14691 Pengumuman wawancara PKPI 2017

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA ILMU PENGETAHUAN,
TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
Jalan Raya Jenderal Sudirman, Pintu I Senayan, Jakarta - 10270
Telp. (021) 57946100 (HUNTING) / (fax) 021-57946052
Email : subdit_pk@dikti.go.id Homepage : http://ristekdikti.go.id

Nomor

: 1469/D3/PG/2017

Jakarta, 24 Agustus 2017

Lampiran

: 1 (satu) berkas

Hal

: Pengumuman hasil wawancara Beasiswa Peningkatan Kualitas

Publikasi Internasional (PKPI)/Sandwich-like tahun 2017

Kepada Yth.
Dekan Sekolah/ Direktur Program Pascasarjana
(daftar terlampir)

Menindaklanjuti surat kami nomor 1176/D3/PG/2017, tanggal 27 Juli 2017, perihal Panggilan
Wawancara Beasiswa Peningkatan Kualitas Publikasi Internasional (PKPI)/Sandwich like tahun 2017
dan berdasarkan hasil seleksi wawancara dengan Tim Ditjen Sumber Daya Iptek dan Dikti di
6 (enam) sentra beberapa waktu yang lalu, dengan ini disampaikan pengumuman hasil wawancara
tersebut sebagai berikut :
Lampiran 1

:

Daftar nama mahasiswa yang dinyatakan lulus seleksi wawancara

Lampiran 2

:

Daftar nama mahasiswa yang harus melengkapi persyaratan tambahan

Lampiran 3

:

Daftar nama mahasiswa yang dinyatakan tidak lulus seleksi wawancara

Bagi peserta yang namanya masuk dalam Lampiran 1 diundang mengikuti tahapan seleksi
selanjutnya, yaitu lokakarya pra-keberangkatan ke luar negeri yang wajib diikuti oleh semua calon
penerima beasiswa PKPI yang akan diselenggarakan di beberapa sentra (jadwal pelaksanaan akan
diinformasikan kemudian). Peserta yang namanya masuk dalam Lampiran 2, mohon dapat
melengkapi dokumen tambahan sebelum tanggal 5 September 2017.
Selanjutnya bagi peserta yang dinyatakan lulus agar segera melengkapi berkas persyaratan
keberangkatan ke luar negeri sebagai berikut :
1.

Surat ijin melaksanakan kegiatan program Peningkatan Kualitas Publikasi Internasional
(PKPI)/Sandwich like dari Direktur Program/Dekan Sekolah Pascasarjana (asli);

2.

LoA terbaru dari Perguruan Tinggi tujuan yang mencantumkan rencana biaya yang akan
dibebankan oleh Kemenristekdikti;

3.

Daftar Riwayat Hidup (format terlampir, rangkap 4);

4.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (rangkap 4);

5.

Pasfoto berwarna ukuran 4x6 dengan latar belakang putih (6 lembar).
- untuk pria memakai dasi, terlihat telinga kanan dan kiri
- untuk wanita berbusana resmi
- foto tidak boleh dipindai (scan)

6.

Rencana keberangkatan (tanggal keberangkatan, mulai s.d. selesai);

Lampiran 1
Daftar nama mahasiswa yang dinyatakan lulus seleksi wawancara
No

NIDN

Nama

Pascasarjana

PT Tujuan

Negara Tujuan

Durasi

kegiatan

1

0408077602 ANNA YULIANA

Institut Teknologi Bandung

University of La Réunion

France

3 bulan

2

0003128702 BUDI HERYADI

Institut Teknologi Bandung

Nanyang Technological University

Singapore

3 bulan

3

0405108602 DADANG AMIR HAMZAH

Institut Teknologi Bandung

University of Aveiro

Portugal

3 bulan

4

0018067901 HENDRA SANDHI FIRMANSYAH

Institut Teknologi Bandung

NORTHERN ILLINOIS UNIVERSITY

United States

3 bulan

5

0020107606 YUDI MAHATMA

Institut Teknologi Bandung

Leeds University

British

4 bulan

6

0723057201 ADRI GABRIEL SOOAI

Institut Teknologi Sepuluh Nopember

Osaka City University

Japan

3 bulan

7

0721077001 ARYO NUGROHO

Institut Teknologi Sepuluh Nopember

Tokyo University of Technology

Japan

3 bulan

8

0704128501 BERLIAN AL KINDHI

Institut Teknologi Sepuluh Nopember

Netherlands

4 bulan

9

0018037806 HAIRUL HUDA

Institut Teknologi Sepuluh Nopember

Taiwan

4 bulan

10

0004127803 NURHAYATI

Institut Teknologi Sepuluh Nopember

Kumamoto University

Japan

3 bulan

11

0015018103 NURUL ZAINAL FANANI

Institut Teknologi Sepuluh Nopember

Széchenyi István University

Hungary

3 bulan

12

0020088001 RIMA TRI WAHYUNINGRUM

Institut Teknologi Sepuluh Nopember

University Medical Center
Groningen

Netherlands

4 bulan

13

0017076807 ROSMALIATI

Institut Teknologi Sepuluh Nopember

Cal Poly State University

United States

4 bulan

14

1117068001 SYAHFRIZAL TAHCFULLOH

Institut Teknologi Sepuluh Nopember

Austria

3 bulan

15

0026067903 UMI LAILI YUHANA

Institut Teknologi Sepuluh Nopember

Hungary

4 bulan

16

0013127402 WIBAWATI

Institut Teknologi Sepuluh Nopember

National Chiao Tung University

Taiwan

3 bulan

17

0016077411 YULIANI SETIA DEWI

Institut Teknologi Sepuluh Nopember

University of Western Australia

Australia

3 bulan

18

0023067302 DEVI SULISTYO KALANJATI

Universitas Airlangga

Linnaeus University

Sweden

3 bulan

19

0009028304 VALENTINA YURINA

Universitas Brawijaya

Shinshu University

Japan

4 bulan

20

0018048203 ARIS ISMANTO

Universitas Diponegoro

Delft University of Technology

Netherlands

3 bulan

Page 1 of 3

University of Medical Center
Groningen
National Cheng Kung University,
NCKU

Graz University of Technology (TU
Graz)
Szechenyi Istvan University, Gyor,
Hungary

No

NIDN

Nama

21

0530079101 ANI HAIRANI

22

0703108703

23

Pascasarjana

PT Tujuan

Negara Tujuan

Durasi
kegiatan

Universitas Gadjah Mada

Kyoto University

Japan

3 bulan

Universitas Gadjah Mada

Leiden University

Netherlands

3 bulan

1016128701 DEDI MARDIANSYAH

Universitas Gadjah Mada

Pohang University of Science and
Technology

South Korea

4 bulan

24

0015048203 FIFTEEN APRILA FAJRIN

Universitas Gadjah Mada

Hoshi University

Japan

3 bulan

25

0005027804 NIKEN WIDYA PALUPI

Universitas Gadjah Mada

University of Melbourne

Australia

3 bulan

26

0015028201 PRIHATI SIH NUGRAHENI

Universitas Gadjah Mada

University of New South Wales

Australia

3 bulan

27

0004118403 RENTA VULKANITA HASAN

Universitas Gadjah Mada

Leiden University

Netherlands

3 bulan

28

0620128101 RETNO WAHYUNINGRUM

Universitas Gadjah Mada

Leiden University

Netherlands

3 bulan

29

0023118203 SIFRIYANI

Universitas Gadjah Mada

Lancaster University

United Kingdom

3 bulan

30

0011016901 ANTONIUS ALI WUTUN

Universitas Hasanuddin

Flinders University

Australia

4 bulan

31

0016127304 ASMITA AHMAD

Universitas Hasanuddin

Lleida University

Spain

3 bulan

32

0905017403 NIRWANTO MARUF

Universitas Hasanuddin

Australian National University

Australia

3 bulan

33

0309047601 ARIAN DHINI

Universitas Indonesia

University of Iowa

United States

3 bulan

34

0010017508 DWI ARIAWAN

Universitas Indonesia

Kagoshima University

Japan

4 bulan

35

0027048902 VAN BASTEN

Universitas Indonesia

University of Washington

United States

4 bulan

36

0920078501 PALDY

Universitas Negeri Jakarta

University of Exeter

United Kingdom

3 bulan

37

0007027803 WISMA YUNITA

Universitas Negeri Jakarta

Leeds Beckett University

United Kingdom

4 bulan

38

0910108504 NINA ARIANI

Universitas Negeri Makassar

Auckland University

New Zealand

4 bulan

39

0925088502 NUNUNG ANUGRAWATI

Universitas Negeri Makassar

Northern Illinois University

United States

3 bulan

40

0922018503 RINA ASRINI BAKRI

Universitas Negeri Makassar

The University Queensland

Australia

4 bulan

41

0915068001 RONI LA\'BIRAN

Universitas Negeri Makassar

Nothern Illinois University

United States

4 bulan

42

0907027602 SALASIAH A

Universitas Negeri Makassar

Auckland Univ Technology

New Zealand

3 bulan

43

0923088201 UMMI KHAERATI SYAM

Universitas Negeri Makassar

Northen Illinois University

United States

3 bulan

CIKRA IKHDA NUR HAMIDAH
SAFITRI

Page 2 of 3

No

NIDN

Nama

44

0917088403 YIZREL NANI SALLATA

45

Pascasarjana

Negara Tujuan

Durasi
kegiatan

Nothern Illinois University

United States

4 bulan

0002048301 I G A LOKITA PURNAMIKA UTAMI Universitas Negeri Malang

Griffith University

Australia

3 bulan

46

0708068203 MUHAMMAD YUNUS

Charles Darwin University

Australia

3 bulan

47

0019048101 NI LUH PUTU EKA SULISTIA DEWI Universitas Negeri Malang

Windesheim University

Netherlands

3 bulan

48

0926088701 RAMLI

Universitas Negeri Malang

Ohio State University

United States

4 bulan

49

0904058002 A HUSNIATI

Universitas Negeri Surabaya

Flinders University

Australia

3 bulan

50

0707037801 NUR FAUZIYAH

Universitas Negeri Surabaya

Flinders University

Australia

3 bulan

51

0406038402 EUIS NURSAADAH

Universitas Pendidikan Indonesia

National Taiwan Normal University Taiwan

3 bulan

52

0024088304 IKA MUSTIKA SARI

Universitas Pendidikan Indonesia

Illinois State University

4 bulan

53

0404048504 RIF\'AT SHAFWATUL ANAM

Universitas Pendidikan Indonesia

National Taiwan Normal University Taiwan

3 bulan

54

0812058101

Universitas Sebelas Maret

Shizuoka university of art and
cultural

4 bulan

ANAK AGUNG AYU DIAN
ANDRIYANI

Universitas Negeri Makassar

PT Tujuan

Universitas Negeri Malang

Page 3 of 3

United States

Japan

Lampiran 2
Daftar nama mahasiswa yang harus melengkapi persyaratan tambahan
No

NIDN

Nama

1 0705037902 MARIS KURNIAWATI

2 0618118601

AHMAD HASYIM ASARI
TAUFIQURROH

Pascasarjana

Negara Tujuan

PT Tujuan

Waktu
Kegiatan

3 bulan

Harus dilengkapi
LoA yang ditunjukkan masih dalam bentuk surat informal yang
ditandatangani saat Seminar di Indonesia. Ybs perlu
mengirimkan surat LoA yang resmi dari calon
supervisor/mentor di University of Groningen

Universitas Airlangga

Netherlands

University of Groningen

Universitas Islam Sultan
Agung

China

Tsinghua University Law
4 bulan
School

LoA formal dari Perguruan Tinggi tujuan

3 0518117301 APRIANI SOEPARDI

Universitas Brawijaya

Sweden

Linkoping University

3 bulan

Bench fee terlalu tinggi (USD 3000 selama program atau USD
1000 per bulan), hampir mendekati Tuition Fee . Ybs diminta
untuk berdiskusi kembali agar Bench fee 30% dari tuition fee
(sesuai panduan PKPI)

4 0421039101 SLAMET ARIFIN

Universitas Pendidikan
Indonesia

Australia

The University of
Queensland

4 bulan

Skor TOEFL terbaru dan besaran Benchfee yang tercantum
dalam LoA

Lampiran 3
Daftar nama mahasiswa yang dinyatakan tidak lulus seleksi wawancara
No

NIDN

Nama

PT Asal

Pascasarjana

PT Tujuan

Negara Tujuan

1

0122057502 MUHAMMAD NIZAR

Universitas Serambi Mekkah

Universitas Sumatera Utara

Swinburne University of Technology

Australia

2

0915057303 ADRIANUS S. GIRIKALLO

Akademi Maritim Indonesia AIPI

Universitas Hasanuddin

Central Queesland university (CQU)

Australia

3

0730068701 MOH. AWALUDIN ADAM

Akademi Perikanan Ibrahimy

Universitas Brawijaya

Ehime University

Japan

4

0018097705 GRACE MONINGKEY

Universitas Negeri Manado

Universitas Brawijaya

Wako University

Japan

5

0030078102 DARMAWAN

Universitas Tadulako

Universitas Pendidikan Indonesia Cukurova University

Turkey

6

0931058204 MUHAMMAD HASBY

Universitas Cokroaminoto Palopo

Universitas Negeri Makassar

Northern Illinois University

United States

7

0910048402 NURDEVI BTE ABDUL

Universitas Muhammadiyah Makassar

Universitas Negeri Makassar

Northern Illinois University

United States

8

0905038302 VIKTOR SIUMARLATA

Universitas Kristen Indonesia Toraja

Universitas Negeri Makassar

Nothern Illinois University

United States

9

0416068003 AGUS SULAEMAN

Universitas Muhammadiyah Tangerang

Universitas Negeri Jakarta

University of Exteter Doctoral Colage

British

10 0310098201 SEIPAH KARDIPAH

Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi
Muhammadiyah Jakarta

Universitas Negeri Jakarta

University of North Texas

United States

11 0323106507 ASIH RETNO DEWANTI

Universitas Trisakti

Universitas Negeri Jakarta

University of North Texas

United States

12 0016047603 APRILINA PURBASARI

Universitas Diponegoro

Institut Teknologi Bandung

University of Melbourne

Australia

13 0029117107 MARTHEN PALOBORAN

Universitas Negeri Makassar

Institut Teknologi Sepuluh
Nopember

ehime university

Japan

14 0120118601 DAFIT ARIYANTO

Universitas Asahan

Institut Pertanian Bogor

Kagawa

Japan

15 0007106502 RUSMAN SINAGA

Politeknik Negeri Kupang

Institut Pertanian Bogor

Monash University

Australia

16 0007097405 ICA RIKA CANDRANINGRAT

Universitas Udayana

Universitas Brawijaya

Wako University

Japan

Page 1 of 1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP UNTUK PERJALANAN DINAS LUAR NEGERI
Nama lengkap
NIP
Tempat, tanggal lahir
Jabatan/Golongan
Instansi
Alamat kantor

: …………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..

Alamat rumah

…………………………………………………………………………………..

: …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..

Alamat keluarga
Bahasa asing yang dikuasai
Riwayat pendidikan

…………………………………………………………………………………..

: …………………………………………………………………………………..

: …………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………….….

Negara yang dituju
Keperluan keluar negeri
Lama di luar negeri
Negara yang pernah dikunjungi

……………………………………………………………………………….….

: …………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………..
…………………, ….…………………. 2017
Yang bersangkutan,

( _________________________ )

SURAT PERJANJIAN
TUGAS BELAJAR LUAR NEGERI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

NIP/NIK

:

Jabatan

:

Alamat Kantor

:

Dengan sungguh-sungguh atas kehendak saya sendiri untuk mendapatkan tugas belajar di
luar negeri, bahwa saya menerima syarat-syarat dan perjanjian dengan memenuhi
kewajiban-kewajiban dalam Peraturan Presiden No 12 Tahun 1961 dan Surat Keputusan
Menteri pertama tanggal 16 Mei 1961 No. 224/MP/1961, dan berjanji pula bahwa saya akan
menghindarkan diri dari perbuatan tercela baik sebagai pegawai / Pelajar maupun sebagai
anggota masyarakat (misalnya tidak memenuhi kewajiban membayar hutang) dan apabila
dikemudian hari terjadi perbuatan tercela tersebut, maka saya bersedia mendapatkan
hukuman jabatan menurut peraturan-peraturan yang berlaku bagi anggota angkatan
bersenjata.

Jakarta, ........................................ 2017
Yang menyatakan,

Materai Rp6.000,-

…………………………………

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Alamat
NIP/NIK
NIDN
No. KTP
No. Telp
Email
Perguruan Tinggi Asal

: …………………………………………………………………………….

: …………………………………………………………………………….

: …………………………………………………………………………….

: …………………………………………………………………………….

: …………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………….

: …………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini saya tidak sedang
menerima beasiswa dari pihak lain selain Ditjen Sumber Daya Iptek dan Dikti, Kementerian
Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi, Republik Indonesia.
Apabila di kemudian hari ternyata saya terbukti menerima beasiswa dari sumber lain (double
funding) maka saya bersedia dituntut sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan dapat
saya pertanggungjawabkan di hadapan hukum.

……………………….., ………………………..
Yang menyatakan,

Materai Rp6.000,-

………………………..

7

PERMOHONAN GUARANTEE LETTER

Jenis Beasiswa*

:

1.
2.
3.
4.
5.

BPP-LN untuk Dosen tetap
BPP-LN untuk Calon Dosen
BPP-LN untuk Tenaga Kependidikan tetap
PKPI (sandwich-like)
Lainnya, sebutkan: ……………………………………………..

Nama Lengkap

:

……………………………………………………………………………………………..

PT Asal

:

……………………………………………………………………………………………..

PT Tujuan

:

……………………………………………………………………………………………..

Jenjang*

:

Program/Bidang Studi

:

……………………………………………………………………………………………..

Mulai Studi

:

……………………………………………………………………………………………..

Admission Fee** (jika ada)

:

……………………………………………………………………………………………..

Tuition Fee** (per semester)

:

……………………………………………………………………………………………..

Consumable Fee/Biaya Lab**
(khusus PKPI)

:

……………………………………………………………………………………………..

1. Master (S2)
2. PhD (S3)

* Pilih salah satu
** Mohon lampirkan LOA yang berlaku dari PT tujuan yang tertera rincian biaya tersebut

PERMOHONAN TIKET KEBERANGKATAN

Jenis Beasiswa*

:

1.
2.
3.
4.
5.

BPP-LN untuk Dosen tetap
BPP-LN untuk Calon Dosen
BPP-LN untuk Tenaga Kependidikan tetap
PKPI (sandwich-like)
Lainnya, sebutkan: ……………………………………………..

Nama Lengkap

:

……………………………………………………………………………………………..

PT Asal

:

……………………………………………………………………………………………..

PT Tujuan

:

……………………………………………………………………………………………..

Jenjang*

:

Program/Bidang Studi

:

……………………………………………………………………………………………..

Mulai Studi

:

……………………………………………………………………………………………..

Tanggal Keberangkatan

:

……………………………………………………………………………………………..
(pastikan tanggal tersebut bukan hari libur)

Kota asal keberangkatan

:

……………………………………………………………………………………………..

Kota yang dituju di luar negeri

:

……………………………………………………………………………………………..

Negara tujuan

:

……………………………………………………………………………………………..

1. Master (S2)
2. PhD (S3)

RENCANA KEBERANGKATAN

Pemohon,

…………………………………….

* Pilih salah satu

PERMOHONAN TIKET KEPULANGAN

Jenis Beasiswa*

:

1.
2.
3.
4.
5.

BPP-LN untuk Dosen tetap
BPP-LN untuk Calon Dosen
BPP-LN untuk Tenaga Kependidikan tetap
PKPI (sandwich-like)
Lainnya, sebutkan: ……………………………………………..

Nama Lengkap

:

……………………………………………………………………………………………..

PT Asal

:

……………………………………………………………………………………………..

PT Tujuan

:

……………………………………………………………………………………………..

Jenjang*

:

Program/Bidang Studi

:

……………………………………………………………………………………………..

Mulai Studi

:

……………………………………………………………………………………………..

Tanggal Kepulangan

:

……………………………………………………………………………………………..
(pastikan tanggal tersebut bukan hari libur)

Kota asal kepulangan

:

……………………………………………………………………………………………..

Kota tujuan di dalam negeri

:

……………………………………………………………………………………………..

1. Master (S2)
2. PhD (S3)

RENCANA KEPULANGAN

Pemohon,

…………………………………….

* Pilih salah satu