BA EVALUASI PENAWARAN ALAT ALAT KESEHATAN RSU RONDAHAIM PAMATANG RAYA
PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
UNIT LAYANAN
PENGADAAN (ULP)
POKJA PENGADAAN BARANG
TAHUN ANGGARAN 2013
PAMATANG RAYA - SUMATERA UTARA
Kode Pos : 21162.-
BERITA ACARA PEMBUKTIAN
DOKUMEN KUALIFIKASI DAN DOKUMEN PENAWARAN
NOMOR : 07/ULP-PBB/RSUTR/V/2013
Atas kegiatan :
PENGADAAN ALAT-ALAT KEDOKTERAN BEDAH
RSUD TUAN RONDAHAIM PAMATANG RAYA KABUPATEN SIMALUNGUN
TAHUN ANGGARAN 2013
Pada hari ini RABU tanggal DELAPAN bulan MEI tahun DUA RIBU TIGA BELAS, kami yang bertandatangan
dibawah ini Kelompok Kerja (Pokja) Pengadaan Barang Unit Layanan Pengadaan (ULP) Pemerintah Kabupaten
Simalungun Tahun Anggaran 2013 yang dibentuk dan ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Bupati
Simalungun Nomor 188.45/247/Ad.Pemb-2013 Tanggal 04 Pebruari 2013 telah mengadakan Pembuktian /
Klarifikasi atas keaslian dan keabsahan Dokumen Kualifikasi dan Dokumen Penawaran yang disampaikan oleh
Penyedia Barang / Jasa untuk Paket Pekerjaan Pengadaan tersebut diatas dengan perolehan hasil sebagai berikut
:
PERUSAHAAN
ALAMAT
NO
: CV. SUKSES NIAGA MANDIRI
: Jalan Permai Gang Sion No. 45/IIB- Medan
JENIS DOKUMEN
I. DOKUMEN KUALIFIKASI :
1 Akta Pendirian / Akte Perubahan (bila ada)
2 Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
3 Izin Gangguan (HO/SITU)
4 Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
5 PAK / Sub PAK
6 Bukti Pemberitahuan / Pembayaran / Pelunasan Pajak 3 (tiga) Bulan Terakhir
7 Bukti Pemberitahuan / Pembayaran / Pelunasan SPT Tahunan untuk Tahun 2012
8 Bukti Administrasi Tenaga Teknis / Ahli
9 Bukti Pengalaman Pekerjaan :
a. Kontrak Asli
b. Berita Acara Serah Terima Barang
c. Bukti Pajak Asli
II. DOKUMEN PENAWARAN :
1 Surat Jaminan Penawaran :
Jaminan Penawaran diterbitkan oleh PT. Asuransi Raya
2 Sertifikat / Surat Dukungan, antara lain :
b. Negara Asal Barang
c. Sertifikat LoA
d. Nomor Registrasi terdaftar di Depkes RI
e. Dukungan Pabrik, Distributor / Agen Tunggal
f. Surat Keterangan keaslian barang dari Pabrikan
g. Sertifikasi (Standart Industri)
√
X
KETERANGAN
Jika ADA
Jika TDK ADA
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
h. Tenaga Ahli / Teknisi
i. Referensi / Populasi Pengguna Terdahulu
j. Jaminan Kualitas
k. Brosur / Gambar-gambar
l. Jadwal waktu pelaksanaan / penyerahan barang
3 Ketersediaan Workshop :
Lokasi Workshop beralamat di : Letjen Suprapto no 60 Jakarta
√
√
√
√
√
√
CATATAN :
Dokumen dan / atau bukti-bukti yang diajukan oleh Penyedia Barang telah sesuai dengan aslinya,
dan dapat dipertanggungjawabkan.Demikian Berita Acara Pembuktian terhadap Dokumen Penawaran dan Dokumen Kualifikasi ini diperbuat dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.-
PAMATANG RAYA, tanggal tersebut diatas.Diajukan oleh :
PENYEDIA BARANG / JASA
Nama Perusahaan
:
Penanggung Jawab
:
Jabatan
:
AN. POKJA PENGADAAAN BARANG
TAHUN ANGGARAN 2013
1. Ketua :
WELSEEN M.SITORUS,SKM.Mkes
2. Anggota :
1) Jhon H. Damanik, SKM. M.Kes
2) Sabolas T. Pasaribu, ST
Tanda Tangan
:
3) Horas Edyson Situngkir, ST
4) Suryanti K.D. Sinaga
5) Santy Marintan Purba
6) Seridana Saragih, SE
7) Mangedar Saragih, SP
8) Supriadi
PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP)
POKJA PENGADAAN BARANG
TAHUN ANGGARAN 2013
PAMATANG RAYA-SUMATERA UTARA
Kode Pos : 21162.-
BERITA ACARA PEMBUKTIAN
DOKUMEN KUALIFIKASI DAN DOKUMEN PENAWARAN
NOMOR : 07.1/ULP-PBB/RSUTR/V/2013
Atas kegiatan :
PENGADAAN ALAT-ALAT KEDOKTERAN BEDAH
RSUD TUAN RONDAHAIM PAMATANG RAYA KABUPATEN SIMALUNGUN
TAHUN ANGGARAN 2013
Pada hari ini RABU tanggal DELAPAN bulan MEI tahun DUA RIBU TIGA BELAS, kami yang bertandatangan
dibawah ini Kelompok Kerja (Pokja) Pengadaan Barang Unit Layanan Pengadaan (ULP) Pemerintah Kabupaten
Simalungun Tahun Anggaran 2013 yang dibentuk dan ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Bupati
Simalungun Nomor 188.45/247/Ad.Pemb-2013 Tanggal 04 Pebruari 2013 telah mengadakan Pembuktian /
Klarifikasi atas keaslian dan keabsahan Dokumen Kualifikasi dan Dokumen Penawaran yang disampaikan oleh
Penyedia Barang / Jasa untuk Paket Pekerjaan Pengadaan tersebut diatas dengan perolehan hasil sebagai berikut
:
PERUSAHAAN
ALAMAT
NO
: PT. BAKTI CITRA ANANDA
: Jalan Karya Wisata Komplek Lake View 6/6
Kel. Pangkalan Mansur, kec. Medan Johor
JENIS DOKUMEN
I. DOKUMEN KUALIFIKASI :
1 Akta Pendirian / Akte Perubahan (bila ada)
2 Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
3 Izin Gangguan (HO/SITU)
4 Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
5 Bukti Pemberitahuan / Pembayaran / Pelunasan Pajak 3 (tiga) Bulan Terakhir
6 Bukti Pemberitahuan / Pembayaran / Pelunasan SPT Tahunan untuk Tahun 2012
7 Bukti Administrasi Tenaga Teknis / Ahli
8 Bukti Pengalaman Pekerjaan :
a. Kontrak Asli
b. Berita Acara Serah Terima Barang
c. Bukti Pajak Asli
II. DOKUMEN PENAWARAN :
1 Surat Jaminan Penawaran :
Jaminan Penawaran diterbitkan oleh PT. Asuransi Raya
2 Sertifikat / Surat Dukungan, antara lain :
b. Negara Asal Barang
c. Sertifikat LoA
d. Nomor Registrasi terdaftar di Depkes RI
e. Dukungan Pabrik, Distributor / Agen Tunggal
f. Surat Keterangan keaslian barang dari Pabrikan
g. Sertifikasi (Standart Industri)
h. Tenaga Ahli / Teknisi
√
X
KETERANGAN
Jika ADA
Jika TDK ADA
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
i. Referensi / Populasi Pengguna Terdahulu
j. Jaminan Kualitas
k. Brosur / Gambar-gambar
l. Jadwal waktu pelaksanaan / penyerahan barang
3 Ketersediaan Workshop :
Lokasi Workshop beralamat di :
CATATAN :
Dokumen dan / atau bukti-bukti yang diajukan oleh Penyedia Barang telah sesuai dengan aslinya,
dan dapat dipertanggungjawabkan.-
Demikian Berita Acara Pembuktian terhadap Dokumen Penawaran dan Dokumen Kualifikasi ini diperbuat dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.-
PAMATANG RAYA, tanggal tersebut diatas.Diajukan oleh :
PENYEDIA BARANG / JASA
Nama Perusahaan
:
Penanggung Jawab
:
Jabatan
:
AN. POKJA PENGADAAAN BARANG
TAHUN ANGGARAN 2013
1. Ketua :
WELSEEN M.SITORUS,SKM.Mkes
2. Anggota :
1) Jhon H. Damanik, SKM. M.Kes
Tanda Tangan
:
2) Sabolas T. Pasaribu, ST
3) Horas Edyson Situngkir, ST
4) Suryanti K.D. Sinaga
5)
6)
7)
8)
Santy Marintan Purba
Seridana Saragih, SE
Mangedar Saragih, SP
Supriadi
PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP)
POKJA PENGADAAN BARANG
TAHUN ANGGARAN 2013
PAMATANG RAYA-SUMATERA UTARA
Kode Pos : 21162.-
BERITA ACARA PEMBUKTIAN
DOKUMEN KUALIFIKASI DAN DOKUMEN PENAWARAN
NOMOR : 07.2/ULP-PBB/RSUTR/V/2013
Atas kegiatan :
PENGADAAN ALAT-ALAT KEDOKTERAN BEDAH
RSUD TUAN RONDAHAIM PAMATANG RAYA KABUPATEN SIMALUNGUN
TAHUN ANGGARAN 2013
Pada hari ini RABU tanggal DELAPAN bulan MEI tahun DUA RIBU TIGA BELAS, kami yang bertandatangan
dibawah ini Kelompok Kerja (Pokja) Pengadaan Barang Unit Layanan Pengadaan (ULP) Pemerintah Kabupaten
Simalungun Tahun Anggaran 2013 yang dibentuk dan ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Bupati
Simalungun Nomor 188.45/247/Ad.Pemb-2013 Tanggal 04 Pebruari 2013 telah mengadakan Pembuktian /
Klarifikasi atas keaslian dan keabsahan Dokumen Kualifikasi dan Dokumen Penawaran yang disampaikan oleh
Penyedia Barang / Jasa untuk Paket Pekerjaan Pengadaan tersebut diatas dengan perolehan hasil sebagai berikut
:
PERUSAHAAN
: PT. NIAGA MANDIRI LESTARI
ALAMAT
: Jalan Buku Gang Sosial No. 18 A. Medan
NO
JENIS DOKUMEN
I. DOKUMEN KUALIFIKASI :
1 Akta Pendirian / Akte Perubahan (bila ada)
2 Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
3 Izin Gangguan (HO/SITU)
4 Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
5 PAK / Sub PAK
6 Bukti Pemberitahuan / Pembayaran / Pelunasan Pajak 3 (tiga) Bulan Terakhir
7 Bukti Pemberitahuan / Pembayaran / Pelunasan SPT Tahunan untuk Tahun 2012
8 Bukti Administrasi Tenaga Teknis / Ahli
9 Bukti Pengalaman Pekerjaan :
a. Kontrak Asli
b. Berita Acara Serah Terima Barang
c. Bukti Pajak Asli
II. DOKUMEN PENAWARAN :
1 Surat Jaminan Penawaran :
Jaminan Penawaran diterbitkan oleh PT. PAN PACIFIC INSURANCE
2 Sertifikat / Surat Dukungan, antara lain :
b. Negara Asal Barang
c. Sertifikat LoA
d. Nomor Registrasi terdaftar di Depkes RI
e. Dukungan Pabrik, Distributor / Agen Tunggal
f. Surat Keterangan keaslian barang dari Pabrikan
g. Sertifikasi (Standart Industri)
√
X
KETERANGAN
Jika ADA
Jika TDK ADA
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
h. Tenaga Ahli / Teknisi
i. Referensi / Populasi Pengguna Terdahulu
j. Jaminan Kualitas
k. Brosur / Gambar-gambar
l. Jadwal waktu pelaksanaan / penyerahan barang
3 Ketersediaan Workshop :
Lokasi Workshop beralamat di :
CATATAN :
Dokumen dan / atau bukti-bukti yang diajukan oleh Penyedia Barang telah sesuai dengan aslinya,
dan dapat dipertanggungjawabkan.-
Demikian Berita Acara Pembuktian terhadap Dokumen Penawaran dan Dokumen Kualifikasi ini diperbuat dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.PAMATANG RAYA, tanggal tersebut diatas.-
Diajukan oleh :
PENYEDIA BARANG / JASA
Nama Perusahaan
:
Penanggung Jawab
:
Jabatan
:
AN. POKJA PENGADAAAN BARANG
TAHUN ANGGARAN 2013
1. Ketua :
WELSEEN M.SITORUS,SKM.Mkes
2. Anggota :
1) Jhon H. Damanik, SKM. M.Kes
2) Sabolas T. Pasaribu, ST
3) Horas Edyson Situngkir, ST
Tanda Tangan
:
4) Suryanti K.D. Sinaga
5) Santy Marintan Purba
6) Seridana Saragih, SE
7) Mangedar Saragih, SP
8) Supriadi
UNIT LAYANAN
PENGADAAN (ULP)
POKJA PENGADAAN BARANG
TAHUN ANGGARAN 2013
PAMATANG RAYA - SUMATERA UTARA
Kode Pos : 21162.-
BERITA ACARA PEMBUKTIAN
DOKUMEN KUALIFIKASI DAN DOKUMEN PENAWARAN
NOMOR : 07/ULP-PBB/RSUTR/V/2013
Atas kegiatan :
PENGADAAN ALAT-ALAT KEDOKTERAN BEDAH
RSUD TUAN RONDAHAIM PAMATANG RAYA KABUPATEN SIMALUNGUN
TAHUN ANGGARAN 2013
Pada hari ini RABU tanggal DELAPAN bulan MEI tahun DUA RIBU TIGA BELAS, kami yang bertandatangan
dibawah ini Kelompok Kerja (Pokja) Pengadaan Barang Unit Layanan Pengadaan (ULP) Pemerintah Kabupaten
Simalungun Tahun Anggaran 2013 yang dibentuk dan ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Bupati
Simalungun Nomor 188.45/247/Ad.Pemb-2013 Tanggal 04 Pebruari 2013 telah mengadakan Pembuktian /
Klarifikasi atas keaslian dan keabsahan Dokumen Kualifikasi dan Dokumen Penawaran yang disampaikan oleh
Penyedia Barang / Jasa untuk Paket Pekerjaan Pengadaan tersebut diatas dengan perolehan hasil sebagai berikut
:
PERUSAHAAN
ALAMAT
NO
: CV. SUKSES NIAGA MANDIRI
: Jalan Permai Gang Sion No. 45/IIB- Medan
JENIS DOKUMEN
I. DOKUMEN KUALIFIKASI :
1 Akta Pendirian / Akte Perubahan (bila ada)
2 Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
3 Izin Gangguan (HO/SITU)
4 Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
5 PAK / Sub PAK
6 Bukti Pemberitahuan / Pembayaran / Pelunasan Pajak 3 (tiga) Bulan Terakhir
7 Bukti Pemberitahuan / Pembayaran / Pelunasan SPT Tahunan untuk Tahun 2012
8 Bukti Administrasi Tenaga Teknis / Ahli
9 Bukti Pengalaman Pekerjaan :
a. Kontrak Asli
b. Berita Acara Serah Terima Barang
c. Bukti Pajak Asli
II. DOKUMEN PENAWARAN :
1 Surat Jaminan Penawaran :
Jaminan Penawaran diterbitkan oleh PT. Asuransi Raya
2 Sertifikat / Surat Dukungan, antara lain :
b. Negara Asal Barang
c. Sertifikat LoA
d. Nomor Registrasi terdaftar di Depkes RI
e. Dukungan Pabrik, Distributor / Agen Tunggal
f. Surat Keterangan keaslian barang dari Pabrikan
g. Sertifikasi (Standart Industri)
√
X
KETERANGAN
Jika ADA
Jika TDK ADA
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
h. Tenaga Ahli / Teknisi
i. Referensi / Populasi Pengguna Terdahulu
j. Jaminan Kualitas
k. Brosur / Gambar-gambar
l. Jadwal waktu pelaksanaan / penyerahan barang
3 Ketersediaan Workshop :
Lokasi Workshop beralamat di : Letjen Suprapto no 60 Jakarta
√
√
√
√
√
√
CATATAN :
Dokumen dan / atau bukti-bukti yang diajukan oleh Penyedia Barang telah sesuai dengan aslinya,
dan dapat dipertanggungjawabkan.Demikian Berita Acara Pembuktian terhadap Dokumen Penawaran dan Dokumen Kualifikasi ini diperbuat dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.-
PAMATANG RAYA, tanggal tersebut diatas.Diajukan oleh :
PENYEDIA BARANG / JASA
Nama Perusahaan
:
Penanggung Jawab
:
Jabatan
:
AN. POKJA PENGADAAAN BARANG
TAHUN ANGGARAN 2013
1. Ketua :
WELSEEN M.SITORUS,SKM.Mkes
2. Anggota :
1) Jhon H. Damanik, SKM. M.Kes
2) Sabolas T. Pasaribu, ST
Tanda Tangan
:
3) Horas Edyson Situngkir, ST
4) Suryanti K.D. Sinaga
5) Santy Marintan Purba
6) Seridana Saragih, SE
7) Mangedar Saragih, SP
8) Supriadi
PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP)
POKJA PENGADAAN BARANG
TAHUN ANGGARAN 2013
PAMATANG RAYA-SUMATERA UTARA
Kode Pos : 21162.-
BERITA ACARA PEMBUKTIAN
DOKUMEN KUALIFIKASI DAN DOKUMEN PENAWARAN
NOMOR : 07.1/ULP-PBB/RSUTR/V/2013
Atas kegiatan :
PENGADAAN ALAT-ALAT KEDOKTERAN BEDAH
RSUD TUAN RONDAHAIM PAMATANG RAYA KABUPATEN SIMALUNGUN
TAHUN ANGGARAN 2013
Pada hari ini RABU tanggal DELAPAN bulan MEI tahun DUA RIBU TIGA BELAS, kami yang bertandatangan
dibawah ini Kelompok Kerja (Pokja) Pengadaan Barang Unit Layanan Pengadaan (ULP) Pemerintah Kabupaten
Simalungun Tahun Anggaran 2013 yang dibentuk dan ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Bupati
Simalungun Nomor 188.45/247/Ad.Pemb-2013 Tanggal 04 Pebruari 2013 telah mengadakan Pembuktian /
Klarifikasi atas keaslian dan keabsahan Dokumen Kualifikasi dan Dokumen Penawaran yang disampaikan oleh
Penyedia Barang / Jasa untuk Paket Pekerjaan Pengadaan tersebut diatas dengan perolehan hasil sebagai berikut
:
PERUSAHAAN
ALAMAT
NO
: PT. BAKTI CITRA ANANDA
: Jalan Karya Wisata Komplek Lake View 6/6
Kel. Pangkalan Mansur, kec. Medan Johor
JENIS DOKUMEN
I. DOKUMEN KUALIFIKASI :
1 Akta Pendirian / Akte Perubahan (bila ada)
2 Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
3 Izin Gangguan (HO/SITU)
4 Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
5 Bukti Pemberitahuan / Pembayaran / Pelunasan Pajak 3 (tiga) Bulan Terakhir
6 Bukti Pemberitahuan / Pembayaran / Pelunasan SPT Tahunan untuk Tahun 2012
7 Bukti Administrasi Tenaga Teknis / Ahli
8 Bukti Pengalaman Pekerjaan :
a. Kontrak Asli
b. Berita Acara Serah Terima Barang
c. Bukti Pajak Asli
II. DOKUMEN PENAWARAN :
1 Surat Jaminan Penawaran :
Jaminan Penawaran diterbitkan oleh PT. Asuransi Raya
2 Sertifikat / Surat Dukungan, antara lain :
b. Negara Asal Barang
c. Sertifikat LoA
d. Nomor Registrasi terdaftar di Depkes RI
e. Dukungan Pabrik, Distributor / Agen Tunggal
f. Surat Keterangan keaslian barang dari Pabrikan
g. Sertifikasi (Standart Industri)
h. Tenaga Ahli / Teknisi
√
X
KETERANGAN
Jika ADA
Jika TDK ADA
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
i. Referensi / Populasi Pengguna Terdahulu
j. Jaminan Kualitas
k. Brosur / Gambar-gambar
l. Jadwal waktu pelaksanaan / penyerahan barang
3 Ketersediaan Workshop :
Lokasi Workshop beralamat di :
CATATAN :
Dokumen dan / atau bukti-bukti yang diajukan oleh Penyedia Barang telah sesuai dengan aslinya,
dan dapat dipertanggungjawabkan.-
Demikian Berita Acara Pembuktian terhadap Dokumen Penawaran dan Dokumen Kualifikasi ini diperbuat dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.-
PAMATANG RAYA, tanggal tersebut diatas.Diajukan oleh :
PENYEDIA BARANG / JASA
Nama Perusahaan
:
Penanggung Jawab
:
Jabatan
:
AN. POKJA PENGADAAAN BARANG
TAHUN ANGGARAN 2013
1. Ketua :
WELSEEN M.SITORUS,SKM.Mkes
2. Anggota :
1) Jhon H. Damanik, SKM. M.Kes
Tanda Tangan
:
2) Sabolas T. Pasaribu, ST
3) Horas Edyson Situngkir, ST
4) Suryanti K.D. Sinaga
5)
6)
7)
8)
Santy Marintan Purba
Seridana Saragih, SE
Mangedar Saragih, SP
Supriadi
PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP)
POKJA PENGADAAN BARANG
TAHUN ANGGARAN 2013
PAMATANG RAYA-SUMATERA UTARA
Kode Pos : 21162.-
BERITA ACARA PEMBUKTIAN
DOKUMEN KUALIFIKASI DAN DOKUMEN PENAWARAN
NOMOR : 07.2/ULP-PBB/RSUTR/V/2013
Atas kegiatan :
PENGADAAN ALAT-ALAT KEDOKTERAN BEDAH
RSUD TUAN RONDAHAIM PAMATANG RAYA KABUPATEN SIMALUNGUN
TAHUN ANGGARAN 2013
Pada hari ini RABU tanggal DELAPAN bulan MEI tahun DUA RIBU TIGA BELAS, kami yang bertandatangan
dibawah ini Kelompok Kerja (Pokja) Pengadaan Barang Unit Layanan Pengadaan (ULP) Pemerintah Kabupaten
Simalungun Tahun Anggaran 2013 yang dibentuk dan ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Bupati
Simalungun Nomor 188.45/247/Ad.Pemb-2013 Tanggal 04 Pebruari 2013 telah mengadakan Pembuktian /
Klarifikasi atas keaslian dan keabsahan Dokumen Kualifikasi dan Dokumen Penawaran yang disampaikan oleh
Penyedia Barang / Jasa untuk Paket Pekerjaan Pengadaan tersebut diatas dengan perolehan hasil sebagai berikut
:
PERUSAHAAN
: PT. NIAGA MANDIRI LESTARI
ALAMAT
: Jalan Buku Gang Sosial No. 18 A. Medan
NO
JENIS DOKUMEN
I. DOKUMEN KUALIFIKASI :
1 Akta Pendirian / Akte Perubahan (bila ada)
2 Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
3 Izin Gangguan (HO/SITU)
4 Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
5 PAK / Sub PAK
6 Bukti Pemberitahuan / Pembayaran / Pelunasan Pajak 3 (tiga) Bulan Terakhir
7 Bukti Pemberitahuan / Pembayaran / Pelunasan SPT Tahunan untuk Tahun 2012
8 Bukti Administrasi Tenaga Teknis / Ahli
9 Bukti Pengalaman Pekerjaan :
a. Kontrak Asli
b. Berita Acara Serah Terima Barang
c. Bukti Pajak Asli
II. DOKUMEN PENAWARAN :
1 Surat Jaminan Penawaran :
Jaminan Penawaran diterbitkan oleh PT. PAN PACIFIC INSURANCE
2 Sertifikat / Surat Dukungan, antara lain :
b. Negara Asal Barang
c. Sertifikat LoA
d. Nomor Registrasi terdaftar di Depkes RI
e. Dukungan Pabrik, Distributor / Agen Tunggal
f. Surat Keterangan keaslian barang dari Pabrikan
g. Sertifikasi (Standart Industri)
√
X
KETERANGAN
Jika ADA
Jika TDK ADA
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
h. Tenaga Ahli / Teknisi
i. Referensi / Populasi Pengguna Terdahulu
j. Jaminan Kualitas
k. Brosur / Gambar-gambar
l. Jadwal waktu pelaksanaan / penyerahan barang
3 Ketersediaan Workshop :
Lokasi Workshop beralamat di :
CATATAN :
Dokumen dan / atau bukti-bukti yang diajukan oleh Penyedia Barang telah sesuai dengan aslinya,
dan dapat dipertanggungjawabkan.-
Demikian Berita Acara Pembuktian terhadap Dokumen Penawaran dan Dokumen Kualifikasi ini diperbuat dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.PAMATANG RAYA, tanggal tersebut diatas.-
Diajukan oleh :
PENYEDIA BARANG / JASA
Nama Perusahaan
:
Penanggung Jawab
:
Jabatan
:
AN. POKJA PENGADAAAN BARANG
TAHUN ANGGARAN 2013
1. Ketua :
WELSEEN M.SITORUS,SKM.Mkes
2. Anggota :
1) Jhon H. Damanik, SKM. M.Kes
2) Sabolas T. Pasaribu, ST
3) Horas Edyson Situngkir, ST
Tanda Tangan
:
4) Suryanti K.D. Sinaga
5) Santy Marintan Purba
6) Seridana Saragih, SE
7) Mangedar Saragih, SP
8) Supriadi