brochure7019 Formulir Penarikan Iuran DPLK 07
Formulir Penarikan Iuran (Form. 07)
Kepesertaan
Nomor kepesertaan
Tanggal mulai kepesertaan
(diisi oleh DPLK ASTRA AVIVA)
(diisi oleh DPLK ASTRA AVIVA)
Usia Pensiun Normal (40-65 tahun)
Nama Pemberi Kerja
(Bagi Peserta Kelompok, sesuai ketentuan Pemberi Kerja)
Data Peserta
Nama
(sesuai identitas diri)
Nomor identitas diri
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Negara, Tempat lahir
Tanggal lahir
(lampirkan salinan)
(lampirkan salinan)
Jenis kelamin
(tanggal/bulan/tahun)
Pria
Wanita
Jabatan/Pekerjaan
Status perkawinan
Belum menikah
Kewarganegaraan
WNI
WNA
Menikah
Janda/Duda
Negara
Alamat rumah
(sesuai identitas diri)
RT/RW
Kelurahan
Kota
Kecamatan
Kode Pos
Telepon selular
Telepon rumah
Penarikan Iuran
Jumlah Iuran yang ditarik
Rp.
Propinsi
atau
% dari akumulasi iuran
Terbilang
Rincian Iuran yang ditarik
% dari akumulasi Iuran
Rupiah
a. Paket Investasi Rupiah
b. Paket Investasi US$
c. Paket Investasi Pendapatan Tetap
d. Paket Investasi Saham
e. Paket Investasi Kombinasi Rupiah dan US$
f. Paket Investasi Kombinasi Rupiah dan Saham
g. Paket Investasi Campuran
Mohon ditransfer ke rekening :
Cabang
Bank
Atas nama
Nomor rekening*
*Lampirkan salinan buku tabungan
Tempat & Tanggal
Tanda tangan Peserta
Rincian Penarikan Iuran
Diisi oleh DPLK ASTRA AVIVA
Lama kepesertaan
Akumulasi Iuran
Biaya Administrasi
Pajak
Rp.
Rp.
Rp.
Kode Investasi
Tanggal Penarikan Iuran Terakhir
Iuran yang ditarik
Rp.
Rp.
Biaya transfer bank
Rp.
Jumlah dana ditransfer
Diterima oleh
Nama
Tanda tangan
tanggal/bulan/tahun
Nama
Tanda tangan
tanggal/bulan/tahun
Nama
Tanda tangan
tanggal/bulan/tahun
Disetujui oleh
Diterima Bagian Keuangan
Catatan
- Jika bagian ‘Rincian Iuran yang ditarik’ tidak dilengkapi, maka penarikan Iuran dilakukan atas dasar pro-rata dari jenis investasi yang dipilih.
- Setiap penarikan Iuran akan dikenakan pajak sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Lembar 1 putih : Asli untuk Bagian Administrasi DPLK
Lembar 2 merah : Salinan untuk Peserta / Pemberi Kerja
Lembar 3 biru : Salinan untuk Bagian Keuangan DPLK
DPLK ASTRA AVIVA terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
DPLK ADM 06.15
Kepesertaan
Nomor kepesertaan
Tanggal mulai kepesertaan
(diisi oleh DPLK ASTRA AVIVA)
(diisi oleh DPLK ASTRA AVIVA)
Usia Pensiun Normal (40-65 tahun)
Nama Pemberi Kerja
(Bagi Peserta Kelompok, sesuai ketentuan Pemberi Kerja)
Data Peserta
Nama
(sesuai identitas diri)
Nomor identitas diri
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Negara, Tempat lahir
Tanggal lahir
(lampirkan salinan)
(lampirkan salinan)
Jenis kelamin
(tanggal/bulan/tahun)
Pria
Wanita
Jabatan/Pekerjaan
Status perkawinan
Belum menikah
Kewarganegaraan
WNI
WNA
Menikah
Janda/Duda
Negara
Alamat rumah
(sesuai identitas diri)
RT/RW
Kelurahan
Kota
Kecamatan
Kode Pos
Telepon selular
Telepon rumah
Penarikan Iuran
Jumlah Iuran yang ditarik
Rp.
Propinsi
atau
% dari akumulasi iuran
Terbilang
Rincian Iuran yang ditarik
% dari akumulasi Iuran
Rupiah
a. Paket Investasi Rupiah
b. Paket Investasi US$
c. Paket Investasi Pendapatan Tetap
d. Paket Investasi Saham
e. Paket Investasi Kombinasi Rupiah dan US$
f. Paket Investasi Kombinasi Rupiah dan Saham
g. Paket Investasi Campuran
Mohon ditransfer ke rekening :
Cabang
Bank
Atas nama
Nomor rekening*
*Lampirkan salinan buku tabungan
Tempat & Tanggal
Tanda tangan Peserta
Rincian Penarikan Iuran
Diisi oleh DPLK ASTRA AVIVA
Lama kepesertaan
Akumulasi Iuran
Biaya Administrasi
Pajak
Rp.
Rp.
Rp.
Kode Investasi
Tanggal Penarikan Iuran Terakhir
Iuran yang ditarik
Rp.
Rp.
Biaya transfer bank
Rp.
Jumlah dana ditransfer
Diterima oleh
Nama
Tanda tangan
tanggal/bulan/tahun
Nama
Tanda tangan
tanggal/bulan/tahun
Nama
Tanda tangan
tanggal/bulan/tahun
Disetujui oleh
Diterima Bagian Keuangan
Catatan
- Jika bagian ‘Rincian Iuran yang ditarik’ tidak dilengkapi, maka penarikan Iuran dilakukan atas dasar pro-rata dari jenis investasi yang dipilih.
- Setiap penarikan Iuran akan dikenakan pajak sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Lembar 1 putih : Asli untuk Bagian Administrasi DPLK
Lembar 2 merah : Salinan untuk Peserta / Pemberi Kerja
Lembar 3 biru : Salinan untuk Bagian Keuangan DPLK
DPLK ASTRA AVIVA terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
DPLK ADM 06.15