PENGUMUMAN PENJARINGAN BAKAL CALON KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021

  KEMENTERIAN AGAMA RI SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI KUDUS PANITI A PENJARI NGAN BAKAL CALON KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017 - 2012 Jl. Conge Ngembalr ejo PO. BOX. 51 (0291) 432677 Fax. 441613 Kudus

    59322

  

PENGUMUMAN PENJARINGAN

BAKAL CALON KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021

No. B-16/ Sti.05/ PANJAR/ HM.00/ 1/ 2017

Assalamu’alaikum Wr . Wb.

  Sekolah Tinggi Agama Islam Neger i Kudus member ikan kesempatan kepada Dosen dar i selur uh PTKIN di Indonesia untuk mengikuti penjar ingan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus per iode tahun 2017-2021 dengan per syar atan sebagai ber ikut :

  No Per syaratan Bukti

  1. Ber status Pegaw ai Neger i Sipil yang

  a. Fotokopi Kar tu Pegaw ai Neger i Sipil (PNS) memiliki status jabatan sebagai dosen yang telah dilegalisir oleh Rektor / Ketua pada PTKIN

  b. Fotokopi SK pengangkatan sebagai dosen yang telah dilegalisir oleh Rektor / Ketua

  2. Ber iman dan ber taqw a kepada Tuhan Sur at Per nyataan ber mater ai Rp. 6.000,- Yang Maha Esa

  3. Ber usia paling tinggi 60 (enam puluh) Fotokopi Kar tu Tanda Penduduk (KTP) yang tahun pada saat ber akhir nya masa masih ber laku, maksimal ber usia 60 tahun jabat an Ketua STAIN Kudus per tanggal 01 Mei 2017

  4. Memiliki pengalaman manajer ial pada Fotokopi SK jabatan paling r endah Ketua per gur uan tinggi paling r endah sebagai Jur usan atau yang seder ajat (Dir ektur Ketua Jur usan atau yang seder ajat pascasar jana, ka P3M/ LP2M, Ka P2M/ LPM) (Dir ektur pascasar jana, ka P3M/ LP2M, Ka yang per nah diduduki yang telah dilegalisir P2M/ LPM) paling singkat 2 (dua) tahun. oleh Rektor / Ketua

  5. Menyer ahkan Sur at Ket er angan Sehat Asli Sur at Keter angan Sehat Jasmani dan dar i dokter pemer intah. Rohani dar i dokter pemer intah

  6. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin Sur at Per nyataan ber mater ai Rp. 6.000,- tingkat sedang sesuai dengan ketentuan per atur an per undang-undangan

  7. Tidak sedang dipidana ber dasar kan Sur at Per nyataan ber mater ai Rp. 6.000,- putusan pengadilan yang ber kekuatan hukum tetap

  8. Mencalonkan dir i sebagai Ketua STAIN Sur at Per nyataan ber mater ai Rp. 6.000,- Kudus per iode tahun 2017-2021 secar a

  10 Januar i 2017 Pendaftar an/ Pener imaan ber kas Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Per iode tahun 2017-2021

  pr oceeding

  2. Selasa s.d Selasa 03 s.d

  1. Selasa, 03 Januar i 2017 Pengumuman Penjar ingan Bakal Calon

  No. Har i/ Tanggal Kegiatan

  Adapun jadw al kegiatan penjar ingan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus per iode 2017-2021 adalah sebagai ber ikut :

  d. Tempat pendaftar an : Sekr etar iat Panitia Penjar ingan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus, Gedung Rektor at STAIN Kudus (Lantai II), Jl, Conge Ngembalr ejo PO. BOX 51 Kudus

  c. Ber kas pendaft ar an diser ahkan kepada Panitia sebanyak 3 (tiga) r angkap : 1 (satu) asli , dan 2 (dua) fotokopi.

  b. Pendaftar an dilakukan pada har i sesuai jadw al pendaftar an mulai :

  a. Pendaftar har us datang langsung/ tidak boleh diw akilkan

  17. Memper oleh ijin mendaftar kan dir i sebagai bakal calon dar i per gur uan tinggi tempat dinasnya Sur at ijin dar i Rektor / Ketua UIN/ IAIN/ STAIN. TATA CARA PENDAFTARAN:

  ber bahasa asing dalam tahun 2014 sampai 2016

  Ser tifikat atau

  No Per syaratan Bukti

  16. Ber par tisipasi aktif sebagai nar asumber dalam seminar inter nasional di luar neger i.

  Bukti jur nal ter akr editasi nasional asli

  15. Memiliki kar ya ilmiah ter publikasi di jur nal ter akr editasi nasional yang ter bit pada tahun 2014 sampai 2016

  Sur at Per nyataan ber mater ai Rp. 6000,-

  14. Menyer ahkan Sur at Per nyataan ber sedia melepaskan jabatan (tugas t ambahan) baik di dalam atau di luar STAIN Kudus apabila ter pilih sebagai Ketua STAIN Kudus per iode tahun 2017-2021

  Pas Photo ber w ar na dengan latar belakang w ar na mer ah ber ukur an 4 X 6 sebanyak 5 (lima) lembar

  13. Menyer ahkan Pas Photo ber w ar na dengan latar belakang w ar na mer ah ber ukur an 4 X 6 sebanyak 5 (lima) lembar

  12. Menyer ahkan Daft ar Riw ayat Hidup Daftar Riw ayat Hidup dengan tanda tangan asli.

  11. Memiliki Jabatan Fungsional paling r endah Lektor Kepala Fotokopi SK jabatan fungsional paling r endah Lektor Kepala yang telah dilegalisir .

  10. Lulusan Pr ogr am Doktor Fotokopi Ijazah S3 yang telah dilegalisir oleh lembaga pendidikan yang mengeluar kan.

• Senin s/ d Kamis : Jam 08.30-16.00 WIB
• Jum’at : Jam 08.30-16.30 WIB

  Saya yang ber tanda tangan di baw ah ini : N a m a : ………………………………………………………………………………………..

  NIP : ……………………………………………………………………………………….. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………….. Pangkat/ Golongan Ruang : ……………………………………………………………………………………….. Pendidikan Ter akhir : ……………………………………………………………………………………….. Jabatan Fungsional : ……………………………………………………………………………………….. Instansi/ Unit Ker ja : ……………………………………………………………………………………….. Alamat Kantor : ………………………………………………………………………………………..

  ……………………………………………………………………………………….. No. Telepon Kantor : ……………………………………………………………………………………….. Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………..

  ……………………………………………………………………………………….. No. Telepon Rumah/ HP : ……………………………………………………………………………………….. Alamat email : ………………………………………………………………………………………..

  ID Google Scholar : ……………………………………………………………………………………….. dengan ini ber sungguh sungguh mendaftar kan dir i sebagai Bakal Calon Ketua STAIN Kudus per iode tahun 2017-2021. Selanjutnya saya ber sedia mengikuti pr osedur , tahapan dan tata ter tib yang ber laku.

  …………………………, …………………………………. Pendaftar

  Pas Photo 4 X 6 Ber w ar na dgn latar belakang mer ah

FORMULIR PENDAFTARAN PENJARINGAN BAKAL CALON KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021

DAFTAR RIWAYAT HIDUP I.

  N a m a NIP Pendidikan Pangkat/ Golongan Ruang

  Pas Photo 4 x 6 Ber w ar na latar

  Instansi/ Unit Ker ja belakang mer ah

  Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Email

  ID Google Scholar No. HP

  Kab/ Kota Alamat Kantor :

  Pr opinsi Kode Pos No. Telepon Kab/ Kota

  Alamat Rumah : Pr opinsi Kode Pos No. Telepon

II. RIWAYAT PENDIDIKAN DISIPLIN TAHUN NO NAMA LEMBAGA JURUSAN/ PRODI

ILMU/ KEAHLIAN LULUS 1.

  2.

  3.

  4. Dst.

III. RIWAYAT JABATAN NO NAMA JABATAN

INSTANSI TAHUN KETERANGAN 2.

  3.

  4. Dst.

  IV. PENGALAMAN PENELITIAN DALAM 3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR JABATAN SUMBER NO JUDUL PENELITIAN DALAM TAHUN DANA PENELITIAN 1.

  2.

  3.

  4. Dst.

  V. PENGALAMAN PENGABDIAN DALAM 3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR NO JUDUL PENGABDIAN TAHUN SUMBER DANA 1.

  2.

  3.

  4. Dst.

  VI. PUBLIKASI ILMIAH DALAM 3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR

INTERNASIONAL/ NO JUDUL TAHUN PENERBIT NASIONAL 1.

  2.

  3.

  4. Dst.

VII. KEGIATAN ILMIAH YANG PERNAH DIIKUTI NO JUDUL KEGIATAN TAHUN PENYELENGGARA 1.

  2.

  3.

  4.

  VIII. PIAGAM/ PENGHARGAAN NO BENTUK PENGHARGAAN TAHUN PEMBERI 1.

  3.

  4. Dst.

  IX. ORGANISASI PROFESI/ ILMIAH JABATAN NO NAMA ORGANISASI DALAM TAHUN ORGANISASI 1.

  2.

  3.

  4. Dst.

  X. LAIN-LAIN * ) 1.

  2.

  3.

  4. Dst.

• ) Catat an : Bisa menambah infor masi apabila diper lukan Data dalam Daftar Riw ayat Hidup ini saya sampaikan dengan sebenar -benar nya dan apabil a dikemudian har i diketahui ter dapat data yang tidak benar (palsu), maka saya si ap untuk memper tanggungjaw abkannya sesuai dengan per atur an per undang-undangan yang ber laku.

  …………………………, …………………………………. Pendaftar ……………………………………………………..

  NIP. ……………………………………………..

  

SURAT PERNYATAAN

BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA ALLAH SWT

  Yang ber tanda tangan di baw ah ini, saya: N a m a : ………………………………………………………………………………………..

  NIP : ……………………………………………………………………………………….. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………….. Pangkat/ Golongan Ruang : ……………………………………………………………………………………….. Pendidikan Ter akhir : ……………………………………………………………………………………….. Jabatan Ter akhir : ……………………………………………………………………………………….. Instansi/ Unit Ker ja : ……………………………………………………………………………………….. menyatakan dengan sesungguhnya bahw a SAYA BENAR-BENAR BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA ALLAH SWT.

  Demikian sur at per nyataan ini saya buat dengan sebenar nya untuk diper gunaan sebagaimana mestinya.

  …………………………, …………………………………. Yang menyatakan ……………………………………………………..

  NIP. ……………………………………………..

  Mater ai Rp. 6000,-

  

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN

DISIPLI N TI NGKAT SEDANG

  Yang ber tanda tangan di baw ah ini, saya: N a m a : ………………………………………………………………………………………..

  NIP : ……………………………………………………………………………………….. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………….. Pangkat/ Golongan Ruang : ……………………………………………………………………………………….. Pendidikan Ter akhir : ……………………………………………………………………………………….. Jabatan Ter akhir : ……………………………………………………………………………………….. Instansi/ Unit Ker ja : ……………………………………………………………………………………….. dengan ini menyatakan bahw a sesungguhnya saya TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG- UNDANGAN.

  Demikian sur at ini saya buat dengan sebenar nya untuk diper gunaan sebagaimana mestinya.

  …………………………, …………………………………. Yang menyatakan ……………………………………………………..

  NIP. ……………………………………………..

  Mater ai Rp. 6000,-

  

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA

  Yang ber tanda tangan di baw ah ini, saya: N a m a lengkap : ………………………………………………………………………………………..

  NIP : ……………………………………………………………………………………….. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………….. Pangkat/ Golongan Ruang : ……………………………………………………………………………………….. Pendidikan Ter akhir : ……………………………………………………………………………………….. Jabatan Ter akhir : ……………………………………………………………………………………….. Instansi/ Unit Ker ja : ……………………………………………………………………………………….. dengan ini menyatakan bahw a sesungguhnya saya TIDAK SEDANG DIPIDANA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG BERKEKUATAN HUKUM TETAP.

  Demikian sur at ini saya buat dengan sebenar nya untuk diper gunaan sebagaimana mestinya.

  …………………………, …………………………………. Yang menyatakan ……………………………………………………..

  NIP. ……………………………………………..

  Mater ai Rp. 6000,-

  

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI BAKAL CALON

KETUA STAIN KUDUS PERI ODE TAHUN 2017-2021

  Yang ber tanda tangan di baw ah ini, saya: N a m a : ………………………………………………………………………………………..

  NIP : ……………………………………………………………………………………….. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………….. Pangkat/ Golongan Ruang : ……………………………………………………………………………………….. Pendidikan Ter akhir : ……………………………………………………………………………………….. Jabatan Ter akhir : ……………………………………………………………………………………….. Instansi/ Unit Ker ja : ……………………………………………………………………………………….. menyatakan dengan sesungguhnya bahw a SAYA BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI BAKAL CALON KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021.

  Demikian sur at ini saya buat dengan sebenar nya untuk diper gunaan sebagaimana mestinya.

  …………………………, …………………………………. Yang menyatakan ……………………………………………………..

  NIP. ……………………………………………..

  Mater ai Rp. 6000,-

  

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MELEPASKAN JABATAN

( TUGAS TAMBAHAN) APABILA TERPI LIH SEBAGAI

KETUA STAIN KUDUS PERI ODE TAHUN 2017-2021

  Yang ber tanda tangan di baw ah ini, saya: N a m a : ………………………………………………………………………………………..

  NIP : ……………………………………………………………………………………….. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………….. Pangkat/ Golongan Ruang : ……………………………………………………………………………………….. Pendidikan Ter akhir : ……………………………………………………………………………………….. Jabatan Ter akhir : ……………………………………………………………………………………….. Instansi/ Unit Ker ja : ……………………………………………………………………………………….. menyatakan dengan sesungguhnya bahw a SAYA BERSEDIA MELEPASKAN JABATAN (TUGAS TAMBAHAN) SAYA APABILA TERPILIH SEBAGAI KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021.

  Demikian sur at ini saya buat dengan sebenar nya untuk diper gunaan sebagaimana mestinya.

  …………………………, …………………………………. Yang menyatakan ……………………………………………………..

  NIP. ……………………………………………..

  Mater ai Rp. 6000,-