Hubungan Gangguan Lapang Pandangan dengan Ketebalan Retina dan Optic Disc pada penderita Glaucoma Sudut Terbuka Primer (POAG)
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
DEFINISI
Glaukoma sudut terbuka primer (Primary Open Angle Glaucoma /
POAG),
adalah
glaukoma
yang
paling
sering,
dengan
karakteristik
kronis/serangan perlahan-lahan, neuropati optik dengan gambaran kerusakan saraf
optik dan hilangnya lapang pandangan. Peningkatan tekanan intraokular
merupakan faktor resiko utamanya (American Academy of Ophthalmology, 20092010) (Kansky, 2005) (Saunders, 2005) (Sihota, 2007).
2.2.
FISIOLOGI AKUOS HUMOR
Akuos humor adalah suatu cairan jernih yang mengisi ruang bilik mata
depan dan belakang. Tekanan osmotik sedikit lebih tinggi dari plasma. Komposisi
akuos humor serupa dengan plasma kecuali bahwa cairan ini memiliki konsentrasi
askorbat, piruvat dan laktat yang lebih tinggi dan protein, urea dan glukosa yang
lebih rendah. Akuos humor berfungsi sebagai media refraksi dengan kekuatan
rendah, mengisi volume bola mata, mempertahankan tekanan intraokular serta
memberi nutrasi untuk jaringan avaskular mata (American Academy of
Ophthalmology, 2009-2010) (Kurana, 2007).
Universitas Sumatera Utara
2.2.1. Dinamika akuos humor
Tekanan intraokuler ditentukan oleh keseimbangan antara jumlah produksi
akuos humor oleh badan siliar, resistensi dari pengaliran akuos humor pada sudut
bilik mata depan menuju sistem jalinan trabekular-kanal Schlemm dan level dari
tekanan vena episklera serta mengalir melalui jalur uveosklera (American
Academy of Ophthalmology, 2009-2010) (Kansky, 2005) (Kurana, 2007).
2.2.2. Produksi akuos humor
Cairan akuos humor diproduksi oleh korpus siliaris melalui tiga
mekanisme yaitu: sekresi, ultrafiltrasi dan diffusi. Dimana 80% dari produksi
akuos humor disekresi oleh epitel siliaris yang tidak berpigmen melalui
metabolisme aktif dan tergantung pada jumlah sistem enzim, serta 20% dari
produksi akuos humor melalui proses ultafiltrasi dan diffusi melalui mekanisme
pasif dari plasma kapiler yang dihasilkan di stroma prosesus sekretorius serta
kemampuan plasma melewati sawar epitel dan aliran komponen plasma karena
adannya perbedaan tekanan osmotik dan tingkat tekanan intraokuler (American
Academy of Ophthalmology, 2009-2010) (Kansky, 2005) (Vaughan 2010).
Tingkat produksi akuos humor rata-rata adalah 2,6-2,8 µl/menit atau I%
dari volume akuos humor permenit dan angkanya menjadi 2,4 ± 0,6 µl/menit jika
dilakukan pengukuran dengan alat fluorofotometer (American Academy of
Ophthalmology, 2009-2010) (Sihota, 2007).
Universitas Sumatera Utara
2.2.3. Aliran akuos humor
Bagan Aliran akuos humor (American Academy of Ophthalmology, 20092010) (Khurana, 2005).
Prosesus siliar
Akuos humor masuk kedalam bilik mata belakang (melalui pupil)
bilik mata depan
jalinan trabekular
kanal Schlemm vena-vena episkera
Jalur Trabekular (90%)
badan siliar
sirkulasi vena badan siliar, koroid, sklera
Jalur Uveoskleral (10%)
Aliran akuos humor dari bilik mata belakang melalui pupil menuju bilik mata
depan kemudian mengalir melalui dua jalur : trabekular (konvensional /
kanalikular) melalui kanal Schlemm, kanal intra sklera, vena evisklera untuk
selanjutnya masuk kedalam sirkulas; jalur ini meliputi ± 90% dari seluruh aliran
akuos humor. Jalinan trabekular terdiri dari berkas-berkas jaringan kolagen
kollagen dan elastik yang dibungkus oleh sel-sel trabekular yang membentuk
suatu saringan dengan ukuran pori-pori semakin mengecil sewaktu mendekati
kanalis Schlemm. Kontraksi otot siliaris melalui insersinya kedalam jalinan
trabekula memperbesar ukuran pori-pori di jalinan tersebut sehingga kecepatan
drainase akuos humor juga meningkat. Aliran akuos humor kedalam kanalis
Schlemm bergantung pada pembentukan saluran-saluran transelular siklik
Universitas Sumatera Utara
dilapisan endotel. Saluran eferen dari kanalis Schlemm (sekitar 30 saluran
pengumpul dan 12 vena akuos) menyalurkan cairan kedalam sistem vena.
Sejumlah kecil ± 10% akuos humor keluar melalui jalur uveosklera
(unkonvensional / ekstrakanalikular). Jalur tersebut terdiri dari uveal meshwork
dan korneosklera meshwork, uvea pada trabekula ini menghadap kebilik depan
dan meluas dari skleral-spur, permukaan anterior badan siliar serta akar iris yang
kemudian berakhir dimembran Descemet (garis Schwalbe) (Glaucoma, American
Academy of Ophthalmology, 2009-2010) (Kansky, 2005) (Khurana, 2007).
2.2.4. Tekanan Vena Episklera
Hubungan antara tekanan vena episklera dan dinamika akuos humor sangatlah
rumit karena baru sebagian yang bisa diketahui. Tekanan vena episklera normal
diperkirakan sekitar 8 – 12 mmHg. Peningkatan tekanan vena episklera adalah
sebesar 1 mmHg biasanyaakan diikuti peningkatan tekanan intraokuler dalam
besar yang sama (American Academy of Ophthalmology, 2009-2010).
2.3.
HUBUNGAN TEKANAN INTRAOKULER DAN ALIRAN AKUOS
HUMOR
Berdasarkan dinamika pengaliran akuos humor melalui jalur trabekular ditemukan
tiga faktor saling berhubungan yang dirumuskan oleh Goldmann dengan
(American Academy of Ophthalmology, 2009-2010) (Kansky, 2005)
Universitas Sumatera Utara
Po = (F /C) + Pv
Po = Tekanan intraokuler (mmHg)
F = Kecepatan pembentukan akuos humor (µl / mnt)
C = Kemudahan aliran akuos humor (µl / mnt / mmHg)
Pv = Tekanan vena episklera (mmHg)
2.4.
EPIDEMIOLOGI
POAG menjadi masalah penting dalam
kesehatan umum. Prevalensi
POAG bervariasi tergantung dimana penelitian dilakukan. Kebutaan dari lebih 8
juta orang, 4 jutanya disebabkan oleh POAG. Prevalensi Rotterdam Study
menunjukkan 0,8 %, dan Barbados Eye Study menunjukkan prevalensi 7%
dengan usia diatas 40 tahun, insidensi 2,2 % pada usia diatas 40 tahun pada
dominan penduduk kulit hitam. Prevalensi glaukoma pada orang yang lebih tua,
dengan perkiraan usia 70 tahun biasanya 3-8 kali lebih besar dibandingkan usia 40
tahun. Pada kulit putih usia 40 tahun keatas, prevalensinya antara 1,1 % - 2,1 %
telah dilaporkan pada studi dasar penduduk seluruh dunia. Prevalensi POAG pada
kulit hitam 3-4 kali lebih besar, dengan sedikitnya 4 kali kemungkinan mengalami
kebutaan. Perbedaan ras meningkat dengan usia, dengan kemungkinan kebutaan
dari POAG meningkat menjadi 15 kali lebih besar pada kulit hitam kelompok
umur 46-65 tahun. Pada Visual Impairment Project, di Melbourne, Australia
Universitas Sumatera Utara
terjadi 1,1 % jelas dan mungkin akan terjadi POAG. Pada Rotterdam Study 5
tahun, resiko 1,8 % jelas dan mungkin akan terjadi POAG. Pada kedua studi ini
insidensi meningkat signifikan dengan usia. POAG dapat mengenai laki-laki dan
perempuan, dan dapat familial (American Academy of Ophthalmology, 20092010) (Kansky, 2005) (Benjamin, 2007) (Vaughan, 2010) (Ilyas, 2007).
Dari data WHO 2011, menggambarkan bahwa saat ini terdapat 285 juta
orang menderita gangguan penglihatan, 39 juta diantaranya mengalami kebutaan.
90 % penderitanya berada di negara berkembang. Menurut Riskesda 2007
prevalensi glaukoma adalah 0,5 % (American Academy of Ophthalmology, 20092010) (Saunders, 2005) (Depkes, 2010).
2.5.
PATOGENESA
Terdapat tiga faktor penting yang menentukan bola mata yaitu (American
Academy of Ophthalmology, 2009-2010) (Khurana, 2007) :
1. Jumlah produksi akuos oleh badan siliar.
2. Tahanan aliran akuos humor yang melalui sistem trabekular meshworkkanalais Schlemm.
3. Level dari tekanan vena episklera
Terjadinya POAG belum diketahui secara pasti namun terjadi peningkatan
TIO pada POAG disebabkan karena peningkatan tahanan aliran akuos pada
trabekular meshwork, dimana dengan pertambahan usia terjadi proses degenerasi
dan sklerosis/iskemik di trabekular meshwork. Peningkatan TIO secara langsung
Universitas Sumatera Utara
menyebabkan
kerusakan
serabut
saraf
retina
(American
Academy
of
Ophthalmology, 2009-2010) (Kansky, 2005) (Lang, 2007).
Terdapat 2 hipotesis yang menjelaskan terjadinya neuropati optik
glaukomatos, yaitu teori mekanik dan iskemik.
1.
Teori mekanik menekankan pentingnya kompresi langsung pada serabutserabut akson dan struktur yang mendukung nervus optikus bagian anterior,
dengan terjadinya distorsi lempeng lamina kibrosa dan terputusnya aliran
aksoplasmik, yang menimbulkan kematian sel ganglion retina (RGCs).
2.
Teori iskemik memfokuskan pada perkembangan potensial iskemik
intraneural akibat penurunan perfusi nervus optikus. Perfusi ini dapat
disebabkan oleh penekanan intaokular pada suplai darah ke nervus atau dari
proses intrinsik pada nervus optikus. Gangguan autoregulasi pembuluh darah
mungkin menurunkan perfusi dan mengakibatkan gangguan saraf. Pembuluh
darah nervus opikus secara normal meningkat atau menurunkan tekanannya
untuk memelihara aliran darah secara konstan tidak tergantung dari variasi
tekanan
intraokular
dan
tekanan
darah
(American
Academy
of
Ophthalmology, 2009-2010) (Kansky, 2005) (Khurana, 2007).
Menurut teori iskemik, turunnya aliran darah di dalam lamina kribrosa akan
menyebabkan iskemia dan tidak tercukupinya energi yang diperlukan untuk
transport aksonal. Iskemik dan transport aksonal akan memacu terjadinya
apoptosis (Lewis et al., 1993).
Universitas Sumatera Utara
Pada hakekatnya kematian sel (apoptosis) dapat terjadi karena rangsangan
atau jejas letal yang berasal dari luar ataupun dari dalam sel itu sendiri (bersifat
aktif ataupun pasif). Kematian sel yang berasal dari dalam sel itu sendiri dapat
terjadi melalui mekanisme genetik, yang merupakan suatu proses fisiologis dalam
keadaan mempertahankan keseimbangan fungsinya. Proses kematian yang berasal
dari luar sel dan bersifat pasif dapat tejadi karena jejas ataupun injury yang letal
akibat faktor fisik, kimia, iskhemik maupun biologis (Chen, 2003). Pada proses
iskemik, terjadi mekanisme autoregulasi yang abnormal sehingga tidak dapat
mengkompensasi perfusi yang kurang dan terjadi resistensi (hambatan) aliran
humor akuous pada trabekular meshwork yang akhirnya menyebabkan
peningkatan tekanan intraokuli (TIO) (Lewis, 1993).
Pemikiran terbaru tentang neuropati optik glaukoma mengatakan bahwa
kedua faktor mekanik dan pembuluh darah mungkin berperan terhadap kerusakan
glaukoma adalah seperti suatu kelainan famili heterogen dan kematian sel
ganglion terlihat pada neuropati optik glaukoma yang dimediasi oleh banyak
faktor (American Academy of Ophthalmology, 2009-2010).
Universitas Sumatera Utara
Gambar 1. A. Nervus optik glaukoma (pandangan papil anterior dan tranversal mata kanan).
Penipisaqn dan pemisahan dan fokal notching dari neuroretinal rim inferior, pelebaran sentral cup
yang terlihat sebagai penetrasi laminar, pergeseran ke nasal pembuluh-pembuluh darah retina dan
atrofi peripapilaris. B. Gambaran klinis papil nervus optik glaukoma menunjukkan hilang ekstensif
neuroretinal rim. ( sumber ; gambar 3-12 Glaucoma, American Academy of Ophthalmology,
2009-2010, page 52).
2.6.
EVALUASI KLINIS NERVUS OPTIKUS
Nervus optikus mengandung jaringan neurogial, atriks ekstraseluler serta
pembuluh darah. Nervus optik manusia mengandung kira-kira 1,2-1,5 juta akson
dari sel ganglion retina (retinal ganglion cells/RGCs). Papil nervus optikus atau
optic disc dibagi atas 4 lapisan yaitu : lapisan nerve fiber, prelaminar, laminar dan
retrolaminar. Lapisan ini diperdarahi oleh arteri retina sentral. Lapisan kedua atau
prelaminar region secara klinis dapat dievaluasi adalah area sentral papil optik.
Daerah ini diperdarahi oleh arteri siliaris posterior. Pada nervus optikus dapat
diperiksa dengan opthalmoskop direk, opthalmoskop indirek atau slit lamp yang
menggunakan posterior pole lens (American Academy of Ophthalmology, 20092010) ( Khurana, 2007).
Universitas Sumatera Utara
Kepala nervus optikus atau optic disc, biasanya bulat atau sedikit oval dan
mempunyai suatu cup sentral. Jaringan diantara cup dan pinggir disc disebut
neural rim atau neuroretinal rim. Pada orang normal, rim ini mempunyai
kedalaman yang relatif seragam dan warna yang bervariasi dan orange sampai
merah muda. Ukuran cup fisiologis secara perkembangan ditetapkan dan
bergantung ukuran disc. Ukuran cup dapat sedikit meningkat sesuai umur. Orang
kulit hitam yang bukan glaukoma rata-rata mempunyai disc yang lebih lebar dan
cup-disc ratio/CDR lebih besar dibanding kulit putih. Rata-rata orang myopia
mempunyai cup disc yang lebih besar dibanding emetropia dan hiperopia. CDR
saja tidak adekuat menentukan bahwa
optic disc mengalami kerusakan
glaukomatous (American Academy of Ophthalmology, 2009-2010)
Penting untuk membandingkan mata yang satu dengan sebelahnya karena
asimetri diskus tidak biasa pada orang normal. Rasio CDR vertikal secara normal
antara 0,1-0,4, walaupun sekitar 5% individu normal mempunyai rasio CDR yang
lebih besar dari 0,6. Asimetris ratio CDR lebih dari 0,2 terdapat pada kurang dari
1% orang normal (American Academy of Ophthalmology, 2009-2010) (Vaughan,
2010).
Membedakan cup normal dari cup glaukomatous adalah sulit. Perubahan
awal dari glaukomatous optik neuropati adalah sangat halus yaitu (American
Academy of Ophthalmology, 2009-2010):
•
Pembesaran umum cup
•
Pembesaran cup secara fokal
•
Perdarahan splinter superfisial
Universitas Sumatera Utara
•
Kehilangan lapisan fiber saraf
•
Tembus pandang neuroretinal rim
•
Perkembangan pembuluh darah menyilang
•
Asimetri cup antara kedua mata
•
Atrofi peripapil
Perubahan lain yang ditentukan pada glaukoma di klinik adalah adanya
penyempitan lapang pandangan dengan pemeriksaan perimetri. Kerusakan
serabut saraf oleh proses glaukoma akan menunjukkan bentuk atau gambaran
yang khas pada pemeriksaan perimetri, dapat berupa (American Academy of
Ophthalmology, 2009-2010) (Khurana, 2007).
•
Depresi umum
•
Paracentral scotoma
•
Arcuarta atau Bjerrum scotoma
•
Nasal step
•
Defect altitudinal
•
Temporal wedge
2.7.
GAMBARAN KLINIS
Gejala
klinis
berupa
serangan
tersembunyi/asimptomatik,
tidak
menunjukkan gejala yang spesifik sampai terjadi hilangnya lapang pandangan,
perjalanan penyakit lambat dan tidak sakit. Biasanya bilateral, tetapi dapat juga
unilateral, Serangan mengenai orang dewasa (>40 tahun). Pasien mengalami sakit
Universitas Sumatera Utara
kepala ringan dan sakit disekitar mata, adaptasi terhadap gelap lambat. Tajam
penglihatan sentral secara relatif tidak terpengaruh sampai terjadi hilangnya
lapang pandangan (American Academy of Ophthalmology, 2009-2010) (Kansky,
2005) (Saunders, 2005) (Khurana, 2007) (Lang, 2007).
Pasien POAG ditandai dengan peningkatan TIO, TIO turun naik setiap
hari sampai 5 mmHg terjadi kira-kira 30% dari normal (pada POAG terjadi kirakira 90 % dari kasus), asimetri TIO antara kedua mata dengan kenaikan 5 mmHg
atau lebih, kerusakan optic disc (cupping, pembuluh darah nasalisasi/bayoneting,
lapisan serabut saraf), hilangnya lapang pandangan dan gonioskopi (sudut
terbuka) (American Academy of Ophthalmology, 2009-2010) (Kansky, 2005)
(Benjamin, 2007).
2.8.
PEMERIKSAAN
Pemeriksaan
mata
berupa
tajam
penglihatan,
tonometri
aplanasi/schiotz/non kontak, slit-lamp biomicroscope dengan lensa Hruby,
posterior pole contact lens, atau lensa 60, 78, 90 D, gonioskopi, oftalmoskopi,
perimetri, Optical Coherence tomography (OCT) Nerve fiber layer analyzer
(NFLA), provocative tests (American Academy of Ophthalmology, 2009-2010)
(Khurana, 2007) (Kansky, 2005) (Saunders, 2005)
Tonometri
: dijumpai peningkatan TIO > 21 mmHg (kira-kira 2 % dari
seluruh polpulasi
> 40 tahun mempunyai TIO >24 mmHg, dan 7 %
Universitas Sumatera Utara
mempunyai TIO >21 mmHg. Meskipun demikian, hanya sekitar 1 % dari
mereka yang mengalami glaukoma kehilangan lapang pandangan.
Gonioskopi : Sudut iridokorneal terbuka.
Berdasarkan Van Herrick, penilaian sudut terbadi atas :
- Grade 4 : Perbandingan antara celah akuos dan kornea > ½ : 1
- Grade 3 : Perbandingan antara celah akuos dan kornea ½ - ¼ : 1
- Grade 2 : Perbandingan antara celah akuos dan kornea ¼ : 1
- Grade 1 : Perbandingan antara celah akuos dan kornea < ¼ : 1
- Grade 0 : Perbandingan antara celah akuos dan kornea 0 (nol)
Berdasarkan sistem Shaffer, penilaian sudut terbagi atas (American
Academy of Ophthalmology, 2009-2010):
- Grade 4 : Sudut antara iris dan permukaan trabekular meshwork 45°.
- Grade 3 : Sudut antara iris dan permukaan trabekular meshwork >20°
tetapi < 45°.
- Grade 2 : Sudut antara iris dan permukaan trabekular meshwork 20°.
- Grade 1 : Sudut antara iris dan permukaan trabekular meshwork 10°.
Kemungkinan sudut tertutup terjadi setiap waktu.
- Slit
: Sudut antara iris dan permukaan trabekular meshwork < 10°.
Sangat mungkin terjadi sudut tertutup.
- Grade 0 : Iris di atas trabekular meshwork. Sudut tertutup.
Universitas Sumatera Utara
Oftalmoskopi : dijumpai perubahan optic disc seperti asimetri daerah tepi
neuroretina/optic disc atau cupping (perbedaan > 0,2), focal thinning atau
notching pada tepi neuroretina, perdarahan optic disc, perubahan lapisan
serabut saraf retina sekitarnya/hilangnya lapisan serabut saraf retina
peripapilar
(atrofi peripapilar), cup disc ratio membesar (lingkaran
neuroretinal menipis), progressive optic disc cupping, nasalisasi arteri retina
sentral dan vena retina sentral sering terlihat karena pembesaran cup
(American Academy of Ophthalmology, 2009-2010) (Kansky, 2005)
(Benjamin, 2007)
Perimetri : berupa scotoma paracentral, scotoma arcuata atau scotoma
Bjerrum, nasal step, altitudinal defect, temporal wedge. (Glaucoma, American
Academy of Ophthalmology, 2009-2010) (Neuro Ophthalmologi, American
Academy of Ophthalmology, 2009-2010) (Kansky, 2005) (Benjamin, 2007) .
Gambar 2 : Scotama arcuata pada area 10°-20° dari fiksasi kerusakan glaukoma pada nerve
fiber bundle yang terdiri dari akson-akson dari retina inferonasal dan inferiortemporal
menimbulkan gambaran defect arcuata (sumber : gambar 3-20 Glaucoma, American
Academy of Ophthalmology, 2009-2010
Universitas Sumatera Utara
Gambar 3 : Nasal step berupa depresi pada sebagian bidang horizontal. Kerusakan serabut
saraf superior yang menuju retina superotemporal didepan area paracentral menimbulkan
nasal step.(Sumber : gambar 3-21 Glaucoma, American Academy of Ophthalmology, 20092010)
Gambar 4. Defek altitudinal hampir keseluruhan lapang pandangan superior hilang,
merupakan karakteristik dari neuropati optik glaukoma moderate sampai edvanced (mata
kanan). (Sumber : gambar 3-22 Glaucoma, American Academy of Ophthalmology, 20092010)
Gambar 5. Hilang lapang pandangan advanced pada glaukoma dengan yang masih bertahan
pada bagian sentral dari penglihatan dan inferotemporal. (Sumber : gambar 3-22 Glaucoma,
American Academy of Ophthalmology, 2009-2010)
Universitas Sumatera Utara
Nerve Fiber Layer Analyzer (NFLA) :
Adanya defek pada Retinal Nerve fiber layer (RNFL) mendahului
kerusakan lapang pandangan pada pasien glaukoma (American Academy of
Ophthalmology, 2009-2010)
Gambar : 6. Foto lapisan serabut saraf menunjukkan defek pada berkas serabut saraf (tanda
panah). (Sumber : gambar 3-22 Glaucoma, American Academy of Ophthalmology, 20092010)
Tingkat
kerusakan
glaukoma,
terbagi
atas
(American
Academy
of
Ophthalmology, 2009-2010) :
1. Grade 1 (kerusakan ringan) : karakteristik dengan cupping minimal, nasal step
atau scotoma paracentral dan MD < - 6 dB
2. Grade 2 (kerusakan sedang) : karakteristik penipisan tepi neuroretinal,
skotoma arkuata, dan MD < -12 dB
3. Grade 3 (kerusakan berat) : karakteristik cupping jelas, hilangnya lapang
pandangan yang luas, kelainan sentral tidak lebih dari 5 °, dan MD > -12 dB
4. Grade 4 (tahap akhir) karakteristik cupping tebal dan lapang pandangan kecil.
Universitas Sumatera Utara
DIAGNOSA (American Academy of Ophthalmology, 2009-2010)
2.9.
(Kansky, 2005) (Khurana, 2007) :
Diagnosa POAG berdasarkan anamnesa dan riwayat, pemeriksaan fisik
dan mata, pemeriksaan penunjang.
2.10. DIAGNOSA BANDING (American Academy of Ophthalmology, 20092010) (Kansky, 2005) (Khurana, 2007) (Benjamin, 2007) :
1. Hipertensi Okuli
2. Suspek Glaukoma
3. Glaukoma tensi normal (NTG)
4. Glaukoma tensi rendah (LTG)
2.11. KOMPLIKASI POAG (American Academy of Ophthalmology, 20092010) (Khurana, 2007):
1. Atrofi nervus optikus
2. Glaukoma absolut
2.12.
PROGNOSA :
Prognosa POAG tergantung cepat tidaknya diagnosa ditegakkan. Bila
terdiagnosa lebih awal maka prognosanya jauh lebih baik. Bila saat diagnosis
sudah ada kelainan lapang pandangan maka prognosanya akan lebih buruk. Tanpa
pengobatan prognosa jelek (American Academy of Ophthalmology, 2009-2010)
(Khurana, 2007) (Benjamin, 2007).
Universitas Sumatera Utara
PEMERIKSAAN YANG DILAKUAN DENGAN ALAT :
1.
Perimetri optopol 910:
Perimetri adalah alat untuk memeriksa lapang pandangan dengan mata
terfiksasi sentral. Penilaian lapang pandangan merupakan hal yang penting
dilakukan pada keadaan penyakit yang berpotensi terjadinya kebutaan.
Perimeti pertama kali dikenalkan pada pertengahan abad ke -19 oleh Von
berupa tangent screen dan perinometer. Pengenalan automated perimetry
merupakan langkah terbaru dalam sejarah evolusi teknologi dalam
pemeriksaan
lapang
pandangan
(Glaucoma,
American
Academy
of
Ophthalmology, 2009-2010) (Neuro Ophthalmology, American Academy of
Ophthalmology, 2009-2010) (Khurana, 2007).
Sistem komputer perimetri memberikan penilaian yang dapat dipercaya dan
dapat mendeteksi keadaan yang berobah. Penyimpanan data dapat dilakukan
dan dapat menganalisa data yang ada. Sistem komputer perimetri dapat
mengukur sensitivitas retina pada daerah lapang pandangan. Dapat mengukur
kemampuan mata mendeteksi perbedaan antara target yang diuji dan latar
belakangnya.
Tipe stimulus yang digunakan pada perimetri berupa titik-titik cahaya dengan
beragam diasreter dan intensitas yang telah ditetapkan (Glaucoma, American
Academy of Ophthalmology, 2009-2010) (Neuro Ophthalmology, American
Academy of Ophthalmology, 2009-2010).
Universitas Sumatera Utara
Demonstrasikan terlebih dahulu pada pasien yang baru menggunakan
automated perimetry. Pasien diajarkan tentang apa yang diharapkan dan
dikerjakan.
Tehnik pemeriksaan dilakukan dengan cara :
1. Pasien duduk menghadap ke monitor.
2. Dagu pada posisi dan menempelkan dahi.
3. Luruskan pandangan ke tengah monitor dan cahaya ruangan dikurangi
(biarkan pasien selama 3 menit beradaptasi dengan cahaya perimeter).
4. Penglihatan pasien harus di koreksi refraksi dengan benar sebelum
pengujian, dan fiksasi pasien harus dimonitor secara terus-menerus selama
pengujian.
5. Hasil cetakan tes memberikan informasi dasar pasien seperti umur dan
diameter pupil. Data dari perimetri menunjukan ukuran dan nomor plot,
nilai sensitifitas masing-masing titik uji dapat dilihat pada gambar.
2.
Optical Coherence Tomography (OCT)
OCT merupakan teknik pencitraan yang menginterpretasikan perbedaan
intensitas sinar yang digambarkan dengan warna. Teknik ini menggunakan
panjang gelombang antara 600 nm hingga 2000 nm dan sumber cahaya dari
dioda superluminens atau laser. Pada gambar 4 terlilhat dengan jelas semua
lapisan retina dapat terwakili dalam citra yang dihasilkan Stratus OCT
(Akiyasu, 2003) (Novita, 2008).
Universitas Sumatera Utara
Secara umum telah dikenal mesin OCT yang dikelompokkan menjadi 2 tipe
yaitu OCT tipe stratus (2D atau disebut Time Dominan OCT) dan OCT tipe
Cirrus (3D atau Spectral/Fourier Domain OCT). Pemeriksaan OCT bertujuan
untuk mendeteksi abnormalitas retina dalam hal ketebalan, morfologi dan
reflektisit.
Pengukuran optic disc menggunakan protokol the Fast Optical Disc
Scanning, optic disc scanning alat yang secara otomatis menentukan disc
margin sebagai ujung dari lapisan RPE/choriocapillaris. Parameter optic disc
secara otomatis dihitung oleh software stratus OCT (Balada, 2007)
(Agustiawan, 2007).
Gambar 7 . ONH-analysir report (Ver.3.0)
(Dennis S.L.,Yasuo T., Robert R., Srinivas K., Glaucoma Diagnostic, 2008)
Universitas Sumatera Utara
Dimana parameter untuk optic disc menurut shaun D dalam Indian Jurnal of
Ophthalmology, 2008 ditentukan dari jenis kelamin (laki-laki dan perempuan),
umur dan refraksi error (emetropia, miopia dan hypermetropia).
Kemampuan OCT untuk menganalisa RNFL mempunyai reflektivitas tinggi yang
dimulai dari permukaan vitreo retinal. Terdapat 2 macam tipe dasar scanning,
yaitu garis dan lingkaran. Scan RNFL yang abnormal dapat terjadi penipisan yang
ditunjuk pada tabel poin RNFL dan juga kuadran serta gerafik Temporal Superior
Inferior Temporal (TSNIT) (JOI, 2008), dimana parameter Retina Nerve Fiber
Layer menurut Leonard dengan menggunakan Stratus OCT adalah:
Mean ± SD
Average
110.10 ± 12.81
Superior
133.46 ± 16.71
Inferior
143.59 ± 19.89
Nasal
87.57 ± 16.85
Temporal
75.79 ± 13.03
Tehnik pemeriksaan dilakukan dengan cara :
•
Posisikan tubuh pasien dengan tinggi mejanya sehingga pasien merasa
nyaman, kemudian intruksikan pasien untuk meletakkan dagu di salah
satu bagian kanan atau kiri, pastikan bahwa dagu pasien menempel pada
2 sensor (berwarna hitam) dan dahi pasien menempel pada chin rest.
Komputer akan otomatis mengenali mata kanan atau kiri yang akan
diperiksa.
Universitas Sumatera Utara
• Setelah pasien merasa nyaman intruksikan untuk melihat ke tengah dan
posisikan pupil mata supaya berada di tengah dengan menekan tombol
mouse sehingga pupil tepat berada di tengah layar. Kemudian intruksikan
untuk melihat ke dalam dan fokus di tengah melihat tanda silang hijau.
•
Setelah pupil tepat berada di tengah tekan tombol chin rest ke kiri atau ke
kanan sehingga gambar pupil terlihat fokus.
•
Setelah semua parameter pemeriksaan tepat maka pastikan pasien tetap
fokus pada titik fiksasi.
2.13.
KERANGKA KONSEPSIONAL
Perimetri
Gambaran Lapang Pandangan
POAG
Perubahan Ketebalan retina
OCT
Gambaran Optic disc
2.14.
DEFINISI OPERASIONAL
-
POAG : Glaukoma sudut terbuka primer.
-
Perimetri : merupakan alat pemeriksaan fungsi lapang pandangan.
-
Lapang pandangan : Bagian ruangan yang terlihat oleh mata pasien
dalam sikap diam lurus kedepan (menilai fungsi penglihatan ; scotoma
paracentral, scotoma arcuata/Bjerrum, nasal step, altitudinal defect,
temporal wedge).
Universitas Sumatera Utara
-
Optical Coherence Tomography (OCT) : pemeriksaan non invasif
yang dapat mencitrakan optic nerve head seperti neuroretinal rim
area, disc area, cup area, cup volume, cup disc area ratio, cup disc
horizontal ratio dan cup disc vertical ratio.
-
Ketebalan retina : ketebalan retina yang diperoleh dari pengukuran
menggunakan software Stratus OCT.
-
Optic disc : bagian dari nervus optikus yang terdiri dari jaringan
neural, jaringan glial, matrik ekstraselular dan pembuluh darah.
Universitas Sumatera Utara
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
DEFINISI
Glaukoma sudut terbuka primer (Primary Open Angle Glaucoma /
POAG),
adalah
glaukoma
yang
paling
sering,
dengan
karakteristik
kronis/serangan perlahan-lahan, neuropati optik dengan gambaran kerusakan saraf
optik dan hilangnya lapang pandangan. Peningkatan tekanan intraokular
merupakan faktor resiko utamanya (American Academy of Ophthalmology, 20092010) (Kansky, 2005) (Saunders, 2005) (Sihota, 2007).
2.2.
FISIOLOGI AKUOS HUMOR
Akuos humor adalah suatu cairan jernih yang mengisi ruang bilik mata
depan dan belakang. Tekanan osmotik sedikit lebih tinggi dari plasma. Komposisi
akuos humor serupa dengan plasma kecuali bahwa cairan ini memiliki konsentrasi
askorbat, piruvat dan laktat yang lebih tinggi dan protein, urea dan glukosa yang
lebih rendah. Akuos humor berfungsi sebagai media refraksi dengan kekuatan
rendah, mengisi volume bola mata, mempertahankan tekanan intraokular serta
memberi nutrasi untuk jaringan avaskular mata (American Academy of
Ophthalmology, 2009-2010) (Kurana, 2007).
Universitas Sumatera Utara
2.2.1. Dinamika akuos humor
Tekanan intraokuler ditentukan oleh keseimbangan antara jumlah produksi
akuos humor oleh badan siliar, resistensi dari pengaliran akuos humor pada sudut
bilik mata depan menuju sistem jalinan trabekular-kanal Schlemm dan level dari
tekanan vena episklera serta mengalir melalui jalur uveosklera (American
Academy of Ophthalmology, 2009-2010) (Kansky, 2005) (Kurana, 2007).
2.2.2. Produksi akuos humor
Cairan akuos humor diproduksi oleh korpus siliaris melalui tiga
mekanisme yaitu: sekresi, ultrafiltrasi dan diffusi. Dimana 80% dari produksi
akuos humor disekresi oleh epitel siliaris yang tidak berpigmen melalui
metabolisme aktif dan tergantung pada jumlah sistem enzim, serta 20% dari
produksi akuos humor melalui proses ultafiltrasi dan diffusi melalui mekanisme
pasif dari plasma kapiler yang dihasilkan di stroma prosesus sekretorius serta
kemampuan plasma melewati sawar epitel dan aliran komponen plasma karena
adannya perbedaan tekanan osmotik dan tingkat tekanan intraokuler (American
Academy of Ophthalmology, 2009-2010) (Kansky, 2005) (Vaughan 2010).
Tingkat produksi akuos humor rata-rata adalah 2,6-2,8 µl/menit atau I%
dari volume akuos humor permenit dan angkanya menjadi 2,4 ± 0,6 µl/menit jika
dilakukan pengukuran dengan alat fluorofotometer (American Academy of
Ophthalmology, 2009-2010) (Sihota, 2007).
Universitas Sumatera Utara
2.2.3. Aliran akuos humor
Bagan Aliran akuos humor (American Academy of Ophthalmology, 20092010) (Khurana, 2005).
Prosesus siliar
Akuos humor masuk kedalam bilik mata belakang (melalui pupil)
bilik mata depan
jalinan trabekular
kanal Schlemm vena-vena episkera
Jalur Trabekular (90%)
badan siliar
sirkulasi vena badan siliar, koroid, sklera
Jalur Uveoskleral (10%)
Aliran akuos humor dari bilik mata belakang melalui pupil menuju bilik mata
depan kemudian mengalir melalui dua jalur : trabekular (konvensional /
kanalikular) melalui kanal Schlemm, kanal intra sklera, vena evisklera untuk
selanjutnya masuk kedalam sirkulas; jalur ini meliputi ± 90% dari seluruh aliran
akuos humor. Jalinan trabekular terdiri dari berkas-berkas jaringan kolagen
kollagen dan elastik yang dibungkus oleh sel-sel trabekular yang membentuk
suatu saringan dengan ukuran pori-pori semakin mengecil sewaktu mendekati
kanalis Schlemm. Kontraksi otot siliaris melalui insersinya kedalam jalinan
trabekula memperbesar ukuran pori-pori di jalinan tersebut sehingga kecepatan
drainase akuos humor juga meningkat. Aliran akuos humor kedalam kanalis
Schlemm bergantung pada pembentukan saluran-saluran transelular siklik
Universitas Sumatera Utara
dilapisan endotel. Saluran eferen dari kanalis Schlemm (sekitar 30 saluran
pengumpul dan 12 vena akuos) menyalurkan cairan kedalam sistem vena.
Sejumlah kecil ± 10% akuos humor keluar melalui jalur uveosklera
(unkonvensional / ekstrakanalikular). Jalur tersebut terdiri dari uveal meshwork
dan korneosklera meshwork, uvea pada trabekula ini menghadap kebilik depan
dan meluas dari skleral-spur, permukaan anterior badan siliar serta akar iris yang
kemudian berakhir dimembran Descemet (garis Schwalbe) (Glaucoma, American
Academy of Ophthalmology, 2009-2010) (Kansky, 2005) (Khurana, 2007).
2.2.4. Tekanan Vena Episklera
Hubungan antara tekanan vena episklera dan dinamika akuos humor sangatlah
rumit karena baru sebagian yang bisa diketahui. Tekanan vena episklera normal
diperkirakan sekitar 8 – 12 mmHg. Peningkatan tekanan vena episklera adalah
sebesar 1 mmHg biasanyaakan diikuti peningkatan tekanan intraokuler dalam
besar yang sama (American Academy of Ophthalmology, 2009-2010).
2.3.
HUBUNGAN TEKANAN INTRAOKULER DAN ALIRAN AKUOS
HUMOR
Berdasarkan dinamika pengaliran akuos humor melalui jalur trabekular ditemukan
tiga faktor saling berhubungan yang dirumuskan oleh Goldmann dengan
(American Academy of Ophthalmology, 2009-2010) (Kansky, 2005)
Universitas Sumatera Utara
Po = (F /C) + Pv
Po = Tekanan intraokuler (mmHg)
F = Kecepatan pembentukan akuos humor (µl / mnt)
C = Kemudahan aliran akuos humor (µl / mnt / mmHg)
Pv = Tekanan vena episklera (mmHg)
2.4.
EPIDEMIOLOGI
POAG menjadi masalah penting dalam
kesehatan umum. Prevalensi
POAG bervariasi tergantung dimana penelitian dilakukan. Kebutaan dari lebih 8
juta orang, 4 jutanya disebabkan oleh POAG. Prevalensi Rotterdam Study
menunjukkan 0,8 %, dan Barbados Eye Study menunjukkan prevalensi 7%
dengan usia diatas 40 tahun, insidensi 2,2 % pada usia diatas 40 tahun pada
dominan penduduk kulit hitam. Prevalensi glaukoma pada orang yang lebih tua,
dengan perkiraan usia 70 tahun biasanya 3-8 kali lebih besar dibandingkan usia 40
tahun. Pada kulit putih usia 40 tahun keatas, prevalensinya antara 1,1 % - 2,1 %
telah dilaporkan pada studi dasar penduduk seluruh dunia. Prevalensi POAG pada
kulit hitam 3-4 kali lebih besar, dengan sedikitnya 4 kali kemungkinan mengalami
kebutaan. Perbedaan ras meningkat dengan usia, dengan kemungkinan kebutaan
dari POAG meningkat menjadi 15 kali lebih besar pada kulit hitam kelompok
umur 46-65 tahun. Pada Visual Impairment Project, di Melbourne, Australia
Universitas Sumatera Utara
terjadi 1,1 % jelas dan mungkin akan terjadi POAG. Pada Rotterdam Study 5
tahun, resiko 1,8 % jelas dan mungkin akan terjadi POAG. Pada kedua studi ini
insidensi meningkat signifikan dengan usia. POAG dapat mengenai laki-laki dan
perempuan, dan dapat familial (American Academy of Ophthalmology, 20092010) (Kansky, 2005) (Benjamin, 2007) (Vaughan, 2010) (Ilyas, 2007).
Dari data WHO 2011, menggambarkan bahwa saat ini terdapat 285 juta
orang menderita gangguan penglihatan, 39 juta diantaranya mengalami kebutaan.
90 % penderitanya berada di negara berkembang. Menurut Riskesda 2007
prevalensi glaukoma adalah 0,5 % (American Academy of Ophthalmology, 20092010) (Saunders, 2005) (Depkes, 2010).
2.5.
PATOGENESA
Terdapat tiga faktor penting yang menentukan bola mata yaitu (American
Academy of Ophthalmology, 2009-2010) (Khurana, 2007) :
1. Jumlah produksi akuos oleh badan siliar.
2. Tahanan aliran akuos humor yang melalui sistem trabekular meshworkkanalais Schlemm.
3. Level dari tekanan vena episklera
Terjadinya POAG belum diketahui secara pasti namun terjadi peningkatan
TIO pada POAG disebabkan karena peningkatan tahanan aliran akuos pada
trabekular meshwork, dimana dengan pertambahan usia terjadi proses degenerasi
dan sklerosis/iskemik di trabekular meshwork. Peningkatan TIO secara langsung
Universitas Sumatera Utara
menyebabkan
kerusakan
serabut
saraf
retina
(American
Academy
of
Ophthalmology, 2009-2010) (Kansky, 2005) (Lang, 2007).
Terdapat 2 hipotesis yang menjelaskan terjadinya neuropati optik
glaukomatos, yaitu teori mekanik dan iskemik.
1.
Teori mekanik menekankan pentingnya kompresi langsung pada serabutserabut akson dan struktur yang mendukung nervus optikus bagian anterior,
dengan terjadinya distorsi lempeng lamina kibrosa dan terputusnya aliran
aksoplasmik, yang menimbulkan kematian sel ganglion retina (RGCs).
2.
Teori iskemik memfokuskan pada perkembangan potensial iskemik
intraneural akibat penurunan perfusi nervus optikus. Perfusi ini dapat
disebabkan oleh penekanan intaokular pada suplai darah ke nervus atau dari
proses intrinsik pada nervus optikus. Gangguan autoregulasi pembuluh darah
mungkin menurunkan perfusi dan mengakibatkan gangguan saraf. Pembuluh
darah nervus opikus secara normal meningkat atau menurunkan tekanannya
untuk memelihara aliran darah secara konstan tidak tergantung dari variasi
tekanan
intraokular
dan
tekanan
darah
(American
Academy
of
Ophthalmology, 2009-2010) (Kansky, 2005) (Khurana, 2007).
Menurut teori iskemik, turunnya aliran darah di dalam lamina kribrosa akan
menyebabkan iskemia dan tidak tercukupinya energi yang diperlukan untuk
transport aksonal. Iskemik dan transport aksonal akan memacu terjadinya
apoptosis (Lewis et al., 1993).
Universitas Sumatera Utara
Pada hakekatnya kematian sel (apoptosis) dapat terjadi karena rangsangan
atau jejas letal yang berasal dari luar ataupun dari dalam sel itu sendiri (bersifat
aktif ataupun pasif). Kematian sel yang berasal dari dalam sel itu sendiri dapat
terjadi melalui mekanisme genetik, yang merupakan suatu proses fisiologis dalam
keadaan mempertahankan keseimbangan fungsinya. Proses kematian yang berasal
dari luar sel dan bersifat pasif dapat tejadi karena jejas ataupun injury yang letal
akibat faktor fisik, kimia, iskhemik maupun biologis (Chen, 2003). Pada proses
iskemik, terjadi mekanisme autoregulasi yang abnormal sehingga tidak dapat
mengkompensasi perfusi yang kurang dan terjadi resistensi (hambatan) aliran
humor akuous pada trabekular meshwork yang akhirnya menyebabkan
peningkatan tekanan intraokuli (TIO) (Lewis, 1993).
Pemikiran terbaru tentang neuropati optik glaukoma mengatakan bahwa
kedua faktor mekanik dan pembuluh darah mungkin berperan terhadap kerusakan
glaukoma adalah seperti suatu kelainan famili heterogen dan kematian sel
ganglion terlihat pada neuropati optik glaukoma yang dimediasi oleh banyak
faktor (American Academy of Ophthalmology, 2009-2010).
Universitas Sumatera Utara
Gambar 1. A. Nervus optik glaukoma (pandangan papil anterior dan tranversal mata kanan).
Penipisaqn dan pemisahan dan fokal notching dari neuroretinal rim inferior, pelebaran sentral cup
yang terlihat sebagai penetrasi laminar, pergeseran ke nasal pembuluh-pembuluh darah retina dan
atrofi peripapilaris. B. Gambaran klinis papil nervus optik glaukoma menunjukkan hilang ekstensif
neuroretinal rim. ( sumber ; gambar 3-12 Glaucoma, American Academy of Ophthalmology,
2009-2010, page 52).
2.6.
EVALUASI KLINIS NERVUS OPTIKUS
Nervus optikus mengandung jaringan neurogial, atriks ekstraseluler serta
pembuluh darah. Nervus optik manusia mengandung kira-kira 1,2-1,5 juta akson
dari sel ganglion retina (retinal ganglion cells/RGCs). Papil nervus optikus atau
optic disc dibagi atas 4 lapisan yaitu : lapisan nerve fiber, prelaminar, laminar dan
retrolaminar. Lapisan ini diperdarahi oleh arteri retina sentral. Lapisan kedua atau
prelaminar region secara klinis dapat dievaluasi adalah area sentral papil optik.
Daerah ini diperdarahi oleh arteri siliaris posterior. Pada nervus optikus dapat
diperiksa dengan opthalmoskop direk, opthalmoskop indirek atau slit lamp yang
menggunakan posterior pole lens (American Academy of Ophthalmology, 20092010) ( Khurana, 2007).
Universitas Sumatera Utara
Kepala nervus optikus atau optic disc, biasanya bulat atau sedikit oval dan
mempunyai suatu cup sentral. Jaringan diantara cup dan pinggir disc disebut
neural rim atau neuroretinal rim. Pada orang normal, rim ini mempunyai
kedalaman yang relatif seragam dan warna yang bervariasi dan orange sampai
merah muda. Ukuran cup fisiologis secara perkembangan ditetapkan dan
bergantung ukuran disc. Ukuran cup dapat sedikit meningkat sesuai umur. Orang
kulit hitam yang bukan glaukoma rata-rata mempunyai disc yang lebih lebar dan
cup-disc ratio/CDR lebih besar dibanding kulit putih. Rata-rata orang myopia
mempunyai cup disc yang lebih besar dibanding emetropia dan hiperopia. CDR
saja tidak adekuat menentukan bahwa
optic disc mengalami kerusakan
glaukomatous (American Academy of Ophthalmology, 2009-2010)
Penting untuk membandingkan mata yang satu dengan sebelahnya karena
asimetri diskus tidak biasa pada orang normal. Rasio CDR vertikal secara normal
antara 0,1-0,4, walaupun sekitar 5% individu normal mempunyai rasio CDR yang
lebih besar dari 0,6. Asimetris ratio CDR lebih dari 0,2 terdapat pada kurang dari
1% orang normal (American Academy of Ophthalmology, 2009-2010) (Vaughan,
2010).
Membedakan cup normal dari cup glaukomatous adalah sulit. Perubahan
awal dari glaukomatous optik neuropati adalah sangat halus yaitu (American
Academy of Ophthalmology, 2009-2010):
•
Pembesaran umum cup
•
Pembesaran cup secara fokal
•
Perdarahan splinter superfisial
Universitas Sumatera Utara
•
Kehilangan lapisan fiber saraf
•
Tembus pandang neuroretinal rim
•
Perkembangan pembuluh darah menyilang
•
Asimetri cup antara kedua mata
•
Atrofi peripapil
Perubahan lain yang ditentukan pada glaukoma di klinik adalah adanya
penyempitan lapang pandangan dengan pemeriksaan perimetri. Kerusakan
serabut saraf oleh proses glaukoma akan menunjukkan bentuk atau gambaran
yang khas pada pemeriksaan perimetri, dapat berupa (American Academy of
Ophthalmology, 2009-2010) (Khurana, 2007).
•
Depresi umum
•
Paracentral scotoma
•
Arcuarta atau Bjerrum scotoma
•
Nasal step
•
Defect altitudinal
•
Temporal wedge
2.7.
GAMBARAN KLINIS
Gejala
klinis
berupa
serangan
tersembunyi/asimptomatik,
tidak
menunjukkan gejala yang spesifik sampai terjadi hilangnya lapang pandangan,
perjalanan penyakit lambat dan tidak sakit. Biasanya bilateral, tetapi dapat juga
unilateral, Serangan mengenai orang dewasa (>40 tahun). Pasien mengalami sakit
Universitas Sumatera Utara
kepala ringan dan sakit disekitar mata, adaptasi terhadap gelap lambat. Tajam
penglihatan sentral secara relatif tidak terpengaruh sampai terjadi hilangnya
lapang pandangan (American Academy of Ophthalmology, 2009-2010) (Kansky,
2005) (Saunders, 2005) (Khurana, 2007) (Lang, 2007).
Pasien POAG ditandai dengan peningkatan TIO, TIO turun naik setiap
hari sampai 5 mmHg terjadi kira-kira 30% dari normal (pada POAG terjadi kirakira 90 % dari kasus), asimetri TIO antara kedua mata dengan kenaikan 5 mmHg
atau lebih, kerusakan optic disc (cupping, pembuluh darah nasalisasi/bayoneting,
lapisan serabut saraf), hilangnya lapang pandangan dan gonioskopi (sudut
terbuka) (American Academy of Ophthalmology, 2009-2010) (Kansky, 2005)
(Benjamin, 2007).
2.8.
PEMERIKSAAN
Pemeriksaan
mata
berupa
tajam
penglihatan,
tonometri
aplanasi/schiotz/non kontak, slit-lamp biomicroscope dengan lensa Hruby,
posterior pole contact lens, atau lensa 60, 78, 90 D, gonioskopi, oftalmoskopi,
perimetri, Optical Coherence tomography (OCT) Nerve fiber layer analyzer
(NFLA), provocative tests (American Academy of Ophthalmology, 2009-2010)
(Khurana, 2007) (Kansky, 2005) (Saunders, 2005)
Tonometri
: dijumpai peningkatan TIO > 21 mmHg (kira-kira 2 % dari
seluruh polpulasi
> 40 tahun mempunyai TIO >24 mmHg, dan 7 %
Universitas Sumatera Utara
mempunyai TIO >21 mmHg. Meskipun demikian, hanya sekitar 1 % dari
mereka yang mengalami glaukoma kehilangan lapang pandangan.
Gonioskopi : Sudut iridokorneal terbuka.
Berdasarkan Van Herrick, penilaian sudut terbadi atas :
- Grade 4 : Perbandingan antara celah akuos dan kornea > ½ : 1
- Grade 3 : Perbandingan antara celah akuos dan kornea ½ - ¼ : 1
- Grade 2 : Perbandingan antara celah akuos dan kornea ¼ : 1
- Grade 1 : Perbandingan antara celah akuos dan kornea < ¼ : 1
- Grade 0 : Perbandingan antara celah akuos dan kornea 0 (nol)
Berdasarkan sistem Shaffer, penilaian sudut terbagi atas (American
Academy of Ophthalmology, 2009-2010):
- Grade 4 : Sudut antara iris dan permukaan trabekular meshwork 45°.
- Grade 3 : Sudut antara iris dan permukaan trabekular meshwork >20°
tetapi < 45°.
- Grade 2 : Sudut antara iris dan permukaan trabekular meshwork 20°.
- Grade 1 : Sudut antara iris dan permukaan trabekular meshwork 10°.
Kemungkinan sudut tertutup terjadi setiap waktu.
- Slit
: Sudut antara iris dan permukaan trabekular meshwork < 10°.
Sangat mungkin terjadi sudut tertutup.
- Grade 0 : Iris di atas trabekular meshwork. Sudut tertutup.
Universitas Sumatera Utara
Oftalmoskopi : dijumpai perubahan optic disc seperti asimetri daerah tepi
neuroretina/optic disc atau cupping (perbedaan > 0,2), focal thinning atau
notching pada tepi neuroretina, perdarahan optic disc, perubahan lapisan
serabut saraf retina sekitarnya/hilangnya lapisan serabut saraf retina
peripapilar
(atrofi peripapilar), cup disc ratio membesar (lingkaran
neuroretinal menipis), progressive optic disc cupping, nasalisasi arteri retina
sentral dan vena retina sentral sering terlihat karena pembesaran cup
(American Academy of Ophthalmology, 2009-2010) (Kansky, 2005)
(Benjamin, 2007)
Perimetri : berupa scotoma paracentral, scotoma arcuata atau scotoma
Bjerrum, nasal step, altitudinal defect, temporal wedge. (Glaucoma, American
Academy of Ophthalmology, 2009-2010) (Neuro Ophthalmologi, American
Academy of Ophthalmology, 2009-2010) (Kansky, 2005) (Benjamin, 2007) .
Gambar 2 : Scotama arcuata pada area 10°-20° dari fiksasi kerusakan glaukoma pada nerve
fiber bundle yang terdiri dari akson-akson dari retina inferonasal dan inferiortemporal
menimbulkan gambaran defect arcuata (sumber : gambar 3-20 Glaucoma, American
Academy of Ophthalmology, 2009-2010
Universitas Sumatera Utara
Gambar 3 : Nasal step berupa depresi pada sebagian bidang horizontal. Kerusakan serabut
saraf superior yang menuju retina superotemporal didepan area paracentral menimbulkan
nasal step.(Sumber : gambar 3-21 Glaucoma, American Academy of Ophthalmology, 20092010)
Gambar 4. Defek altitudinal hampir keseluruhan lapang pandangan superior hilang,
merupakan karakteristik dari neuropati optik glaukoma moderate sampai edvanced (mata
kanan). (Sumber : gambar 3-22 Glaucoma, American Academy of Ophthalmology, 20092010)
Gambar 5. Hilang lapang pandangan advanced pada glaukoma dengan yang masih bertahan
pada bagian sentral dari penglihatan dan inferotemporal. (Sumber : gambar 3-22 Glaucoma,
American Academy of Ophthalmology, 2009-2010)
Universitas Sumatera Utara
Nerve Fiber Layer Analyzer (NFLA) :
Adanya defek pada Retinal Nerve fiber layer (RNFL) mendahului
kerusakan lapang pandangan pada pasien glaukoma (American Academy of
Ophthalmology, 2009-2010)
Gambar : 6. Foto lapisan serabut saraf menunjukkan defek pada berkas serabut saraf (tanda
panah). (Sumber : gambar 3-22 Glaucoma, American Academy of Ophthalmology, 20092010)
Tingkat
kerusakan
glaukoma,
terbagi
atas
(American
Academy
of
Ophthalmology, 2009-2010) :
1. Grade 1 (kerusakan ringan) : karakteristik dengan cupping minimal, nasal step
atau scotoma paracentral dan MD < - 6 dB
2. Grade 2 (kerusakan sedang) : karakteristik penipisan tepi neuroretinal,
skotoma arkuata, dan MD < -12 dB
3. Grade 3 (kerusakan berat) : karakteristik cupping jelas, hilangnya lapang
pandangan yang luas, kelainan sentral tidak lebih dari 5 °, dan MD > -12 dB
4. Grade 4 (tahap akhir) karakteristik cupping tebal dan lapang pandangan kecil.
Universitas Sumatera Utara
DIAGNOSA (American Academy of Ophthalmology, 2009-2010)
2.9.
(Kansky, 2005) (Khurana, 2007) :
Diagnosa POAG berdasarkan anamnesa dan riwayat, pemeriksaan fisik
dan mata, pemeriksaan penunjang.
2.10. DIAGNOSA BANDING (American Academy of Ophthalmology, 20092010) (Kansky, 2005) (Khurana, 2007) (Benjamin, 2007) :
1. Hipertensi Okuli
2. Suspek Glaukoma
3. Glaukoma tensi normal (NTG)
4. Glaukoma tensi rendah (LTG)
2.11. KOMPLIKASI POAG (American Academy of Ophthalmology, 20092010) (Khurana, 2007):
1. Atrofi nervus optikus
2. Glaukoma absolut
2.12.
PROGNOSA :
Prognosa POAG tergantung cepat tidaknya diagnosa ditegakkan. Bila
terdiagnosa lebih awal maka prognosanya jauh lebih baik. Bila saat diagnosis
sudah ada kelainan lapang pandangan maka prognosanya akan lebih buruk. Tanpa
pengobatan prognosa jelek (American Academy of Ophthalmology, 2009-2010)
(Khurana, 2007) (Benjamin, 2007).
Universitas Sumatera Utara
PEMERIKSAAN YANG DILAKUAN DENGAN ALAT :
1.
Perimetri optopol 910:
Perimetri adalah alat untuk memeriksa lapang pandangan dengan mata
terfiksasi sentral. Penilaian lapang pandangan merupakan hal yang penting
dilakukan pada keadaan penyakit yang berpotensi terjadinya kebutaan.
Perimeti pertama kali dikenalkan pada pertengahan abad ke -19 oleh Von
berupa tangent screen dan perinometer. Pengenalan automated perimetry
merupakan langkah terbaru dalam sejarah evolusi teknologi dalam
pemeriksaan
lapang
pandangan
(Glaucoma,
American
Academy
of
Ophthalmology, 2009-2010) (Neuro Ophthalmology, American Academy of
Ophthalmology, 2009-2010) (Khurana, 2007).
Sistem komputer perimetri memberikan penilaian yang dapat dipercaya dan
dapat mendeteksi keadaan yang berobah. Penyimpanan data dapat dilakukan
dan dapat menganalisa data yang ada. Sistem komputer perimetri dapat
mengukur sensitivitas retina pada daerah lapang pandangan. Dapat mengukur
kemampuan mata mendeteksi perbedaan antara target yang diuji dan latar
belakangnya.
Tipe stimulus yang digunakan pada perimetri berupa titik-titik cahaya dengan
beragam diasreter dan intensitas yang telah ditetapkan (Glaucoma, American
Academy of Ophthalmology, 2009-2010) (Neuro Ophthalmology, American
Academy of Ophthalmology, 2009-2010).
Universitas Sumatera Utara
Demonstrasikan terlebih dahulu pada pasien yang baru menggunakan
automated perimetry. Pasien diajarkan tentang apa yang diharapkan dan
dikerjakan.
Tehnik pemeriksaan dilakukan dengan cara :
1. Pasien duduk menghadap ke monitor.
2. Dagu pada posisi dan menempelkan dahi.
3. Luruskan pandangan ke tengah monitor dan cahaya ruangan dikurangi
(biarkan pasien selama 3 menit beradaptasi dengan cahaya perimeter).
4. Penglihatan pasien harus di koreksi refraksi dengan benar sebelum
pengujian, dan fiksasi pasien harus dimonitor secara terus-menerus selama
pengujian.
5. Hasil cetakan tes memberikan informasi dasar pasien seperti umur dan
diameter pupil. Data dari perimetri menunjukan ukuran dan nomor plot,
nilai sensitifitas masing-masing titik uji dapat dilihat pada gambar.
2.
Optical Coherence Tomography (OCT)
OCT merupakan teknik pencitraan yang menginterpretasikan perbedaan
intensitas sinar yang digambarkan dengan warna. Teknik ini menggunakan
panjang gelombang antara 600 nm hingga 2000 nm dan sumber cahaya dari
dioda superluminens atau laser. Pada gambar 4 terlilhat dengan jelas semua
lapisan retina dapat terwakili dalam citra yang dihasilkan Stratus OCT
(Akiyasu, 2003) (Novita, 2008).
Universitas Sumatera Utara
Secara umum telah dikenal mesin OCT yang dikelompokkan menjadi 2 tipe
yaitu OCT tipe stratus (2D atau disebut Time Dominan OCT) dan OCT tipe
Cirrus (3D atau Spectral/Fourier Domain OCT). Pemeriksaan OCT bertujuan
untuk mendeteksi abnormalitas retina dalam hal ketebalan, morfologi dan
reflektisit.
Pengukuran optic disc menggunakan protokol the Fast Optical Disc
Scanning, optic disc scanning alat yang secara otomatis menentukan disc
margin sebagai ujung dari lapisan RPE/choriocapillaris. Parameter optic disc
secara otomatis dihitung oleh software stratus OCT (Balada, 2007)
(Agustiawan, 2007).
Gambar 7 . ONH-analysir report (Ver.3.0)
(Dennis S.L.,Yasuo T., Robert R., Srinivas K., Glaucoma Diagnostic, 2008)
Universitas Sumatera Utara
Dimana parameter untuk optic disc menurut shaun D dalam Indian Jurnal of
Ophthalmology, 2008 ditentukan dari jenis kelamin (laki-laki dan perempuan),
umur dan refraksi error (emetropia, miopia dan hypermetropia).
Kemampuan OCT untuk menganalisa RNFL mempunyai reflektivitas tinggi yang
dimulai dari permukaan vitreo retinal. Terdapat 2 macam tipe dasar scanning,
yaitu garis dan lingkaran. Scan RNFL yang abnormal dapat terjadi penipisan yang
ditunjuk pada tabel poin RNFL dan juga kuadran serta gerafik Temporal Superior
Inferior Temporal (TSNIT) (JOI, 2008), dimana parameter Retina Nerve Fiber
Layer menurut Leonard dengan menggunakan Stratus OCT adalah:
Mean ± SD
Average
110.10 ± 12.81
Superior
133.46 ± 16.71
Inferior
143.59 ± 19.89
Nasal
87.57 ± 16.85
Temporal
75.79 ± 13.03
Tehnik pemeriksaan dilakukan dengan cara :
•
Posisikan tubuh pasien dengan tinggi mejanya sehingga pasien merasa
nyaman, kemudian intruksikan pasien untuk meletakkan dagu di salah
satu bagian kanan atau kiri, pastikan bahwa dagu pasien menempel pada
2 sensor (berwarna hitam) dan dahi pasien menempel pada chin rest.
Komputer akan otomatis mengenali mata kanan atau kiri yang akan
diperiksa.
Universitas Sumatera Utara
• Setelah pasien merasa nyaman intruksikan untuk melihat ke tengah dan
posisikan pupil mata supaya berada di tengah dengan menekan tombol
mouse sehingga pupil tepat berada di tengah layar. Kemudian intruksikan
untuk melihat ke dalam dan fokus di tengah melihat tanda silang hijau.
•
Setelah pupil tepat berada di tengah tekan tombol chin rest ke kiri atau ke
kanan sehingga gambar pupil terlihat fokus.
•
Setelah semua parameter pemeriksaan tepat maka pastikan pasien tetap
fokus pada titik fiksasi.
2.13.
KERANGKA KONSEPSIONAL
Perimetri
Gambaran Lapang Pandangan
POAG
Perubahan Ketebalan retina
OCT
Gambaran Optic disc
2.14.
DEFINISI OPERASIONAL
-
POAG : Glaukoma sudut terbuka primer.
-
Perimetri : merupakan alat pemeriksaan fungsi lapang pandangan.
-
Lapang pandangan : Bagian ruangan yang terlihat oleh mata pasien
dalam sikap diam lurus kedepan (menilai fungsi penglihatan ; scotoma
paracentral, scotoma arcuata/Bjerrum, nasal step, altitudinal defect,
temporal wedge).
Universitas Sumatera Utara
-
Optical Coherence Tomography (OCT) : pemeriksaan non invasif
yang dapat mencitrakan optic nerve head seperti neuroretinal rim
area, disc area, cup area, cup volume, cup disc area ratio, cup disc
horizontal ratio dan cup disc vertical ratio.
-
Ketebalan retina : ketebalan retina yang diperoleh dari pengukuran
menggunakan software Stratus OCT.
-
Optic disc : bagian dari nervus optikus yang terdiri dari jaringan
neural, jaringan glial, matrik ekstraselular dan pembuluh darah.
Universitas Sumatera Utara