PERBUP NO 08 TAHUN 2015 PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBERIAN, PENYALURAN, DAN
BUPAT I PACI T AN
PR OVI NSI JAWA T I BI UR
P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR 8 T AHUN 2 0 1 5
T ENT A NG
PEDOMAN PELAK SANAAN P EMBER I A N, PENY ALUR AN, DAN
PER T ANGGUNGJAWABAN BANT UAN K EUANGAN K HUSUS DA R I
ANGGARAN PENDAPAT AN DAN BEL A NJ A DA ER A H K A BUP A T EN PACI T AN
K EPADA PEMER I NT AH DESA
DENGAN R AHMAT T UHAN Y ANG MAHA E S A
BUPAT I PACI T AN,
Menimbang ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
: a.
b ahwa sesuai dengan ketentu an Pasal 98 ayat (1)
Peratu ran Pemerintah Nomor 43 Ta h u n 2014 tentang
Peratu ran Pelaksanaan
U ndang- U ndang Nomor 6
Ta h u n 2014 tentang Desa, Pemerintah Kab u paten
dapat memb erikan b a ntu a n keu angan ya ng b ersu mb er
da ri APB D Kab u paten kepada Desa, salah satu nya
dalam b en tu k b a n tu a n keu angan kh u s u s ;
b ahwa sesuai dengan ketentu an Pasal 98 ayat (4)
Peratu ran Pemerintah Nomor 43 Ta h u n 2014 tentang
Peratu ran Pelaksanaan U ndang- U ndang Nomor 6
Ta h u n 2014 tentang Desa,
p eru n tu ka n da n
pengelolaannya b a n tu a n keu angan kh u s u s ditetapkan
oleh Pemerintah D aerah;
Menglngat
c.
b ahwa
b erdasarkan
pertimb angan
sebagaimana
dima ks u d da la m h u r u f a da n h u r u f b , serta gu na
tertib a dministra si da n a ku nta b ilita s pengelolaan dana
b a n tu a n
keu angan
kh u s u s , perlu
menetapkan
Peratu ran B u pa ti tentang Pedoman
Pelaksanaan
Pemberian, Penyalu ran, da n
Pertanggu ngawab an
B a n tu a n Keu angan Khu su s dari A n ^ a r a n Pendapatan
d a n Belanja Daerah Kabupaten Pacitan
Kepada
Pemerintah Desa.
1.
U ndang- U ndang Nomor
12 Ta h u n 2011 tentang
Pemb entu kan Peratu ran Perundcing- undangan;
U ndang- U ndang Nomor 6 Ta h u n 2014 tentang Desa;
U ndang- U ndang Nomor 23 Ta h u n 2014 tentang
Pemerintahan D aerah sebagaimana telah beberapa ka li
d iu b a h tcra khir dengan U ndang- U ndang Nomor 9
Ta h u n 2015;
2.
3.
4. • Peratu ran Pemerintah Nomor 58 Ta h u n 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan D aerah;
5.
Peratu ran Pemerintah Nomor 38 Ta h u n 2007 tentang
Pembagian U ru s a n Pemerintahan a nta ra Pemerintah,
Pemerintahan D aerah Provinsi, da n Pemerintahan
D aerah Kab u paten/Kota;
6.
Peratu ran Pemerintah Nomor 43 Ta h u n 2014 tentang
Peratu ran Pelaksanaan
U ndang- U ndang Nomor 6
Ta h u n 2014 tentang Desa;
7.
Peratu ran Presiden Nomor 87 Ta h u n 2014 tentang
Peratu ran Pelaksanaan U ndang- U ndang Nomor 12
Ta h u n
2011
tentang
Pemb entu kan
Peratu ran
Peru ndang- U ndangan;
8. . Peratu ran Menteri D a la m Negeri Nomor 13 ta h u n 2006
tentang Pedoman
Pengelolaan
Keuangan
D aerah,
sebagaimana telah beberapa ka li diu b a h tera khir
dengan Peratu ran Menteri D alam Negeri Nomor 21
ta h u n 2011;
9.
Peratu ran Menteri D alam Negeri Nomor 1 Ta h u n 2014
tentang Pemb entu kan Produ k H u k u m D aerah;
10. Peratu ran Menteri D alam Negeri Nomor 111 Ta h u n
2014 tentang Pedoman Teknis Peratu ran d l Desa;
11. Peratu ran Menteri D a la m Negeri 113 Ta h u n 2014
• tentang Pengelolaan Keu angan Desa;
12. Peratu ran D aerah Kab u paten Pacitan Nomor 7 Ta h u n
2006 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan
Keu angan
D aerah Kab u paten Pacitan;
13. Peratu ran D aerah Kab u paten Pacitan Nomor 14 Ta h im
2006 tentang Su mb er- Su mb er Pendapatan Desa;
14. Peratu ran D aerah Kab u paten Pacitan Nomor 18 Ta h u n
2007 tentang U ru s a n Pemerintahan Kab u paten Pacitan;
15. Peratu ran B u pa ti Pacitan Nomor 1 Ta h u n 2015 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa; ywutsrponmlkjihgfedcbaYXWVUTSRQ
MEBfUT USK AN:
Me ne t apkan
:
P ER A T UR A N
BUPAT I
T ENT A NG
PEDOMAN
PELAK SANAAN
P EMBER I A N,
PENY ALUR AN,
DAN
PER T ANGGUNGJAWABAN BANT UAN K EUANGAN K HUSUS
DA R I ANGGARAN PENDAPAT AN DAN BEL A NJ A DA ER A H
K A BUP A T EN PACI T AN K EP A DA PEMER I NT AH DESA
BA BI
K ET ENT UA N UMUM
P asal 1
D a la m Peratu ran B u pa ti in i, ya ng dima ks u d dengan:
1. Pemerintah D aerah adalah Pemerintah D aerah Kab u paten Pacitan.
2. B u pa ti adalah B u pa ti Pacitan.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Anggaran Pendapatan d a n Belanja D aerah ya ng selanju tnya disingkat
APBD adalah A n ^ a r a n Pendapatan d a n B elanja D aerah Kab u paten
Pacitan.
Satu an Kerja Pengelola Keu angan D aerah ya ng selanju tnya disingkat
SKPKD adalah perangkat daerah pada Pemerintah D aerah ya ng
melaksanakan pengelolaan APB D .
S atu an Kerja Perangkat D aerah ya ng selanju tnya disingkat SKPD adalah
perangkat
daerah
pada
Pemerintah
D aerah
selaku
pengguna
a n ^ a r a n / b arang.
SKPD terka it adalah SKPD ya ng memiliki tu gas pokok da n fu ngsi sesuai
dengan rencana kegiatan sebagaimana terca ntu m dalam u s u la n b a ntu a n
keu angan kh u s u s .
Pejabat Pengelola Keu angan D aerah ya ng selanju tnya disingkat PPKD
adalah kepala s a tu a n kerja pengelola keu angan daerah ya ng selanju tnya
diseb u t dengan kepala SKPKD ya ng mempimya i tu gas melaksanakan
pengelolaan APBD d a n b ertinda k sebagai b endahara u m u m daerah.
Rencana Kerja da n Anggaran PPKD ya ng selanju tnya disingkat RKA-PPKD
adalah rencana keija da n anggaran B adan/D inas/B iro Keuangan/Bagjan
keu angan selaku B endahara U m u m D aerah.
D oku men Pelaksanaan Anggaran PPKD ya ng selanju tnya disingkat DPAPPKD meru pa ka n doku men pelaksanaan anggaran B adan/D inas/B iro
Keuangan/B agian Keu angan selaku B endahara U m u m D aerah.
Tim Anggaran Pemerintah D aerah ya ng selanju tnya disingkat TAPD
adalah tim ya ng dib entu k dengan kepu tu s a n kepala daerah da n dipimpin
oleh sekretaris daerah ya ng mempu nya i tu gas mcnyia pka n serta
melaksanakan keb ijakan kepala daerah da la m rangka penyu su na n APB D
ya ng anggotanya terdiri d a ri pejabat perencana daerah, PPKD da n pejabat
la innya sesuai dengan keb u tu h a n
Keb ijakan U m u m APBD ya ng selanju tnya disingkat KU A adalah doku men
ya ng memu a t keb ijakan b idang pendapatan, belanja, da n pembiayaan
serta a s u ms i ya ng mendasarinya u n tu k periode 1 (satu) ta h u n .
Prioritas d a n Plafon Anggaran Sementara ya ng selanju tnya disingkat
PPAS adalah rancangan program prioritas da n patokan batas ma ks ima l
anggaran ya ng dib erika n kepada SKPD u n tu k setiap program sebagai
a cu a n da la m penyu su nan RKA-SKPD sebelum disepakati dengan DPRD.
Desa adalah Kesatu an Masyarakat H u k u m ya ng memiliki kewenangan
u n tu k mengatu r d a n mengu ru s kepentingan masyarakat setempat
b erdasarkan asal- u su l d a n adat istiadat setempat ya ng d la ku i da la m
sistcm Pemerintah Nasional d a n berada d i D aerah Kab u paten Pacitan.
B a n tu a n keu angan kh u s u s adalah b a n tu a n ya ng p eru n tu ka n d a n
pengelolaannya ditetapkan oleh Pemerintah D aerah pemb eri b a n tu a n
dalam rangka percepatan pemb angu nan Desa da n pemberdayaan
masyarakat.
Tu njangan Tamb ahan Penghasilan Apa ra tu r Pemerintah Desa ya ng
selanju tnya disingkat TTPAPD adalah b a n tu a n keu nga n kh u s u s ya ng
dib erikan
Pemerintah
D aerah
kepada
Pemerintah
Desa
u n tu k
meningka tka n penghasilan Kepala Desa d a n Perangkat Desa.
B a n tu a n keu angan kh u s u s la innya adalah b a n tu a n keu angan ya ng
dib erikan Pemerintah D aerah kepada Pemerintah Desa secara tida k
b erkelanju tan sesuai dengan permohonan yang dia ju ka n dalam rangka
memb a ntu pemb angu nan d i desa.
BAB U
BANT UAN K EUANGAN K H USUS K EP A DA P EMER I NT A H DE S A
P a s a l 2 ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGFEDC
(1)
(2|
B a n tu a n keu angan kh u s u s terdiri da ri:
a. TTPAPD;dan
b. B a n tu a n keu angan kh u s u s la innya , a nta ra la in:
1. B a n tu a n pelaksanaan pemb angu nan;
2. B a n tu a n pengadaan peralatan; da n
3. B a n tu a n kegiatan la innya .
Penerima b a n tu a n keu angan kh u s u s sebagaimana dima ks u d pada ayat
(1) adalah Pemerintah Desa.
BAB I I I
PENGANGGAR AN BANT UAN K EUANGAN K HUSUS
K EP A DA P EM ER I NT A H DESA
Bagi an K e sat u
T T PAPD
P asal 3
TTPAPD sebagaimana dima ks u d dalam pasal 2 ayat (1) h u r u f a, dianggarkan
da la m APBD setiap ta h u n tanpa d id a h u lu i dengan permohonan a ta u proposal.
d a r i pemerintah desa.
Bagi an K e dua
Bant uan K e uang an K h usus L ai n n y a
P asal 4
(1) B a n tu a n keu angan kh u s u s la innya sebagaimana dima ks u d da la m pasal 2
ayat (1) h u r u f b , penganggarannya sesuai dengan permohonan a ta u
proposal d a ri Pemerintah Desa
(2) Pemerintah Desa menyampaikan permohonan sebagaimana dima ks u d
pada ayat (1) secara tertu lis kepada B u pa ti mela lu i Kepala SKPD /U nit
kerja terka it dengan dilengkapi proposal.
(3) Proposal sebagaimana dima ks u d pada ayat (1) paling sedikit memu at:
a. la ta r belakang, b crisi u ra ia n tentang gamb aran u m u m mengenai faktafakta da n
permasalahan- pemiasalahan
ya ng
mela ta rb ela ka ng
dilaksanakannya kegiatan d a n dia ju ka nnya u s u la n b a n tu a n keu angan
kh u s u s oleh Pemerintah Desa;
b. ma ks u d d a n tu ju a n , b erisi u ra ia n tentang ma ks u d da n tu ju a n
dilaksanakannya kegiatan ya ng a ka n dib iayai oleh da na b a ntu a n
keu angan kh u s u s ;
c. b en tu k kegiatan, b erisi u ra ia n
tentang kegiatan ya ng a ka n
dila ks a na ka n;
d . ja dw a l pelaksanaan kegiatan, b erisi u ra ia n tentang w a ktu da n
tempat pelaksanaan kegiatan ya ng a ka n dila ks a na ka n;
(4)
(5)
(6)
(7)
[S]
(9)
e, rincian keb u tu h a n anggaran/rencana anggaran biaya, b erisi u ra ia n
tentang pcrhitu nga n mengenai keb u tu h a n biaya pelaksanaan kegiatan
termasu k rincia n keb u tu h a n b a h an da n peralatan serta gambar teknis
im tu k pekeijaan kons tru ks i; d a n
f. ta nda tangan Kepala Desa, mengetahu i BPD da n Camat setempat.
Apab ila kegiatan ya ng dia ju ka n b eru pa pekeijaan kon s tru ks i dengan n ila i
Rp 100.000.000,00 (seratus j u ta ru pia h) a ta u leb ih, ma ka rencana
anggaran b iaya sebagaimana dima ks u d pada ayat (3) h u r u f c ha ru s dib u a t
da n dita nda ta nga ni oleh orang a ta u b adan ya ng memiliki kompetensi
perencanaan da la m b idang kons tru ks i.
Atas permohonan sebagaimana dima ks u d pada ayat (1), SKPD /U nit Kerja
terka it mela ku ka n evalu asi permohonan d a n proposal.
D a la m melaksanaikan proses evaluasi sebagaimana dima ks u d pada ayat
(5), SKPD /U nit Kerja terka it dapat d ib a n tu SKPD teknis a ta u dapat
membentidc tim evaluasi ya ng diteta pka n dengan Kepu tu sa n Kepala
SKPD.
Kepala SKPD /U nit Kerja terka it sebagaimana d ima ks u d pada ayat (6)
menyampaikan ha s il evaluasi b eru pa rekomendasi kepada B u pa ti mela lu i
TAPD. utronmljihgfedaSPLHCA
TAPD memb erika n pertimb angan atas rekomendasi
sebagaimana
dima ks u d pada ayat (7) sesuai dengan prioritas da n kema mpu a n
keu angan daerah.
Rekomendasi kepala SKPD da n pertimb angan TAPD sebagaimana
d ima ks u d pada ayat (7) da n ayat (8) menjadi dasar pencantu man alokasi
a n ^ a r a n b a ntu a n keu angan kh u s u s da la m rancangan KU A da n PPAS ywutsrponmlkjihgfe
Bagi an K e t i g a
P e ng ani ^aran Bant uan K e uang an K h usus
PasalS
(1) B a n tu a n keu angan kh u s u s dianggarkan sesuai kema mpu a n keu angan
Pemerintah D aerah.
(2) B a n tu a n keu angan kh u s u s sebagaimana dima ks u d dalam Pasal 2
dica ntu mka n dalam RKA-PPKD.
(3) RKA-PPKD sebagaimana dima ks u d pada ayat (2) menjadi dasar
penganggaran b a n tu a n keu angan kh u s u s da la m APBD sesuai Peratu ran
Peru ndang- U ndangan.
Pasal6
(1) B a n tu a n keu angan kh u s u s dianggarkan da la m kclompok b clanja tida k
langsu ng, jenis belanja b a n tu a n keu angan, obyek, d a n rincian obyek
belanja b erkenaan pada PPKD.
(2) Rincian obyek belanja sebagaimana dima ks u d pada ayat (1) dica n tu mka n
na ma Desa penerima, p er u n tu ka n , da n besaran b a n tu a n keu angan
kh u s u s .
BA B I V
PELAK SANAAN DAN PENAT AUSAHAAN
BANT UAN K EUANGAN K H USUS
P a s a l 7 ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGFEDC
Pelaksanaan anggaran b a ntu a n keu angan kh u s u s b erdasarkan atas
PPKD.
DPA-
P asal 8
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
B u pa ti menetapkan daftar penerima, besaran da n p er u n tu ka n b a n tu a n
keu angan kh u s u s dengan Kepu tu san B u pa ti b erdasarkan Peratu ran
D aerah tentang APBD da n Peratu ran B u pa ti tentang pcnjab aran APB D .
Kepu tu san B u pa ti sebagaimana dima ks u d pada ayat (1) b erisi na ma Desa
penerima, besaran b a ntu a n keu angan kh u s u s , p eru n tu ka n da n
SKPD /U nit kerja terkaitnya.
Kepu tu sa n B u p a ti sebagaimana dima ks u d pada ayat (1) dapat dib u a t
dalam s a tu Kepu tu san a ta u leb ih.
Tanggu ng ja w a b penyu s ima n Kepu tu san B u p a ti sebagaimana dima ks u d
pada ayat (1) berada pada SKPKD.
D aftar penerima b a n tu a n sebagaimana dima ks u d pada ayat (1) menjadi
dasar penyalu ran/pencairan b a n tu a n keu angan kh u s u s .
BAB V
P ENCA I R A N BANT UAN K EUANGAN K H USUS
Bagi an K e sat u
P e nc ai ran T T P A P D
P asal 9
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
Pencairan TTPAPD sebagaimana dima ks u d dalam Pasal 2 ayat (1) h u r u f a
d id a h u lu i dengan s u ra t permohonan d a ri Pemerintah Desa ya ng dila mpiri
dengan:
a. Nama Kepala Desa; da n
b . J u m la h da n na ma perangkat desanya.
Permohonan
pencairan
sebagaimana
dima ks u d pada
ayat
(1)
disampaikan kepada SKPD /U nit kerja terka it setiap b u la n u n tu k
d ila ku ka n verifikasi.
D alam mela ku ka n verifikasi sebagaimana dima ks u d pada ayat (2),
SKPD /U nit kerja tcrka it dapat memb entu k ti m verifikasi dengan
Kepu tu san kepala SKPD.
Hasil verifikasi SKPD /U nit kerja terka it sebagaimana dima ks u d pada ayat
(3) ditu a ngka n da la m rekomendasi pencairan da n dis a mpa ika n kepada
PPKD i m tu k d ila ku ka n pencairan.
D alam h a l permohonan da n kelengkapan persyaratan s u da h sesuai,
PPKD mencairkan da na TTPAPD ke rekening Pemerintah Desa penerima.
Pencairan TTPAPD sebagaimana d ima ks u d pada ayat (5) dila ku ka n
dengan mekanisme pemb ayaran langsu ng (LS) a ta u pcmin da h b u ku a n
d a ri rekening kas u m u m daerah ke rekening kas Pemerintah Desa
penerima.
TTPAPD sebagaimana dima ks u d pada ayat (6) d ila ku ka n
Pencairan
setiap b u la n.
(8)
Tata cara penatau sahaan pencairan da na TTPAPD d i SKPKD
dilaksanakan sesuai ketentu a n pera tu ra n peru ndang- u ndangan ya ng
b erla ku . ywutsrponmlkjihgfedcbaYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Bagi an K e dua
P e nc ai ran Bant uan K e uang an K ho sua L ai n n y a
P asal 10
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
Pencairan B a n tu a n keu angan kh u s u s lainnya sebagaimana dima ks u d
da la m pasal 2 ayat (1) h u r u f b d ila ku ka n setelah ada permohonan
pencairan d a ri Pemerintah Desa.
Permohonan
pencairan sebagaimana
dima ks u d pada
ayat
(1)
disampaikan kepada SKPD terka it u n tu k dila ku ka n verifikasi.
D alam mela ku ka n verifikasi sebagaimana dima ks u d pada ayat (2),
SKPD /U nit kerja terka it dapat memb entu k ti m verifikasi dengan
Kepu tu san kepala SKPD.
Hasil verifikasi SKPD /U nit kerja terka it sebagaimana dima ks u d pada ayat
(3) ditu a ngka n da la m rekomendasi pencairan da n disampaikan kepada
PPKD u n tu k d ila ku ka n pencairan.
D a la m h a l permohonan da n kelengkapan persyaratan s u da h sesuai,
PPKD menca irka n da na B a n tu a n keu angan kh u s u s la innya ke rekening
Pemerintah Desa penerima.
Pencairan B a n tu a n keu angan kh u s u s la innya sebageumana dima ks u d
pada ayat (5) dila ku ka n dengan mekanisme pembayaran langsu ng (LS)
a ta u p cmin d a h b u ku a n da ri rekening kas u m u m daerah ke rekening kas
Pemerintah Desa penerima.
Pencairan B a n tu a n keu angan kh u s u s lainnya sebagaimana dima ks u d
pada ayat (6) dapat d ila ku ka n sekaligus a ta u secara b ertahap sesuai
kema mpu a n keu angan daerah.
Tata cara penatau sahaan pencairan dana b a ntu a n keu angan kh u s u s
la innya d i SKPKD dila ks a na ka n sesuai ketentu a n Peratu ran Peru ndangu nda nga n ya ng b erla ku .
BA B V I
P EL A P OR A N DAN PER T ANGGUNGJAWABAN
BANT UAN K EUANGAN K HUSUS
Bagi an K e sat u
Um um
P asal I I
(1) Penggunaan dana b a ntu a n keu angan kh u s u s h a ru s sesuai dengan
proposal ya ng telah dia ju ka n d a n disetu ju i.
(2) Pemerintah Desa penerima b a n tu a n keu angan kh u s u s menyampaikan
laporan penggu naan b a ntu a n kepada B u pa ti mela lu i kepala SKPD /U nit
Kerja terkait.
(3) Selain laporan penggu naan da na sebagaimana dima ks u d pada ayat (1),
laporan p er ta n ^ u n g a w a b a n penggu naan b a ntu a n keu angan kh u s u s ju ga
dica n tu mka n dalam laporan pertanggu ngjawaban APBDes.
Bagi an K e dua
T T PAPD
P asal 12 ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGFEDC
Pemerintah Desa penerima TTPAPD bertanggungjawab secara formal da n
ma teria l atas pen^^u naan dana b a n tu a n ya ng diterimanya.
Bagi an K e t i g a
P e rt an^ung j awaban Bant uan K e uangan K h usus L ai n n y a
P asal 13
Desa penerima
B a n tu a n keu angan
kh u s u s lainnya
(1) Pemerintah
bertanggungjawab secara formal da n material atas penggunaan da na
b a n tu a n ya ng diterimanya.
(2) Pertanggungjawaban
penerima b a n tu a n keu angan kh u s u s la innya
melipu ti:
a. laporan penggu naan melipu ti:
1} penda hu lu a n, b erisi u r a ia n tentang gamb aran u m u m mengenai
pelaksanaan kegia ta n / p en ^ u n a a n da na b a n tu a n keu angan kh u s u s
ya ng telah d ila ku ka n oleh penerima;
2) ma ks u d da n tu ju a n , b erisi u ra ia n tentang ma ks u d da n tu ju a n
dis u s imnya laporan penggu naan dana b a n tu a n keu angan kh u s u s ;
3) realisasi penggu naan dana, b erisi u ra ia n tentang anggaran ya ng
telah dib elanjakan terma su k sisa anggaran ya ng tida k digu na ka n
u n tu k memb iayai kegiatan ya ng telah dilaksanakan sesuai dengan
proposal b a ntu a n keu angan kh u s u s ya ng telah dia ju ka n kepada
Pemerintah D aerah;
4) penu tu p, b erisi u ra ia n tentang ha l- ha l ya ng perlu u n tu k
disampaikan oleh penerima da na b a ntu a n keu angan kh u s u s terka it
dengan kegiatan ya ng telah dila ksa na ka n, terma su k permasalahan
ya ng diha da pi; d a n
5) tanda tangan Kepala Desa, B PD , da n Camat.
b. su rat pemya ta a n tanggu ng ja w a b ya ng menyatakan b ahwa b a n tu a n
keu angan kh u s u s yang diterima telah digu nsikan sesuai proposal.
c. b u kti- b u kti pengeluaran ya ng lengkap da n sah sesuai Peratu ran
Peru ndang- u ndangan bagi penerima b a n tu a n keu angan kh u s u s .
(3) Pertanggungjawaban sebagaimana dima ks u d pada ayat (2) h u r u f a d a n
h u r u f b disampaikan kepada B u p a ti paling lamb at tanggal 10 b u la n
Ja n u a r i ta h u n anggaran b eriku tnya , kecu ali ditentu ka n Iain sesuai
Peratu ran Peru ndang- u ndangan.
(4) Pertanggungjawaban sebagaimana dima ks u d pada ayat (2) h u r u f c
dis impa n da n dipcrgu na ka n oleh Pemerintah Desa penerima b a ntu a n
keu angan kh u s u s selaku obyek pemeriksaan.
(5) Terhadap p en ^ u n a a n b a n tu a n keu angan kh u s u s dengan j u m l a h diatas
Rp 1.000.000.000,00 (satu milya r ru piah) d ila ku ka n pemeriksaan/au dit
oleh Kantor Aku n ta n Pu b lik/Inspektorat Kab u paten Pacitan.
(6) Terhadap
penggunaan
b a n tu a n keu angan kh u s u s dengan
ju mla h
sampai
dengan
Rp 1.000.000.000,00 (satu milya r ru piah) dapat
d ila ku ka n pemeriksaan/au dit oleh Inspektorat Kab u paten Pacitan.
(7) Pembiayaan penggu naan Kantor Aku n ta n Pu b lik sebagaimana dima ks u d
pada ayat (5), dib eb ankan pada anggaran Pemerintah Desa penerima
b a ntu a n. ywutsrponmlkjihgfedcbaYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
BAB V I I
SI SA DANA BANT UAN K EUANGAN K H USUS
P asal 14
(1) D a la m ha l ada sisa dana, ma ka s elu ru h sisa da na TTPAPD, wajib
dipcrgu nakan oleh Pemerintah Desa u n tu k membayar tu nja nga n pada
b u la n b eriku tnya .
(2) D a la m h a l ada sisa dana, s elu ru h sisa dana b a n tu a n keu angan kh u s u s
la innya , wajib dipcrgu na ka n oleh Pemerintah Desa u n tu k mela nju tka n
a ta u meningka tka n ku a lita s a ta u ku a ntita s kegiatan yang b erka ita n
dengan kegiatan awalnya.
BA BVni
MONI T OR I NG DAN EVA L UA SI BANT UAN K EUANGAN K HUSUS
P asal 15
(1) SKPD/ U nit Keija terka it mela ku ka n monitoring da n evaluasi atas
pemb erian b a ntu a n keu angan kh u s u s .
(2) M onitoring da n evaluasi sebagaimana dima ks u d pada ayat (1) dapat
d ila ku ka n pada saat pelaksanaan pekeijaan da n/ a ta u pada a kh ir
pelaksanaan pekeijaan.
(3) Monitoring da n evaluasi sebagaimana
dima ks u d pada ayat
(1)
dititikb era tka n pada:
a. Penggunaan dana;
b. Kesesuaian kegiatan dengan proposal; da n
c. Permasalahan ya ng diha da pi.
(4) D a la m pelaksanaan monitoring da n evaluasi sebagaimana dima ks u d pada
ayat (1), SKPD /U nit Kerja terka it dapat memb entu k tim monitoring da n
evaluasi ya ng ditetapkan dengan Kepu tu sa n Kepada SKPD.
(5) Ha s il monitoring da n evalu asi sebagaimana dima ks u d pada ayat (I)
disampaikan kepada B u p a ti dengan temb u san kepada ins pektu r
Kab u paten Pacitan.
BA B DC
SA NK SI
Pa&al 16
(1) Pemerintah Desa ya ng b erdasarkan hasil a u dit, a ta u pemeriksaan, a ta u
monitoring da n evaluasi menggu nakan dana b a n tu a n keu angan kh u s u s
tida k sesuai dengan proposal da n p eru n tu ka n yangutronmljihgfedaSPLHCA
telah diteta pka n dalam
Kepu tu san B u pa ti a ta u mela ku ka n penjdmpangan penggu naan da na
b a ntu a n keu angan kh u s u s , dib erika n s a nks i penghentian pemb erian
b a ntu a n keu angan kh u s u s pada ta h u n anggaran b eriku tnya min ima l
u n tu k ja n gka w a ktu 1 (satu) ta h u n anggaran.
(2) Setiap orang a ta u b adan sebagai pelaksanaan kegiatan b a ntu a n keu angan
khu s u s ya ng b erdasarkan ha s il a u dit, a ta u pemeriksaan, a ta u monitoring
da n ev^ u a s i menyalahgu nakan a ta u mela ku ka n penyimpangan da na
b a n tu a n keu angan kh u s u s wajib mengemb alikan dana terseb u t ke Kas
Desa paling lamb at 1 (satu) b u la n sejak tanggal ha s il a u dit, a ta u
pemeriksaan, a ta u monitoring d a n evaluasi disampaikan.
(3) Setiap orang a ta u b adan yang tida k mengemb alikan dana b a ntu a n
keu angan kh u s u s sebagaimana dima ks u d pada ayat (2), a ka n d ila ku ka n
proses h u k u m sesuai Peratu ran Peru ndang- u ndangan yang b erla ku . ywutsrponmlkjihgfedc
BA BX
LAI N-LAI N
P asal 1 7
Ketentu an mengena i:
a. B entu k Format Su rat Permohonan B a ntu a n Keuangan kh u s u s la innya
terca ntu m dalam La mpira n I ;
b . B entu k Proposal B a n tu a n Keu angan kh u s u s la innya terca ntu m daleim
Lampiran I I ;
c. B en tu k Contoh Rencana A n ^ a r a n B iaya B a ntu a n Keuangan kh u s u s
la innya terca ntu m dalam La mpira n III;
d. B entu k Contoh Rekomendasi SKPD Kepada TAPD terca ntu m da la m
Lampiran IV;
e. Contoh Permohonan Pencairan TTPAPD da n b a ntu a n keu angan kh u s u s
la innya Tercantu m D alam La mpira n V;
f. Contoh Rekomendasi Pencairan TTPAPD d a n b a ntu a n keu angan kh u s u s
la innya Tercantu m D alam La mpira n V I;
g. Contoh Kwita ns i terca ntu m dalam La mpira n V II;
h . C ontoh Fakta intcgritas terca ntu m dalam La mpira n V III; dc i n
i . Contoh
s u ra t
pemyataan
tanggu ng
ja wa b
terca ntu m
da la m
Lampiran IX;
ya ng memp a ka n bagian tida k terpisahkan da ri Peratu ran B u p a ti in i
BA B X I
K ET ENT UA N PENUT UP
P asal 18
Pada saat b erlaku nya Peratu ran B u p a ti in i ma ka :
1. Peratu ran B u p a ti Pacitan Nomor 6 Ta h u n 2012 tentang Tata Cara
Penyalu ran D ana B a n tu a n Keu angan Pemerintah D aerah Kepada
Pemerintah Desa; da n
2. Peratu ran B u p a ti Pacitan Nomor 21 Ta h u n 2013 tentang Tata Cara
Kepada
Pemberian
da n
Pertanggungjawaban
B a ntu a n Keuangan
Pemerintah Desa;
dica b u t da n dinya ta ka n tida k b erla ku lagi.
P asal 19 ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGFEDC
Peratu ran B u p a ti in i mu la i b erla ku pada tanggal diu nda ngka n.
Agar setiap orang mcngetahu inya mcmerinta hka n pengu ndangan Peratu ran
B u p a ti in i dengan penempatannya dalam B erita D aerah Kab u paten Pacitan.
Di t e t apkan d l P ac i t an
Pada t ang g al :
27
-
3
- 2015
BUP A T I PACI T AN
Cap.t t d
I NDAR T AT O
Di undangkan d l P ac i t an
Pada t anggal 2 7 H a r e t 2 0 1 5
S E K R E T A R I S DA ER A H
K A BUP A T EN PACI T AN
Drs.SUK O WIYONO.MM •
Pe m bi na Ut am a Hady a
NIP. 1 9 5 9 1 0 1 7 1 9 8 5 0 3 1 0 1 5
B E R I T A DA ER A H K A BUP A T EN PACI T AN T AHUN 2 0 1 5 NOHOR 8
LAMPI R AN
I:
P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOHOR
: 8
T AHUN 2 0 1 5
T ANGGAL : 2 7 - 3 - 2 0 1 5
CONT OH SUR A T PER MOHONAN BANT UAN K EUANGAN LAINNYA utronmljihgfedaSP
Padtan,ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYXWVUTSR
20.
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
1 (satu) b erkas
Permohonan B a n tu a n keu angan
kh u s u s
APBD
Kab u paten
Pacitan Ta h u n
Kepada
Yth .
B u pa ti Pacitan
Cq. Kepala SKPD.
di-
P ac l t an
B ersama i n i disa mpa ika n dengan h orma t Proposal Permohonan
B a n tu a n D ana B a n tu a n keu angan APBD Kab u paten Pacitan
Ta h u n
,
di
Desa
Kecamatan
dalam rangka kegiatan
dengan rincian
keb u tu h a n anggaran/b arang sebagaimana terlampir.
D emikian atas b a ntu a nnya disa mpa ika n tcrima ka s ih.
Mengetahu i
KETUA BPD DESA
KECAMATAN
(Nama Terang da n Stempel)
Horma t ka mi
KEPALA DESA
KECAMATAN
(Nama Terang da n Stempel)
CAMAT
(Nama Terang d a n Stempel)
BUP A T I PACI T AN
Cap.t t d
I NDAR T AT O
LAMPI R AN
U: P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
: 8
T AHUN 2 0 1 5
T ANGGAL ; 2 7 - 3 • 2 0 1 5
CONT OH P R OP OSA L BANT UAN K EUANGAN LAINNYA
K EGI A T A N NON K ONST R UK SI ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
Nama Kegiatan
1.
2.
Volu me Kegiatan
(paket, orang, u n it, dll)
l i p! :i ^k j i i i i mXJ
XJ m
ft
> •
V*
V ftftV ftftftiftd ft
ftiCftOiA
ft
ftCUig
ftilCl-liftCl.Cll.
V ftftu V w C U ftC ft
O c f t U W c L I ft C i t U V C K A l i c l c L l i
10
itimla h uanff utronmljihgfedaSPLHCA
11
1 lAA
A AACLA
A
\A H
Ppmit im
f t pla^lf f i T i l
ftLV^lHLuftft
7*
i
l i p l aQl f 3f^t
J i ^ l i l C U C ftL / fU u ft
y i c nmlifaQ
u uui o i i // IL"dQj ni ui mi yi
RD
I n o f *i1 // r i i i l a n
%Af^
L am pi ran:
Rencana Anggaran Biaya (RAB)
K EGI A T A N K ONST R UK SI
1.
Nama Kegiatan
2.
Volu me Kegiatan
3.
Lokasi Kegiatan
4.
Latar B elakang
5.
M a ks u d d a n tu ju a n
6.
Penerima Manfaat
7,
Hasil Yang D iha ra pka n
8.
Pelaksana Kegiatan
9.
Ja dw a l Pelaksanaan
10. j u m l a h u a ng
11.
Penu tu p.
(paket, orang, u n it, dll)
D u s u n , Desa)
(jelaskan)
(I'elaskan)
( RT/ RW ,
.
jela ska n)
(jelaskan)
(hari / b u la n / tahu n)
Rp
L am pi ran:
1.
Rencana A n ^ a r a n Biaya (RAB)
2.
Foto keadaan 0%.
3.
G amb ar Teknis. tnaC
Catatan :
Proposal dib u a t rangkap 2 (dua), Tanda tangan da n/ a ta u stempel asli
selu ru hnya (tidak d i foto copy).
BUPAT I PACI T AN
Cap.t t d
I NDAR T AT O
LAMPI R AN UI : P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOHOR
: 8
T AHUN 2 0 1 5
T ANGGAL : 2 7 • 3 - 2 0 1 5
CONT OH R ENCANA ANGGARAN BI AY A
BANT UAN K EUANGAN K H USUS LAINNYA
K EGI A T A N
V OL UM E
DESA
K ECA MA T A N
T A HUN
NO UR AI AN
V OL UM E
SAT UAN
HAR GA
SAT UAN (Rp.)
J UML A H
( R p l ywvutsrqponmlkjihgfed
JU MLAH
Tcr b ila n g:
Pa cita n,..
Mengetahu i
KETU A BPD DESA
KECAMATAN
(Nama Terang d a n Stempel)
KEPALA DESA.
KECAMATAN ...
(Nama Terang danStempel)
CAMAT
(Nama Terang da n Stempel)
BUPAT I P A CI T A N
Cap.t t d
I NDAR T AT O
LAMPI R AN I V: P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
: 8
T AHUN 2 0 1 5
T ANGGAL : 2 7
•ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYXW
3
- 2015
CONT OH R EK OM ENDA SI SK P D K EP A DA T A P D
Pacitan
Nomor
Sifat
Yth.
La mpira n
Perihal
Rekomendasi Aju a n
D ana B a ntu a n
Keu angan Khu s u s
Kepa da :
B u p a ti Pacitan
Cq. TAPD Kab u paten Pacitan
di-
PACI T AN
B erdasarkan proposal aju an D ana B a n tu a n keu angan
kh u s u s da ri:
D esa
:
Tanggal
:
Peru ntu ka n
:
J u m la h Aju a n
: Rp
(.
}
Telah ka mi adakan verifikasi atas proposal terseb u t pada tanggal
dengan ha s il sebagai b eriku t:
1. Proposal
Lengkap
Tidak
2.
Rincian P en ^ u n a a n D ana
Layak
Tidak
3,
D ata Pendu ku ng Lainnya
Lengkap
Tidak
D engan kesimpu la n layak/tidak layak u n tu k dib erika n b a ntu a n
keu angan kh u s u s .
D emikian u n tu k menjadikan pertimb angan d a n proses
leb ih la nju t.
KEPALA SKPD
BUP A T I PACI T AN
Cap.t t d
I NDAR T AT O
f
LAMPI R AN
V: P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
:
8 T AHUN 2 0 1 5
T ANGGAL : 2 7 - 3
- 2015
A. CONT OH PERMOHONAN P ENCA I R A N T T P A P D ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLK
Pacitan,
20...
Nomor :
Kepada
Sifat
:
Yth . B u pa ti Pacitan
La mp
:
Cq. Kepala DPPKA
Perihal : Permohonan Pencairan D a na d i B a n tu a n
Keuangan
APBD
P ac i t an
Kab u paten Pacitan
B erdasarkan Kepu tu sa n B u pa ti Pacitan Nomor
tentang Penerima da n Besaran Tu njangan Tamb ahan PenghasUan
Apa ra tu r Pemerintah Desa, b ersama in i k a m i sampaikan dengan
h or ma t Permohonan Pencairan D ana B a n tu a n Keu angan Khu s u s
d a r i APBD Kab u paten Pacitan Ta h u n
dengan perincian sebagai
b eriku t :
a.
b.
c.
d.
Nama Desa
Nomor rekening B a n k
J u m la h b a n tu a n
Kegu naan b a ntu a n
;
:
: Rp
:
Sebagai b a ha n pertimb angan terla mpir ka mi sampaikan :
a. Nama Kepala Desa; da n
b, J u m la h d a n na ma Perangkat Desa.
D emikia n atas realisasinya disampaikan terima ka s ih.
Mengetahu i
KEPALA DESA
KECAMATAN
(Nama Terang da n Stempel)
BENDAHARA DESA.
KECAMATAN
(Nama Terang)
B. CONT OH PERMOHONAN P ENCA I R A N BANT UAN K EUANGAN K HUSUS
LAINNYA ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
Nomor
Sifat
La mp
Perihal
:
;
:
: Permohonan Pencairan
B a n tu a n
Keu angan
Kab u paten Pacitan
D ana
APBD
Pacitan
20...
Kepada
Yth . B u pa ti Pacitan
Cq. Kepala DPPKA
di P ac i t an
B erdasarkan Kepu tu san B u pa ti Pacitan Nomor
tenta ng Penerima,
Besaran
da n S atu an Kerja
Perangkat
D a era h/ U nit Kerja Terkait D ana B a ntu a n Keu angan Kab u paten
Pacitan, bersama in i ka mi sampaikan dengan horma t Permohonan
Pencairan D ana B a n tu a n Keuangan Khu s u s APBD Kab u paten
Pacitan Ta h u n
sebagai b er ik u t:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
Nama
Alamat
Ja b a ta n
Nama
Ala ma t
Ja b a ta n
Nomor rekening B a n k
J u m la h b a n tu a n
Kegu naan b a ntu a n
:
: Kepala Desa
:
:
: B endahara Desa
:
: Rp
:
Sebagai b a ha n pertimb angan terlampir ka mi sampaikan :
a. Proposal;
b . Foto copy rekening B a nk Pemerintah Desa;
c. Pakta Integritas;
d. S u rat Pemyataan
Perta n^ u ngja wa b a n
penggunaan
B a ntu a n Keu angan;
e. Kwita nsi.
da na
D emikia n atas realisasinya disampaikan terima ka s ih .
Mengetahu i
KETU A BPD DESA
KECAMATAN
KEPALA DESA.
KECAMATAN ...
(Nama Terang d a n Stempel)
(Nama Terang da n Stempel)
CAMAT
BENDAHARA DESA
KECAMATAN
(Nama Terang d a n Stempel)
(Nama Terang) ywutsrponmlkjihgfedcbaY
BUPAT I PACI T AN
Cap.t t d
I NDAR T AT O
LAMPI R AN
V I : P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
8
T AHUN 2 0 1 5
T ANGGAL : 2 7 - 3
- 2 0 1 5 utronmljihgfed
CONTOH REKOMENDASI PENCAIRAN TTPAPD
A.ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
Pacitan,
Nomor
Kepa da :
Sifat
Lampirem
Perihal
,
Yth .
Rekomendasi Pencairan
D ana B a n tu a n
Keu angan Khu s u s
B u pa ti Pacitan
Cq. Kepala DPPKA
di-
PACI T AN
B erdasarkan S u rat permohonan d a ri Desa
Tanggal
Perihal
Permohonan Pencairan D ana B a n tu a n Keu angan
Khu s u s u n tu k
Kegiatan
telah ka mi Ada ka n Verifikasi
kelayakan mengenai:
1. Kelengkapan S u ra t Permohonan
layak/tidak
2. La mpira n- Ia mpira n
la ya k/ tida k
Sebagaimana ha sil verifikasi terseb u t ma ka agar dapat/tidak dapat
dica irka n kepada:
Nama
:
Sebesar
:
Nomor Rekening :
D emikian atas perha tia n dan kerjasamanya
terima ka s ih.
KEPALA SKPD
disampaikan
B. CONTOH REKOMENDASI PENCAIRAN BANTU AN KEU ANGAN KHUSUS
LAINNYA
Pacitan,
Nomor
Sifat
Yth.
La mpira n
-
- 20.
Kepa da :
B u pa ti Pacitan
Cq. Kepala DPPKA
Perihal
Rekomendasi Pencairan
D ana B a n tu a n
Keuangan Khu su s
d i - ywutsrponmlkjihgfedcbaYXWVUTSRQPONMLKJIHGFE
PACI T AN
B erdasarkan Su rat permohonan d a ri Desa
Perihal
Permohonan Pencairan D ana B a n tu a n
Khu su s u n tu k
Kega ta n
, telah ka mi Adakan
kelayakan mengenai:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Kelengkapan Su rat Permohonan
M a ks u d d a n tu ju a n
Rencana Anggaran B iaya ( RAB )
Lampiran- Iampiran
Survey Lapangan
Pos D ana yang dipcrgu na ka n
Tanggal
Keuangan
Verifikasi
layak/tidak
layak/tidak
layak/tidak
layak/tidak
layak/tidak
ada / tida k
Sebagaimana ha sil verifikasi terseb u t ma ka agar dapat/tidak dapat
dica irka n kepada
Nama
Jab atan
Alamat
Sebesar
M ela lu i kegiatan
Nama B a nk
Nomor Rekening
D emikian atas perhatian da n kerjasamanya
terima ka s ih.
disampaikan
KEPALA SKPD.
BUPAT I
PACI T AN
Cap.t t d
I NDAR T AT O
L A M P I R A NV n : P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
: 8
T AHUN 2 0 1 5
T ANGGAL : 2 7 - 3 - 2 0 1 5
CONT OH K WI T ANSI
K WI T ANSI utronmljihgfedaSPLHCA
(nominal dalam
U n tu k Pembayaran
humj)
ywvutsrqponmlkjihgfedcba
: Belanja B a n tu a n keu angan kepada Pemerintah
Desa d a ri APBD Kab u paten Pacitan da la m rangka
Ta hu n
BENDAHARA DESA
KEPALA DESA
{lokasi domisili)
(lokasi domisili)
(Nama Terang)
(Nama Terang da n Stempel)
BUPAT I PACI T AN
Cap.t t d
I NDAR T AT O
LAMPI R AN V I I I : P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
:
T AHUN 2 0 1 5
T ANGGAL :
- 2015
CONT OH F A K T A I NT EGR I T A S ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONM
Yang b ertandatangan d i b awah in i,
N ama
Nomor KTP
Alamat
Ja b a ta n
B ertinda k u n tu k da n atas na ma
saya:
:
:
:
:
:
D a la m ra ngka pelaksanaan kegiatan ya ng dib ia ya i d a r i da na b a ntu a n
keu angan kh u s u s , dengan i n i menya ta ka n b a hwa saya :
1. tid a k a ka n mela ku ka n p ra ktek Koru ps i, Kolu s i, d a n Nepotisme (KKN);
2. a ka n melaporkan kepada p ih a k ya ng b erwajib /b erwenang apab ila
mengetahu i ada in d ika s i Koru ps i, Kolu s i, d a n Nepotisme (KKN) da la m
proses pelaksanaan kegiatan ya ng dib ia ya i d a ri da na b a ntu a n keu angan
in i;
3. a ka n menggu na ka n da na b a n tu a n keu angan sesu ai dengan u s u la n
proposal, serta pelaksanaannya a ka n mema tu h i Peratu ran peru nda ngu n da n ga n ya ng b erleiku ;
4. apab ila saya melanggar h a l- h a l ya ng tela h saya nya ta ka n da la m Pakta
Integrita s i n i , saya bersedia dikena ka n sa nksi sesuai dengan Peratu ran
peru nda ng- u nda nga n ya ng b erla ku .
Pacitan,
KEPALA DESA
MATERAI
Rp 6.000,00
(Neima Terang da n Stempel)
BUPAT I PACI T AN
Cap.t t d
I NDAR T AT O
LAMPI R AN
DC: P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
: 8
T AHUN 2 0 1 S
T ANGGAL ; 2 7 - 3 - 2 0 1 5
CONT OH SUR A T PER NY AT AAN T ANGGUNG JAWAB ywvutsrqponmlkjihgfedcbaY
Ya ng b ertandatangan d i b awah in i,
N ama
N omor KTP
Alamat
Ja b a ta n
B ertinda k u n tu k da n atas na ma
saya:
:
:
;
:
:
^
D engan in i menyatakan b ahwa saya sebagai penerima dana bsintu an
keu angan telah menggu nakan da na terseb u t sesuai dengan u s u la n proposal
d a n pelaksanaannya tela h mema tu h i Peratu ran Peru ndang- u ndangan ya n g
b erla ku , serta saya a ka nutronmljihgfedaSPLHCA
hertanggung ja w a b mu tla k terhadap penggu naan
da na b a ntu a n keu angan dima ks u d.
Apab ila d i kemu dia n
hari
dtketa hu i
terjadt
penyimpangan
da la m
penggu naannya
sehingga
kemu dia n menimb u lka n keru gian daerah,
ma ka saya bersedia m e n ^ a n ti da n menyetorkan keru gian terseb u t ke kas
daerah serta bersedia menerima sa nksi sesuai dengan Peratu ran Peru ndangu ndangan yang b erla ku .
D emikia n s u ra t pemyataan in i d ib u a t dengan penu h kesadaran
ra sa tanggu ng ja wa b serta u n tu k dipcrgu na ka n sebagaimana mestinya.
Pacitan,
KEPALA DESA
MAT ER AI
R p 6.000,00
(Nama Terang da n Stempel)
BUPAT I PACI T AN
Cap.t t d
I NDAR T AT O
da n
PR OVI NSI JAWA T I BI UR
P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR 8 T AHUN 2 0 1 5
T ENT A NG
PEDOMAN PELAK SANAAN P EMBER I A N, PENY ALUR AN, DAN
PER T ANGGUNGJAWABAN BANT UAN K EUANGAN K HUSUS DA R I
ANGGARAN PENDAPAT AN DAN BEL A NJ A DA ER A H K A BUP A T EN PACI T AN
K EPADA PEMER I NT AH DESA
DENGAN R AHMAT T UHAN Y ANG MAHA E S A
BUPAT I PACI T AN,
Menimbang ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
: a.
b ahwa sesuai dengan ketentu an Pasal 98 ayat (1)
Peratu ran Pemerintah Nomor 43 Ta h u n 2014 tentang
Peratu ran Pelaksanaan
U ndang- U ndang Nomor 6
Ta h u n 2014 tentang Desa, Pemerintah Kab u paten
dapat memb erikan b a ntu a n keu angan ya ng b ersu mb er
da ri APB D Kab u paten kepada Desa, salah satu nya
dalam b en tu k b a n tu a n keu angan kh u s u s ;
b ahwa sesuai dengan ketentu an Pasal 98 ayat (4)
Peratu ran Pemerintah Nomor 43 Ta h u n 2014 tentang
Peratu ran Pelaksanaan U ndang- U ndang Nomor 6
Ta h u n 2014 tentang Desa,
p eru n tu ka n da n
pengelolaannya b a n tu a n keu angan kh u s u s ditetapkan
oleh Pemerintah D aerah;
Menglngat
c.
b ahwa
b erdasarkan
pertimb angan
sebagaimana
dima ks u d da la m h u r u f a da n h u r u f b , serta gu na
tertib a dministra si da n a ku nta b ilita s pengelolaan dana
b a n tu a n
keu angan
kh u s u s , perlu
menetapkan
Peratu ran B u pa ti tentang Pedoman
Pelaksanaan
Pemberian, Penyalu ran, da n
Pertanggu ngawab an
B a n tu a n Keu angan Khu su s dari A n ^ a r a n Pendapatan
d a n Belanja Daerah Kabupaten Pacitan
Kepada
Pemerintah Desa.
1.
U ndang- U ndang Nomor
12 Ta h u n 2011 tentang
Pemb entu kan Peratu ran Perundcing- undangan;
U ndang- U ndang Nomor 6 Ta h u n 2014 tentang Desa;
U ndang- U ndang Nomor 23 Ta h u n 2014 tentang
Pemerintahan D aerah sebagaimana telah beberapa ka li
d iu b a h tcra khir dengan U ndang- U ndang Nomor 9
Ta h u n 2015;
2.
3.
4. • Peratu ran Pemerintah Nomor 58 Ta h u n 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan D aerah;
5.
Peratu ran Pemerintah Nomor 38 Ta h u n 2007 tentang
Pembagian U ru s a n Pemerintahan a nta ra Pemerintah,
Pemerintahan D aerah Provinsi, da n Pemerintahan
D aerah Kab u paten/Kota;
6.
Peratu ran Pemerintah Nomor 43 Ta h u n 2014 tentang
Peratu ran Pelaksanaan
U ndang- U ndang Nomor 6
Ta h u n 2014 tentang Desa;
7.
Peratu ran Presiden Nomor 87 Ta h u n 2014 tentang
Peratu ran Pelaksanaan U ndang- U ndang Nomor 12
Ta h u n
2011
tentang
Pemb entu kan
Peratu ran
Peru ndang- U ndangan;
8. . Peratu ran Menteri D a la m Negeri Nomor 13 ta h u n 2006
tentang Pedoman
Pengelolaan
Keuangan
D aerah,
sebagaimana telah beberapa ka li diu b a h tera khir
dengan Peratu ran Menteri D alam Negeri Nomor 21
ta h u n 2011;
9.
Peratu ran Menteri D alam Negeri Nomor 1 Ta h u n 2014
tentang Pemb entu kan Produ k H u k u m D aerah;
10. Peratu ran Menteri D alam Negeri Nomor 111 Ta h u n
2014 tentang Pedoman Teknis Peratu ran d l Desa;
11. Peratu ran Menteri D a la m Negeri 113 Ta h u n 2014
• tentang Pengelolaan Keu angan Desa;
12. Peratu ran D aerah Kab u paten Pacitan Nomor 7 Ta h u n
2006 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan
Keu angan
D aerah Kab u paten Pacitan;
13. Peratu ran D aerah Kab u paten Pacitan Nomor 14 Ta h im
2006 tentang Su mb er- Su mb er Pendapatan Desa;
14. Peratu ran D aerah Kab u paten Pacitan Nomor 18 Ta h u n
2007 tentang U ru s a n Pemerintahan Kab u paten Pacitan;
15. Peratu ran B u pa ti Pacitan Nomor 1 Ta h u n 2015 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa; ywutsrponmlkjihgfedcbaYXWVUTSRQ
MEBfUT USK AN:
Me ne t apkan
:
P ER A T UR A N
BUPAT I
T ENT A NG
PEDOMAN
PELAK SANAAN
P EMBER I A N,
PENY ALUR AN,
DAN
PER T ANGGUNGJAWABAN BANT UAN K EUANGAN K HUSUS
DA R I ANGGARAN PENDAPAT AN DAN BEL A NJ A DA ER A H
K A BUP A T EN PACI T AN K EP A DA PEMER I NT AH DESA
BA BI
K ET ENT UA N UMUM
P asal 1
D a la m Peratu ran B u pa ti in i, ya ng dima ks u d dengan:
1. Pemerintah D aerah adalah Pemerintah D aerah Kab u paten Pacitan.
2. B u pa ti adalah B u pa ti Pacitan.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Anggaran Pendapatan d a n Belanja D aerah ya ng selanju tnya disingkat
APBD adalah A n ^ a r a n Pendapatan d a n B elanja D aerah Kab u paten
Pacitan.
Satu an Kerja Pengelola Keu angan D aerah ya ng selanju tnya disingkat
SKPKD adalah perangkat daerah pada Pemerintah D aerah ya ng
melaksanakan pengelolaan APB D .
S atu an Kerja Perangkat D aerah ya ng selanju tnya disingkat SKPD adalah
perangkat
daerah
pada
Pemerintah
D aerah
selaku
pengguna
a n ^ a r a n / b arang.
SKPD terka it adalah SKPD ya ng memiliki tu gas pokok da n fu ngsi sesuai
dengan rencana kegiatan sebagaimana terca ntu m dalam u s u la n b a ntu a n
keu angan kh u s u s .
Pejabat Pengelola Keu angan D aerah ya ng selanju tnya disingkat PPKD
adalah kepala s a tu a n kerja pengelola keu angan daerah ya ng selanju tnya
diseb u t dengan kepala SKPKD ya ng mempimya i tu gas melaksanakan
pengelolaan APBD d a n b ertinda k sebagai b endahara u m u m daerah.
Rencana Kerja da n Anggaran PPKD ya ng selanju tnya disingkat RKA-PPKD
adalah rencana keija da n anggaran B adan/D inas/B iro Keuangan/Bagjan
keu angan selaku B endahara U m u m D aerah.
D oku men Pelaksanaan Anggaran PPKD ya ng selanju tnya disingkat DPAPPKD meru pa ka n doku men pelaksanaan anggaran B adan/D inas/B iro
Keuangan/B agian Keu angan selaku B endahara U m u m D aerah.
Tim Anggaran Pemerintah D aerah ya ng selanju tnya disingkat TAPD
adalah tim ya ng dib entu k dengan kepu tu s a n kepala daerah da n dipimpin
oleh sekretaris daerah ya ng mempu nya i tu gas mcnyia pka n serta
melaksanakan keb ijakan kepala daerah da la m rangka penyu su na n APB D
ya ng anggotanya terdiri d a ri pejabat perencana daerah, PPKD da n pejabat
la innya sesuai dengan keb u tu h a n
Keb ijakan U m u m APBD ya ng selanju tnya disingkat KU A adalah doku men
ya ng memu a t keb ijakan b idang pendapatan, belanja, da n pembiayaan
serta a s u ms i ya ng mendasarinya u n tu k periode 1 (satu) ta h u n .
Prioritas d a n Plafon Anggaran Sementara ya ng selanju tnya disingkat
PPAS adalah rancangan program prioritas da n patokan batas ma ks ima l
anggaran ya ng dib erika n kepada SKPD u n tu k setiap program sebagai
a cu a n da la m penyu su nan RKA-SKPD sebelum disepakati dengan DPRD.
Desa adalah Kesatu an Masyarakat H u k u m ya ng memiliki kewenangan
u n tu k mengatu r d a n mengu ru s kepentingan masyarakat setempat
b erdasarkan asal- u su l d a n adat istiadat setempat ya ng d la ku i da la m
sistcm Pemerintah Nasional d a n berada d i D aerah Kab u paten Pacitan.
B a n tu a n keu angan kh u s u s adalah b a n tu a n ya ng p eru n tu ka n d a n
pengelolaannya ditetapkan oleh Pemerintah D aerah pemb eri b a n tu a n
dalam rangka percepatan pemb angu nan Desa da n pemberdayaan
masyarakat.
Tu njangan Tamb ahan Penghasilan Apa ra tu r Pemerintah Desa ya ng
selanju tnya disingkat TTPAPD adalah b a n tu a n keu nga n kh u s u s ya ng
dib erikan
Pemerintah
D aerah
kepada
Pemerintah
Desa
u n tu k
meningka tka n penghasilan Kepala Desa d a n Perangkat Desa.
B a n tu a n keu angan kh u s u s la innya adalah b a n tu a n keu angan ya ng
dib erikan Pemerintah D aerah kepada Pemerintah Desa secara tida k
b erkelanju tan sesuai dengan permohonan yang dia ju ka n dalam rangka
memb a ntu pemb angu nan d i desa.
BAB U
BANT UAN K EUANGAN K H USUS K EP A DA P EMER I NT A H DE S A
P a s a l 2 ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGFEDC
(1)
(2|
B a n tu a n keu angan kh u s u s terdiri da ri:
a. TTPAPD;dan
b. B a n tu a n keu angan kh u s u s la innya , a nta ra la in:
1. B a n tu a n pelaksanaan pemb angu nan;
2. B a n tu a n pengadaan peralatan; da n
3. B a n tu a n kegiatan la innya .
Penerima b a n tu a n keu angan kh u s u s sebagaimana dima ks u d pada ayat
(1) adalah Pemerintah Desa.
BAB I I I
PENGANGGAR AN BANT UAN K EUANGAN K HUSUS
K EP A DA P EM ER I NT A H DESA
Bagi an K e sat u
T T PAPD
P asal 3
TTPAPD sebagaimana dima ks u d dalam pasal 2 ayat (1) h u r u f a, dianggarkan
da la m APBD setiap ta h u n tanpa d id a h u lu i dengan permohonan a ta u proposal.
d a r i pemerintah desa.
Bagi an K e dua
Bant uan K e uang an K h usus L ai n n y a
P asal 4
(1) B a n tu a n keu angan kh u s u s la innya sebagaimana dima ks u d da la m pasal 2
ayat (1) h u r u f b , penganggarannya sesuai dengan permohonan a ta u
proposal d a ri Pemerintah Desa
(2) Pemerintah Desa menyampaikan permohonan sebagaimana dima ks u d
pada ayat (1) secara tertu lis kepada B u pa ti mela lu i Kepala SKPD /U nit
kerja terka it dengan dilengkapi proposal.
(3) Proposal sebagaimana dima ks u d pada ayat (1) paling sedikit memu at:
a. la ta r belakang, b crisi u ra ia n tentang gamb aran u m u m mengenai faktafakta da n
permasalahan- pemiasalahan
ya ng
mela ta rb ela ka ng
dilaksanakannya kegiatan d a n dia ju ka nnya u s u la n b a n tu a n keu angan
kh u s u s oleh Pemerintah Desa;
b. ma ks u d d a n tu ju a n , b erisi u ra ia n tentang ma ks u d da n tu ju a n
dilaksanakannya kegiatan ya ng a ka n dib iayai oleh da na b a ntu a n
keu angan kh u s u s ;
c. b en tu k kegiatan, b erisi u ra ia n
tentang kegiatan ya ng a ka n
dila ks a na ka n;
d . ja dw a l pelaksanaan kegiatan, b erisi u ra ia n tentang w a ktu da n
tempat pelaksanaan kegiatan ya ng a ka n dila ks a na ka n;
(4)
(5)
(6)
(7)
[S]
(9)
e, rincian keb u tu h a n anggaran/rencana anggaran biaya, b erisi u ra ia n
tentang pcrhitu nga n mengenai keb u tu h a n biaya pelaksanaan kegiatan
termasu k rincia n keb u tu h a n b a h an da n peralatan serta gambar teknis
im tu k pekeijaan kons tru ks i; d a n
f. ta nda tangan Kepala Desa, mengetahu i BPD da n Camat setempat.
Apab ila kegiatan ya ng dia ju ka n b eru pa pekeijaan kon s tru ks i dengan n ila i
Rp 100.000.000,00 (seratus j u ta ru pia h) a ta u leb ih, ma ka rencana
anggaran b iaya sebagaimana dima ks u d pada ayat (3) h u r u f c ha ru s dib u a t
da n dita nda ta nga ni oleh orang a ta u b adan ya ng memiliki kompetensi
perencanaan da la m b idang kons tru ks i.
Atas permohonan sebagaimana dima ks u d pada ayat (1), SKPD /U nit Kerja
terka it mela ku ka n evalu asi permohonan d a n proposal.
D a la m melaksanaikan proses evaluasi sebagaimana dima ks u d pada ayat
(5), SKPD /U nit Kerja terka it dapat d ib a n tu SKPD teknis a ta u dapat
membentidc tim evaluasi ya ng diteta pka n dengan Kepu tu sa n Kepala
SKPD.
Kepala SKPD /U nit Kerja terka it sebagaimana d ima ks u d pada ayat (6)
menyampaikan ha s il evaluasi b eru pa rekomendasi kepada B u pa ti mela lu i
TAPD. utronmljihgfedaSPLHCA
TAPD memb erika n pertimb angan atas rekomendasi
sebagaimana
dima ks u d pada ayat (7) sesuai dengan prioritas da n kema mpu a n
keu angan daerah.
Rekomendasi kepala SKPD da n pertimb angan TAPD sebagaimana
d ima ks u d pada ayat (7) da n ayat (8) menjadi dasar pencantu man alokasi
a n ^ a r a n b a ntu a n keu angan kh u s u s da la m rancangan KU A da n PPAS ywutsrponmlkjihgfe
Bagi an K e t i g a
P e ng ani ^aran Bant uan K e uang an K h usus
PasalS
(1) B a n tu a n keu angan kh u s u s dianggarkan sesuai kema mpu a n keu angan
Pemerintah D aerah.
(2) B a n tu a n keu angan kh u s u s sebagaimana dima ks u d dalam Pasal 2
dica ntu mka n dalam RKA-PPKD.
(3) RKA-PPKD sebagaimana dima ks u d pada ayat (2) menjadi dasar
penganggaran b a n tu a n keu angan kh u s u s da la m APBD sesuai Peratu ran
Peru ndang- U ndangan.
Pasal6
(1) B a n tu a n keu angan kh u s u s dianggarkan da la m kclompok b clanja tida k
langsu ng, jenis belanja b a n tu a n keu angan, obyek, d a n rincian obyek
belanja b erkenaan pada PPKD.
(2) Rincian obyek belanja sebagaimana dima ks u d pada ayat (1) dica n tu mka n
na ma Desa penerima, p er u n tu ka n , da n besaran b a n tu a n keu angan
kh u s u s .
BA B I V
PELAK SANAAN DAN PENAT AUSAHAAN
BANT UAN K EUANGAN K H USUS
P a s a l 7 ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGFEDC
Pelaksanaan anggaran b a ntu a n keu angan kh u s u s b erdasarkan atas
PPKD.
DPA-
P asal 8
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
B u pa ti menetapkan daftar penerima, besaran da n p er u n tu ka n b a n tu a n
keu angan kh u s u s dengan Kepu tu san B u pa ti b erdasarkan Peratu ran
D aerah tentang APBD da n Peratu ran B u pa ti tentang pcnjab aran APB D .
Kepu tu san B u pa ti sebagaimana dima ks u d pada ayat (1) b erisi na ma Desa
penerima, besaran b a ntu a n keu angan kh u s u s , p eru n tu ka n da n
SKPD /U nit kerja terkaitnya.
Kepu tu sa n B u p a ti sebagaimana dima ks u d pada ayat (1) dapat dib u a t
dalam s a tu Kepu tu san a ta u leb ih.
Tanggu ng ja w a b penyu s ima n Kepu tu san B u p a ti sebagaimana dima ks u d
pada ayat (1) berada pada SKPKD.
D aftar penerima b a n tu a n sebagaimana dima ks u d pada ayat (1) menjadi
dasar penyalu ran/pencairan b a n tu a n keu angan kh u s u s .
BAB V
P ENCA I R A N BANT UAN K EUANGAN K H USUS
Bagi an K e sat u
P e nc ai ran T T P A P D
P asal 9
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
Pencairan TTPAPD sebagaimana dima ks u d dalam Pasal 2 ayat (1) h u r u f a
d id a h u lu i dengan s u ra t permohonan d a ri Pemerintah Desa ya ng dila mpiri
dengan:
a. Nama Kepala Desa; da n
b . J u m la h da n na ma perangkat desanya.
Permohonan
pencairan
sebagaimana
dima ks u d pada
ayat
(1)
disampaikan kepada SKPD /U nit kerja terka it setiap b u la n u n tu k
d ila ku ka n verifikasi.
D alam mela ku ka n verifikasi sebagaimana dima ks u d pada ayat (2),
SKPD /U nit kerja tcrka it dapat memb entu k ti m verifikasi dengan
Kepu tu san kepala SKPD.
Hasil verifikasi SKPD /U nit kerja terka it sebagaimana dima ks u d pada ayat
(3) ditu a ngka n da la m rekomendasi pencairan da n dis a mpa ika n kepada
PPKD i m tu k d ila ku ka n pencairan.
D alam h a l permohonan da n kelengkapan persyaratan s u da h sesuai,
PPKD mencairkan da na TTPAPD ke rekening Pemerintah Desa penerima.
Pencairan TTPAPD sebagaimana d ima ks u d pada ayat (5) dila ku ka n
dengan mekanisme pemb ayaran langsu ng (LS) a ta u pcmin da h b u ku a n
d a ri rekening kas u m u m daerah ke rekening kas Pemerintah Desa
penerima.
TTPAPD sebagaimana dima ks u d pada ayat (6) d ila ku ka n
Pencairan
setiap b u la n.
(8)
Tata cara penatau sahaan pencairan da na TTPAPD d i SKPKD
dilaksanakan sesuai ketentu a n pera tu ra n peru ndang- u ndangan ya ng
b erla ku . ywutsrponmlkjihgfedcbaYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Bagi an K e dua
P e nc ai ran Bant uan K e uang an K ho sua L ai n n y a
P asal 10
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
Pencairan B a n tu a n keu angan kh u s u s lainnya sebagaimana dima ks u d
da la m pasal 2 ayat (1) h u r u f b d ila ku ka n setelah ada permohonan
pencairan d a ri Pemerintah Desa.
Permohonan
pencairan sebagaimana
dima ks u d pada
ayat
(1)
disampaikan kepada SKPD terka it u n tu k dila ku ka n verifikasi.
D alam mela ku ka n verifikasi sebagaimana dima ks u d pada ayat (2),
SKPD /U nit kerja terka it dapat memb entu k ti m verifikasi dengan
Kepu tu san kepala SKPD.
Hasil verifikasi SKPD /U nit kerja terka it sebagaimana dima ks u d pada ayat
(3) ditu a ngka n da la m rekomendasi pencairan da n disampaikan kepada
PPKD u n tu k d ila ku ka n pencairan.
D a la m h a l permohonan da n kelengkapan persyaratan s u da h sesuai,
PPKD menca irka n da na B a n tu a n keu angan kh u s u s la innya ke rekening
Pemerintah Desa penerima.
Pencairan B a n tu a n keu angan kh u s u s la innya sebageumana dima ks u d
pada ayat (5) dila ku ka n dengan mekanisme pembayaran langsu ng (LS)
a ta u p cmin d a h b u ku a n da ri rekening kas u m u m daerah ke rekening kas
Pemerintah Desa penerima.
Pencairan B a n tu a n keu angan kh u s u s lainnya sebagaimana dima ks u d
pada ayat (6) dapat d ila ku ka n sekaligus a ta u secara b ertahap sesuai
kema mpu a n keu angan daerah.
Tata cara penatau sahaan pencairan dana b a ntu a n keu angan kh u s u s
la innya d i SKPKD dila ks a na ka n sesuai ketentu a n Peratu ran Peru ndangu nda nga n ya ng b erla ku .
BA B V I
P EL A P OR A N DAN PER T ANGGUNGJAWABAN
BANT UAN K EUANGAN K HUSUS
Bagi an K e sat u
Um um
P asal I I
(1) Penggunaan dana b a ntu a n keu angan kh u s u s h a ru s sesuai dengan
proposal ya ng telah dia ju ka n d a n disetu ju i.
(2) Pemerintah Desa penerima b a n tu a n keu angan kh u s u s menyampaikan
laporan penggu naan b a ntu a n kepada B u pa ti mela lu i kepala SKPD /U nit
Kerja terkait.
(3) Selain laporan penggu naan da na sebagaimana dima ks u d pada ayat (1),
laporan p er ta n ^ u n g a w a b a n penggu naan b a ntu a n keu angan kh u s u s ju ga
dica n tu mka n dalam laporan pertanggu ngjawaban APBDes.
Bagi an K e dua
T T PAPD
P asal 12 ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGFEDC
Pemerintah Desa penerima TTPAPD bertanggungjawab secara formal da n
ma teria l atas pen^^u naan dana b a n tu a n ya ng diterimanya.
Bagi an K e t i g a
P e rt an^ung j awaban Bant uan K e uangan K h usus L ai n n y a
P asal 13
Desa penerima
B a n tu a n keu angan
kh u s u s lainnya
(1) Pemerintah
bertanggungjawab secara formal da n material atas penggunaan da na
b a n tu a n ya ng diterimanya.
(2) Pertanggungjawaban
penerima b a n tu a n keu angan kh u s u s la innya
melipu ti:
a. laporan penggu naan melipu ti:
1} penda hu lu a n, b erisi u r a ia n tentang gamb aran u m u m mengenai
pelaksanaan kegia ta n / p en ^ u n a a n da na b a n tu a n keu angan kh u s u s
ya ng telah d ila ku ka n oleh penerima;
2) ma ks u d da n tu ju a n , b erisi u ra ia n tentang ma ks u d da n tu ju a n
dis u s imnya laporan penggu naan dana b a n tu a n keu angan kh u s u s ;
3) realisasi penggu naan dana, b erisi u ra ia n tentang anggaran ya ng
telah dib elanjakan terma su k sisa anggaran ya ng tida k digu na ka n
u n tu k memb iayai kegiatan ya ng telah dilaksanakan sesuai dengan
proposal b a ntu a n keu angan kh u s u s ya ng telah dia ju ka n kepada
Pemerintah D aerah;
4) penu tu p, b erisi u ra ia n tentang ha l- ha l ya ng perlu u n tu k
disampaikan oleh penerima da na b a ntu a n keu angan kh u s u s terka it
dengan kegiatan ya ng telah dila ksa na ka n, terma su k permasalahan
ya ng diha da pi; d a n
5) tanda tangan Kepala Desa, B PD , da n Camat.
b. su rat pemya ta a n tanggu ng ja w a b ya ng menyatakan b ahwa b a n tu a n
keu angan kh u s u s yang diterima telah digu nsikan sesuai proposal.
c. b u kti- b u kti pengeluaran ya ng lengkap da n sah sesuai Peratu ran
Peru ndang- u ndangan bagi penerima b a n tu a n keu angan kh u s u s .
(3) Pertanggungjawaban sebagaimana dima ks u d pada ayat (2) h u r u f a d a n
h u r u f b disampaikan kepada B u p a ti paling lamb at tanggal 10 b u la n
Ja n u a r i ta h u n anggaran b eriku tnya , kecu ali ditentu ka n Iain sesuai
Peratu ran Peru ndang- u ndangan.
(4) Pertanggungjawaban sebagaimana dima ks u d pada ayat (2) h u r u f c
dis impa n da n dipcrgu na ka n oleh Pemerintah Desa penerima b a ntu a n
keu angan kh u s u s selaku obyek pemeriksaan.
(5) Terhadap p en ^ u n a a n b a n tu a n keu angan kh u s u s dengan j u m l a h diatas
Rp 1.000.000.000,00 (satu milya r ru piah) d ila ku ka n pemeriksaan/au dit
oleh Kantor Aku n ta n Pu b lik/Inspektorat Kab u paten Pacitan.
(6) Terhadap
penggunaan
b a n tu a n keu angan kh u s u s dengan
ju mla h
sampai
dengan
Rp 1.000.000.000,00 (satu milya r ru piah) dapat
d ila ku ka n pemeriksaan/au dit oleh Inspektorat Kab u paten Pacitan.
(7) Pembiayaan penggu naan Kantor Aku n ta n Pu b lik sebagaimana dima ks u d
pada ayat (5), dib eb ankan pada anggaran Pemerintah Desa penerima
b a ntu a n. ywutsrponmlkjihgfedcbaYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
BAB V I I
SI SA DANA BANT UAN K EUANGAN K H USUS
P asal 14
(1) D a la m ha l ada sisa dana, ma ka s elu ru h sisa da na TTPAPD, wajib
dipcrgu nakan oleh Pemerintah Desa u n tu k membayar tu nja nga n pada
b u la n b eriku tnya .
(2) D a la m h a l ada sisa dana, s elu ru h sisa dana b a n tu a n keu angan kh u s u s
la innya , wajib dipcrgu na ka n oleh Pemerintah Desa u n tu k mela nju tka n
a ta u meningka tka n ku a lita s a ta u ku a ntita s kegiatan yang b erka ita n
dengan kegiatan awalnya.
BA BVni
MONI T OR I NG DAN EVA L UA SI BANT UAN K EUANGAN K HUSUS
P asal 15
(1) SKPD/ U nit Keija terka it mela ku ka n monitoring da n evaluasi atas
pemb erian b a ntu a n keu angan kh u s u s .
(2) M onitoring da n evaluasi sebagaimana dima ks u d pada ayat (1) dapat
d ila ku ka n pada saat pelaksanaan pekeijaan da n/ a ta u pada a kh ir
pelaksanaan pekeijaan.
(3) Monitoring da n evaluasi sebagaimana
dima ks u d pada ayat
(1)
dititikb era tka n pada:
a. Penggunaan dana;
b. Kesesuaian kegiatan dengan proposal; da n
c. Permasalahan ya ng diha da pi.
(4) D a la m pelaksanaan monitoring da n evaluasi sebagaimana dima ks u d pada
ayat (1), SKPD /U nit Kerja terka it dapat memb entu k tim monitoring da n
evaluasi ya ng ditetapkan dengan Kepu tu sa n Kepada SKPD.
(5) Ha s il monitoring da n evalu asi sebagaimana dima ks u d pada ayat (I)
disampaikan kepada B u p a ti dengan temb u san kepada ins pektu r
Kab u paten Pacitan.
BA B DC
SA NK SI
Pa&al 16
(1) Pemerintah Desa ya ng b erdasarkan hasil a u dit, a ta u pemeriksaan, a ta u
monitoring da n evaluasi menggu nakan dana b a n tu a n keu angan kh u s u s
tida k sesuai dengan proposal da n p eru n tu ka n yangutronmljihgfedaSPLHCA
telah diteta pka n dalam
Kepu tu san B u pa ti a ta u mela ku ka n penjdmpangan penggu naan da na
b a ntu a n keu angan kh u s u s , dib erika n s a nks i penghentian pemb erian
b a ntu a n keu angan kh u s u s pada ta h u n anggaran b eriku tnya min ima l
u n tu k ja n gka w a ktu 1 (satu) ta h u n anggaran.
(2) Setiap orang a ta u b adan sebagai pelaksanaan kegiatan b a ntu a n keu angan
khu s u s ya ng b erdasarkan ha s il a u dit, a ta u pemeriksaan, a ta u monitoring
da n ev^ u a s i menyalahgu nakan a ta u mela ku ka n penyimpangan da na
b a n tu a n keu angan kh u s u s wajib mengemb alikan dana terseb u t ke Kas
Desa paling lamb at 1 (satu) b u la n sejak tanggal ha s il a u dit, a ta u
pemeriksaan, a ta u monitoring d a n evaluasi disampaikan.
(3) Setiap orang a ta u b adan yang tida k mengemb alikan dana b a ntu a n
keu angan kh u s u s sebagaimana dima ks u d pada ayat (2), a ka n d ila ku ka n
proses h u k u m sesuai Peratu ran Peru ndang- u ndangan yang b erla ku . ywutsrponmlkjihgfedc
BA BX
LAI N-LAI N
P asal 1 7
Ketentu an mengena i:
a. B entu k Format Su rat Permohonan B a ntu a n Keuangan kh u s u s la innya
terca ntu m dalam La mpira n I ;
b . B entu k Proposal B a n tu a n Keu angan kh u s u s la innya terca ntu m daleim
Lampiran I I ;
c. B en tu k Contoh Rencana A n ^ a r a n B iaya B a ntu a n Keuangan kh u s u s
la innya terca ntu m dalam La mpira n III;
d. B entu k Contoh Rekomendasi SKPD Kepada TAPD terca ntu m da la m
Lampiran IV;
e. Contoh Permohonan Pencairan TTPAPD da n b a ntu a n keu angan kh u s u s
la innya Tercantu m D alam La mpira n V;
f. Contoh Rekomendasi Pencairan TTPAPD d a n b a ntu a n keu angan kh u s u s
la innya Tercantu m D alam La mpira n V I;
g. Contoh Kwita ns i terca ntu m dalam La mpira n V II;
h . C ontoh Fakta intcgritas terca ntu m dalam La mpira n V III; dc i n
i . Contoh
s u ra t
pemyataan
tanggu ng
ja wa b
terca ntu m
da la m
Lampiran IX;
ya ng memp a ka n bagian tida k terpisahkan da ri Peratu ran B u p a ti in i
BA B X I
K ET ENT UA N PENUT UP
P asal 18
Pada saat b erlaku nya Peratu ran B u p a ti in i ma ka :
1. Peratu ran B u p a ti Pacitan Nomor 6 Ta h u n 2012 tentang Tata Cara
Penyalu ran D ana B a n tu a n Keu angan Pemerintah D aerah Kepada
Pemerintah Desa; da n
2. Peratu ran B u p a ti Pacitan Nomor 21 Ta h u n 2013 tentang Tata Cara
Kepada
Pemberian
da n
Pertanggungjawaban
B a ntu a n Keuangan
Pemerintah Desa;
dica b u t da n dinya ta ka n tida k b erla ku lagi.
P asal 19 ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGFEDC
Peratu ran B u p a ti in i mu la i b erla ku pada tanggal diu nda ngka n.
Agar setiap orang mcngetahu inya mcmerinta hka n pengu ndangan Peratu ran
B u p a ti in i dengan penempatannya dalam B erita D aerah Kab u paten Pacitan.
Di t e t apkan d l P ac i t an
Pada t ang g al :
27
-
3
- 2015
BUP A T I PACI T AN
Cap.t t d
I NDAR T AT O
Di undangkan d l P ac i t an
Pada t anggal 2 7 H a r e t 2 0 1 5
S E K R E T A R I S DA ER A H
K A BUP A T EN PACI T AN
Drs.SUK O WIYONO.MM •
Pe m bi na Ut am a Hady a
NIP. 1 9 5 9 1 0 1 7 1 9 8 5 0 3 1 0 1 5
B E R I T A DA ER A H K A BUP A T EN PACI T AN T AHUN 2 0 1 5 NOHOR 8
LAMPI R AN
I:
P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOHOR
: 8
T AHUN 2 0 1 5
T ANGGAL : 2 7 - 3 - 2 0 1 5
CONT OH SUR A T PER MOHONAN BANT UAN K EUANGAN LAINNYA utronmljihgfedaSP
Padtan,ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYXWVUTSR
20.
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
1 (satu) b erkas
Permohonan B a n tu a n keu angan
kh u s u s
APBD
Kab u paten
Pacitan Ta h u n
Kepada
Yth .
B u pa ti Pacitan
Cq. Kepala SKPD.
di-
P ac l t an
B ersama i n i disa mpa ika n dengan h orma t Proposal Permohonan
B a n tu a n D ana B a n tu a n keu angan APBD Kab u paten Pacitan
Ta h u n
,
di
Desa
Kecamatan
dalam rangka kegiatan
dengan rincian
keb u tu h a n anggaran/b arang sebagaimana terlampir.
D emikian atas b a ntu a nnya disa mpa ika n tcrima ka s ih.
Mengetahu i
KETUA BPD DESA
KECAMATAN
(Nama Terang da n Stempel)
Horma t ka mi
KEPALA DESA
KECAMATAN
(Nama Terang da n Stempel)
CAMAT
(Nama Terang d a n Stempel)
BUP A T I PACI T AN
Cap.t t d
I NDAR T AT O
LAMPI R AN
U: P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
: 8
T AHUN 2 0 1 5
T ANGGAL ; 2 7 - 3 • 2 0 1 5
CONT OH P R OP OSA L BANT UAN K EUANGAN LAINNYA
K EGI A T A N NON K ONST R UK SI ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
Nama Kegiatan
1.
2.
Volu me Kegiatan
(paket, orang, u n it, dll)
l i p! :i ^k j i i i i mXJ
XJ m
ft
> •
V*
V ftftV ftftftiftd ft
ftiCftOiA
ft
ftCUig
ftilCl-liftCl.Cll.
V ftftu V w C U ftC ft
O c f t U W c L I ft C i t U V C K A l i c l c L l i
10
itimla h uanff utronmljihgfedaSPLHCA
11
1 lAA
A AACLA
A
\A H
Ppmit im
f t pla^lf f i T i l
ftLV^lHLuftft
7*
i
l i p l aQl f 3f^t
J i ^ l i l C U C ftL / fU u ft
y i c nmlifaQ
u uui o i i // IL"dQj ni ui mi yi
RD
I n o f *i1 // r i i i l a n
%Af^
L am pi ran:
Rencana Anggaran Biaya (RAB)
K EGI A T A N K ONST R UK SI
1.
Nama Kegiatan
2.
Volu me Kegiatan
3.
Lokasi Kegiatan
4.
Latar B elakang
5.
M a ks u d d a n tu ju a n
6.
Penerima Manfaat
7,
Hasil Yang D iha ra pka n
8.
Pelaksana Kegiatan
9.
Ja dw a l Pelaksanaan
10. j u m l a h u a ng
11.
Penu tu p.
(paket, orang, u n it, dll)
D u s u n , Desa)
(jelaskan)
(I'elaskan)
( RT/ RW ,
.
jela ska n)
(jelaskan)
(hari / b u la n / tahu n)
Rp
L am pi ran:
1.
Rencana A n ^ a r a n Biaya (RAB)
2.
Foto keadaan 0%.
3.
G amb ar Teknis. tnaC
Catatan :
Proposal dib u a t rangkap 2 (dua), Tanda tangan da n/ a ta u stempel asli
selu ru hnya (tidak d i foto copy).
BUPAT I PACI T AN
Cap.t t d
I NDAR T AT O
LAMPI R AN UI : P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOHOR
: 8
T AHUN 2 0 1 5
T ANGGAL : 2 7 • 3 - 2 0 1 5
CONT OH R ENCANA ANGGARAN BI AY A
BANT UAN K EUANGAN K H USUS LAINNYA
K EGI A T A N
V OL UM E
DESA
K ECA MA T A N
T A HUN
NO UR AI AN
V OL UM E
SAT UAN
HAR GA
SAT UAN (Rp.)
J UML A H
( R p l ywvutsrqponmlkjihgfed
JU MLAH
Tcr b ila n g:
Pa cita n,..
Mengetahu i
KETU A BPD DESA
KECAMATAN
(Nama Terang d a n Stempel)
KEPALA DESA.
KECAMATAN ...
(Nama Terang danStempel)
CAMAT
(Nama Terang da n Stempel)
BUPAT I P A CI T A N
Cap.t t d
I NDAR T AT O
LAMPI R AN I V: P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
: 8
T AHUN 2 0 1 5
T ANGGAL : 2 7
•ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYXW
3
- 2015
CONT OH R EK OM ENDA SI SK P D K EP A DA T A P D
Pacitan
Nomor
Sifat
Yth.
La mpira n
Perihal
Rekomendasi Aju a n
D ana B a ntu a n
Keu angan Khu s u s
Kepa da :
B u p a ti Pacitan
Cq. TAPD Kab u paten Pacitan
di-
PACI T AN
B erdasarkan proposal aju an D ana B a n tu a n keu angan
kh u s u s da ri:
D esa
:
Tanggal
:
Peru ntu ka n
:
J u m la h Aju a n
: Rp
(.
}
Telah ka mi adakan verifikasi atas proposal terseb u t pada tanggal
dengan ha s il sebagai b eriku t:
1. Proposal
Lengkap
Tidak
2.
Rincian P en ^ u n a a n D ana
Layak
Tidak
3,
D ata Pendu ku ng Lainnya
Lengkap
Tidak
D engan kesimpu la n layak/tidak layak u n tu k dib erika n b a ntu a n
keu angan kh u s u s .
D emikian u n tu k menjadikan pertimb angan d a n proses
leb ih la nju t.
KEPALA SKPD
BUP A T I PACI T AN
Cap.t t d
I NDAR T AT O
f
LAMPI R AN
V: P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
:
8 T AHUN 2 0 1 5
T ANGGAL : 2 7 - 3
- 2015
A. CONT OH PERMOHONAN P ENCA I R A N T T P A P D ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLK
Pacitan,
20...
Nomor :
Kepada
Sifat
:
Yth . B u pa ti Pacitan
La mp
:
Cq. Kepala DPPKA
Perihal : Permohonan Pencairan D a na d i B a n tu a n
Keuangan
APBD
P ac i t an
Kab u paten Pacitan
B erdasarkan Kepu tu sa n B u pa ti Pacitan Nomor
tentang Penerima da n Besaran Tu njangan Tamb ahan PenghasUan
Apa ra tu r Pemerintah Desa, b ersama in i k a m i sampaikan dengan
h or ma t Permohonan Pencairan D ana B a n tu a n Keu angan Khu s u s
d a r i APBD Kab u paten Pacitan Ta h u n
dengan perincian sebagai
b eriku t :
a.
b.
c.
d.
Nama Desa
Nomor rekening B a n k
J u m la h b a n tu a n
Kegu naan b a ntu a n
;
:
: Rp
:
Sebagai b a ha n pertimb angan terla mpir ka mi sampaikan :
a. Nama Kepala Desa; da n
b, J u m la h d a n na ma Perangkat Desa.
D emikia n atas realisasinya disampaikan terima ka s ih.
Mengetahu i
KEPALA DESA
KECAMATAN
(Nama Terang da n Stempel)
BENDAHARA DESA.
KECAMATAN
(Nama Terang)
B. CONT OH PERMOHONAN P ENCA I R A N BANT UAN K EUANGAN K HUSUS
LAINNYA ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
Nomor
Sifat
La mp
Perihal
:
;
:
: Permohonan Pencairan
B a n tu a n
Keu angan
Kab u paten Pacitan
D ana
APBD
Pacitan
20...
Kepada
Yth . B u pa ti Pacitan
Cq. Kepala DPPKA
di P ac i t an
B erdasarkan Kepu tu san B u pa ti Pacitan Nomor
tenta ng Penerima,
Besaran
da n S atu an Kerja
Perangkat
D a era h/ U nit Kerja Terkait D ana B a ntu a n Keu angan Kab u paten
Pacitan, bersama in i ka mi sampaikan dengan horma t Permohonan
Pencairan D ana B a n tu a n Keuangan Khu s u s APBD Kab u paten
Pacitan Ta h u n
sebagai b er ik u t:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
Nama
Alamat
Ja b a ta n
Nama
Ala ma t
Ja b a ta n
Nomor rekening B a n k
J u m la h b a n tu a n
Kegu naan b a ntu a n
:
: Kepala Desa
:
:
: B endahara Desa
:
: Rp
:
Sebagai b a ha n pertimb angan terlampir ka mi sampaikan :
a. Proposal;
b . Foto copy rekening B a nk Pemerintah Desa;
c. Pakta Integritas;
d. S u rat Pemyataan
Perta n^ u ngja wa b a n
penggunaan
B a ntu a n Keu angan;
e. Kwita nsi.
da na
D emikia n atas realisasinya disampaikan terima ka s ih .
Mengetahu i
KETU A BPD DESA
KECAMATAN
KEPALA DESA.
KECAMATAN ...
(Nama Terang d a n Stempel)
(Nama Terang da n Stempel)
CAMAT
BENDAHARA DESA
KECAMATAN
(Nama Terang d a n Stempel)
(Nama Terang) ywutsrponmlkjihgfedcbaY
BUPAT I PACI T AN
Cap.t t d
I NDAR T AT O
LAMPI R AN
V I : P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
8
T AHUN 2 0 1 5
T ANGGAL : 2 7 - 3
- 2 0 1 5 utronmljihgfed
CONTOH REKOMENDASI PENCAIRAN TTPAPD
A.ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
Pacitan,
Nomor
Kepa da :
Sifat
Lampirem
Perihal
,
Yth .
Rekomendasi Pencairan
D ana B a n tu a n
Keu angan Khu s u s
B u pa ti Pacitan
Cq. Kepala DPPKA
di-
PACI T AN
B erdasarkan S u rat permohonan d a ri Desa
Tanggal
Perihal
Permohonan Pencairan D ana B a n tu a n Keu angan
Khu s u s u n tu k
Kegiatan
telah ka mi Ada ka n Verifikasi
kelayakan mengenai:
1. Kelengkapan S u ra t Permohonan
layak/tidak
2. La mpira n- Ia mpira n
la ya k/ tida k
Sebagaimana ha sil verifikasi terseb u t ma ka agar dapat/tidak dapat
dica irka n kepada:
Nama
:
Sebesar
:
Nomor Rekening :
D emikian atas perha tia n dan kerjasamanya
terima ka s ih.
KEPALA SKPD
disampaikan
B. CONTOH REKOMENDASI PENCAIRAN BANTU AN KEU ANGAN KHUSUS
LAINNYA
Pacitan,
Nomor
Sifat
Yth.
La mpira n
-
- 20.
Kepa da :
B u pa ti Pacitan
Cq. Kepala DPPKA
Perihal
Rekomendasi Pencairan
D ana B a n tu a n
Keuangan Khu su s
d i - ywutsrponmlkjihgfedcbaYXWVUTSRQPONMLKJIHGFE
PACI T AN
B erdasarkan Su rat permohonan d a ri Desa
Perihal
Permohonan Pencairan D ana B a n tu a n
Khu su s u n tu k
Kega ta n
, telah ka mi Adakan
kelayakan mengenai:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Kelengkapan Su rat Permohonan
M a ks u d d a n tu ju a n
Rencana Anggaran B iaya ( RAB )
Lampiran- Iampiran
Survey Lapangan
Pos D ana yang dipcrgu na ka n
Tanggal
Keuangan
Verifikasi
layak/tidak
layak/tidak
layak/tidak
layak/tidak
layak/tidak
ada / tida k
Sebagaimana ha sil verifikasi terseb u t ma ka agar dapat/tidak dapat
dica irka n kepada
Nama
Jab atan
Alamat
Sebesar
M ela lu i kegiatan
Nama B a nk
Nomor Rekening
D emikian atas perhatian da n kerjasamanya
terima ka s ih.
disampaikan
KEPALA SKPD.
BUPAT I
PACI T AN
Cap.t t d
I NDAR T AT O
L A M P I R A NV n : P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
: 8
T AHUN 2 0 1 5
T ANGGAL : 2 7 - 3 - 2 0 1 5
CONT OH K WI T ANSI
K WI T ANSI utronmljihgfedaSPLHCA
(nominal dalam
U n tu k Pembayaran
humj)
ywvutsrqponmlkjihgfedcba
: Belanja B a n tu a n keu angan kepada Pemerintah
Desa d a ri APBD Kab u paten Pacitan da la m rangka
Ta hu n
BENDAHARA DESA
KEPALA DESA
{lokasi domisili)
(lokasi domisili)
(Nama Terang)
(Nama Terang da n Stempel)
BUPAT I PACI T AN
Cap.t t d
I NDAR T AT O
LAMPI R AN V I I I : P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
:
T AHUN 2 0 1 5
T ANGGAL :
- 2015
CONT OH F A K T A I NT EGR I T A S ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONM
Yang b ertandatangan d i b awah in i,
N ama
Nomor KTP
Alamat
Ja b a ta n
B ertinda k u n tu k da n atas na ma
saya:
:
:
:
:
:
D a la m ra ngka pelaksanaan kegiatan ya ng dib ia ya i d a r i da na b a ntu a n
keu angan kh u s u s , dengan i n i menya ta ka n b a hwa saya :
1. tid a k a ka n mela ku ka n p ra ktek Koru ps i, Kolu s i, d a n Nepotisme (KKN);
2. a ka n melaporkan kepada p ih a k ya ng b erwajib /b erwenang apab ila
mengetahu i ada in d ika s i Koru ps i, Kolu s i, d a n Nepotisme (KKN) da la m
proses pelaksanaan kegiatan ya ng dib ia ya i d a ri da na b a ntu a n keu angan
in i;
3. a ka n menggu na ka n da na b a n tu a n keu angan sesu ai dengan u s u la n
proposal, serta pelaksanaannya a ka n mema tu h i Peratu ran peru nda ngu n da n ga n ya ng b erleiku ;
4. apab ila saya melanggar h a l- h a l ya ng tela h saya nya ta ka n da la m Pakta
Integrita s i n i , saya bersedia dikena ka n sa nksi sesuai dengan Peratu ran
peru nda ng- u nda nga n ya ng b erla ku .
Pacitan,
KEPALA DESA
MATERAI
Rp 6.000,00
(Neima Terang da n Stempel)
BUPAT I PACI T AN
Cap.t t d
I NDAR T AT O
LAMPI R AN
DC: P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
: 8
T AHUN 2 0 1 S
T ANGGAL ; 2 7 - 3 - 2 0 1 5
CONT OH SUR A T PER NY AT AAN T ANGGUNG JAWAB ywvutsrqponmlkjihgfedcbaY
Ya ng b ertandatangan d i b awah in i,
N ama
N omor KTP
Alamat
Ja b a ta n
B ertinda k u n tu k da n atas na ma
saya:
:
:
;
:
:
^
D engan in i menyatakan b ahwa saya sebagai penerima dana bsintu an
keu angan telah menggu nakan da na terseb u t sesuai dengan u s u la n proposal
d a n pelaksanaannya tela h mema tu h i Peratu ran Peru ndang- u ndangan ya n g
b erla ku , serta saya a ka nutronmljihgfedaSPLHCA
hertanggung ja w a b mu tla k terhadap penggu naan
da na b a ntu a n keu angan dima ks u d.
Apab ila d i kemu dia n
hari
dtketa hu i
terjadt
penyimpangan
da la m
penggu naannya
sehingga
kemu dia n menimb u lka n keru gian daerah,
ma ka saya bersedia m e n ^ a n ti da n menyetorkan keru gian terseb u t ke kas
daerah serta bersedia menerima sa nksi sesuai dengan Peratu ran Peru ndangu ndangan yang b erla ku .
D emikia n s u ra t pemyataan in i d ib u a t dengan penu h kesadaran
ra sa tanggu ng ja wa b serta u n tu k dipcrgu na ka n sebagaimana mestinya.
Pacitan,
KEPALA DESA
MAT ER AI
R p 6.000,00
(Nama Terang da n Stempel)
BUPAT I PACI T AN
Cap.t t d
I NDAR T AT O
da n