EDOI f A N P ENER BI T A N I ZI N
USAHA DAN SA NK SI ADMINXST RASI T O K O SWALAY AN.
BA BI
K ET ENT UA N UBfUM
P asal 1


D a la m kepu tu s a n i n i ya ng dima ks u d dengan :
1.
D aerah a da la h Kab u paten Pacitan.
2.

Pemerintah D aerah adalah Pemerintah Kab u paten Pacitan.

3.
4.

B u p a ti adalah B u p a ti Pacitan.
Pasar Rakyat adalah tempat u saha ya ng dita ta , dib a ngu n, da n dikelola oleh
Pemerintah, Pemerintah D aerah, swasta, B adan U saha M ilik Negara,
da n/ a ta u B a da n U saha M ilik D aerah dapat b eru pa toko, kios, los, d a n tenda
yang dimiliki/ dikelola oleh pedagang kecil da n menengah,
swadaya
masyarakat, a ta u koperasi serta u sa ha mikro, kecil, da n menengah dengan
proses j u a l b ell b a ra ng mela lu i tawar- menawar.


5.

Toko swalayan adalah adalah toko dengan sistem pelayanan ma n d iri, menju a l
berbagai jenis b arang secara eceran yang b erb entu kyutsrponmlkihgfedcbaSRPHDCA
minimarket,
supermarket,
departement store, hypermarket, a ta u p u n pu s a t perku la ka n.

6.

Afinimarket adalah toko swalayan ya ng menju a l secara eceran b arang
kons u ms i teru ta ma p rod u k ma ka na n da n p rod u k r u m a h tangga la innya
dengan lu a s la n ta i sampai dengan 400 m^.

7.

Supermarket adalah toko swalayan ya ng menju a l secara eceran b a ra ng
kons u ms i teru ta ma produ k ma ka na n da n produ k r u m a h tangga la innya
dengan lu a s lant£u 400 m^ sampai dengan 5.000 m^.


8-

Hypermarket
adalah toko swalayan ya ng menju a l secara eceran b arang
kons u ms i teru ta ma produ k ma ka na n da n produ k r u m a h tangga la innya
dengan lu a s la nta i leb ih da ri 5.000 m^.

9.

Departemen Store adalah toko swalayan ya ng menju al secara eceran b arang
kons u ms i teru ta ma produ k sandang da n perlengkapan dengan penataan
b arang b erdasarkan jen is kela min da n/ a ta u tin gka t u s ia konsu men dengan
lu a s la nta i toko leb ih da ri 400 m^.

10. Pusat Perku lakan adalah toko swalayan ya ng menju a l secara grosir b a ra ng
kons u ms i dengan lu a s la nta i toko leb ih d a ri 5.000 m^.
1 1 . M inima rket b erjaringan adalah ndnimarket yang mela ku ka n kegiatan u s a ha
mela lu i s a tu kesatu an manajemen d a n sistem pendistrib u sian b arang ke
ou tlet ya ng meru pa ka n ja ringa nnya .
12. Ja la n a rteri adalah meru pa ka n ja la n u m u m ya ng berfungsi melayani

a ngku ta n u ta ma dengan ciri perjalanan ja r a k j a u h , kecepatan ra ta - ra ta
t i n ^ , da n j u m l a h ja la n ma s u k dib atasi secara berdaya gu na .
13. Ja la n kolektor meru pa ka n ja la n u m u m ya ng b erfu ngsi melayani
pengu mpu l a ta u pembagi dengan ciri perjalanan ja r a k sedang,
rata- rata sedang, da n j u m l a h ja la n ma s u k dib atasi.
14. Ja la n loka l adalah meru pa ka n ja la n u m u m yang berfungsi
a ngku ta n setempat dengan ciri perjalanan ja r a k dekat, kecepatan
renda h, da n j u m l a h ja la n ma s u k tida k dib atasi.

a ngku ta n
kecepatan
melayani
rata- rata

,i

,1

15. Ja la n lingku nga n adalah meru pa ka n ja la n u m u m ya ng berfu ngsi melayani
a ngku ta n lingku nga n dengan ciri perjalanan ja r a k dekat, da n kecepatan ra ta ra ta rendah.

16. Izin U saha Toko Swalayan ya ng selanju tnya disingkat lU TS adalah izin u n tu k
dapat melaksanakan u sa ha pengelolaan toko swalayan ya ng diterb itka n oleh
Pemerintah D aerah.

BA Bn
l UT S
Pasal2
(1) Setiap orang a ta u b a da n ya ng a ka n melaksanakan kegiatan u sa ha toko
swalayan wajib memperoleh lU TS.
(2) lU TS sebagaimana dima ks u d pa da ayat (1) terdiri da ri:
a. lU TS TTUTumarket;
b. lU TS supermarket;
c. lU TS hypermarket,
d. lU TS departemen store; da n
e. lU TS pu s a t perku la ka n.
(3) lU TS sebagaimana dima ks u d pada ayat (2) diterb itka n oleh Kepala D inas ya ng
memb idangi pelayanan perizinan.
(4) lU TS ha nya b erla ku u n tu k 1 (satu) u n it toko swalayan dalam 1 (satu) lokasi
u saha.


BA Bm
F BR SA Y A R A T A N DAN T A T A CA R A PE^f ER BI T AN l UT S
Bagi an K e sat u
P e rsy arat an
PasalS
(1) U n tu k memperoleh lU TS, setiap orang a ta u B adan mengaju kan permohonan
kepada Kepala D inas yang memb idangi pelayanan perizinan dengan
memenu hi:
a. persyaratan u m u m ; da n
b . persyaratan kh u s u s .
(2) Permohonan sebagaimana dima ks u d pada ayat (1) terca ntu m da la m
La mpira n I ya ng meru pa ka n b agian tid a k terpisa hka n da ri Peratu ran B u p a ti
in i.

Pasal4
(1) Per ^ a r a ta n u m u m lU TS sebagaimana d ima ks u d da la m pasal 3 ayat (1)
h u r u f a, ya itu :
a. copy Ka rtu Tanda Pendu du k yang ma s ih b erla ku ;
b . copy a kta pendiria n peru sahaan da n pengesahannya;
c. rekomendasi pemanfaatan ru a ng;

d. analisa kon dis i sosial ekonomi masyauakat ya ng telah dis a hka n;
e/ copy sertipikat kepemilikan la ha n a ta u b u k ti penguasaan la ha n;
SKFC/ Bigian P^rnrakarsa

1
2.

f.
g.
h.
i.
j.

copy S u ra t ladn M endirika n B a ngu na n (1MB);
copy S u ra t IzinyxvutsrponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
Un d an g -Un d an g GanggUEUi (HO); d a n
rencana Kemitraan dengan U saha M ikro, Kecil, da n Menengah;
s u ra t pemya ta a n
kesanggupan
melaksanakan

sesuai
peru ndang- u ndangan;
rekomendasi d a r i dina s ya ng memb idangi perdagangan.

pera tu ra n

(2) D oku men persyaratan sebagaimana dima ks u d da la m ayat (1) h u r u f d , h , da n i
terca ntu m da la m La mpira n I I , ya ng meru pa ka n b agian tid a k terpisahkan d a r i
Peratu ran B u p a ti in i.

PasalS
Persyaratan kh u s u s sebagaimana dima ks u d da la m pasal 3 ayat (1) b u m f b u n tu k
lU TSyutsrponmlkihgfedcbaSRPHDCA
ndnimarket tid a k b erjaringan ya itu b erlokasi pada semu a sistem ja rin ga n
ja la n , termasu k sistem ja rin ga n ja la n lingku nga n pada kawasan pelayanan
lingku nga n (pemmahan) d i da la m kota/perkotaan.

P asal 6
(1) Persyaratan kh u s u s sebagaimana dima ks u d da la m pasal 3 ayat (1) h u r u f b
u n tu k JUTS minima rket b erjaringan, ya itu :

a. b erlokasi pada semua sistem ja rin ga n ja la n , terma su k sistem ja rin ga n ja la n
lingku nga n pada kawasan pelayanan lingku nga n (pemmahan) d i da la m
kota/perkotaan;
b . j a r a k minima rket b erjaringan dengan Pasar ra kya t ya ng telah ada
sebelumnya pa ling sedildt 100 (seratus) meter, da n
c. ja r a k minima rket b eqaringan dengan wa mng/ toko leb ih kecil yang telah
ada sebelumnya paling sedildt b eqarak 500 (lima ratu s) meter.
(2) W a mng/ toko
sebagaimana
dima ks u d pada ayat (I) b u m f c
w a mng/ toko ya ng mempu nya i pokok u sa ha d a n menyediakan
dagangan sejenis dengan b arang dagangan minima rket b erjaringan.

adalah
b arang

(3) Ketentu an ja r a k sebagaimana dima ks u d pada ayat (I) h u m f c tida k b erla ku
apab ila pemilik wa mng/ toko menyatakan secara tertu lis tida k keb eratan atas
pendirian minima rket beq'aringan,

P asal 7
Persyaratan k h u s u s sebagaimana dima ks u d da la m pasal 3 ayat (1) h u m f b u n tu k
lU TS supermarket, ya itu :
a. tid a k boleh b erlokasi pada akses sistem ja rin ga n ja la n lingku nga n;
b . tid a k b erada pada kawasan pelayanan lingku nga n (pemmahan)
kota/perkotaan;

d i da la m

c. ja r a k su permarket dengan Pasar ra kya t ya ng telah ada sebelu mnya pa ling
sedildt 500 (lima ratu s) meter; d a n

d. menyediakan areal p a r kir pa ling sedildt seluas keb u tu h a n p a r kir I (satu) u n it
kendaraan roda empat u n tu k setiap 60 (enam pu lu h) meter persegi lu a s la n ta i
penju alan su permarket.

PasalS
Persyaratan kh u s u s sebagaimana dima ks u d da la m pasal 3 ayat (1) h u r u f b i m tu k
lU TSyutsrponmlkihgfedcbaSRPHDCA
hypermarket, ya itu :
a. ha nya b oleh b erlokasi pada akses sistem ja rin ga n ja la n a rteri a ta u kolektor;
b- tid a k b oleh berada pada kawasan pelayanan loka l a ta u lingku nga n d i da la m
kota/perkotaan;
c. ja r a k hypermarket dengan pasar ra kya t ya ng tela h ada sebelu mnya pa ling
sedildt 500 (lima ratu s) meter; d a n
d . menyediakan areal pa rkir pa ling sedildt seluas keb u tu h a n pa rkir 1 (satu) u n it
kendaraan roda empat u n tu k setiap 60 (enam pu lu h) meter persegi lu a s la n ta i
penju alan hypermarket,

Pasai 9
Persyaratan k h u s u s sebagaimana dima ks u d da la m pasal 3 ayat (1) h u r u f b u n tu k
lU TS pu s a t perku la ka n ya itu :
a. ha nya boleh b erlokasi pada akses sistem ja rin ga n ja la n a rteri a ta u kolektor
primer;
b . ja r a k pu s a t perku la ka n dengan Pasar ra kya t ya ng telah ada seb elu mnya pa ling
sedildt 500 m (lima r a tu s meter); d a n
c.

menyediakan area! p a rkir pa ling sedildt seluas keb u tu h a n p a rkir 1 (satu) u n it
kendaraan roda empat u n tu k setiap 60 (enam p u lu h ) meter persegi lu a s la nta i
penju alan pu s a t perku la ka n.

Bagi an K e dua
T at a Car a
P asal 1 0
(1) Kepala D ina s ya ng memb idangi pelayanan perizinan menerb itkan lU TS pa ling
la mb a t 5 (lima) h a ri kerja terhitu ng sejak t a n ^ a l diterimanya s u ra t
permohonan d a n doku men persyaratan secara b enar d a n lengkap.
(2) Format d a n b en tu k JUTS sebagaimana dima ks u d pada ayat (1) terca ntu m
da la m La mpira n III ya ng meru pa ka n b agian tida k terpisa hlmn da ri Peratu ran
B u p a ti in i.
(3) D a la m h a l permohonan sebagaimana dima ks u d pada ayat (1) b elu m b enar d a n
lengkap, Kepala D ina s ya ng memb idangi pelayanan perizinan memb erita hu ka n
penolakan secara tertu lis disertai alasannya kepada pemohon pa ling la mb a t
3 (tiga) h a r i keija terh itu n g sejak t a n ^ a l diterima nya s u ra t pennohonan.
(4) Format d a n b en tu k s u ra t penolakan sebagaimana dima ks u d pada ayat (3)
terca ntu m da la m La mpira n IV ya ng meru pa ka n b agian tida k terpisa hka n da ri
Peratu ran B u pa ti in i.

Pasalll
(1) Kepala D ina s ya ng memb idangi pelayanan perizinan da la m ra ngka penerb itan
izin sebagaimana dima ks u d pada Pasal 10 ayat (1) terieb ih d a h u lu
mendapatkan rekomendasi da ri dina s ya ng memb id a n ^ perdagangan.
(2) D a la m memb erikan rekomendasi sebagaimana dima ks u d pada ayat (1), Kepala
D ina s ya ng memb idangi perdagangan dapat memb entu k tim .

(3) Ketentu an teknis terka it penerb itan lU TS d ia tu r oleh Kepala D inas ya ng
memb idangi pelayanan perizinan.

BA BI V
MASA B E R L A K U l UT S
P asal 12
(1) Masa b erla ku lU TS adalah selama
mengalami peru b a ha n.

toko swalayan

beroperasi

da n tid a k

(2) lU TS sebagaimana dima ks u d pa da ayat (1) wajib didaftar u la ng setiap 5 (lima)
ta h u n .
(3) Peru b ahan sebagaimana dima ks u d pada ayat (1), melipu ti:
a. peru b a ha n ya ng b erakib at terhadap b en tu k toko swalayan;
b . peru b a ha n lokasi;
c. peru b ahan n a ma u saha; dan/ atau
d. peru b a ha n kepemilikan a ta u manajemen.
(4) D a la m h a l teqa di peru b ahan sebagaimana dima ks u d pada ayat (2) h u r u f a d a n
h u r u f b , ma ka toko swalayan wajib mela ku ka n pengu ru san lU TS b a r u .
•I

(5) D a la m h a l teq'adi peru b ahan sebagaimana dima ks u d pada ayat (2) h u r u f c d a n
h u r u f d , ma ka toko swalayan cu ku p mela ku ka n peru b a ha n lU TS.

P asal 1 3
lU TS b era khir d a n tid a k b erla ku lagi, apab ila:
a. dicab u t;
b . tida k d ila ku ka n daftar u la ng; dan/ atau
c. teq'adi peru b ahan sebagaimana dima ks u d da la m pasal 12 ayat (3) .

BA BV
DA F T A R ULANG, PER UBAHAN, DAN P ^ G G A N T I A N XUTS
Bagi an K e sat u
Daft ar Ulang l UT S
P asal 1 4
(1) D aftar u la n g lU TS sebagaimana d imks u d da la m Pasal 12 ayat (2) dia ju ka n
kepada Kepala D inas ya ng memb idangi pelayanan perizinan sebelum ja n gka
w a ktu 5 (lima) ta h u n b erakhir.
(2) D aftar u la ng lU TS sebagaimana dima ks u d pada ayat (1) dilengkapi dengan
persyaratan:
a. copy Ka rtu Tanda Pendu du k ya ng ma s ih b erla ku ;
b . lU TS la ma a s li;
c. copy a kta pendiria n peru sahaan d a n pengesahannya;
d . copy sertipika t kepemilikan la h a n a ta u b u k ti pengu asaan la ha n;
e. copy S u ra t Izin M endirika n B a ngu na n PMB); d a n
f. copy S u ra t Izin U ndang- U ndang G a n ^ u a n (HO).

(3) D a la m h a l persyaratan daftar u la ng sebagaimana dima ks u d pada ayat (2)
b enar d a n lengkap, ma ka Kepala D inas ya ng memb idangi pelayanan perizinan
memb erikan ta nda daftar u la ng.
(4) D a la m h a l persyaratan daftar u la ng sebagaimana dima ks u d pada ayat (2)
b elu m b enar d a n b elu m lengkap, ma ka Kepala D ina s ya ng memb idangi
\ pelayanan perizinan memb erita hu ka n secara tertu lis kepada pemohon u n tu k
d ila ku ka n perb aikan.

Bagi an K e dua
Pe rubahan l UT S
P asal 15
(1) Peru b ahan lU TS sebagaimana dima ks u d da la m Pasal 12 ayat (5) dia ju ka n
kepada Kepala D inas.
(2) Peru b ahan lU TS sebagaimana dima ks u d pada ayat (1) dilengkapi dengan
persyaratan:
a. S u ra t Permohonan disertai alasan peru b a ha n;
b . lU TS la ma a s li;
c. copy Ka rtu Tanda Pendu du k ya ng ma s ih b erla ku ;
d . copy a kta pendirian peru sahaan d a n pengesahannya;
e. copy S ertipikat kepemilikan la ha n a ta u b u k ti pengu asaan la ha n;
f. copy S u ra t Izin M endirika n B a ngu na n (1MB); d a n
g. copy S u ra t Izin U ndang- U ndang G angguan (HO)
(3) D a la m h a l persyaratan peru b a ha n sebagaimana dima ks u d pada ayat (2) b enar
da n lengkap, ma ka Kepala D ina s ya n g memb idangi pelayanan perizinan
menerb itka n peru b a ha n lU TS da la m b en tu k d a n format lU TS b a ru .
(4) D a la m h a l persyaratan peru b a ha n sebagaimana dima ks u d pada ayat (2) b elu m
b enar d a n b elu m lengkap, ma ka Kepala D ina s ya ng memb idangi pelayanan
perizinan memb erita hu ka n secara tertu lis kepada pemohon u n tu k d ila ku ka n
perb aikan.

Bagi an K e t i g a
Pe nggant i an l UT S
P asal 16
(1) Apab ila lU TS ya ng tela h dlperoleh ru s a k, a ta u hila ng, pemilik lU TS dapat
mengaju kan permohonan penggantian lU TS secara tertu lis kepada Kepala
D ina s ya ng memb idangi pelayanan perizinan.
(2) Permohonan penggantian lU TS ya ng ru s a k, tida k terbaca a ta u hila ng
sebagaimana dima ks u d pada ayat (1) dia ju ka n dengan ketentu a n sebagai
b er ik u t:
a. mela mpirka n lU TS a sli ya ng ru s a k, a ta u ya ng tida k terb aca; a ta u
b . mela mpirka n S u ra t Keterangan Hila ng da ri Kepolisian setempat.
(3) Selamb at- lamb atnya 5 (lima) h a r i kerja terh itu n g sejak diterimanya
permohonan penggantian lU TS sebagaimana d ima ks u d pada ayat (2), Kepala
D inas ya ng memb idangi pelayanan perizinan menerb itkan lU TS sebagai
m ^ a n ti.
SKFD/ E^g'tan Pemrakafsa

• A,
: Asislsn

i

M i . i " -j n

i

SKrO/ Bagian Terkait:
?

>

1

BA B V I
T A T A CA R A P EBI BER I A K SA NK SI ADBONI ST R ASI
Pasal 1 7
Toko swalayan ya ng melanggar ketentu a n dikena ka n s a nks i b eru pa :
a. peringatan tertu b s ;
b . pemb eku an izin u sa ha ; da n/ a ta u
c. pencab u tan izin u saha.

P asal 18
(1) Peringatan tertu lis sebagaimana dima ks u d da la m pasal 17 ayat (1) diterb itka n
oleh Kepala D ina s ya ng memb idangi pelayanan perizinan sebanyak 3 (tiga) ka li
b er tu r u t- tu r u t dengan tenggang w a ktu masing- masing 1 (satu) b u la n .
(2) Peringatan tertu lis sebagaimana dima ks u d pa da ayat (1) diterb itka n setelah
mendapat rekomendasi d a ri Kepala D ina s ya ng memb idangi perdagangan.

P asal 19
(1) D a la m h a l setelah peringatan tertu lis ke- 3 (tiga) sebagaimana dima ks u d da la m
pasal 18 ayat (1) tida k dipa tu h i a ta u tida k dila ks a na ka n, ma lm dila ku ka n
pemb eku an lU TS.
(2) Pembeku an lU TS sebagaimana dima ks u d pada ayat (1) diterb itka n oleh Kepala
D ina s ya ng memb idangi pelayanan perizinan setelah mendapat rekomendasi
da ri Kepala D ina s ya ng memb idangi perdagangan,
(3) Selama lU TS dib eku ka n, ma ka toko swalayan ya ng b ersangku tan dilarang
mela ku ka n kegiatan sementara.
(4) D a la m
h a l perlu
tin da ka n penu tu pa n sementara
pelaksanaannya dila ku ka n oleh S a tu a n Polisi Pamong Praja.

secara

paksa,

(5) Ja ngka w a ktu pemb eku an lU TS sebagaimana d ima ks u d pada ayat (1) b erla ku
selama 6 (enam) b u la n terh itu n g sejak dikelu a rka nnya penetapan pemb eku an
lU TS.
(6) lU TS ya n g tela h dib eku ka n da pa t dib erla ku ka n kemb a li apab ila toko swalayan
ya ng b ersangku tan telah mema tu h i d a n melaksanakan perb aikan sesuai
dengan ketentu a n pera tu ra n peru ndang- u ndangan ya ng b erla ku .

P asal 2 0
(1) D a la m h a l setelah ja n gka w a ktu pemb eku an JUTS b era khir sebagaimana
dima ks u d da la m pasal 19 ayat (5), toko swalayan ya ng b ersangku tan tidak
mema tu h i a ta u tidak melaksanakan rekomendasi perb aikan, ma ka dila ku ka n
pencab u tan lU TS.
(2) Pencab u tan lU TS d ila ku ka n oleh Kepala D ina s ya n g memb idangi pelayanan
perizinan setelah mendapat rekomendasi d a ri Kepala D ina s ya ng memb idangi
perdagangan.
(3) Setelah pencab u tan lU TS, dila ku ka n p en u tu p a n kegiatan oi>erasional toko
swalayan oleh S a tu a n Polisi Pamong Praja.
(4) Pengelola toko swalayan ya ng tela h dica b u t lU TS n ya dapat mengaju kan
permohonan u n tu k memperoleh lU TS b a r u setelah 1 (satu) ta h u n terhitu ng
;jakJtanggalpencab u tan, d a n diperla ku ka n sebagai peru sahaan b a ru .

BA B v n
K ET ENT UA N P ER A L I H A N
P asal 2 1
(1} Toko swalayan ya ng s u da h memiliki izin lokasi, izin gan^^u an da n/ a ta u 1MB
sebelum tanggal 22 Oktob er 2012, dianggap tela h memen u h i persyaratan d a n
dapat dib erika n lU TS secara otomatis.
(2) Toko swalayan yang mengaju kan permohonan JUTS setelah tanggal
22 Oktob er 2012 da n sampai saat in i da la m proses, ma ka ketentu a n d a n ta ta
caranya men giku ti ketentu a n da la m Peratu ran B u p a ti in i.

BA B v m
P EN0 T UP
P asal 2 2
Peratu ran B u p a ti i n i mu la i b erla ku pada tanggal diu nda ngka n.
Agar setiap orang mengetahu inya, memerinta hka n pengu ndangan Peratu ran
B u p a ti in i dengan penempatannya da la m B erita D aerah Kab u paten Pacitan.

I NDAR T AT O
Di undangkan d i P ac i t an
Pada t anggal 2 3 De se m be r 2 0 1 6

Drs. SUK O WIYONO. BPg
Pe m bi na Ut am a Mady a
NIP. 1 9 5 9 1 0 1 7 1 9 8 5 0 3 1 0 1 5
BE R I T A DA ER A H K A BUP A T EN PACI T AN T AHUN 2 0 1 6 NOMOR 8 6

Parsf Koorriinasi
SKPD/ Bagian Pemrakarsa

LAMPI R AN I :

P ^ I A T UR A N BUP A T I PACI T AN
NOMOR
:
86
T AHUN
T ANGGAL :
23 12 -

2016
2016

FORMU U R PERMOHONAN
IZ IN U SAHA TOKO SWALAYAN (lUTS)

Pacitan,
Nomor
:
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal
: Pennohonan Izin Usaha
Toko Swalayan

Kepada:
Yth. Kepala D inas yang
pelayanan perizinan
di PACITAN

menangani

Dengan i n i mengajukan permohonan izin u n tu k melaksanakan kegiatan
U saha Toko Swalayan (baru, pembaruan/perpanjangan, perubahan) *) d i Kabupaten
Pacitan.
'
Dengan data dan doku men yang dilampirkan sebagai b er ik u t:
1.

IDENTITAS PEMOHON
a. Nama
b. Jab atan dalam perusahaan
c. Alamat tempat tinggal
Kelurahan/Desa
Kecamatan
d. Kode Pos
e. No. Telp /Fax.
f. No, KTP/Paspor
g. Kewarganegaraan

n.

IDENTITAS PERUSAHAAN
a. Nama Perusahaan
b . Direktur/Penaggung Jawab
c. Alamat Len^cap
Kelurahan/Desa
Kecamatan
d. Telepon/Fax,

in.

LEGAUTAS PERUSAHAAN
a. B entu k Perusahaan
b . Statu s Perusahan
c. Nama Notaris dan Nomor Pendirian
d. Kegiatan U saha Pokok
(Sebutkan sesuai dalam Akte Pendirian
Perusahaan)

IV.

KEPEMIU KAN MODAL DAN SAHAM
I . ModalTetap
a. Tanah
b . Bangunan/Gedxmg
c. Mesin/Peralatan

:
:
:
:
:
:
:
:
:

2. Modal Kerja
Sumber Modal
a. Modal Sendiri
b . Pinjaman
3. Saham (Khusus u n tu k Penanaman Modal)
a. Total nila i saham
b . Komposisi kepemilikan saham
1) Nasional
2) Asing
V,

V I.

IDENTITAS TOKO SWALAYAN
1. Nama Toko Swalayan
2. Alamat Lokasi
Kelu iahan / Desa
Kecamatan
3. Luas Tanah
4. Luas Bemgunan
5. Luas Lantai Penjualan
6. Luas Parkir
7. Kapasitas Paridr
8. Luas Gudang
9. Su rat Izin Prinsip Nomor
10. Su rat Izin HO Nomor
11. Su rat Izin Mendirikan B angu nan Nomor

.Roda 2,

Roda 4

DOKUMEN PENDUKUNG (Ddampirkan)
1. KTP.
2. Akte Pendirian Perusahaan da n Pengesahannya.
3. Copy Sertifikat Kepemilikan Lahan/B u kti Penguasaan Lahan.
4. Analisa Kondisi Sosial.
5. Copy 1MB.
^ UE i n (HO).
6. Copy Su rat Izin U ndang-U ndang G a n yxvutsrponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
7. Su rat Pemyataan Kemitraan dengan U MKM.
8. Su rat Pemyataan Kesanggupan Melaksanakan Sesuai Peraturan PerudangU ndangan.

Permohonan Izin Karena Rusak
Permohonan Izin karena hilang

: dilampiri lU TS yang telah ru sak
: dilampiri su rat keterangan dari kepolisian

D emikian Su rat Pennohonan Izin in i ka mi b u at dengan seberiar-benamya,
da n apabila temyatatidak benar, maka ka mi bersedia menerima seuiksi sesuai dengan
ketentu an perundang-undangan yang b erlaku .

Nama Pemohon,

^BUP A T I PACI T AN zyutsrponmkihedaUT

z
SKf-'D/ Eigi-dn Psmrakirsd
SKFD/ Eagiaii Terkait:

3,

I NDAR T AT O

LAfilPIRAN n :

P ER A T UR A N BUP A T I PACI T AN
NOHOR
86
T AHUN
T ANGGAL :
23 12
-

2016
2016

A. ANAU SA KONDISI SOSIAL EKONOMI MASYARAKAT

I.

Pendahu lu an
a. S tr u ktu r pendu du k men u r u t ma ta pencaharian da n pendidika n
Mengu raikan pengelompokan pendu du k b erdasarkan ma ta pencaharian
da n tin gka t pendidika n pendu du k.
b . Tingkat pendapatan ekonomi r u m a h tangga
Tingka t pendapatan
Perkapita.

ru ma h ta n ^ a

i n i tercermin da ri

Pendapatan

c. Kepadatan d a n p ertu mb u h a n pendu du k
Menggamb arkan perb andingan a nta ra j u m l a h pendu du k dengan lu a s
wilayah da n menceritakan persentase peningka ta n j u m l a h pendu du k
da la m k u r u n w a k tu 5 ta h u n tera khir.
d . Penyerapan Tenaga Kerja
e. D a mpa k positif da n negatif atas pendiria n Toko Swalayan terhadap pasar
tradisional a ta u toko eceran tradisional ya n g tela h ada sebelumnya.
II. Rencana Kegiatan U saha
a. D a ta Teknis U saha
B erisikan data- data teknis terka it dengan u sa ha ya ng a ka n dija la nka n,
seperti : n a ma u saha, a la ma t u saha, kegiatan u saha, lu as la ha n, lu a s
b a ngu na n, lu as la nta i.
b . Fasilitas sosial d a n fasilitas u m u m
Menggamb arkan fasilitas sosial d a n fasilitas u m u m yang disediakan d i
areal Toko Swalayan.

i n. Ma nia a t Keberadaan U saha
a. Rencana Kemitraan dengan U saha M ikro, Kecil da n Menengah loka l
Menceritakankan keterkaitan u sa ha dengan keberadaan/pengembangan
U saha M ikro, Kecil da n Menengah loka l.
b . Rencana Penyerapan Tenaga Keqa Lokal
c. D a mpa k positif d a n negatif ya n g dia kib a tka n oleh ja r a k dengan
wa ru ng/ toko ya ng s u da h ada.
IV. Tanggu ng Jawab Sosial Perusahaan
Rencana kegiatan ya ng a ka n dila ks a na ka n da la m rangka
Corporate Social Responsibility (CSR) d i Kab u paten Pacitan.

penerapan

yutsrponm

B , FORMAT RENCANA KEMITRAAN

KOP PERUSAHAAN

1.

Nama da n alamat masing-masing
pihak

:

2.

B entu k da n lingku p kegiatan usaha

:

3.

Pola Kemitraan yang digu nakan

;

4.

Hak da n kewajiban masing-masing
piha k

:

Sanksi apabila isi peijanjian yang
telah disepakati tidak dilaksanakan

:

5.
6.

Jangka
peijanjian

7.

Cara menyelesaikan perselisihan

:

8.

B entu k pembinaan yang telah
dilaku kan kepada usaba mikro dan
usaha kecil

:

Cara pembayaran

:

9.

w a ktu

berlakunya

:

Penanggung Jawab ,
cap perusahaan dan materai cukup

SURAT PERNYATAAN

KOP PERU SAHAAN

SU RAT PERNYATAAN

Yang b ertanda ta nga n d i b awah i n i :
Nama

:

Ala ma t

:

Ja b a ta n

:

Nama Perus£ih£ian

:

Alamat Peru sahaan

:

,

D engan i n i menyatakan kesanggupan peru sahaan u n tu k melaksanakan d a n
mema tu h i pera tu ra n peru ndang- u ndangan.
Apab ila dikemu dia n h a r i kesanggupan i n i tida k dilaksanakan sebagaimana
mestinya, ka mi bersedia menerima s a nks i h u k u m sesuai a tu ra n ya ng b erla ku .
Pacitan,
Ja b a ta n

Mengetahu i,
Kepala D esa/Lu rah

Camat

(

BUP A T I PACI T AN

SKPD/ Bogian Terkaii:

LAMPI R AN m :

P ER A T UR A N BUP A T I PACI T AN
NOMOR
:
86
T AHUN
T ANGGAL :
23 12 -

2016
2016

F O R M A T S D R A T I ZEN US A H A T O K O S WA L A Y A N

KOP SURAT
PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

SURAT IZIN USAHA TOKO SWALAYAN
NOMOR :
Nama Perusahaan

:

Nama Pen a n ^ u n g Jawab dan Jab atan :
Alamat Perusahaan

:

J

Nomor Telepon/ Fax

:

Luas Lantai Penjualan

;

Kegiatan U saha

: Minimarket/Supermarket/Departemen
Store / Hypermarket/Minimarket

Izin usaha i n i b erlaku u n tu k melaku kan kegiatan u saha toko swalayan pada
1 (satu) lokasi dan wajib didaftarkan u lang setiap 5 (lima) ta h im.

Pacitan,
PEJABAT PENERBIT TUTS

Pas Photo
3x4

(

)

NIP.

^BUP A T I P A CI T A N

I NDAR T AT O
Paraf K.3orc!iR;isi

LAMPI R AN I V : P ER A T UR A N BUP A T I P A CI T A N
NOMOR
:
86
T AHUN
T A NGGA L ;
23 12 -

2016
2016

F OR M A T L EBI BA R PENGESAHAN/PENOLAK AN

LEMBAR PENGESAHAN/PENOLAKAN

1. Nama Peru sahaan

:

2. Alamat

:

3. P en a n ^ u n g Ja wa b

:

4. Keterangan Pendallaran

: B a r u / D aftar U la ng

5. Tanggal Pemasu kan D oku men

:

6. Kelengkapan Persyaratan
U ra ia n

No.

Ceklist

1.

Copy KTP

2.

Copy Akta Pndirian

3.

Rekomendasi Pemanfaatan Ru ang

4,

Anaisa Kondis i Sosial E konomi

5.

Copy Sertifikat

6.

Copy 1MB

7.

Copy HO

8.

Rencana Kemitraan

9.

S u ra t Pemyataan Kes a n ^ u p a n

7. Keterangan

: Pengesahan/Penolakan tanggal

8. Alasan Penolakan (apabila ditola k):
i

9. L a i n - L a i n

:

Kepala D ina s
ya n g memb idangi pelayanan perizinan

NIP.

/
FsrafKoofdir.asi
SKFD/ Bigiaii PemrsKafsa
SKPD/ Banian Terkait:

BUP A T L P A CI T A N

P

I NDAR T AT O