Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kadar Merkuri (Hg) Dalam Urin Pada Pekerja Tambang Emas di Desa Panton Luas Kecamatan Sawang Kabupaten Aceh Selatan

Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN
Assalamualaikum wr.wb
Hari ini saya akan menjelaskan kepada Bapak tentang penelitian yang
akan saya lakukan dengan judul : Analisa faktor-faktor yang mempengaruhi kadar
merkuri dalam urin (air seni).
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor-faktor yang dapat
mempengaruhi kadar merkuri dalam urin. Kadar merkuri yang berlebihan dalam
urin bisa menimbulkan masalah kesehatan yang mungkin sedang Bapak alami saat
ini. Penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi dan pengetahuan
kepada Bapak tentang bahaya keracunan merkuri bagi kesehatan. Urin yang
ditampung akan dilihat apakah ada atau tidak merkuri. Jika ternyata dari hasil
pemeriksaan urin yang kami lakukan terdapat merkuri, maka saya akan
bekerjasama dengan petugas kesehatan setempat untuk melakukan pemeriksaan
kesehatan Bapak.. Untuk itu, saya bekerjasama dengan Laboratorium Balai
Tenaga Kesehatan Lingkungan dan Pemberantasan Penyakit Menular Medan
untuk melihat kadar merkuri dalam urin Bapak.Urin yang akan diperiksa adalah
urin pada saat Bapak bangun tidur pagi. Urin ditampung ke dalam botol urin yang
sudah saya sediakan.
Penelitian ini menjamin kerahasiaan dan Bapak diberikan kesempatan
untuk membaca dan memahami isi surat persetujuan yang telah saya buat. Bapak

berhak menolak ataupun mengundurkan diri selama proses penelitian.
Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas, Bapak dapat
langsung menghubungi saya:
Nama

: Nur Asiah

Alamat

: Jl. Sekata No. 33 Lingkungan XI, Glugur-Medan Barat

Hp

: 085362982198

Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.
Peneliti

(Nur Asiah)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2

INFORMED CONSENT
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA IKUT PENELITIAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama

: ……………………………………………..

Alamat

: ......................................................................

Umur

: ......................................................................

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan
prosedur penelitian ini, menyatakan bersedia untuk ikut dalam penelitian tentang
analisa faktor-faktor yang mempengaruhi kadar merkuri dalam urin (air seni).
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat digunakan seperlunya.

Tertanda,

(………………………..)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3
Panduan wawancara analisa faktor-faktor yang mempengaruhi kadar merkuri
dalam urin pada pekreja tambang emas di Kabupaten Aceh Selatan

A. Identitas subjek
No. Subjek

:

Nama subjek (inisial)

:

Umur

:

Pendidikan terakhir

:

tahun

□ Tidak sekolah
□ SD
□ SMP
□ SMA
□ Perguruan tinggi/sederajat
Tanggal pemeriksaan

:

B. Faktor-faktor yang mempengaruhi kadar merkuri dalam urin
1. Berapa banyak merkuri yang anda gunakan dalam satu hari? .........
liter/hari
2. Berapa jam dalam satu hari bekerja sebagai pengolah?.......... jam/hari
3. Berapa hari anda bekerja dalam satu minggu?.............. hari/minggu
4. Berapa tahun anda bekerja sebagai pengolah di pertambangan? ....... tahun
5. Apakah anda menggunakan alat pelindung diri pada saat anda melakukan
pengolahan emas dengan merkuri? Ya/tidak
Jika ya, alat pelindung diri apa yang anda gunakan?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
C. Proteinuri (+/-), diisi oleh peneliti

Universitas Sumatera Utara