pengumuman dan formulir bakal calon rektor unmus 2016
Unmus - Disampaikan kepada seluruh kalangan akademisi bahwa pendaftaran bakal calon
Rektor Unmus Tahun 2016 telah dibuka. Bagi pendaftar yang berasal dari dalam maupun luar
Unmus yang memenuhi persyaratan menjadi Rektor berdasarkan Permenristekdikti Republik
Indonesia No. 27 Tahun 2016 dapat segera mendaftar pada Sekretariat Panitia Pemilihan Rektor
Unmus Tahun 2016 di Lt. 3 Gedung LP3M. Pendaftaran dibuka pada tanggal 26 September
sampai dengan 07 Oktober 2016 setiap hari jam kerja. Selengkapnya Tata Cara dan kelengkapan
Pemilihan Rektor Unmus Tahun 2016 dapat diunduh pada website Unmus, http: unmus.ac.id.
Contact person : HP. 081343405815
PANITIA PEMILIHAN REKTOR
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MUSAMUS (UNMUS)
PANITIA PEMILIHAN REKTOR
Jl.Kamizaun Mopah Lama Merauke, 99600
Hp. 081343405815, fax. (0971) - 325976
Website: http//.www.unmus.ac.id. email : panitia_pilrek@unmus.ac.id
PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKAL CALON REKTOR
UNIVERSITAS MUSAMUS
TAHUN 2016
Nomor : 001/UN.52/PILREK/IX/2016
DISAMPAIKAN
KEPADA
SELURUH
KALANGAN
AKADEMISI
BAHWA
PENDAFTARAN BAKAL CALON REKTOR UNMUS TAHUN 2016 TELAH DIBUKA
BAIK YANG BERASAL DARI DALAM MAUPUN DARI LUAR UNMUS.
I. PERSYARATANNYA ADALAH SEBAGAI BERIKUT :
1. DOSEN BERSTATUS PEGAWAI NEGERI SIPIL.
2. BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA.
3. SEHAT JASMANI DAN ROHANI YANG DIBUKTIKAN DENGAN SURAT
KETERANGAN DOKTER PEMERINTAH YANG BERWENANG
4. BERUSIA PALING TINGGI 60 (ENAM PULUH) TAHUN PADA SAAT
BERAKHIRNYA MASA JABATAN REKTOR YANG SEDANG MENJABAT.
5. KESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON REKTOR UNMUS
6. MEMILIKI PENGALAMAN MANAJERIAL PALING RENDAH SEBAGAI KETUA
JURUSAN/KEPALA PUSAT ATAU SEBUTAN LAIN
7. BERPENDIDIKAN SARJANA STRATA-3 ATAU BERGELAR DOKTOR.
8. MEMPUNYAI JABATAN AKADEMIK SERENDAH-RENDAHNYA LEKTOR
KEPALA
9. MEMPUNYAI PRESTASI KERJA PEGAWAI PALING RENDAH BERNILAI BAIK
DALAM 2 (DUA) TAHUN TERAKHIR. (SASARAN KERJA PEGAWAI)
10. TIDAK SEDANG MENJALANI TUGAS BELAJAR ATAU IZIN BELAJAR LEBIH
DARI 6 (ENAM) BULAN YANG DINYATAKAN SECARA TERTULIS.
11. TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT RINGAN
/SEDANG/BERAT.
12. TIDAK PERNAH DIPIDANA BERDASARKAN KEPUTUSAN PENGADILAN
YANG MEMILIKI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN
PERBUATAN YANG DIANCAM PIDANA KURUNGAN
13. TIDAK MERANGKAP JABATAN NEGERI DI DALAM ATAU DI LUAR UNMUS
14. MENDAPAT IZIN DARI PIMPINAN YANG BERWENANG SECARA TERTULIS
BAGI BAKAL CALON DARI LUAR UNMUS
15. PAS PHOTO TERBARU UKURAN 4 X 6 CM DAN 3 X 4 CM MASING-MASING
SEBANYAK 4 (EMPAT) LEMBAR BERWARNA
16. DAFTAR RIWAYAT HIDUP SEKURANG-KURANGNYA MEMUAT TENTANG
IDENTITAS DIRI, RIWAYAT PENDIDIKAN, RIWAYAT PEKERJAAN, RIWAYAT
PENELITIAN DAN PENGABDIAN, PENGALAMAN ORGANISASI
II. JADWAL KEGIATAN
SEBAGAI BERIKUT :
PEMILIHAN
REKTOR
UNIVERSITAS
MUSAMUS
1. PENDAFTARAN BAKAL CALON REKTOR TANGGAL 26 SEPTEMBER S/D 07
OKTOBER 2016. (10 HARI KERJA)
2. VERIFIKASI BERKAS BAKAL CALON REKTOR TANGGAL 10 S/D 14 OKTOBER
2016 (5 HARI KERJA)
3. PENETAPAN DAN PENGUMUMAN BAKAL CALON REKTOR TANGGAL 25
OKTOBER 2016
4. PENYAMPAIAN
VISI
MISI,
PROGRAM
KERJA
DAN
RENCANA
PENGEMBANGAN UNMUS TANGGAL 8 DAN 9 NOVEMBER 2016
5. PENYARINGAN BAKAL CALON REKTOR TANGGAL 9 NOVEMBER 2016
6. PENGUMUMAN BAKAL CALON REKTOR MENJADI CALON REKTOR
TANGGAL 10 NOVEMBER 2016
7. PEMILIHAN CALON REKTOR DIUMUMKAN LEBIH LANJUT/DIATUR
KEMUDIAN.
III. BERKAS LAMARAN DAPAT DIANTAR LANGSUNG KE PANITIA PEMILIHAN
REKTOR DENGAN ALAMAT : SKRETARIAT PANITIA PEMILIHAN REKTOR, JL.
KAMIZAUN MOPA LAMA MERAUKE, DI Lt.3 GEDUNG LP3M UNIVERSITAS
MUSAMUS.
DEMIKIAN UNTUK DIKETAHUI DAN MENJADI MAKLUM
Merauke, 20 September 2016
Ketua,
PANITIA
Dirwan Muchlis, S.Pt., MP
Sekretaris,
Frans Papilaya, SE., M.Si
Form 1 :
Formulir Pendaftara Bakal Calon Rektor Unversitas Musamus (UNMUS) Tahun 2016
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MUSAMUS (UNMUS)
PANITIA PEMILIHAN REKTOR
Jl.Kamizaun Mopah Lama Merauke, 99600
Hp.081343405815, fax. (0971) - 325976
Website: http//.www.unmus.ac.id. email : panitia_pilrek@unmus.ac.id
FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON REKTOR
UNIVERSITAS MUSAMUS
TAHUN 2016
Pas Photo
4 x 6 (warna)
Nama Lengkap (dg gelar)
: ________________________________________
NIP
: ________________________________________
Tempat/tanggal lahir
: ________________________________________
Jenis Kelamin
: L / P *)
Status
: Kawin / Belum Kawin *)
Jabatan Fungsional
: ________________________________________
Instansi Asal
: ________________________________________
Alamat Rumah
: ________________________________________
________________________________________
No. Telepon/Fax : _________________________
No. HP : ________________________________
e-mail : ________________________________
Alamat Kantor
: ________________________________________
________________________________________
No. Telepon/Fax : _________________________
No. HP : ________________________________
e-mail : ________________________________
Pendidikan Tertinggi
: ___________ dari PT ______________________
Dengan ini mendaftarkan diri untuk menjadi Bakal Calon Rektor Universitas Musamus
Tahun 2016, dengan melampirkan persyaratan-persyaratan sebagai berikut:
1.
2.
Fotokopi kartu tanda penduduk yang masih berlaku
Surat pemyataan kesediaan menjadi rektor Universitas Musamus yang
dibuat dan bermeterai 6000
Form 1 :
Formulir Pendaftara Bakal Calon Rektor Unversitas Musamus (UNMUS) Tahun 2016
3.
Surat Sehat Jasmani dan Rohani dari dokter pemerintah yang berwenang
4.
Fotokopi surat keputusan pengalaman manajerial paling rendah sebagai
ketua jurusan/kepala pusat atau sebutan lain
5.
Fotokopi ijazah doktor yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang
6.
Fotokopi surat keputusan jabatan akademik terakhir
7.
Surat prestasi kerja yang bernilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir dari
pimpinan yang berwenang
8.
Surat keterangan tidak sedang menjalani tugas belajar atau ijin belajar
9.
Surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin PNS tingkat
ringan/sedang/berat
10.
Surat pernyataan tidak pernah dipidana berdasarkan keputusan pengadilan
11.
Surat pernyataan tidak merangkap jabatan negeri di dalam atau di luar
Universitas Musamus
12.
Surat ijin dari pimpinan instansi/lembaga yang berwenang.
13.
Daftar Riwayat Hidup
________________, ___ - ____ - 2016
(___________________________)
Keterangan :
Pengembalian Formulir Pendaftaran harus dilakukan secara langsung oleh Bakal Calon
Rektor yang bersangkutan atau kuasanya, ke Sekretariat Panitia pada waktu yang telah
ditentukan.
Form 2 :
Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Bakal Calon Rektor Unversitas Musamus
(UNMUS) Tahun 2016
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MUSAMUS (UNMUS)
PANITIA PEMILIHAN REKTOR
Jl.Kamizaun Mopah Lama Merauke, 99600
Hp. 081343405815, fax. (0971) - 325976
Website: http//.www.unmus.ac.id. email : panitia_pilrek@unmus.ac.id
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
MENJADI BAKAL CALON REKTOR UNIVERSITAS MUSAMUS
TAHUN 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama Lengkap (dg. Gelar)
: ________________________________________
NIP
: ________________________________________
Tempat/ tanggal lahir
: ________________________________________
Pangkat/Golongan Ruang
: ________________________________________
Pendidikan Terakhir
: ________________________________________
Jabatan Akademik
: ________________________________________
Alamat kantor
: ________________________________________
________________________________________
Alamat rumah
: ________________________________________
________________________________________
Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk menjadi Bakal Calon Rektor Universitas
Musamus.
________________, ___ - ____ - 2016
Yang menyatakan,
Materai Rp 6.000,-
___________________________
Form 3 :
Surat Pernyataan Pengalaman Manajerial Di Lingkungan Perguruan Tinggi
Untuk Menjadi Bakal Calon Rektor Unversitas Musamus (Unmus) Tahun 2016
SURAT PERNYATAAN
PENGALAMAN MANAJERIAL
DI LINGKUNGAN PERGURUAN TINGGI
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama Lengkap (dg. gelar)
: ______________________________________
NIP
: ______________________________________
Tempat & Tanggal Lahir
: ______________________________________
Pangkat/Golongan Ruang
: ______________________________________
Pendidikan Terakhir
: ______________________________________
Jabatan Akademik
: ______________________________________
Unit Kerja
: ______________________________________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, saya pernah menjabat struktural di
lingkungan Perguruan Tinggi , ............................................... sebagai………….……..
( SK Jabatan Terlampir).
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
________________, ___ - ____ - 2016
Yang menyatakan,
___________________________
Form 4 : Surat Keterangan Tidak Sedang Menjalani Tugas Belajar Atau Ijin Belajar Untuk
Menjadi Bakal Calon Rektor Unversitas Musamus (UNMUS) Tahun 2016
LOGO DAN KOP SURAT DARI INSTANSI/UNIVERSITAS BAKAL CALON
SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANI TUGAS BELAJAR ATAU IZIN BELAJAR
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: _________________________________
NIP
: _________________________________
Jabatan
: _________________________________
dengan ini menyatakan bahwa
Nama Lengkap ( dg. Gelar) : _________________________________
NIP
: _________________________________
Tempat / Tanggal Lahir
: _________________________________
Pangkat / Golongan Ruang : _________________________________
Pendidikan Terakhir
: _________________________________
Jabatan Akademik
: _________________________________
Unit Keja
: _________________________________
Adalah benar tidak sedang menjalani tugas belajar atau izin belajar lebih dari 6
(enam) bulan terakhir.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
________________, ___ - ____ - 2016
Pimpinan,
___________________________
Form 5 : Surat Keterangan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin Tingkat
Ringan/Sedang/Berat, Untuk Menjadi Bakal Calon Rektor Unversitas Musamus
(Unmus) Tahun 2016
LOGO DAN KOP SURAT DARI INSTANSI/UNIVERSITAS BAKAL CALON
SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT
RINGAN/SEDANG/BERAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: _________________________________
NIP
: _________________________________
Jabatan
: _________________________________
dengan ini menyatakan bahwa
Nama Lengkap ( dg. Gelar)
: _________________________________
NIP
: _________________________________
Tempat / Tanggal Lahir
: _________________________________
Pangkat / Golongan Ruang
: _________________________________
Pendidikan Terakhir
: _________________________________
Jabatan Fungsional
: _________________________________
Unit Keja
: _________________________________
Adalah benar belum pernah dijatuhi sanksi hukuman disiplin PNS tingkat
ringan/sedang/berat.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
________________, ___ - ____ - 2016
Pimpinan,
___________________________
Form 6 : Surat Pernyataan Tidak Pernah Dipidana Berdasarkan Keputusan Pengadilan,
Untuk Menjadi Bakal Calon Rektor Unversitas Musamus (Unmus) Tahun 2016
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIPIDANA BERDASARKAN KEPUTUSAN PENGADILAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap ( dg. Gelar)
: _________________________________
NIP
: _________________________________
Tempat / Tanggal Lahir
: _________________________________
Pangkat / Golongan Ruang
: _________________________________
Pendidikan Terakhir
: _________________________________
Jabatan Akademik
: _________________________________
Unit Keja
: _________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak sedang terlibat dalam
masalah pelanggaran/melakukan tindak pidana atau perdata, sengketa, tuntutan,
gugatan maupun persoalan/masalah hukum lainnya baik di tingkat penyelidikan,
penyidikan, penuntutan maupun di hadapan pengadilan dan/atau badan arbitrase di
manapun baik yang melibatkan diri pribadi maupun harta kekayaan saya. (bukti surat
keterangan dari pengadilan terlampir)
Demikian pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dan apabila setelah terpilih
sebagai Rektor Universitas Musamus pernyataan ini terbukti tidak benar, maka saya
akan mengundurkan diri sebagai Rektor Universitas Musamus dan bersedia untuk
dituntut secara hukum.
________________, ___ - ____ - 2016
Yang menyatakan,
Materai Rp 6.000,-
___________________________
Form 7 : Surat Izin Dari Pinpinan Yang Berwenang, Untuk Menjadi Bakal
Calon Rektor Universitas Musamus (Unmus) Tahun 2016
LOGO DAN KOP SURAT DARI INSTANSI/UNIVERSITAS BAKAL CALON
SURAT IZIN DARI PIMPINAN YANG BERWENANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: _________________________________
NIP
: _________________________________
Jabatan
: _________________________________
memberi Izin Kepada
Nama Lengkap ( dg. Gelar)
: _________________________________
NIP
: _________________________________
Tempat / Tanggal Lahir
: _________________________________
Pangkat / Golongan Ruang
: _________________________________
Pendidikan Terakhir
: _________________________________
Jabatan Akademik
: _________________________________
Unit Keja
: _________________________________
Untuk mendaftarkan diri sebagai bakal Calon Rektor Universitas Musamus Tahun
2016.
Demikian Surat Izin ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
________________, ___ - ____ - 2016
Pimpinan,
___________________________
Rektor Unmus Tahun 2016 telah dibuka. Bagi pendaftar yang berasal dari dalam maupun luar
Unmus yang memenuhi persyaratan menjadi Rektor berdasarkan Permenristekdikti Republik
Indonesia No. 27 Tahun 2016 dapat segera mendaftar pada Sekretariat Panitia Pemilihan Rektor
Unmus Tahun 2016 di Lt. 3 Gedung LP3M. Pendaftaran dibuka pada tanggal 26 September
sampai dengan 07 Oktober 2016 setiap hari jam kerja. Selengkapnya Tata Cara dan kelengkapan
Pemilihan Rektor Unmus Tahun 2016 dapat diunduh pada website Unmus, http: unmus.ac.id.
Contact person : HP. 081343405815
PANITIA PEMILIHAN REKTOR
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MUSAMUS (UNMUS)
PANITIA PEMILIHAN REKTOR
Jl.Kamizaun Mopah Lama Merauke, 99600
Hp. 081343405815, fax. (0971) - 325976
Website: http//.www.unmus.ac.id. email : panitia_pilrek@unmus.ac.id
PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKAL CALON REKTOR
UNIVERSITAS MUSAMUS
TAHUN 2016
Nomor : 001/UN.52/PILREK/IX/2016
DISAMPAIKAN
KEPADA
SELURUH
KALANGAN
AKADEMISI
BAHWA
PENDAFTARAN BAKAL CALON REKTOR UNMUS TAHUN 2016 TELAH DIBUKA
BAIK YANG BERASAL DARI DALAM MAUPUN DARI LUAR UNMUS.
I. PERSYARATANNYA ADALAH SEBAGAI BERIKUT :
1. DOSEN BERSTATUS PEGAWAI NEGERI SIPIL.
2. BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA.
3. SEHAT JASMANI DAN ROHANI YANG DIBUKTIKAN DENGAN SURAT
KETERANGAN DOKTER PEMERINTAH YANG BERWENANG
4. BERUSIA PALING TINGGI 60 (ENAM PULUH) TAHUN PADA SAAT
BERAKHIRNYA MASA JABATAN REKTOR YANG SEDANG MENJABAT.
5. KESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON REKTOR UNMUS
6. MEMILIKI PENGALAMAN MANAJERIAL PALING RENDAH SEBAGAI KETUA
JURUSAN/KEPALA PUSAT ATAU SEBUTAN LAIN
7. BERPENDIDIKAN SARJANA STRATA-3 ATAU BERGELAR DOKTOR.
8. MEMPUNYAI JABATAN AKADEMIK SERENDAH-RENDAHNYA LEKTOR
KEPALA
9. MEMPUNYAI PRESTASI KERJA PEGAWAI PALING RENDAH BERNILAI BAIK
DALAM 2 (DUA) TAHUN TERAKHIR. (SASARAN KERJA PEGAWAI)
10. TIDAK SEDANG MENJALANI TUGAS BELAJAR ATAU IZIN BELAJAR LEBIH
DARI 6 (ENAM) BULAN YANG DINYATAKAN SECARA TERTULIS.
11. TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT RINGAN
/SEDANG/BERAT.
12. TIDAK PERNAH DIPIDANA BERDASARKAN KEPUTUSAN PENGADILAN
YANG MEMILIKI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN
PERBUATAN YANG DIANCAM PIDANA KURUNGAN
13. TIDAK MERANGKAP JABATAN NEGERI DI DALAM ATAU DI LUAR UNMUS
14. MENDAPAT IZIN DARI PIMPINAN YANG BERWENANG SECARA TERTULIS
BAGI BAKAL CALON DARI LUAR UNMUS
15. PAS PHOTO TERBARU UKURAN 4 X 6 CM DAN 3 X 4 CM MASING-MASING
SEBANYAK 4 (EMPAT) LEMBAR BERWARNA
16. DAFTAR RIWAYAT HIDUP SEKURANG-KURANGNYA MEMUAT TENTANG
IDENTITAS DIRI, RIWAYAT PENDIDIKAN, RIWAYAT PEKERJAAN, RIWAYAT
PENELITIAN DAN PENGABDIAN, PENGALAMAN ORGANISASI
II. JADWAL KEGIATAN
SEBAGAI BERIKUT :
PEMILIHAN
REKTOR
UNIVERSITAS
MUSAMUS
1. PENDAFTARAN BAKAL CALON REKTOR TANGGAL 26 SEPTEMBER S/D 07
OKTOBER 2016. (10 HARI KERJA)
2. VERIFIKASI BERKAS BAKAL CALON REKTOR TANGGAL 10 S/D 14 OKTOBER
2016 (5 HARI KERJA)
3. PENETAPAN DAN PENGUMUMAN BAKAL CALON REKTOR TANGGAL 25
OKTOBER 2016
4. PENYAMPAIAN
VISI
MISI,
PROGRAM
KERJA
DAN
RENCANA
PENGEMBANGAN UNMUS TANGGAL 8 DAN 9 NOVEMBER 2016
5. PENYARINGAN BAKAL CALON REKTOR TANGGAL 9 NOVEMBER 2016
6. PENGUMUMAN BAKAL CALON REKTOR MENJADI CALON REKTOR
TANGGAL 10 NOVEMBER 2016
7. PEMILIHAN CALON REKTOR DIUMUMKAN LEBIH LANJUT/DIATUR
KEMUDIAN.
III. BERKAS LAMARAN DAPAT DIANTAR LANGSUNG KE PANITIA PEMILIHAN
REKTOR DENGAN ALAMAT : SKRETARIAT PANITIA PEMILIHAN REKTOR, JL.
KAMIZAUN MOPA LAMA MERAUKE, DI Lt.3 GEDUNG LP3M UNIVERSITAS
MUSAMUS.
DEMIKIAN UNTUK DIKETAHUI DAN MENJADI MAKLUM
Merauke, 20 September 2016
Ketua,
PANITIA
Dirwan Muchlis, S.Pt., MP
Sekretaris,
Frans Papilaya, SE., M.Si
Form 1 :
Formulir Pendaftara Bakal Calon Rektor Unversitas Musamus (UNMUS) Tahun 2016
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MUSAMUS (UNMUS)
PANITIA PEMILIHAN REKTOR
Jl.Kamizaun Mopah Lama Merauke, 99600
Hp.081343405815, fax. (0971) - 325976
Website: http//.www.unmus.ac.id. email : panitia_pilrek@unmus.ac.id
FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON REKTOR
UNIVERSITAS MUSAMUS
TAHUN 2016
Pas Photo
4 x 6 (warna)
Nama Lengkap (dg gelar)
: ________________________________________
NIP
: ________________________________________
Tempat/tanggal lahir
: ________________________________________
Jenis Kelamin
: L / P *)
Status
: Kawin / Belum Kawin *)
Jabatan Fungsional
: ________________________________________
Instansi Asal
: ________________________________________
Alamat Rumah
: ________________________________________
________________________________________
No. Telepon/Fax : _________________________
No. HP : ________________________________
e-mail : ________________________________
Alamat Kantor
: ________________________________________
________________________________________
No. Telepon/Fax : _________________________
No. HP : ________________________________
e-mail : ________________________________
Pendidikan Tertinggi
: ___________ dari PT ______________________
Dengan ini mendaftarkan diri untuk menjadi Bakal Calon Rektor Universitas Musamus
Tahun 2016, dengan melampirkan persyaratan-persyaratan sebagai berikut:
1.
2.
Fotokopi kartu tanda penduduk yang masih berlaku
Surat pemyataan kesediaan menjadi rektor Universitas Musamus yang
dibuat dan bermeterai 6000
Form 1 :
Formulir Pendaftara Bakal Calon Rektor Unversitas Musamus (UNMUS) Tahun 2016
3.
Surat Sehat Jasmani dan Rohani dari dokter pemerintah yang berwenang
4.
Fotokopi surat keputusan pengalaman manajerial paling rendah sebagai
ketua jurusan/kepala pusat atau sebutan lain
5.
Fotokopi ijazah doktor yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang
6.
Fotokopi surat keputusan jabatan akademik terakhir
7.
Surat prestasi kerja yang bernilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir dari
pimpinan yang berwenang
8.
Surat keterangan tidak sedang menjalani tugas belajar atau ijin belajar
9.
Surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin PNS tingkat
ringan/sedang/berat
10.
Surat pernyataan tidak pernah dipidana berdasarkan keputusan pengadilan
11.
Surat pernyataan tidak merangkap jabatan negeri di dalam atau di luar
Universitas Musamus
12.
Surat ijin dari pimpinan instansi/lembaga yang berwenang.
13.
Daftar Riwayat Hidup
________________, ___ - ____ - 2016
(___________________________)
Keterangan :
Pengembalian Formulir Pendaftaran harus dilakukan secara langsung oleh Bakal Calon
Rektor yang bersangkutan atau kuasanya, ke Sekretariat Panitia pada waktu yang telah
ditentukan.
Form 2 :
Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Bakal Calon Rektor Unversitas Musamus
(UNMUS) Tahun 2016
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MUSAMUS (UNMUS)
PANITIA PEMILIHAN REKTOR
Jl.Kamizaun Mopah Lama Merauke, 99600
Hp. 081343405815, fax. (0971) - 325976
Website: http//.www.unmus.ac.id. email : panitia_pilrek@unmus.ac.id
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
MENJADI BAKAL CALON REKTOR UNIVERSITAS MUSAMUS
TAHUN 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama Lengkap (dg. Gelar)
: ________________________________________
NIP
: ________________________________________
Tempat/ tanggal lahir
: ________________________________________
Pangkat/Golongan Ruang
: ________________________________________
Pendidikan Terakhir
: ________________________________________
Jabatan Akademik
: ________________________________________
Alamat kantor
: ________________________________________
________________________________________
Alamat rumah
: ________________________________________
________________________________________
Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk menjadi Bakal Calon Rektor Universitas
Musamus.
________________, ___ - ____ - 2016
Yang menyatakan,
Materai Rp 6.000,-
___________________________
Form 3 :
Surat Pernyataan Pengalaman Manajerial Di Lingkungan Perguruan Tinggi
Untuk Menjadi Bakal Calon Rektor Unversitas Musamus (Unmus) Tahun 2016
SURAT PERNYATAAN
PENGALAMAN MANAJERIAL
DI LINGKUNGAN PERGURUAN TINGGI
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama Lengkap (dg. gelar)
: ______________________________________
NIP
: ______________________________________
Tempat & Tanggal Lahir
: ______________________________________
Pangkat/Golongan Ruang
: ______________________________________
Pendidikan Terakhir
: ______________________________________
Jabatan Akademik
: ______________________________________
Unit Kerja
: ______________________________________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, saya pernah menjabat struktural di
lingkungan Perguruan Tinggi , ............................................... sebagai………….……..
( SK Jabatan Terlampir).
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
________________, ___ - ____ - 2016
Yang menyatakan,
___________________________
Form 4 : Surat Keterangan Tidak Sedang Menjalani Tugas Belajar Atau Ijin Belajar Untuk
Menjadi Bakal Calon Rektor Unversitas Musamus (UNMUS) Tahun 2016
LOGO DAN KOP SURAT DARI INSTANSI/UNIVERSITAS BAKAL CALON
SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANI TUGAS BELAJAR ATAU IZIN BELAJAR
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: _________________________________
NIP
: _________________________________
Jabatan
: _________________________________
dengan ini menyatakan bahwa
Nama Lengkap ( dg. Gelar) : _________________________________
NIP
: _________________________________
Tempat / Tanggal Lahir
: _________________________________
Pangkat / Golongan Ruang : _________________________________
Pendidikan Terakhir
: _________________________________
Jabatan Akademik
: _________________________________
Unit Keja
: _________________________________
Adalah benar tidak sedang menjalani tugas belajar atau izin belajar lebih dari 6
(enam) bulan terakhir.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
________________, ___ - ____ - 2016
Pimpinan,
___________________________
Form 5 : Surat Keterangan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin Tingkat
Ringan/Sedang/Berat, Untuk Menjadi Bakal Calon Rektor Unversitas Musamus
(Unmus) Tahun 2016
LOGO DAN KOP SURAT DARI INSTANSI/UNIVERSITAS BAKAL CALON
SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT
RINGAN/SEDANG/BERAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: _________________________________
NIP
: _________________________________
Jabatan
: _________________________________
dengan ini menyatakan bahwa
Nama Lengkap ( dg. Gelar)
: _________________________________
NIP
: _________________________________
Tempat / Tanggal Lahir
: _________________________________
Pangkat / Golongan Ruang
: _________________________________
Pendidikan Terakhir
: _________________________________
Jabatan Fungsional
: _________________________________
Unit Keja
: _________________________________
Adalah benar belum pernah dijatuhi sanksi hukuman disiplin PNS tingkat
ringan/sedang/berat.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
________________, ___ - ____ - 2016
Pimpinan,
___________________________
Form 6 : Surat Pernyataan Tidak Pernah Dipidana Berdasarkan Keputusan Pengadilan,
Untuk Menjadi Bakal Calon Rektor Unversitas Musamus (Unmus) Tahun 2016
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIPIDANA BERDASARKAN KEPUTUSAN PENGADILAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap ( dg. Gelar)
: _________________________________
NIP
: _________________________________
Tempat / Tanggal Lahir
: _________________________________
Pangkat / Golongan Ruang
: _________________________________
Pendidikan Terakhir
: _________________________________
Jabatan Akademik
: _________________________________
Unit Keja
: _________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak sedang terlibat dalam
masalah pelanggaran/melakukan tindak pidana atau perdata, sengketa, tuntutan,
gugatan maupun persoalan/masalah hukum lainnya baik di tingkat penyelidikan,
penyidikan, penuntutan maupun di hadapan pengadilan dan/atau badan arbitrase di
manapun baik yang melibatkan diri pribadi maupun harta kekayaan saya. (bukti surat
keterangan dari pengadilan terlampir)
Demikian pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dan apabila setelah terpilih
sebagai Rektor Universitas Musamus pernyataan ini terbukti tidak benar, maka saya
akan mengundurkan diri sebagai Rektor Universitas Musamus dan bersedia untuk
dituntut secara hukum.
________________, ___ - ____ - 2016
Yang menyatakan,
Materai Rp 6.000,-
___________________________
Form 7 : Surat Izin Dari Pinpinan Yang Berwenang, Untuk Menjadi Bakal
Calon Rektor Universitas Musamus (Unmus) Tahun 2016
LOGO DAN KOP SURAT DARI INSTANSI/UNIVERSITAS BAKAL CALON
SURAT IZIN DARI PIMPINAN YANG BERWENANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: _________________________________
NIP
: _________________________________
Jabatan
: _________________________________
memberi Izin Kepada
Nama Lengkap ( dg. Gelar)
: _________________________________
NIP
: _________________________________
Tempat / Tanggal Lahir
: _________________________________
Pangkat / Golongan Ruang
: _________________________________
Pendidikan Terakhir
: _________________________________
Jabatan Akademik
: _________________________________
Unit Keja
: _________________________________
Untuk mendaftarkan diri sebagai bakal Calon Rektor Universitas Musamus Tahun
2016.
Demikian Surat Izin ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
________________, ___ - ____ - 2016
Pimpinan,
___________________________