Pengumuman Hasil wawancara Beasiswa (PKPI) Sandwich like Tahun 2016 (1)
KEMENTERIAN RTSET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA ILMU PENGETAHUAII,
TEKNOLOGI DAN PEI\DIDIKAN TINGGI
Jalan Raya Jenderal Sudirman, Pintu
I Senayan, Jakarta - 10270
Telp. (021) s7946r00 (HUNTING) / (fax) 02t-s79460s2
Email : subdit_.pk@dikti. go.id Homepage : http://ristekdikti. go.id
Nomor :
Lampiran :
Hal
:
9Yt/D3tPGl2016
Jakarta, t.| Juni 2016
I (satu)berkas
Pengumuman hasil wawancara Beasiswa Peningkatan Kualitas
Publikasi Internasional (PKPI)/,San dw ic h-l i ke tahun 20 I 6
Kepada Yth.
Dekan Sekolalr/ Direktur Program Pascasarj ana
(daftar terlampir)
Menindaklanjuti surat kami nomor 427/D3|PG/2016 tanggal 2 Mei 2015 perihal Panggilan wawancara
Beasiswa Peningkatan Kualitas Publikasi Internasional (PKPI)/Sandwich like tahun 2016 dan berdasarkan
hasil seleksi wawancara dengan Tim Ditjen Sumber Daya Iptek dan Dikti di 5 (lima) sentra beberapa waktu
yang lalu, dengan ini disampaikan pengumuman hasil wawancara tersebut sebagai berikut :
Lampiran I
Lampiran 2
:
:
Daftar nama mahasiswa yang dinyatakan lulus seleksi wawancara
Daftar nama mahasiswa yang dinyatakan tidak lulus seleksi wawancara
Bagi peserta yang namanya masuk dalam Lampiran I diundang mengikuti tahapan seleksi selanjutnya, yaitu
lokakarya pra-keberangkatan ke luar negeri yang wajib diikuti oleh semua calon penerima beasiswa PKPI
yang akan diselenggarakan di 4 (empat) senffa (adwal pelaksanaan akan diinformasikan kemudian).
Selanjutnya bagi peserta yang dinyatakan lulus agar segera melengkapi berkas persyaratan keberangkatan ke
luar negeri sebagai berikut
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9,
:
Surat ijin melaksanakan kegiatan program Peningkatan Kualitas Publikasi Internasional (PKPI)/San dwich
litre dari Direktur Program/Dekan Sekolah Pascasarjana (asli);
LoA terbaru dari Perguruan Tinggi tujuan yang mencantumkan rencana biaya;
Daftar Riwayat Hidup (format terlampir, rangkap 4);
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (rangkap 4);
Pasfoto berwarna ukuran 4x6 dengan latar belakang putih (6 lembar).
- untuk pria memakai dasi, terlihat telinga kanan dan kiri
- untuk wanita berbusana resmi
- foto tidak boleh dipindai (scan)
Rencana keberangkatan (tanggal keberangkatan, mulai s.d. selesai);
Permohonan paspor dinas (format terlampir, rangkap 4);
Surat perjanjian (format Kemristekdikti);
Fotokopi Kartu Pegawai bagi PNS
Seluruh kelengkapan dokumen keberangkatan ke luar negeri sebagaimana dimaksud
dikirim atau paling lambat kamiterima tanggal 15 Juli 2016ke alamat :
di
atas mohon segera
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAII TINGGI
DIREKTORAT JENDERAL ST]MBER DAYA ILMU PENGETAHUA}I,
TEKNOLOGI DAN PEI\DIDIKAN TINGGI
Jalan Raya Jenderal Sudirman, Pintu I Senayan, Jakarta - 10270
Telp. (021) s7946100 (HLJNTING) / (fax) 021-s79460s2
Email : subditJk@dikti.go.id Homepage : htp://ristekdikti.go.id
Subdit Kualifikasi Pendidik
Direktorat Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Ditjen Sumber Daya IPTEK dan DIKTI
Komplek Kemdikbud, Gedung D Lt.5
Jalan Jenderal Sudirman, Pintu Satu Senayan
Jakarta 10270
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Direktur
Tembusan:
l.
2.
3.
Direktur Kualifikasi SDM (sebagai laporan)
Kasubdit Kualifikasi Pendidik
BPP Dit Kualifikasi SDM
Iptek dan Dikti
Lampiran 1
Daftar mahasiswa yang dinyatakan Lulus seleksi wawancara
[IlDN
llaina
PPS Asel
NegereTuiuen
P..i[uiuin
1
1016098008
lASIAH
Universitas Gadjah Mada
United States
Northern lllinois University
2
)12L128202
tUDY
Universitas Gadjah Mada
United States
Northern lllinois University
3
10250L8002
:ATIA FATIMAH
Universitas Gadjah Mada
Spain
University of Salamanca
4
)422078801,
)UGUH WAHYU PRASETYO
Universitas Gadjah Mada
Canada
University of Toronto
5
LO16124701
)EDI MARDIANSYAH
Universitas Gadjah Mada
Australia
University of Adelaide
6
100r.058403
:AKHRIY HARIO PARTIANSYAH
Universitas Gadjah Mada
Spain
Universitat Politdcnica de Catalunya
7
15L8118302
]CE MADRIL
Universitas Gadjah Mada
Netherlands
-eiden University
8
)o290t7907
IAMDAN AKBAR NOTONEGORO
Universitas lndonesia
Japan
fokyo lnstitute of Technology
9
)02106791L
;ETIA BUDI
Universitas lndonesia
Australia
Vlonash University
10
1007067903
MAM BASORI
Universitas lndonesia
Japan
3kayama University
11
1004128001
rRI WIDIANDANI
Universitas Airlangga
Japan
\ara lnstitute of Science and Technology (NAIST)
\NA MARIANI
Universitas Airlangga
Japan
Kanazawa University
;USMIATI
Universitas Andalas
Netherlands
Maastricht University
Universitas Padjadjaran
United States
University of Tennessee at Chattanoga
NO
t2 1728037501
13
)oL9057207
L4
1309117701
15
1025038202
)EVIE RAHMAWATI
Universitas Padjadjaran
United Kingdom
Swansea University
L6
1418028602
\UR CHOIRUL AFIF
Universitas Padjadjaran
Turkey
TILDIZ TECHNICAL UNIVERSITY
L7
1215088203
IN INAWATI
Universitas Pendidikan lndonesia
United Kingdom
Leeds Beckett University
18
1412108505
RINA OKTAVIYANTHI
Universitas Pendidikan lndonesia
Hong Kong
University of Hongkong
iUNARDI
Universitas Negeri Makassar
Jnited States
Ohio
Universitas Negeri Makassar
United States
Northern lllinois University
t9 1006057102
VANS GAREY
20 091s068701
'AIFUL
21 1005106102
HAMID ISMAIL
Universitas Negeri Makassar
United States
Northern lllinois University, USA
22 0927088802
NUR AENI
Universitas Negeri Makassar
United States
Northern lllinois University
23 0925068101
IELVI PANGGUA
Universitas Negeri Makassar
American Samoa
Northern lllinois University
24
0931125403
SUMIRNA
Jniversitas Negeri Makassar
United States
Northern lllinois University
25
0914018101
MUSDALIFAH
Universitas Negeri Makassar
Australia
University of Queensland
!IlEltl
tr\l6ma
PES,:Asal
Ne€ett,rut:fiAn
PTTujuan
26
1910047502
iITI ASRIATI
Universitas Negeri Makassar
American Samoa
Northern lllinois University
27
100s097805
Universitas Negeri Jakarta
United States
Northern lllinois University
United States
University of Kentucky
Australia
Monash of University
{o
HI ADAM
'AMSUDIN
28 0402057505
RASMITADILA
Universitas Negeri Jakarta
29 0708087703
ALFI LAILA
U
30 08050s8301
HAERAZI
Universitas Negeri Yogyakarta
New Zealand
Auckland University
niversitas Negeri Yogya karta
31
0028038101
WARJU
Universitas Negeri Yogyakarta
Germany
Technische Universitat Dresden (TUD)
32
1020038701
MARIO TULENAN PARINSI
Universitas Negeri Yogyakarta
Germany
technische Universitat Dresden
33
3013017801
YUYUN ESTRIYANTO
Universitas Negeri Yogyakarta
Germany
Technische Universitat Dresden
FRANSISCA ENDANG L
Universitas Negeri Yogyakarta
\ew Zealand
University of Auckland
Universitas Negeri SurabaYa
United States
Northern lllinois University
34 0510097601
35
0013057407
ROSYIDA EKAWATI
36
)011048203
NI KOMANG TRI DHARMAYANI
nstitut Teknologi Bandung
Japan
Jniversitas Kyoto
37
1011.098005
IWAN SETIAWAN
lnstitut Teknologi Bandung
Uzbekistan
\ational University of Uzbekistan
38
1020017805
DEWI WULANDARI
lnstitut Teknologi Bandung
United States
3alifornia State University, Fresno
39
)021036807
(URNIAWAN
lnstitut Teknologi Bandung
Australia
Swinburne University of Technology
40 0030078105
AZRUL AZWAR
lnstitut Teknologi Bandung
Switzerland
EPFL (Ecole
4L 0402057301
INNE GARTINA HUSEIN
lnstitut Teknologi Bandung
United States
Northern lllinois University (NlU)
42 0026098404
ATIKA SOLTIANIE AHAB
lnstitut Teknologi Bandung
United States
California State University Channel lslands
43 0010105903
ANDI SETIAWAN
lnstitut Teknologi Sepuluh Nopember
apan
44
AGUS MIRWAN
lnstitut Teknologi Sepuluh Nopember
Taiwan
National Taiwan University of Science and Technology
ANANG TJAHJONO
lnstitut Teknologi Sepuluh Nopember
United States
California Polytechnic State University
1019087603
45 0019116404
Polytechnique Federal de Lausanne)
Kumamoto University
46
002270770!
RATNA IKA PUTRI
lnstitut Teknologi Sepuluh Nopember
lapan
Osaka University
47
)77207890t
IOAN SANTOSO
lnstitut Teknologi Sepuluh Nopember
lapan
Nara lnstitute Science and Technology
nstitut Teknologi Sepuluh Nopember
rapan
l'okyo University of TechnologY
DEIBY TINEKE SALAKI
lnstitut Pertanian Bogor
United Kingdom
University of Leeds
!URITA ANDAYANI
lnstitut Pertanian Bogor
United Kingdom
University of Leeds
48 1101126801
49
)o17127203
50 032402790\
ANDREAS JODHINATA
Lampiran 2
Daftar nama mahasiswa yang dinyatakan tidak lulus seleksi wawancara
Nit
Nam6
NJtrN
PP'SAscl
Ff'$ilrran
NegaraTuiuan
F
L
0007057602
IASRIA
Universitas Gadjah Mada
Japan
Akita University
(emampuan bahasa lnggris lemah
2
0620128101
RETNO WAHYUNINGRUM
Universitas Gadjah Mada
United States
University of lllinois at Chicago
Belum ada LoA dan draft manuskrip
3
0529085603 THERESIA PUSPITAWATI
Universitas Gadjah Mada
Australia
The University of Sidney
Sudah semester 8
4
000s027804
Universitas Gadjah Mada
Australia
Vlelbourne University
Manuskrip dan data belum siap
5
100205850L JUFRIZAL SYAHRI
Universitas Gadjah Mada
Malaysia
Jniversiti Kebangsaan Malaysia
Kemampuan bahasa lnggris lemah
6
)4L2128407 PRAJNA DESHANTA IBNUGRAHA
Universitas Gadjah Mada
South Korea
(umoh National lnstitute of
Iechnology
Kemampuan bahasa lnggris lemah
7
1010108005 LUSIANI DEWI ASSAAT
Universitas lndonesia
Japan
(ElO University
Draf publikasi dalam bahasa lndonesia dan belum didiskusikan
dengan kandidat mentor LN, Rencana kerja melakukan penelitian
dan tidak ada hubungannya dengan publikasi.
8
1025018601 EDITA ELDA
Universitas lndonesia
Netherlands
Vlaastricht University
Draf artikel belum ada, besaran Tuition/Bench fee belum ada
9
1703028003 ROIHATUL MUTIAH
Universitas Airlangga
apan
10
)72304790I SAUDAH
Universitas Airlangga
Japan
(anazawa University
Kemampuan bahasa lnggris lemah, LoA belum ada
11
1731017501
Universitas Airlangga
Malaysia
Jniversiti Teknologi Malaysia
Kemampuan bahasa lnggris lemah
L2
10110L6901 ANTONIUS ALI WUTUN
Universitas Hasanuddin
Australia
y'ictoria University, Melbourne
Belum ujian riset proposal
13
1902018502 KAMRIDAH
Universitas Hasanuddin
Australia
Jniversity of Victoria
Belum ujian riset proposal
t4
1905018303 RITA TANDUK
Universitas Hasanuddin
Australia
y'ictoria University Melbourne
Kemampuan bahasa lnggris lemah
15
1031126656 LEWI BENTANG
Universitas Hasanuddin
Australia
y'ictoria University
Belum ada draft paper
16
1905017403 NIRWANTO MARUF
Universitas Hasanuddin
Australia
y'ictoria University
Belum ada draft paper
t7
1915087804 FITRI ARNIATI
Universitas Hasanuddin
Australia
/ictoria University Melbourne
Belum lulus kandisasi
NIKEN WIDYA PALUPI
LILY ALFIAH
\ational lnstitute of Biomedical
nnovation
Kemampuan bahasa lnggris lemah
NE
FIIDN
Nama
18
0907018501
19
0401118404
20
0331058403
2L
1616096601 SRI ISNOWATI
22
0010088001
RINI INTANSARI MEILANI
23
0216038901
RATNA FARWATI
24
0915088302
RISMA HARIS
25
092303740L
26
0923096505
27
;UCI MEGAWATI
PP$ Aqql
trlCggraT*iu
:
:; t','.:: a: ':
xEtii*.
P,TT,uiuaH
n
Universitas Hasanuddin
United States
Northern lllinois University
Kemampuan bahasa lnggris lemah
Universitas Padjadjaran
United States
Northern lllinois University
Mentor belum pasti
Universitas Padjadjaran
United Kingdom
Swansea University
Kemampuan bahasa lnggris terbatas, kegiatan dalam bentuk grup
bersama dengan supervisor di lndonesia, belum ada komunikasi
langsung dengan calon supervisor di universitas tujuan.
Universitas Diponegoro
United States
Northern lllinois University
iudah semester 8
United States
Ohio State University
Belum ada kontak langsung dengan mentor
United States
OHIO state university
Universitas Negeri Makassar
Australia
The Queensland of University
(emampuan bahasa lnggris lemah
CMINAH
Universitas Negeri Makassar
Australia
lhe Queensland of University
Kemampuan bahasa lnggris lemah
:ATMAWATI
Universitas Negeri Makassar
Australia
University of Queensland
Kemampuan bahasa lnggris lemah
)920078602 \NDI MUHAMMAD TAUFIK ALI
Universitas Negeri Makassar
Australia
The Queensland of University
Kemampuan bahasa lnggris lemah
28
1805108001
Jniversitas Negeri Makassar
United States
Nothern llinois universty (NlU)
Kemampuan bahasa lnggris lemah
29
1904027901 YERMI
Jniversitas Negeri Makassar
Australia
University of Quensland
Kemampuan bahasa lnggris lemah
30
1922088301 AGUSTAN
Jniversitas Negeri Surabaya
Australia
Queensland University of
Technology
Sudah semester 9
31
1912048301 FIRMAN TELAUMBANUA
Jniversitas Negeri Surabaya
Malaysia
Universiti Putra Malaysia
Kemampuan bahasa lnggris lemah
32
04121L8603
lnstitut Teknologi Bandung
{ustralia
University of Melbourne
Belum ada formal letter dari Supervisor di Luar Negeri, draf
artikel masih bahasa lndonesia.
33
00290s8s06 ADYATI PRADINI YUDISON
lnstitut Teknologi Bandung
rapan
Hokkaido University
Iidak ada LoA
34
0415048303
lnstitut Teknologi Bandung
taly
University of Florence
Belum pernah kontak langsung dengan supervisor di luar negeri
35
1006087103 DIAN HERASARI
lnstitut Teknologi Bandung
rapan
Kanazawa University
3elum ada LoA, kemampuan bahasa lnggris lemah
DEDEN NOVAN SETIAWAN
NUGRAHA
WIRATRI ANINDHITA
DI
S
NOVA INDAH SARAGIH
NINA SITI AMINAH
Universitas Pendidikan
lndonesia
Universitas Pendidikan
lndonesia
)raft artikel belum
ada
35
1004017906 CHOIRULANAM
nstitut Teknologi Bandung
Japan
National lnstitute of Radiological
ffiffi
Sciences
Nilai TOEFI ITP terbaru tidak ada, Mentor tidak menyatakan
tentang pembimbingan utk publikasi
3't
)021108503
IKAH NING PRASETIOWATI
lnstitut Teknologi Bandung
Germany
Julius-Maximilian,university of
Wurzburg
LoA kadaluarsa, komunikasi dengan kandidat mentor di luar
negeri tidak bisa dituniukkan, agenda kegiatan belum ada
38
)014086901
DWIANA HENDRAWATI
lnstitut Teknologi Sepuluh
Nopember
lapan
Kumamoto University
Kemampuan bahasa lnggris lemah
39
0712036904
{ANIE TEKI TJENDANI
lnstitut Teknologi Sepuluh
Nopember
Australia
Sriffith University
(emampuan bahasa lnggris lemah
40
0120118501
DAFITARIYANTO
lnstitut Pertanian Bogor
lapan
Kagawa
(emampuan bahasa lnggris lemah
oerref nIWAYAT
HIDUP U NTUK PERJATANAN DINAS LUAR NEGERI
I
Nama
lengkap
NrP
I
I
Tempa! tanggal iahi
fabatan/GotongJn
Instansi
Alamat kantor
Alamat rumah
I
I
I
Alamat keluarga
Bahasa asing yartg dikuasai
Riwayat pendidikan
Negara yang
dituju
Keperluan keluar negeri
Lama di luar negeri
Negara yang pernah dikunjungi
;;;;;;;**;;:
2016
LeffimnHAf{ *sr{u$*$ru &N$A
'
1, !*if,ar*'luiir *otmre le*gkap d*n jeias dengun
huruf besar.
t. T**dai
g:ilihxn *nd* de*gan'r'pn*a k*i.:k.
yang telah disecirakan.
3. Khusus pemohon paspor baru. lekatkan lota
anda pada kotak yang telah disedrakan
4. .Jangan menulis nama dengan singkaian,
gelar. atau jabatan.
fqrmuiir permrl:* 4rr dii*i **ng*:'r
l*n&ksp sshsl$m didxflnr rrp*da.po!r.rg*x
:r$.i tr'$#llk$fi
loket,
6. Jika membutuhkan bantr"ran tanyakan pada
petugas loket
88fi& LHI$&#&F
ffiPIreryffiffiffiffiffiffiffitw[ffi
SsM@P#4ffid
H eW W
ffi&W
WW
fiF&+kffi
ffi'.,**4";*i#ffi K.r,',ff
$ur'l
i i:r.:r':i;;u:
inst*r*!
tlr
fuffiiffiiip
ffi
ffid#ffi
r
!..
'-,,'.
L*h*Y**
$IJHU
hloni,
,,
ttzg.
n+tr+liP 1ft,i1i31
i #/s!1,!-d
.:1,,,, :,,
:
tl
r
Pcr**xh.ilen ftl
,r
f,*l* 4x* i3 ibr"r
Kar"iu
,
$+?.4{r ftt$S$l
..r i:1: '.: : iirl
hin Sr*ksiiH*rxlsi
(li
't.
i:*r!$rl.i*r ba*
S*tncgl$ntkah
5p11t1 .
rffiqti#
ffiffiW ffi
Y
..:
,k
F*g*wxi
1. lnstansi Pemohon
:a,
2, Jenis Permohonan
Paspor Baru {Dinas
.,, '_
t-,
i
Fengganti*n
ila
1
Diplomatik}'
per {Sinas I *ip}*matik}"
,.',.__,' frxlt F.ormit{$ixgN* / D*uhle}-
1 :f{*m*-Lengkap scsuai Kariu
Hek*m,sn$e$i Vioa {$hoft Visnt I S$try f ,$eit*ngori f ryrsrt$}{,
Perpanjansan Paspor
Amandemerr
ldentit** {Fa*p*r / Karpeg / KTA I NRP J KTPf
'
{hhlbb/tttr)
i Karpeg J KTA 1 NRP / KTp)"
5" Jabatan
6. Alarnat Rumah
Rl.lfiw
..
:
'K*6*metan
KCISe
..:
,
Frs
,
$. N*mor F*aprr
Sina*
Sipk:m*tik
3. Tanggal Fengck*ar*n
,,
K*ta
K6J!,rah*a
7, J*nls Pasp*r
::i:
3, Jens Kelamin/Status Resr
2. Tempat I Tanggal Lahrr
4. Nomor Kartu ldentitas {Paspor
,.:: :r,: ":rl 1l:1'l:'::
Fnrprr
'10.'MA*a Berlaku Pa$p*r sld T*ngg*t
ihhJbii/tltt)
ihlrlbb'ltttt)
,t &,'lf
MIS ,,
,.
MS
ffi
fi
ts
J{
ii{*
,rs
(s
!-
W:
:r
:SS
f
{lt
u
{nc
>c)
Cr, {
Sle
(:,
&|
TT
p{u
'ra
&,
c)
ffiffiHffi#ffiffiNffi
tn
3
b{il
:l*
*$
$q
t0
:a
:*)
:: &
"#
CDA
'c
.c.
(:}- :xx
cl
5?f;s
j#$r8
&
{l}
5-
4
,;-;r
>-. :g
x
{r}
sB
r
*)
w
#,
&
or
f4
:&
f/i
6
J
ffi
sl
**
&8:
{!
*
-&tr'ffi
drtr
i.:(ojy$
Y-j. P
-=g$*
ue-e
CO .-
;
*
*$(lqll{
*ffi
fiJh!}*i;
c*
.l:
t}.
tPu>:;*.
ti,i
Lt
(tr1,rd(S
5"8fi:cb
a"x#)am
:t\'t: r',:';:{fr$, , *aS ,::..{{}
:t
ctrfi
::
E6
(5t -x
g.
ct
[ #s
#x*
cd
dtn
:r"'ia
Sn
)c
S$
*B sr
=,.
(s
, 6::::fu
,si
:F
!l$r
q)E
m
$\@
J
A*
kfir
,JS
1{}
le
{3
.*gv,ri
{s Cl
q)
*$
{a
"*
*8,-,;-e
ixH
Fs,
dtr
:(S
s:|':
*a
LK
{sr
-!ci,
1.{{}
f;
{rtx-:i
hr
Y'6,x
g.*"e
v(n*-H
.9 'r'.
2*
x-c
:J
c
hffi
E' w
\-r'
-1;
cDdH
a:
c51
SEL o,
G'#
:(* 'l{
.*$.::
{€: r''
6
H"
rs
a
:A
.:a
Qkq
'x- * T,
sk&
*i-E;r
i6
f
& EsilS
*p; {l kF{gs
c }dr*
sE68
H+
#
sDL
"}Jf
^J
'#3 $
-q
,Ii#
g
ec "3i
P 8.
El
ru;;
u1
o
m
a- (E s{S {11 .)d "' (s
;o*cHI
p8,H#
filB:ECr€
a
f\l
-s€ffs
rt)
{13
T
t*
,*
g
.H.
ffi
.fr
1]
s
ls
$
!,.
o]
{:
Sr
{q $r
c
.n -"
ES
ki$mrt-] "uq
!d
;
iX
mE
s. ali $
e Xsr lv(o_i:'-s
-I*
x.J:, CL :#
'''lb
..8
; g
a
s
rn :C
ry
u:i'
bAn-.-::
&r&6bL
.L:
{)
frp+a
a) *,
&
l$
($
:{$},
:.:.S,,
t:
Eb
b **:
CL Cl- *i:3
P ro 6 :Y E*
rrl
{1}
{.}.=
L
.fr
"lE
sEIi
*.rum
(vu
;-
F;c
Sqe:,
5'q -),
a
H6r
o_$l
'-: fi*.T
E
n d ; x'{
qJ-ru(c_
a'"
fa
ffi{ hN hd M
u
a,
.5
r
trffift
*]
e
fi
*.*.d,}
-{f
qr)
k*
"t3 $
*
u
rtU*
@
e
/&
:^?
,
{i
r",ii -i" ".. ffi
::.::
(,
(D
t6
*
ffiffiffiffiw
ffiffiffiffi
.W*
:::::
fs
ss
:Fr
"fiIi
m
3
,&
i
dH
={u
l4
d!
F
${tr
fij
r3)
cI] !l
-s
?{
(uxdJ
(!) k
F6#Fu
()
ft"
d)
O{sb
}1rc
xz
dft()
:d$l
#)
UL
z.
SUMTPERJANJIAN
TUGAS BELAJAR LUAR NEGERI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
:
NIP/NIK
Jabatan
Alamat Kantor
Dengan sungguh-sungguh atas kehendak saya sendiri untuk mendapatkan tugas belajar di
luar negeri, bahwa saya menerima syarat-syarat dan perjanjian dengan memenuhi
kewajiban-kewajiban dalam Peraturan Presiden No 12 Tahun 1961 dan Surat Keputusan
Menteri pertama tanggal 16 Mei 1961 No. 224lMP/1961, dan berjanji pula bahwa saya akan
menghindarkan diri dari perbuatan tercela baik sebagai Pegawai lPelajar maupun sebagai
anggota masyarakat (misalnya tidak memenuhi kewajiban membayar hutang) dan apabila
dikemudian hari terjadi perbuatan tercela tersebut, maka saya bersedia mendapatkan
hukuman jabatan menurut peraturan-peraturan yang berlaku bagi pegawai/pelajar/anggota
angkatan bersenjata.
Jakarta,
Yang menyatakan,
Materai Rp 6.000,-
DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA ILMU PENGETAHUAII,
TEKNOLOGI DAN PEI\DIDIKAN TINGGI
Jalan Raya Jenderal Sudirman, Pintu
I Senayan, Jakarta - 10270
Telp. (021) s7946r00 (HUNTING) / (fax) 02t-s79460s2
Email : subdit_.pk@dikti. go.id Homepage : http://ristekdikti. go.id
Nomor :
Lampiran :
Hal
:
9Yt/D3tPGl2016
Jakarta, t.| Juni 2016
I (satu)berkas
Pengumuman hasil wawancara Beasiswa Peningkatan Kualitas
Publikasi Internasional (PKPI)/,San dw ic h-l i ke tahun 20 I 6
Kepada Yth.
Dekan Sekolalr/ Direktur Program Pascasarj ana
(daftar terlampir)
Menindaklanjuti surat kami nomor 427/D3|PG/2016 tanggal 2 Mei 2015 perihal Panggilan wawancara
Beasiswa Peningkatan Kualitas Publikasi Internasional (PKPI)/Sandwich like tahun 2016 dan berdasarkan
hasil seleksi wawancara dengan Tim Ditjen Sumber Daya Iptek dan Dikti di 5 (lima) sentra beberapa waktu
yang lalu, dengan ini disampaikan pengumuman hasil wawancara tersebut sebagai berikut :
Lampiran I
Lampiran 2
:
:
Daftar nama mahasiswa yang dinyatakan lulus seleksi wawancara
Daftar nama mahasiswa yang dinyatakan tidak lulus seleksi wawancara
Bagi peserta yang namanya masuk dalam Lampiran I diundang mengikuti tahapan seleksi selanjutnya, yaitu
lokakarya pra-keberangkatan ke luar negeri yang wajib diikuti oleh semua calon penerima beasiswa PKPI
yang akan diselenggarakan di 4 (empat) senffa (adwal pelaksanaan akan diinformasikan kemudian).
Selanjutnya bagi peserta yang dinyatakan lulus agar segera melengkapi berkas persyaratan keberangkatan ke
luar negeri sebagai berikut
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9,
:
Surat ijin melaksanakan kegiatan program Peningkatan Kualitas Publikasi Internasional (PKPI)/San dwich
litre dari Direktur Program/Dekan Sekolah Pascasarjana (asli);
LoA terbaru dari Perguruan Tinggi tujuan yang mencantumkan rencana biaya;
Daftar Riwayat Hidup (format terlampir, rangkap 4);
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (rangkap 4);
Pasfoto berwarna ukuran 4x6 dengan latar belakang putih (6 lembar).
- untuk pria memakai dasi, terlihat telinga kanan dan kiri
- untuk wanita berbusana resmi
- foto tidak boleh dipindai (scan)
Rencana keberangkatan (tanggal keberangkatan, mulai s.d. selesai);
Permohonan paspor dinas (format terlampir, rangkap 4);
Surat perjanjian (format Kemristekdikti);
Fotokopi Kartu Pegawai bagi PNS
Seluruh kelengkapan dokumen keberangkatan ke luar negeri sebagaimana dimaksud
dikirim atau paling lambat kamiterima tanggal 15 Juli 2016ke alamat :
di
atas mohon segera
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAII TINGGI
DIREKTORAT JENDERAL ST]MBER DAYA ILMU PENGETAHUA}I,
TEKNOLOGI DAN PEI\DIDIKAN TINGGI
Jalan Raya Jenderal Sudirman, Pintu I Senayan, Jakarta - 10270
Telp. (021) s7946100 (HLJNTING) / (fax) 021-s79460s2
Email : subditJk@dikti.go.id Homepage : htp://ristekdikti.go.id
Subdit Kualifikasi Pendidik
Direktorat Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Ditjen Sumber Daya IPTEK dan DIKTI
Komplek Kemdikbud, Gedung D Lt.5
Jalan Jenderal Sudirman, Pintu Satu Senayan
Jakarta 10270
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Direktur
Tembusan:
l.
2.
3.
Direktur Kualifikasi SDM (sebagai laporan)
Kasubdit Kualifikasi Pendidik
BPP Dit Kualifikasi SDM
Iptek dan Dikti
Lampiran 1
Daftar mahasiswa yang dinyatakan Lulus seleksi wawancara
[IlDN
llaina
PPS Asel
NegereTuiuen
P..i[uiuin
1
1016098008
lASIAH
Universitas Gadjah Mada
United States
Northern lllinois University
2
)12L128202
tUDY
Universitas Gadjah Mada
United States
Northern lllinois University
3
10250L8002
:ATIA FATIMAH
Universitas Gadjah Mada
Spain
University of Salamanca
4
)422078801,
)UGUH WAHYU PRASETYO
Universitas Gadjah Mada
Canada
University of Toronto
5
LO16124701
)EDI MARDIANSYAH
Universitas Gadjah Mada
Australia
University of Adelaide
6
100r.058403
:AKHRIY HARIO PARTIANSYAH
Universitas Gadjah Mada
Spain
Universitat Politdcnica de Catalunya
7
15L8118302
]CE MADRIL
Universitas Gadjah Mada
Netherlands
-eiden University
8
)o290t7907
IAMDAN AKBAR NOTONEGORO
Universitas lndonesia
Japan
fokyo lnstitute of Technology
9
)02106791L
;ETIA BUDI
Universitas lndonesia
Australia
Vlonash University
10
1007067903
MAM BASORI
Universitas lndonesia
Japan
3kayama University
11
1004128001
rRI WIDIANDANI
Universitas Airlangga
Japan
\ara lnstitute of Science and Technology (NAIST)
\NA MARIANI
Universitas Airlangga
Japan
Kanazawa University
;USMIATI
Universitas Andalas
Netherlands
Maastricht University
Universitas Padjadjaran
United States
University of Tennessee at Chattanoga
NO
t2 1728037501
13
)oL9057207
L4
1309117701
15
1025038202
)EVIE RAHMAWATI
Universitas Padjadjaran
United Kingdom
Swansea University
L6
1418028602
\UR CHOIRUL AFIF
Universitas Padjadjaran
Turkey
TILDIZ TECHNICAL UNIVERSITY
L7
1215088203
IN INAWATI
Universitas Pendidikan lndonesia
United Kingdom
Leeds Beckett University
18
1412108505
RINA OKTAVIYANTHI
Universitas Pendidikan lndonesia
Hong Kong
University of Hongkong
iUNARDI
Universitas Negeri Makassar
Jnited States
Ohio
Universitas Negeri Makassar
United States
Northern lllinois University
t9 1006057102
VANS GAREY
20 091s068701
'AIFUL
21 1005106102
HAMID ISMAIL
Universitas Negeri Makassar
United States
Northern lllinois University, USA
22 0927088802
NUR AENI
Universitas Negeri Makassar
United States
Northern lllinois University
23 0925068101
IELVI PANGGUA
Universitas Negeri Makassar
American Samoa
Northern lllinois University
24
0931125403
SUMIRNA
Jniversitas Negeri Makassar
United States
Northern lllinois University
25
0914018101
MUSDALIFAH
Universitas Negeri Makassar
Australia
University of Queensland
!IlEltl
tr\l6ma
PES,:Asal
Ne€ett,rut:fiAn
PTTujuan
26
1910047502
iITI ASRIATI
Universitas Negeri Makassar
American Samoa
Northern lllinois University
27
100s097805
Universitas Negeri Jakarta
United States
Northern lllinois University
United States
University of Kentucky
Australia
Monash of University
{o
HI ADAM
'AMSUDIN
28 0402057505
RASMITADILA
Universitas Negeri Jakarta
29 0708087703
ALFI LAILA
U
30 08050s8301
HAERAZI
Universitas Negeri Yogyakarta
New Zealand
Auckland University
niversitas Negeri Yogya karta
31
0028038101
WARJU
Universitas Negeri Yogyakarta
Germany
Technische Universitat Dresden (TUD)
32
1020038701
MARIO TULENAN PARINSI
Universitas Negeri Yogyakarta
Germany
technische Universitat Dresden
33
3013017801
YUYUN ESTRIYANTO
Universitas Negeri Yogyakarta
Germany
Technische Universitat Dresden
FRANSISCA ENDANG L
Universitas Negeri Yogyakarta
\ew Zealand
University of Auckland
Universitas Negeri SurabaYa
United States
Northern lllinois University
34 0510097601
35
0013057407
ROSYIDA EKAWATI
36
)011048203
NI KOMANG TRI DHARMAYANI
nstitut Teknologi Bandung
Japan
Jniversitas Kyoto
37
1011.098005
IWAN SETIAWAN
lnstitut Teknologi Bandung
Uzbekistan
\ational University of Uzbekistan
38
1020017805
DEWI WULANDARI
lnstitut Teknologi Bandung
United States
3alifornia State University, Fresno
39
)021036807
(URNIAWAN
lnstitut Teknologi Bandung
Australia
Swinburne University of Technology
40 0030078105
AZRUL AZWAR
lnstitut Teknologi Bandung
Switzerland
EPFL (Ecole
4L 0402057301
INNE GARTINA HUSEIN
lnstitut Teknologi Bandung
United States
Northern lllinois University (NlU)
42 0026098404
ATIKA SOLTIANIE AHAB
lnstitut Teknologi Bandung
United States
California State University Channel lslands
43 0010105903
ANDI SETIAWAN
lnstitut Teknologi Sepuluh Nopember
apan
44
AGUS MIRWAN
lnstitut Teknologi Sepuluh Nopember
Taiwan
National Taiwan University of Science and Technology
ANANG TJAHJONO
lnstitut Teknologi Sepuluh Nopember
United States
California Polytechnic State University
1019087603
45 0019116404
Polytechnique Federal de Lausanne)
Kumamoto University
46
002270770!
RATNA IKA PUTRI
lnstitut Teknologi Sepuluh Nopember
lapan
Osaka University
47
)77207890t
IOAN SANTOSO
lnstitut Teknologi Sepuluh Nopember
lapan
Nara lnstitute Science and Technology
nstitut Teknologi Sepuluh Nopember
rapan
l'okyo University of TechnologY
DEIBY TINEKE SALAKI
lnstitut Pertanian Bogor
United Kingdom
University of Leeds
!URITA ANDAYANI
lnstitut Pertanian Bogor
United Kingdom
University of Leeds
48 1101126801
49
)o17127203
50 032402790\
ANDREAS JODHINATA
Lampiran 2
Daftar nama mahasiswa yang dinyatakan tidak lulus seleksi wawancara
Nit
Nam6
NJtrN
PP'SAscl
Ff'$ilrran
NegaraTuiuan
F
L
0007057602
IASRIA
Universitas Gadjah Mada
Japan
Akita University
(emampuan bahasa lnggris lemah
2
0620128101
RETNO WAHYUNINGRUM
Universitas Gadjah Mada
United States
University of lllinois at Chicago
Belum ada LoA dan draft manuskrip
3
0529085603 THERESIA PUSPITAWATI
Universitas Gadjah Mada
Australia
The University of Sidney
Sudah semester 8
4
000s027804
Universitas Gadjah Mada
Australia
Vlelbourne University
Manuskrip dan data belum siap
5
100205850L JUFRIZAL SYAHRI
Universitas Gadjah Mada
Malaysia
Jniversiti Kebangsaan Malaysia
Kemampuan bahasa lnggris lemah
6
)4L2128407 PRAJNA DESHANTA IBNUGRAHA
Universitas Gadjah Mada
South Korea
(umoh National lnstitute of
Iechnology
Kemampuan bahasa lnggris lemah
7
1010108005 LUSIANI DEWI ASSAAT
Universitas lndonesia
Japan
(ElO University
Draf publikasi dalam bahasa lndonesia dan belum didiskusikan
dengan kandidat mentor LN, Rencana kerja melakukan penelitian
dan tidak ada hubungannya dengan publikasi.
8
1025018601 EDITA ELDA
Universitas lndonesia
Netherlands
Vlaastricht University
Draf artikel belum ada, besaran Tuition/Bench fee belum ada
9
1703028003 ROIHATUL MUTIAH
Universitas Airlangga
apan
10
)72304790I SAUDAH
Universitas Airlangga
Japan
(anazawa University
Kemampuan bahasa lnggris lemah, LoA belum ada
11
1731017501
Universitas Airlangga
Malaysia
Jniversiti Teknologi Malaysia
Kemampuan bahasa lnggris lemah
L2
10110L6901 ANTONIUS ALI WUTUN
Universitas Hasanuddin
Australia
y'ictoria University, Melbourne
Belum ujian riset proposal
13
1902018502 KAMRIDAH
Universitas Hasanuddin
Australia
Jniversity of Victoria
Belum ujian riset proposal
t4
1905018303 RITA TANDUK
Universitas Hasanuddin
Australia
y'ictoria University Melbourne
Kemampuan bahasa lnggris lemah
15
1031126656 LEWI BENTANG
Universitas Hasanuddin
Australia
y'ictoria University
Belum ada draft paper
16
1905017403 NIRWANTO MARUF
Universitas Hasanuddin
Australia
y'ictoria University
Belum ada draft paper
t7
1915087804 FITRI ARNIATI
Universitas Hasanuddin
Australia
/ictoria University Melbourne
Belum lulus kandisasi
NIKEN WIDYA PALUPI
LILY ALFIAH
\ational lnstitute of Biomedical
nnovation
Kemampuan bahasa lnggris lemah
NE
FIIDN
Nama
18
0907018501
19
0401118404
20
0331058403
2L
1616096601 SRI ISNOWATI
22
0010088001
RINI INTANSARI MEILANI
23
0216038901
RATNA FARWATI
24
0915088302
RISMA HARIS
25
092303740L
26
0923096505
27
;UCI MEGAWATI
PP$ Aqql
trlCggraT*iu
:
:; t','.:: a: ':
xEtii*.
P,TT,uiuaH
n
Universitas Hasanuddin
United States
Northern lllinois University
Kemampuan bahasa lnggris lemah
Universitas Padjadjaran
United States
Northern lllinois University
Mentor belum pasti
Universitas Padjadjaran
United Kingdom
Swansea University
Kemampuan bahasa lnggris terbatas, kegiatan dalam bentuk grup
bersama dengan supervisor di lndonesia, belum ada komunikasi
langsung dengan calon supervisor di universitas tujuan.
Universitas Diponegoro
United States
Northern lllinois University
iudah semester 8
United States
Ohio State University
Belum ada kontak langsung dengan mentor
United States
OHIO state university
Universitas Negeri Makassar
Australia
The Queensland of University
(emampuan bahasa lnggris lemah
CMINAH
Universitas Negeri Makassar
Australia
lhe Queensland of University
Kemampuan bahasa lnggris lemah
:ATMAWATI
Universitas Negeri Makassar
Australia
University of Queensland
Kemampuan bahasa lnggris lemah
)920078602 \NDI MUHAMMAD TAUFIK ALI
Universitas Negeri Makassar
Australia
The Queensland of University
Kemampuan bahasa lnggris lemah
28
1805108001
Jniversitas Negeri Makassar
United States
Nothern llinois universty (NlU)
Kemampuan bahasa lnggris lemah
29
1904027901 YERMI
Jniversitas Negeri Makassar
Australia
University of Quensland
Kemampuan bahasa lnggris lemah
30
1922088301 AGUSTAN
Jniversitas Negeri Surabaya
Australia
Queensland University of
Technology
Sudah semester 9
31
1912048301 FIRMAN TELAUMBANUA
Jniversitas Negeri Surabaya
Malaysia
Universiti Putra Malaysia
Kemampuan bahasa lnggris lemah
32
04121L8603
lnstitut Teknologi Bandung
{ustralia
University of Melbourne
Belum ada formal letter dari Supervisor di Luar Negeri, draf
artikel masih bahasa lndonesia.
33
00290s8s06 ADYATI PRADINI YUDISON
lnstitut Teknologi Bandung
rapan
Hokkaido University
Iidak ada LoA
34
0415048303
lnstitut Teknologi Bandung
taly
University of Florence
Belum pernah kontak langsung dengan supervisor di luar negeri
35
1006087103 DIAN HERASARI
lnstitut Teknologi Bandung
rapan
Kanazawa University
3elum ada LoA, kemampuan bahasa lnggris lemah
DEDEN NOVAN SETIAWAN
NUGRAHA
WIRATRI ANINDHITA
DI
S
NOVA INDAH SARAGIH
NINA SITI AMINAH
Universitas Pendidikan
lndonesia
Universitas Pendidikan
lndonesia
)raft artikel belum
ada
35
1004017906 CHOIRULANAM
nstitut Teknologi Bandung
Japan
National lnstitute of Radiological
ffiffi
Sciences
Nilai TOEFI ITP terbaru tidak ada, Mentor tidak menyatakan
tentang pembimbingan utk publikasi
3't
)021108503
IKAH NING PRASETIOWATI
lnstitut Teknologi Bandung
Germany
Julius-Maximilian,university of
Wurzburg
LoA kadaluarsa, komunikasi dengan kandidat mentor di luar
negeri tidak bisa dituniukkan, agenda kegiatan belum ada
38
)014086901
DWIANA HENDRAWATI
lnstitut Teknologi Sepuluh
Nopember
lapan
Kumamoto University
Kemampuan bahasa lnggris lemah
39
0712036904
{ANIE TEKI TJENDANI
lnstitut Teknologi Sepuluh
Nopember
Australia
Sriffith University
(emampuan bahasa lnggris lemah
40
0120118501
DAFITARIYANTO
lnstitut Pertanian Bogor
lapan
Kagawa
(emampuan bahasa lnggris lemah
oerref nIWAYAT
HIDUP U NTUK PERJATANAN DINAS LUAR NEGERI
I
Nama
lengkap
NrP
I
I
Tempa! tanggal iahi
fabatan/GotongJn
Instansi
Alamat kantor
Alamat rumah
I
I
I
Alamat keluarga
Bahasa asing yartg dikuasai
Riwayat pendidikan
Negara yang
dituju
Keperluan keluar negeri
Lama di luar negeri
Negara yang pernah dikunjungi
;;;;;;;**;;:
2016
LeffimnHAf{ *sr{u$*$ru &N$A
'
1, !*if,ar*'luiir *otmre le*gkap d*n jeias dengun
huruf besar.
t. T**dai
g:ilihxn *nd* de*gan'r'pn*a k*i.:k.
yang telah disecirakan.
3. Khusus pemohon paspor baru. lekatkan lota
anda pada kotak yang telah disedrakan
4. .Jangan menulis nama dengan singkaian,
gelar. atau jabatan.
fqrmuiir permrl:* 4rr dii*i **ng*:'r
l*n&ksp sshsl$m didxflnr rrp*da.po!r.rg*x
:r$.i tr'$#llk$fi
loket,
6. Jika membutuhkan bantr"ran tanyakan pada
petugas loket
88fi& LHI$&#&F
ffiPIreryffiffiffiffiffiffiffitw[ffi
SsM@P#4ffid
H eW W
ffi&W
WW
fiF&+kffi
ffi'.,**4";*i#ffi K.r,',ff
$ur'l
i i:r.:r':i;;u:
inst*r*!
tlr
fuffiiffiiip
ffi
ffid#ffi
r
!..
'-,,'.
L*h*Y**
$IJHU
hloni,
,,
ttzg.
n+tr+liP 1ft,i1i31
i #/s!1,!-d
.:1,,,, :,,
:
tl
r
Pcr**xh.ilen ftl
,r
f,*l* 4x* i3 ibr"r
Kar"iu
,
$+?.4{r ftt$S$l
..r i:1: '.: : iirl
hin Sr*ksiiH*rxlsi
(li
't.
i:*r!$rl.i*r ba*
S*tncgl$ntkah
5p11t1 .
rffiqti#
ffiffiW ffi
Y
..:
,k
F*g*wxi
1. lnstansi Pemohon
:a,
2, Jenis Permohonan
Paspor Baru {Dinas
.,, '_
t-,
i
Fengganti*n
ila
1
Diplomatik}'
per {Sinas I *ip}*matik}"
,.',.__,' frxlt F.ormit{$ixgN* / D*uhle}-
1 :f{*m*-Lengkap scsuai Kariu
Hek*m,sn$e$i Vioa {$hoft Visnt I S$try f ,$eit*ngori f ryrsrt$}{,
Perpanjansan Paspor
Amandemerr
ldentit** {Fa*p*r / Karpeg / KTA I NRP J KTPf
'
{hhlbb/tttr)
i Karpeg J KTA 1 NRP / KTp)"
5" Jabatan
6. Alarnat Rumah
Rl.lfiw
..
:
'K*6*metan
KCISe
..:
,
Frs
,
$. N*mor F*aprr
Sina*
Sipk:m*tik
3. Tanggal Fengck*ar*n
,,
K*ta
K6J!,rah*a
7, J*nls Pasp*r
::i:
3, Jens Kelamin/Status Resr
2. Tempat I Tanggal Lahrr
4. Nomor Kartu ldentitas {Paspor
,.:: :r,: ":rl 1l:1'l:'::
Fnrprr
'10.'MA*a Berlaku Pa$p*r sld T*ngg*t
ihhJbii/tltt)
ihlrlbb'ltttt)
,t &,'lf
MIS ,,
,.
MS
ffi
fi
ts
J{
ii{*
,rs
(s
!-
W:
:r
:SS
f
{lt
u
{nc
>c)
Cr, {
Sle
(:,
&|
TT
p{u
'ra
&,
c)
ffiffiHffi#ffiffiNffi
tn
3
b{il
:l*
*$
$q
t0
:a
:*)
:: &
"#
CDA
'c
.c.
(:}- :xx
cl
5?f;s
j#$r8
&
{l}
5-
4
,;-;r
>-. :g
x
{r}
sB
r
*)
w
#,
&
or
f4
:&
f/i
6
J
ffi
sl
**
&8:
{!
*
-&tr'ffi
drtr
i.:(ojy$
Y-j. P
-=g$*
ue-e
CO .-
;
*
*$(lqll{
*ffi
fiJh!}*i;
c*
.l:
t}.
tPu>:;*.
ti,i
Lt
(tr1,rd(S
5"8fi:cb
a"x#)am
:t\'t: r',:';:{fr$, , *aS ,::..{{}
:t
ctrfi
::
E6
(5t -x
g.
ct
[ #s
#x*
cd
dtn
:r"'ia
Sn
)c
S$
*B sr
=,.
(s
, 6::::fu
,si
:F
!l$r
q)E
m
$\@
J
A*
kfir
,JS
1{}
le
{3
.*gv,ri
{s Cl
q)
*$
{a
"*
*8,-,;-e
ixH
Fs,
dtr
:(S
s:|':
*a
LK
{sr
-!ci,
1.{{}
f;
{rtx-:i
hr
Y'6,x
g.*"e
v(n*-H
.9 'r'.
2*
x-c
:J
c
hffi
E' w
\-r'
-1;
cDdH
a:
c51
SEL o,
G'#
:(* 'l{
.*$.::
{€: r''
6
H"
rs
a
:A
.:a
Qkq
'x- * T,
sk&
*i-E;r
i6
f
& EsilS
*p; {l kF{gs
c }dr*
sE68
H+
#
sDL
"}Jf
^J
'#3 $
-q
,Ii#
g
ec "3i
P 8.
El
ru;;
u1
o
m
a- (E s{S {11 .)d "' (s
;o*cHI
p8,H#
filB:ECr€
a
f\l
-s€ffs
rt)
{13
T
t*
,*
g
.H.
ffi
.fr
1]
s
ls
$
!,.
o]
{:
Sr
{q $r
c
.n -"
ES
ki$mrt-] "uq
!d
;
iX
mE
s. ali $
e Xsr lv(o_i:'-s
-I*
x.J:, CL :#
'''lb
..8
; g
a
s
rn :C
ry
u:i'
bAn-.-::
&r&6bL
.L:
{)
frp+a
a) *,
&
l$
($
:{$},
:.:.S,,
t:
Eb
b **:
CL Cl- *i:3
P ro 6 :Y E*
rrl
{1}
{.}.=
L
.fr
"lE
sEIi
*.rum
(vu
;-
F;c
Sqe:,
5'q -),
a
H6r
o_$l
'-: fi*.T
E
n d ; x'{
qJ-ru(c_
a'"
fa
ffi{ hN hd M
u
a,
.5
r
trffift
*]
e
fi
*.*.d,}
-{f
qr)
k*
"t3 $
*
u
rtU*
@
e
/&
:^?
,
{i
r",ii -i" ".. ffi
::.::
(,
(D
t6
*
ffiffiffiffiw
ffiffiffiffi
.W*
:::::
fs
ss
:Fr
"fiIi
m
3
,&
i
dH
={u
l4
d!
F
${tr
fij
r3)
cI] !l
-s
?{
(uxdJ
(!) k
F6#Fu
()
ft"
d)
O{sb
}1rc
xz
dft()
:d$l
#)
UL
z.
SUMTPERJANJIAN
TUGAS BELAJAR LUAR NEGERI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
:
NIP/NIK
Jabatan
Alamat Kantor
Dengan sungguh-sungguh atas kehendak saya sendiri untuk mendapatkan tugas belajar di
luar negeri, bahwa saya menerima syarat-syarat dan perjanjian dengan memenuhi
kewajiban-kewajiban dalam Peraturan Presiden No 12 Tahun 1961 dan Surat Keputusan
Menteri pertama tanggal 16 Mei 1961 No. 224lMP/1961, dan berjanji pula bahwa saya akan
menghindarkan diri dari perbuatan tercela baik sebagai Pegawai lPelajar maupun sebagai
anggota masyarakat (misalnya tidak memenuhi kewajiban membayar hutang) dan apabila
dikemudian hari terjadi perbuatan tercela tersebut, maka saya bersedia mendapatkan
hukuman jabatan menurut peraturan-peraturan yang berlaku bagi pegawai/pelajar/anggota
angkatan bersenjata.
Jakarta,
Yang menyatakan,
Materai Rp 6.000,-