PERBUP NO 045 TAHUN 2016 TATA CARA PENERBITAN IZIN LINGKUNGAN
BUPAT I PACI T AN
PR OVI NSI JAWA T I MUR
P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
T AHUN 2 0 1 6
T ENT ANG
T A T A CA R A P ENER BI T A N I ZI N LI NGK UNGAN
DENGAN RAHMAT T UHAN Y ANG MAHA E S A
BUPAT I PACI T AN, zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYWUTSRPONMLKJIHGF
Menimbang
: a. b ahwa berdasarkan ketentu an Pasal 4 7 ' a ya t (1) h u r u f c
Peratu ran Pemerintah Nomor 27 Ta h u n 2012 tentang Izin
Lingku ngan, Izin Lingku ngan diterb itka n oleh B u p a ti u n tu k
Kepu tu san Kelayakan Lingku ngan H idu p a ta u rekomendasi
U KL- U PL yang diterb itka n oleh B u p a ti;
b. b ahwa berdasarkan pertimb angan sebagaimana dima ks u d
dalam h u r u f a da n gu na kelancaran serta tertib administrasi
penerb itan Izin Lingku ngan perlu menetapkan Peratu ran
B u p a ti tentang Tata Cara Penerbitan Izin Lingku ngan.
Mengingat
:
1. U ndang- U ndang
Nomor
32
Ta h u n
2009
tentang
Perlindu ngan dan Pengelolaan Lingku ngan Hidu p;
2. U ndang- U ndang
Nomor
12
Ta h u n
2011
tentang
Pemb entu kan Peratu ran Peru ndang- u ndangan;
3. U ndang- U ndang
Nomor
23
Ta h u n
2014
tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa ka li
diu b a h terakhir dengan U ndang - U ndang Nomor 9 Ta hu n
2015;
4. Peratu ran Pemerintah Nomor 27 Ta h u n 2012 tentang Izin
Lingku ngan;
5. Peratu ran Menteri Negara Lingku ngan H idu p Nomor 5 Ta hu n
2012 tentang Jenis Rencana U saha da n/ a ta u Kegiatan yang
W ajib
dilengkapi dengan
Analisis Mengenai
D ampak
Lingku ngan Hidu p;
6. Peratu ran Menteri Negara Lingku ngan H idu p Nomor 17
Ta h u n 2012 tentang Pedoman Keterlib atan Masyarakat
D alam Proses Analisis D ampak Lingku ngan Hidu p dan Izin
Lingku ngan;
7. Peratu ran Menteri Lingku ngan H idu p Nomor 8 Ta hu n 2013
tentang Tata laksana Penilaian da n Pemeriksaan D oku men
Lingku ngan H idu p serta Penerbitan Izin Lingku ngan;
8. Peratu ran Menteri D alam Negeri Nomor 80 Ta hu n 2015
tentang Pemb entu kan Produ k H u k u m D aerah; lS
9. Peratu ran G u b emu r Jawa Timu r Nomor 30 Ta hu n 2011
tentang Jenis U saha da n/ a ta u Kegiatan Yang Wajib
D ilengkapi U paya Pengelolaan Lingku ngan H idu p (UKL) dan
U paya Pemantauan Lingku ngan H idu p (UPL). zyutsrponmlkihgedcbaZYWVUTS
MEMUT USK AN :
Me ne t apkan
: P ER A T UR A N BUPAT I T ENT A NG T A T A CA R A P ENER BI T A N
I ZI N LINGK UNGAN.
BAB I
K ET ENT UA N UMUM
Pasal 1
D alam Peratu ran B u p a ti in i yang dima ks u d dengan :
1. Kab u paten adalah Kab u paten Pacitan.
2. Pemerintah Kab u paten adalah Pemerintah Kab u paten Pacitan.
3. B u pa ti adalah B u p a ti Pacitan.
4. Instansi Lingku ngan Hidu p adalah perangkat daerah yang memb idangi
u ru s a n Lingku ngan H idu p d i Kab u paten Pacitan.
5. Izin Lingku ngan adalah izin yang dib erikan kepada setiap orang yang
mela ku ka n u saha da n/ a ta u kegiatan yang wajib Amda l a ta u U KL-U PL
dalam rangka perlindu ngan dan pengelolaan lingku nga n h id u p sebagai
prasyarat memperoleh Izin U saha da n/ a ta u Kegiatan.
6. U saha da n/ a ta u kegiatan adalah segala b entu k aktivitas yang dapat
menimb u lka n peru b ahan terhadap rona lingku nga n h id u p serta
menyebabkan dampak terhadap lingku nga n h idu p.
7. Analisis D ampak Lingku ngan Hidu p, yang selanju tnya disingkat Andal,
adalah telaahan secara cermat da n mendalam tentang dampak penting
s u a tu rencana u saha da n/ a ta u kegiatan.
8. Rencana Pengelolaan Lingku ngan Hidu p, ya ng selanju tnya disingkat
RKL, adalah u paya penanganan dampak terhadap lingku nga n h id u p
yang d itimb u lka n a kib a t da ri rencana u saha da n/ a ta u kegiatan.
9. Rencana Pemantau an Lingku ngan Hidu p, ya ng selanju tnya disingkat
RPL, adalah u paya pemantau an komponen lingku nga n hidu p yang
terkena dampak a kib a t da ri rencana u saha da n/ a ta u kegiatan.
BAB I I
K ET ENT UA N PER I ZI NAN, PERMOHONAN DAN P ENER BI T A N I ZI N
LINGK UNGAN
Bagian K e sat u
K e t e nt uan P e ri z i nan
Pasal 2
Setiap u saha da n/ a ta u kegiatan yang wajib memiliki Amdal a ta u U KL-U PL
wajib memiliki Izin Lingku ngan.
Bagian K e dua
Pe rm o ho nan I z i n Li ngkungan
Pasal 3 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYWUTSRPONMLKJIHGFEDCB
(1) Permohonan Izin Lingku ngan dia ju ka n secara tertu lis oleh penanggung
jawab U saha d a n / a ta u Kegiatan selaku Pemrakarsa kepada Kepala
Instansi Lingku ngan Hidu p.
(2) B entu k permohonan izin lingku ngan sebagaimana terlampir dalam
Lampiran I yang meru pa ka n bagian tida k terpisahkan da ri Peratu ran
B u pa ti in i
P asal 4
(1) Kepala Instansi Lingku ngan Hidu p wajib men gu mu mka n permohonan Izin
Lingku ngan yang telah diterima melalu i website www.pacitan.go.id
(2) B entu k pengu mu ma n permohonan izin sebagaimana terca ntu m dalam
Lampiran II ya ng meru pakan bagian tida k terpisahkan da ri Peratu ran
B u pa ti in i.
Bagian K e t i g a
Pe ne rbi t an I z i n Li ngkungan
P asal 5
(1) B u pa ti melimpa hka n kewenangan penandatanganan penerb itan Izin
Lingku ngan kepada Kepala Instansi Lingku ngan H idu p.
(2) B entu k Izin Lingku ngan sebagaimana terca ntu m dalam Lampiran III yang
meru pakan bagian tida k terpisahkan da ri Peratu ran B u p a ti in i.
BAB I I I
K ET ENT UA N LAIN-LAIN
Pasal 6
Tata cara permohonan, penilaian, pemeriksaan, pengu mu ma n da n penerb itan
Izin Lingku ngan dilaksanakan sesuai ketentu an sebagaimana dia tu r dalam:
a. Peratu ran Menteri Negara Lingku ngan H idu p Nomor 17 Ta h u n 2012 tentang
Pedoman Keterlib atan Masyarakat D alam Proses Analisis
D ampak
Lingku ngan H idu p da n Izin Lingku ngan; dan
b. Peratu ran Menteri Lingku ngan Hidu p Nomor 8 Ta h u n 2013 tentang Tata
Laksana Penilaian da n Pemeriksaan D oku men Lingku ngan Hidu p serta
Penerbitan Izin Lingku ngan.
BAB I V
K ET ENT UA N PENUT UP
Pasal 7
Peraturan B u p a ti in i mu la i b erla ku pada tanggal diu nda ngka n.
Agar setiap orang mengetahu inya memerintahkan pengu ndangan Peratu ran
B u pa ti in i dengan penempatannya dalam B erita D aerah Kab u paten Pacitan.
D itetapkan d i Pacitan
Pada tanggal \
- \[
BUPAT I PACI T AN
I NDAR T AT O
D iu ndangkan d i Pacitan
Pada tanggal \ - |( - 2 0 1 6
S E K R E T A R I S DA ER A H
K A BUP A T EN pA c i T A N
Drs. SUK O WIYONO, MM
Pe m bi na Ut am a Mady a
NIP. 1 9 5 9 1 0 1 7 1 9 8 5 0 3 1 0 1 5
BER I T A DA ER A H K A BUP A T EN PACI T AN T AHUN 2 0 1 6 NOMOR
- 2016
zyutsrponmlk
LAMPIRAN I : P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
:zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYWUTSRPONML
45 T AHUN 2 0 1 6
T ANGGAL
: \ - U -2 0 1 6
A. F OR MA T PER MOHONAN I ZI N LINGK UNGAN USAHA DAN/AT AU K EGI A T A N
YANG WAJI B AMDAL
KOP SURAT
Kota, tanggal b u la n ta h u n
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal
Kepada :
Permohonan Izin
Lingku ngan
Yth. B u pa ti Pacitan
c.q. Kepala Instansi Lingkungan Hidup
Kab u paten Pacitan
di
PACITAN
Yang b ertanda tangan dib awah i n i :
Nama
:
Jab atan
:
Alamat
:
Telp/Fax
:
Sebagai penanggu ng ja wa b atas kegiatan :
Nama
:
Perusahaan
:
Jenis Kegiatan
:
Alamat Kegiatan :
Sehu b u ngan dengan ha l tersebu t, ma ka ka mi mengaju kan permohonan
Izin
Lingku ngan
u saha/kegiatan
Dengan
melampirkan berkas :
1. D oku men ANDAL, RKL-RPL;
2. Foto copy Ka rtu Tanda Pendu du k (KTP) pemohon;
3. D oku men pendiria n u saha da n/ a ta u kegiatan ; da n
4. Profil u saha da n/ a ta u kegiatan.
D emikian atas b a ntu a nnya disampaikan terima ka s ih.
Nama Perusahaan
(Tanda tangan 8s cap perusahaan)
Nama Pemrakarsa
Ja b a ta n
B. F OR MA T PER MOHONAN I ZI N LINGK UNGAN USAHA DAN/AT AU K EGI A T A N
YANG WAJI B UK L -UP L zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYWUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
KOP SURAT
Kota, tanggal b u la n ta h u n
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal
Permohonan Izin
Lingku ngan
Kepada :
Yth. B u pa ti Pacitan
c.q. Kepala InstEUisi Lingkungan Hidup
Kab u paten Pacitan
di
PACITAN
Yang b ertanda tangan dib awah i n i :
Nama
:
Jab atan
:
Alamat
:
Telp/Fax
:
Sebagai penanggung jawab atas kegiatan :
Nama
:
Perusahaan
Jenis Kegiatan
Alamat Kegiatan
:
:
:
Sehu b u ngan dengan ha l tersebu t, ma ka ka mi mengaju kan permohonan
Izin
Lingku ngan
u saha/kegiatan _
_ Dengan
melampirkan berkas :
1. Foto copy Ka rtu Tanda Pendu du k (KTP) pemohon;
2. D oku men U KL-U PL;
3. D oku men pendiria n u saha dan/atau kegiatan ; da n
4. Profil u saha da n/ a ta u kegiatan.
D emikian atas b a ntu a nnya disampaikan terima ka s ih.
Nama Perusahaan
(Tanda tangan 8 5 cap perusahaan)
Nama Pemrakarsa
Ja b a ta n
BUPAT I PACI T AN
I NDAR T AT O
LAMPI R AN 11: P ER A T UR A N BUP A T I PACI T AN
NOMOR
:lSl\S T AHUN 2 0 1 6
T ANGGAL
: \
- II - 2 0 1 6
F OR MA T PENGUMUMAN PERMOHONAN I ZI N LINGK UNGAN
DI K A BUP A T EN PACI T AN zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYWUTSRPONML
KOP SURAT
PENGUMUMAN
PERMOHONAN I ZI N LI NGK UNGAN
DI K A BUP A T EN PACI T AN
NOMOR :
Memperhatikan Pasal 44 dan Pasal 45 Peratu ran Pemerintah Repu b lik
Indonesia Nomor 27 Ta hu n 2012 tentang Izin Lingku nga n dan dalam rangka
Penerbitan Izin Lingku nga n kepada :
•
•
•
•
•
Nama Perusahaan
Jenis U saha/Kegiatan
Skala U saha/Kegiatan
Penanggung ja w a b
Lokasi Kegiatan
:
:
:
:
:
maka disampaikan kepada masyarakat b erkepentingan (masyarakat terkena
daunpak dan pemerhati lingku ngan) u n tu k memb erikan saran, pendapat da n
tanggapan atas kegiatan dima ks u d.
Penyampaian saran/tanggapan/pendapat selama ...(...
) ha ri kerja
terhitu ng mu la i tanggal
"
Saran/tanggapan/pendapat dapat disampaikan kepada B u pa ti Pacitan
melalu i Kepala Insta nsi Lingku ngan H idu p Kab u paten Pacitan yang beralamat d i
Jalan
Kab u paten Pacitan, Telp. (0357)
D iu mu mka n d i Pacitan
Pada Tanggal
KEPALA INSTANSI LINGKU NGAN HID U P
KABU PATEN PACITAN
N IP:
BUP A T I PACI T AN
I NDAR T AT O
LAMPI R AN m : P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
: 49 T AHUN 2 0 1 6
T ANGGAL
: \
- i| • 2 0 1 6
F OR MA T I ZI N LINGK UNGAN
DI K A BUP A T EN PACI T AN zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYWUTSRPONML
KOP SURAT
KEPUTUSAN
KEPALA
KABU PATEN PACITAN
N O M O R:
/
/
/
TENTANG
IZIN LINGKU NGAN U SAHA/KEGIATAN
KEPALA
Membaca
S u rat
Menimbang
:
mengingat
:
Sdr.
selaku
tanggal
Nomor
:
, perihal Permohonan Izin Lingku ngan.
a. b ahwa kegiatan PT
yang berlokasi d i
meru pa ka n
kegiatan yang
wajib
dilengkapi dengan U KL - UPL;
b. b ahwa berdasar ketentu an pasal 2 da n pasal 5 ayat (1)
Peratu ran B u p a ti Pacitan Nomor
Ta hu n 2016, tentang
Tata Cara Penerbitan Izin Lingku nga n, terhadap u saha
da n/ a ta u kegiatan yang wajib memiliki U KL - UPL dan
dinya ta ka n layak ditinja u da ri aspek lingku nga n h idu p
wajib diterb itka n Izin Lingku nga n;
c. b ahwa b erdasarkan pertimb angan sebagaimana dima ks u d
pada h u r u f a dan b ma ka dipandang perlu menetapkan
Kepu tu san Kepala
tentang Izin Lingku ngan
U saha/Kegiatan
1. U ndang - u nda ng Nomor 32 Ta h u n 2009 tentang
Perlindu ngan dan Pengelolaan Lingku nga n H idu p;
2. U ndang - u nda ng Nomor
23 Ta h u n 2014 tentang
Pemerintahan D aerah sebagaimana telah diu b a h beberapa
ka li, tera khir dengan U ndang- u n da n g Nomor 9 Ta h u n
2015 tentang Perubahan Kedu a Atas U ndang - u nda ng
Nomor 23 Ta h u n 2014 tentang Pemerintahan D aerah;
3. Peratu ran Pemerintah Nomor 27 Ta h u n 2012 tentang Izin
Lingku ngan;
4. Peratu ran Menteri Negara Lingku nga n H idu p Nomor 17
Ta h u n 2012 tentang Pedoman Keterlib atan Masyarakat
D a la m Proses Analisis D ampak Lingku nga n H idu p dan Izin
Lingku ngan;
5. Peratu ran Menteri Negara Lingku nga n Hidu p Nomor 8
Ta h u n 2013 tentang Tata
Laksana
Penilaian
dan
Pemeriksaan D oku men Lingku ngan H idu p serta Penerbitan
Izin Lingku ngan;
6. Peratu ran G u b emu r Ja wa Timu r Nomor 30 Ta hu n 2011
tentang Jenis U saha da n/ a ta u Kegiatan yang Wajib
D ilengkapi dengan U paya Pengelolaan Lingku ngan H idu p
(UKL) da n U paya Pemantauan Lingku ngan Hidu p (UPL);
7. Peratu ran B u pa ti Pacitan Nomor
Ta h u n 2016 tentang
Tata Cara Penerbitan Izin Lingku ngan.
MEMU TU SKAN :
Memb erikan Izin Lingku ngan kepada :
a. Nama Perusahaan
:
b. Alamat
:
c. Jenis
U saha/Kegiatan
d. Penanggung Jawab
e. Ja b a ta n
f. Alamat
g. Lokasi
Kegiatan
U saha/
:
:
:
:
:
Ru ang lingku p kegiatan dalam izin lingku nga n in i melipu ti
u saha/ kegiatan
yang berlokasi d i
Kab. Pacitan
sebagaimana terca ntu m dalam D oku men U paya Pengelolaan
Lingku ngan H idu p (UKL) dan U paya Pemantau an Lingku ngan
Hidup(U PL)/AMDAL
Penanggung jawab u saha da n/ a ta u kegiatan sebagaimana
d ik tu m KESATU , berkewajiban :
a. memenu hi persyaratan, standar da n b a ku m u tu lingku ngan
da n/ a ta u kriteria b a ku keru sakan lingku nga n hidu p sesuai
dengan ma triks pengelolaan da n pemantau an lingku ngan
h id u p sebagaimana terca ntu m da la m doku men U KL- UPL;
b. memb u a t
dan
menyampaikan
laporan
pelaksanaan
persyaratan da n kewajiban ya ng d imu a t dalam Izin
Lingku ngan setiap 6 (enam) b u la n sekali sejak kepu tu sa n in i
ditetapkan kepada Kepala Ins ta ns i Lingku ngan H idu p
Kab u paten Pacitan;
c. mengaju kan permohonan peru b ahan izin lingku nga n apab ila
terjadi peru b ahan atas rencana u saha da n/ a ta u kegiatan
ya ng telah memperoleh Izin Lingku ngan direncanakan u n tu k
d ila ku ka n peru b ahan;
d. memb erikan akses kepada Pejabat yang berwenang/ Pejabat
Pengawas Lingku ngan H idu p (PPLH) u n tu k mela ku ka n
pengawasan.
Penanggung ja wa b u saha dan/atau kegiatan dapat dikenakan
sanksi a dminis tra tif dan izin dapat dicab u t apabila ditemu ka n
pelanggaran kewajiban sebagaimana dima ks u d d ik tu m KCTIGA
Kepu tu san in i.
Masa b erla ku Izin Lingku ngan in i selama u saha dan/atau
kegiatan berjalan.
Kepu tu san in i mu la i b erlaku pada tanggal ditetapkan.
D itetapkan di
Pacitan
Pada Tanggal
KEPALA INSTANSI LINGKU NGAN HIDU P
KABU PATEN PACITAN
NIP : zyutsrponmlkihgedcbaZYWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
BUPAT I
PACI T AN
I NDAR T AT O
PR OVI NSI JAWA T I MUR
P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
T AHUN 2 0 1 6
T ENT ANG
T A T A CA R A P ENER BI T A N I ZI N LI NGK UNGAN
DENGAN RAHMAT T UHAN Y ANG MAHA E S A
BUPAT I PACI T AN, zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYWUTSRPONMLKJIHGF
Menimbang
: a. b ahwa berdasarkan ketentu an Pasal 4 7 ' a ya t (1) h u r u f c
Peratu ran Pemerintah Nomor 27 Ta h u n 2012 tentang Izin
Lingku ngan, Izin Lingku ngan diterb itka n oleh B u p a ti u n tu k
Kepu tu san Kelayakan Lingku ngan H idu p a ta u rekomendasi
U KL- U PL yang diterb itka n oleh B u p a ti;
b. b ahwa berdasarkan pertimb angan sebagaimana dima ks u d
dalam h u r u f a da n gu na kelancaran serta tertib administrasi
penerb itan Izin Lingku ngan perlu menetapkan Peratu ran
B u p a ti tentang Tata Cara Penerbitan Izin Lingku ngan.
Mengingat
:
1. U ndang- U ndang
Nomor
32
Ta h u n
2009
tentang
Perlindu ngan dan Pengelolaan Lingku ngan Hidu p;
2. U ndang- U ndang
Nomor
12
Ta h u n
2011
tentang
Pemb entu kan Peratu ran Peru ndang- u ndangan;
3. U ndang- U ndang
Nomor
23
Ta h u n
2014
tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa ka li
diu b a h terakhir dengan U ndang - U ndang Nomor 9 Ta hu n
2015;
4. Peratu ran Pemerintah Nomor 27 Ta h u n 2012 tentang Izin
Lingku ngan;
5. Peratu ran Menteri Negara Lingku ngan H idu p Nomor 5 Ta hu n
2012 tentang Jenis Rencana U saha da n/ a ta u Kegiatan yang
W ajib
dilengkapi dengan
Analisis Mengenai
D ampak
Lingku ngan Hidu p;
6. Peratu ran Menteri Negara Lingku ngan H idu p Nomor 17
Ta h u n 2012 tentang Pedoman Keterlib atan Masyarakat
D alam Proses Analisis D ampak Lingku ngan Hidu p dan Izin
Lingku ngan;
7. Peratu ran Menteri Lingku ngan H idu p Nomor 8 Ta hu n 2013
tentang Tata laksana Penilaian da n Pemeriksaan D oku men
Lingku ngan H idu p serta Penerbitan Izin Lingku ngan;
8. Peratu ran Menteri D alam Negeri Nomor 80 Ta hu n 2015
tentang Pemb entu kan Produ k H u k u m D aerah; lS
9. Peratu ran G u b emu r Jawa Timu r Nomor 30 Ta hu n 2011
tentang Jenis U saha da n/ a ta u Kegiatan Yang Wajib
D ilengkapi U paya Pengelolaan Lingku ngan H idu p (UKL) dan
U paya Pemantauan Lingku ngan H idu p (UPL). zyutsrponmlkihgedcbaZYWVUTS
MEMUT USK AN :
Me ne t apkan
: P ER A T UR A N BUPAT I T ENT A NG T A T A CA R A P ENER BI T A N
I ZI N LINGK UNGAN.
BAB I
K ET ENT UA N UMUM
Pasal 1
D alam Peratu ran B u p a ti in i yang dima ks u d dengan :
1. Kab u paten adalah Kab u paten Pacitan.
2. Pemerintah Kab u paten adalah Pemerintah Kab u paten Pacitan.
3. B u pa ti adalah B u p a ti Pacitan.
4. Instansi Lingku ngan Hidu p adalah perangkat daerah yang memb idangi
u ru s a n Lingku ngan H idu p d i Kab u paten Pacitan.
5. Izin Lingku ngan adalah izin yang dib erikan kepada setiap orang yang
mela ku ka n u saha da n/ a ta u kegiatan yang wajib Amda l a ta u U KL-U PL
dalam rangka perlindu ngan dan pengelolaan lingku nga n h id u p sebagai
prasyarat memperoleh Izin U saha da n/ a ta u Kegiatan.
6. U saha da n/ a ta u kegiatan adalah segala b entu k aktivitas yang dapat
menimb u lka n peru b ahan terhadap rona lingku nga n h id u p serta
menyebabkan dampak terhadap lingku nga n h idu p.
7. Analisis D ampak Lingku ngan Hidu p, yang selanju tnya disingkat Andal,
adalah telaahan secara cermat da n mendalam tentang dampak penting
s u a tu rencana u saha da n/ a ta u kegiatan.
8. Rencana Pengelolaan Lingku ngan Hidu p, ya ng selanju tnya disingkat
RKL, adalah u paya penanganan dampak terhadap lingku nga n h id u p
yang d itimb u lka n a kib a t da ri rencana u saha da n/ a ta u kegiatan.
9. Rencana Pemantau an Lingku ngan Hidu p, ya ng selanju tnya disingkat
RPL, adalah u paya pemantau an komponen lingku nga n hidu p yang
terkena dampak a kib a t da ri rencana u saha da n/ a ta u kegiatan.
BAB I I
K ET ENT UA N PER I ZI NAN, PERMOHONAN DAN P ENER BI T A N I ZI N
LINGK UNGAN
Bagian K e sat u
K e t e nt uan P e ri z i nan
Pasal 2
Setiap u saha da n/ a ta u kegiatan yang wajib memiliki Amdal a ta u U KL-U PL
wajib memiliki Izin Lingku ngan.
Bagian K e dua
Pe rm o ho nan I z i n Li ngkungan
Pasal 3 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYWUTSRPONMLKJIHGFEDCB
(1) Permohonan Izin Lingku ngan dia ju ka n secara tertu lis oleh penanggung
jawab U saha d a n / a ta u Kegiatan selaku Pemrakarsa kepada Kepala
Instansi Lingku ngan Hidu p.
(2) B entu k permohonan izin lingku ngan sebagaimana terlampir dalam
Lampiran I yang meru pa ka n bagian tida k terpisahkan da ri Peratu ran
B u pa ti in i
P asal 4
(1) Kepala Instansi Lingku ngan Hidu p wajib men gu mu mka n permohonan Izin
Lingku ngan yang telah diterima melalu i website www.pacitan.go.id
(2) B entu k pengu mu ma n permohonan izin sebagaimana terca ntu m dalam
Lampiran II ya ng meru pakan bagian tida k terpisahkan da ri Peratu ran
B u pa ti in i.
Bagian K e t i g a
Pe ne rbi t an I z i n Li ngkungan
P asal 5
(1) B u pa ti melimpa hka n kewenangan penandatanganan penerb itan Izin
Lingku ngan kepada Kepala Instansi Lingku ngan H idu p.
(2) B entu k Izin Lingku ngan sebagaimana terca ntu m dalam Lampiran III yang
meru pakan bagian tida k terpisahkan da ri Peratu ran B u p a ti in i.
BAB I I I
K ET ENT UA N LAIN-LAIN
Pasal 6
Tata cara permohonan, penilaian, pemeriksaan, pengu mu ma n da n penerb itan
Izin Lingku ngan dilaksanakan sesuai ketentu an sebagaimana dia tu r dalam:
a. Peratu ran Menteri Negara Lingku ngan H idu p Nomor 17 Ta h u n 2012 tentang
Pedoman Keterlib atan Masyarakat D alam Proses Analisis
D ampak
Lingku ngan H idu p da n Izin Lingku ngan; dan
b. Peratu ran Menteri Lingku ngan Hidu p Nomor 8 Ta h u n 2013 tentang Tata
Laksana Penilaian da n Pemeriksaan D oku men Lingku ngan Hidu p serta
Penerbitan Izin Lingku ngan.
BAB I V
K ET ENT UA N PENUT UP
Pasal 7
Peraturan B u p a ti in i mu la i b erla ku pada tanggal diu nda ngka n.
Agar setiap orang mengetahu inya memerintahkan pengu ndangan Peratu ran
B u pa ti in i dengan penempatannya dalam B erita D aerah Kab u paten Pacitan.
D itetapkan d i Pacitan
Pada tanggal \
- \[
BUPAT I PACI T AN
I NDAR T AT O
D iu ndangkan d i Pacitan
Pada tanggal \ - |( - 2 0 1 6
S E K R E T A R I S DA ER A H
K A BUP A T EN pA c i T A N
Drs. SUK O WIYONO, MM
Pe m bi na Ut am a Mady a
NIP. 1 9 5 9 1 0 1 7 1 9 8 5 0 3 1 0 1 5
BER I T A DA ER A H K A BUP A T EN PACI T AN T AHUN 2 0 1 6 NOMOR
- 2016
zyutsrponmlk
LAMPIRAN I : P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
:zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYWUTSRPONML
45 T AHUN 2 0 1 6
T ANGGAL
: \ - U -2 0 1 6
A. F OR MA T PER MOHONAN I ZI N LINGK UNGAN USAHA DAN/AT AU K EGI A T A N
YANG WAJI B AMDAL
KOP SURAT
Kota, tanggal b u la n ta h u n
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal
Kepada :
Permohonan Izin
Lingku ngan
Yth. B u pa ti Pacitan
c.q. Kepala Instansi Lingkungan Hidup
Kab u paten Pacitan
di
PACITAN
Yang b ertanda tangan dib awah i n i :
Nama
:
Jab atan
:
Alamat
:
Telp/Fax
:
Sebagai penanggu ng ja wa b atas kegiatan :
Nama
:
Perusahaan
:
Jenis Kegiatan
:
Alamat Kegiatan :
Sehu b u ngan dengan ha l tersebu t, ma ka ka mi mengaju kan permohonan
Izin
Lingku ngan
u saha/kegiatan
Dengan
melampirkan berkas :
1. D oku men ANDAL, RKL-RPL;
2. Foto copy Ka rtu Tanda Pendu du k (KTP) pemohon;
3. D oku men pendiria n u saha da n/ a ta u kegiatan ; da n
4. Profil u saha da n/ a ta u kegiatan.
D emikian atas b a ntu a nnya disampaikan terima ka s ih.
Nama Perusahaan
(Tanda tangan 8s cap perusahaan)
Nama Pemrakarsa
Ja b a ta n
B. F OR MA T PER MOHONAN I ZI N LINGK UNGAN USAHA DAN/AT AU K EGI A T A N
YANG WAJI B UK L -UP L zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYWUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
KOP SURAT
Kota, tanggal b u la n ta h u n
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal
Permohonan Izin
Lingku ngan
Kepada :
Yth. B u pa ti Pacitan
c.q. Kepala InstEUisi Lingkungan Hidup
Kab u paten Pacitan
di
PACITAN
Yang b ertanda tangan dib awah i n i :
Nama
:
Jab atan
:
Alamat
:
Telp/Fax
:
Sebagai penanggung jawab atas kegiatan :
Nama
:
Perusahaan
Jenis Kegiatan
Alamat Kegiatan
:
:
:
Sehu b u ngan dengan ha l tersebu t, ma ka ka mi mengaju kan permohonan
Izin
Lingku ngan
u saha/kegiatan _
_ Dengan
melampirkan berkas :
1. Foto copy Ka rtu Tanda Pendu du k (KTP) pemohon;
2. D oku men U KL-U PL;
3. D oku men pendiria n u saha dan/atau kegiatan ; da n
4. Profil u saha da n/ a ta u kegiatan.
D emikian atas b a ntu a nnya disampaikan terima ka s ih.
Nama Perusahaan
(Tanda tangan 8 5 cap perusahaan)
Nama Pemrakarsa
Ja b a ta n
BUPAT I PACI T AN
I NDAR T AT O
LAMPI R AN 11: P ER A T UR A N BUP A T I PACI T AN
NOMOR
:lSl\S T AHUN 2 0 1 6
T ANGGAL
: \
- II - 2 0 1 6
F OR MA T PENGUMUMAN PERMOHONAN I ZI N LINGK UNGAN
DI K A BUP A T EN PACI T AN zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYWUTSRPONML
KOP SURAT
PENGUMUMAN
PERMOHONAN I ZI N LI NGK UNGAN
DI K A BUP A T EN PACI T AN
NOMOR :
Memperhatikan Pasal 44 dan Pasal 45 Peratu ran Pemerintah Repu b lik
Indonesia Nomor 27 Ta hu n 2012 tentang Izin Lingku nga n dan dalam rangka
Penerbitan Izin Lingku nga n kepada :
•
•
•
•
•
Nama Perusahaan
Jenis U saha/Kegiatan
Skala U saha/Kegiatan
Penanggung ja w a b
Lokasi Kegiatan
:
:
:
:
:
maka disampaikan kepada masyarakat b erkepentingan (masyarakat terkena
daunpak dan pemerhati lingku ngan) u n tu k memb erikan saran, pendapat da n
tanggapan atas kegiatan dima ks u d.
Penyampaian saran/tanggapan/pendapat selama ...(...
) ha ri kerja
terhitu ng mu la i tanggal
"
Saran/tanggapan/pendapat dapat disampaikan kepada B u pa ti Pacitan
melalu i Kepala Insta nsi Lingku ngan H idu p Kab u paten Pacitan yang beralamat d i
Jalan
Kab u paten Pacitan, Telp. (0357)
D iu mu mka n d i Pacitan
Pada Tanggal
KEPALA INSTANSI LINGKU NGAN HID U P
KABU PATEN PACITAN
N IP:
BUP A T I PACI T AN
I NDAR T AT O
LAMPI R AN m : P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
: 49 T AHUN 2 0 1 6
T ANGGAL
: \
- i| • 2 0 1 6
F OR MA T I ZI N LINGK UNGAN
DI K A BUP A T EN PACI T AN zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYWUTSRPONML
KOP SURAT
KEPUTUSAN
KEPALA
KABU PATEN PACITAN
N O M O R:
/
/
/
TENTANG
IZIN LINGKU NGAN U SAHA/KEGIATAN
KEPALA
Membaca
S u rat
Menimbang
:
mengingat
:
Sdr.
selaku
tanggal
Nomor
:
, perihal Permohonan Izin Lingku ngan.
a. b ahwa kegiatan PT
yang berlokasi d i
meru pa ka n
kegiatan yang
wajib
dilengkapi dengan U KL - UPL;
b. b ahwa berdasar ketentu an pasal 2 da n pasal 5 ayat (1)
Peratu ran B u p a ti Pacitan Nomor
Ta hu n 2016, tentang
Tata Cara Penerbitan Izin Lingku nga n, terhadap u saha
da n/ a ta u kegiatan yang wajib memiliki U KL - UPL dan
dinya ta ka n layak ditinja u da ri aspek lingku nga n h idu p
wajib diterb itka n Izin Lingku nga n;
c. b ahwa b erdasarkan pertimb angan sebagaimana dima ks u d
pada h u r u f a dan b ma ka dipandang perlu menetapkan
Kepu tu san Kepala
tentang Izin Lingku ngan
U saha/Kegiatan
1. U ndang - u nda ng Nomor 32 Ta h u n 2009 tentang
Perlindu ngan dan Pengelolaan Lingku nga n H idu p;
2. U ndang - u nda ng Nomor
23 Ta h u n 2014 tentang
Pemerintahan D aerah sebagaimana telah diu b a h beberapa
ka li, tera khir dengan U ndang- u n da n g Nomor 9 Ta h u n
2015 tentang Perubahan Kedu a Atas U ndang - u nda ng
Nomor 23 Ta h u n 2014 tentang Pemerintahan D aerah;
3. Peratu ran Pemerintah Nomor 27 Ta h u n 2012 tentang Izin
Lingku ngan;
4. Peratu ran Menteri Negara Lingku nga n H idu p Nomor 17
Ta h u n 2012 tentang Pedoman Keterlib atan Masyarakat
D a la m Proses Analisis D ampak Lingku nga n H idu p dan Izin
Lingku ngan;
5. Peratu ran Menteri Negara Lingku nga n Hidu p Nomor 8
Ta h u n 2013 tentang Tata
Laksana
Penilaian
dan
Pemeriksaan D oku men Lingku ngan H idu p serta Penerbitan
Izin Lingku ngan;
6. Peratu ran G u b emu r Ja wa Timu r Nomor 30 Ta hu n 2011
tentang Jenis U saha da n/ a ta u Kegiatan yang Wajib
D ilengkapi dengan U paya Pengelolaan Lingku ngan H idu p
(UKL) da n U paya Pemantauan Lingku ngan Hidu p (UPL);
7. Peratu ran B u pa ti Pacitan Nomor
Ta h u n 2016 tentang
Tata Cara Penerbitan Izin Lingku ngan.
MEMU TU SKAN :
Memb erikan Izin Lingku ngan kepada :
a. Nama Perusahaan
:
b. Alamat
:
c. Jenis
U saha/Kegiatan
d. Penanggung Jawab
e. Ja b a ta n
f. Alamat
g. Lokasi
Kegiatan
U saha/
:
:
:
:
:
Ru ang lingku p kegiatan dalam izin lingku nga n in i melipu ti
u saha/ kegiatan
yang berlokasi d i
Kab. Pacitan
sebagaimana terca ntu m dalam D oku men U paya Pengelolaan
Lingku ngan H idu p (UKL) dan U paya Pemantau an Lingku ngan
Hidup(U PL)/AMDAL
Penanggung jawab u saha da n/ a ta u kegiatan sebagaimana
d ik tu m KESATU , berkewajiban :
a. memenu hi persyaratan, standar da n b a ku m u tu lingku ngan
da n/ a ta u kriteria b a ku keru sakan lingku nga n hidu p sesuai
dengan ma triks pengelolaan da n pemantau an lingku ngan
h id u p sebagaimana terca ntu m da la m doku men U KL- UPL;
b. memb u a t
dan
menyampaikan
laporan
pelaksanaan
persyaratan da n kewajiban ya ng d imu a t dalam Izin
Lingku ngan setiap 6 (enam) b u la n sekali sejak kepu tu sa n in i
ditetapkan kepada Kepala Ins ta ns i Lingku ngan H idu p
Kab u paten Pacitan;
c. mengaju kan permohonan peru b ahan izin lingku nga n apab ila
terjadi peru b ahan atas rencana u saha da n/ a ta u kegiatan
ya ng telah memperoleh Izin Lingku ngan direncanakan u n tu k
d ila ku ka n peru b ahan;
d. memb erikan akses kepada Pejabat yang berwenang/ Pejabat
Pengawas Lingku ngan H idu p (PPLH) u n tu k mela ku ka n
pengawasan.
Penanggung ja wa b u saha dan/atau kegiatan dapat dikenakan
sanksi a dminis tra tif dan izin dapat dicab u t apabila ditemu ka n
pelanggaran kewajiban sebagaimana dima ks u d d ik tu m KCTIGA
Kepu tu san in i.
Masa b erla ku Izin Lingku ngan in i selama u saha dan/atau
kegiatan berjalan.
Kepu tu san in i mu la i b erlaku pada tanggal ditetapkan.
D itetapkan di
Pacitan
Pada Tanggal
KEPALA INSTANSI LINGKU NGAN HIDU P
KABU PATEN PACITAN
NIP : zyutsrponmlkihgedcbaZYWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
BUPAT I
PACI T AN
I NDAR T AT O